Cuerpos extraños en nariz

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Cuerpos extraños en nariz
INTRODUCCIÓN
Debido a que la presencia de un cuerpo extraño en los orificios naturales de la
cabeza es causa frecuente de consulta médica, es necesario el estudio de las ma-
niobras requeridas para el manejo inicial del paciente.
Los cuerpos extraños que se alojan en la nariz se presentan conmayor frecuen-
cia en la población pediátrica, pues una de las características de los infantes es
su necesidad de conocer su ambiente, y aún más, su propio cuerpo; sin embargo,
la población adulta también presenta dichos cuadros, bien por un evento muy an-
tiguo no detectado o por un problema agudo.Los cuadros repetitivos de introduc-
ción de cuerpos extraños forman parte de algunas patologías; tal es el caso de los
infantes que demandan atención familiar, parte del síndrome del niñomaltratado,
síndromes demenciales, o bien problemas psicológicos de origen diverso.
Los cuerpos extraños endógenos incluyen aspiración de secreciones, hueso y
piezas dentarias, principalmente. También es común la introducción de dichos
cuerpos endógenos durante un traumatismo de elementos adyacentes como órbi-
tas, senos paranasales y paladar.
Las dos principales rutas de entrada de los cuerpos extraños exógenos son: an-
terior, a través de las narinas, y posterior, por la coana. En la clasificación de cuer-
pos extraños exógenos se incluye una larga lista de artefactos, pudiendo ser éstos
animados o inanimados; de estos últimos, los más frecuentes son plásticos, obje-
tos metálicos, botones, esponjas y comida; sin embargo, la variedad que puede
encontrarse en la nariz es inmensa, y puede ser simplemente cualquier objeto que
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294 (Capítulo 25)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
tenga las dimensiones necesarias para permitir su introducción por dicha cavi-
dad.
Otros de los cuerpos extraños comunes son semillas que el niño obtiene fácil-
mente en casa. El objeto inanimado, demanera genérica, provoca daño iniciando
con congestión y tumefacción de la mucosa nasal, con una posible necrosis com-
presiva que trae consigo ulceración con posterior erosión de vasos y hemorragia
secundaria.
Las baterías de tipo botón rápidamente causan daños severos por la quemadura
química, la cual puede desencadenar perforación del tabique nasal y alteraciones
mucosas relacionadas con el contacto; se ha documentado que el polo negativo
de la batería es el que causa mayor daño. Las complicaciones son secundarias a
pérdida del cartílago septal y deformación nasal.
CUERPOS EXTRAÑOS INUSUALES
Entre los cuerpos extraños animados se encuentran las moscas, produciendo una
afección llamada miasis, producida por moscas maduras o larvas que pueden
afectar la nariz o los senos paranasales: Lucila versicolor, Sarcofaga magnifica
yColifera limensis son algunas de ellas. La presencia de dicha patología es carac-
terística de pacientes con pérdida de la conciencia, lactantes abandonados, enfer-
mos débiles y con heridas o cavidades infectadas; se han reportado casos en per-
sonas que realizan campamentos en climas cálidos con relativa frecuencia.
El Ascaris lumbricoides es un nematodo que comúnmente parasita al humano
y se encuentra asociado a malos hábitos higiénicos; se transmite por la ingestión
de huevosmaduros en la comida contaminada conmateria fecal. La larva se aloja
en el intestino ymigra a través de vasos sanguíneos y linfáticos de la pared intesti-
nal; algunas larvas llegan a la circulación porta y son llevadas al hígado; otras
pasan al conducto torácico, llegan a los pulmones y producen perforación alveo-
lar, posteriormente pasan al esófago y son regurgitadas a la nariz. Uno de los pro-
blemas más importantes de la presencia de los Ascaris es una notable irritación
en la mucosa nasal, producida por su presencia per se, pero principalmente por
el constante movimiento característico de dicha especie. Los parásitos maduros
pueden medir hasta 25 cm de longitud.
Aspergillus produce estornudos, rinorrea y cefalea, que pueden coexistir con
pólipos y granulación tisular, así como con secreción de trozos de moco verde.
Los cuerpos extraños iatrógenos no son raros. Entre ellos se encuentran piezas
dentarias, de hueso o de cartílago; en todos ellos la presentación de los síntomas
es secundaria a la infección e inflamación; el diagnóstico correcto puede verse
afectado por una historia de infección nasal o sinusal que precede al cuadro.
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La localización del cuerpo extraño depende de la forma y tamaño del mismo;
los cuerpo pequeños se localizan principalmente entre el tabique nasal y los cor-
netes, o en el meato medio e inferior; los cuerpos de mayores dimensiones gene-
ralmente se encuentran en la porciónmás externa de la cavidad nasal, o vestíbulo,
lo cual puede facilitar su extracción.
Los rinolitos se forman por la presencia de cuerpos extraños en la nariz que
se cubren con material de sales minerales, usualmente calcio y magnesio; son
poco comunes, y la mayoría de ellos se han encontrado en adultos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Desde épocasmuy antiguas se ha reportado la presencia de gran variedad de obje-
tos extraños en el cuerpo humano como la introducción ocasional o como parte
de espectáculos que se brindaban a los reyes o a personalidades, e incluso confor-
mando hoy en día actos de valor en circos; tal es el caso de los hombres tragasa-
bles, los magos y los malabaristas, entre otros.
Chevalier Jackson fue un notable otorrinolaringólogo endoscopista que, en su
preocupación por un evento tan común en la edad pediátrica y aun en adultos
como lo es la presencia de cuerpos extraños en nariz, escribió en 1936 un tratado
del manejo de cuerpos extraños, diseñó todo el instrumental necesario para el
estudio y tratamiento endoscópico y definió el concepto de un cuerpo extraño
como “una sustancia que no se encuentra en su ambiente natural, la cual puede
ser endógena, que se origina en el cuerpo, o exógena, que es propia del medio
extracorporal”.
INDICACIONES
La indicación de extracción de cuerpos extraños se realiza cuando se tiene el ante-
cedente de su introducción, o bien la sospecha de la misma, puesto que muchas
veces el infante niega todo evento previo o incluso no hay ningún familiar que
pueda referir datos sobre el incidente.
En presencia de un cuerpo extraño, el cuadro clínico ha sido descrito clásica-
mente como rinorrea unilateral de tipo purulento; sin embargo, puede estar pre-
sente la sintomatología bilateral, debido a la posible introducción doble y a la
adenoiditis secundaria.
La halitosis en estos pacientes ha sido descrita ocasionalmente como un sín-
toma aislado de cuerpo extraño en cavidad nasal.
296 (Capítulo 25)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Repercusiones sistémicas
Entre las repercusiones que se presentan por la introducción de un cuerpo extraño
en la cavidad nasal se encuentra la sinusitis, como parte de una obstrucción direc-
ta por el objeto, o, más comúnmente, es secundaria a obstrucción por edema de
mucosa por rinitis inducida por el cuerpo extraño.
También puede presentarse hipertrofia del tejido linfoide en respuesta a la in-
fección e inflamación, y un cuerpo extraño alojado durante largo tiempo produce
además rinorrea nasal posterior, con materia purulenta que puede contribuir a la
inflamación y crecimiento adenoideo. Es necesaria la evaluación del oído, debi-
do a que pueden presentarse un cuadro de otitis media secundaria a inflamación
y secreciones que causan obstrucción funcional de la tuba de Eustaquio.
Antes de realizar la exploración y extracción del objeto extraño de la cavidad
nasal deberá preguntarse por antecedentes de alteraciones en la coagulación e hi-
pertensión arterial, que podrían condicionar hemorragia de difícil manejo; el an-
tecedente de desviación septal puede ser de ayuda en la realización de la manio-
bra,ya que la presencia de alteraciones anatómicas puede dificultar el manejo.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
S Lámpara de luz frontal o fuente de luz adecuada.
S Espéculo nasal (rinoscopio).
S Guantes.
S Vasoconstrictor: oximetazolina a 1% en adultos o a 0.5% en niños.
S Pinza bayoneta.
S Anestésico tópico: lidocaína a 2%.
S Jeringas.
S Aceite mineral: 50 cc.
S Sonda Nelaton.
S Alambre maleable.
S Ganchos o pinzas.
S Fórceps Hartmann.
S Aspirador.
Todo el material será de acuerdo a la edad del paciente.
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Manejo preoperatorio
Desde que se detecta que el paciente tiene un objeto en su interior deberá perma-
necer sentado, con la finalidad de evitar que el cuerpo extraño llegue a la vía res-
piratoria inferior. Antes de efectuar cualquier maniobra en la cavidad deberá rea-
lizarse el diagnóstico adecuado, el cual se efectúa con base en la anamnesis,
debiendo tomarse en cuenta el tiempo transcurrido desde la introducción y las cir-
cunstancias de la misma. En el examen físico se deberá encontrar y tener en
cuenta la localización exacta del cuerpo extraño, así como su posición y consis-
tencia; esto último se obtiene mediante rinoscopia anterior y posterior, y radio-
grafía si se sospecha que el objeto sea radioopaco.
Anestesia
La utilización de anestesia puede ser necesaria en niños que no se muestran coo-
peradores con la maniobra, por lo que deberá llevarse a cabo una breve anestesia
general con la vía aérea asegurada por vía endotraqueal. La visualización bajo
anestesia está indicada en casos en que se sospeche la presencia de un cuerpo ex-
traño, pero no se localizó ninguno durante la inspección en el consultorio. No se
recomienda utilizar la sedación, ya que presenta la desventaja de que la vía aérea
no queda protegida, por lo que aumenta el riesgo de aspiración.
Sólo en los casos en que se logra una completa cooperación del paciente puede
utilizarse únicamente anestésico tópico, como la lidocaína a 2%, para evitar ma-
yor molestia y dolor durante la maniobra.
Técnica quirúrgica
S Explicar la situación y el procedimiento al paciente, o bien al familiar
acompañante, si se trata de un niño o de pacientes con trastornosmentales.
S Brindar confianza al pequeño, con la finalidad de obtener su cooperación.
S Si el niño no se muestra cooperador, será necesaria su inmovilización, la
cual puede hacerse envolviendo al menor con una sábana o cobija; un fa-
miliar ayudará a sostener losmiembros inferiores a nivel de la rodilla (evi-
tando así una posible fractura de cadera por el efecto de palanca debido a
la fuerza ejercida por el niño); otra persona lo sujetará a nivel del tórax, y
otra más le inmovilizará la cabeza.
S Seaplica el agente vasoconstrictor para retraer lamucosa nasal y los corne-
tes; su administración puede hacerse en spray, o bien con un hisopo hume-
decido con el fármaco.
298 (Capítulo 25)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Administrar el anestésico tópico con la finalidad dehacer el procedimiento
más confortable.
S Se revisa el interior de la nariz con el rinoscopio.
S Se intentará extraer el cuerpo extraño.
S Si el objeto se encuentra en la parte anterior de la cavidad o por detrás del
vestíbulo nasal, se puede extraer con fórceps o con una sonda. Un método
sencillo consiste en hacer oler pimienta y tapar el orificio nasal libre en el
momento enque se produce el estornudo, para que con la intensidaddeéste
pueda expelerse el objeto extraño.
S Si se utiliza sonda Nelaton lubricada, deberá introducirse con la punta ha-
cia abajo por encima del cuerpo extraño, arrastrándolo hacia el suelo de
la nariz y después desplazándolo hacia adelante y hacia abajo.
S Los objetos delgados o blandos pueden ser atrapados con fórceps de tipo
cucharilla.
S Si se trata de una garrapata, deberá tocarse con un alambre o aguja caliente
y después extraerlo. A los áscaris no hace falta matarlos, sólo se extraen
con una pinza.
S Una vez extraído el cuerpo extraño, es necesario revisar nuevamente la ca-
vidad en busca de otros objetos.
S Para mayor seguridad, deben revisarse los demás orificios naturales de la
cabeza, y si es necesario se revisaran los orificios pélvicos. Estos últimos
generalmente no constituyen una urgencia (figura 25--1).
Cuidados posoperatorios
Después de la extracción del cuerpo extraño deberán prescribirse analgésicos y
antiinflamatorios por vía oral, y en ocasiones antibióticos, dependiendo del grado
de daño a la mucosa o de las características de la secreción nasal. Antes de dar
de alta al paciente, hacer hincapié en lo inconveniente que es insertarse objetos
en el cuerpo, y señalar a los padres la necesidad demayor atención a las acciones
de los niños y a los objetos y sustancias que tienen al alcance de sus manos.
Parte de la prevención es evitar dormir al aire libre, por el riesgo de miasis; en
caso de áscaris, es necesario erradicar la infestación intestinal. Los pacientes con
eventos repetidos de cuerpos extraños deben ser referidos a un psiquiatra.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
Complicaciones por el procedimiento a realizar
La mayor complicación por el procedimiento a realizar, o bien por la presencia
del cuerpo extraño per se, es la aspiración, que es un riesgo potencial durante la
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Figura 25--1. Técnica de extracción: A, en el área del meato medio. B, en el área del
vestíbulo nasal. En ambos casos, el aplicador maleable sobrepasa el cuerpo extraño,
lo rodea al ser girado y lo extrae.
A B
remoción, amenos que la vía aérea esté asegurada. Esto se ha observado frecuen-
temente, ya que una gran proporción de los cuerpos extraídos de la laringe, la trá-
quea, los bronquios y el esófago inician comoun cuerpo extraño en cavidadnasal.
300 (Capítulo 25)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Edema
Puede interferir con la inspección completa de la nariz una vez extraído el objeto,
y obstaculizar la revisión que se requiere siete días después del evento. Deberán
administrarse antiinflamatorios.
Epistaxis
Se ocasiona por lesión en lamucosa; deberá tratarse con vasoconstrictores; puede
requerir taponamiento nasal anterior.
Aspiración
Se produce cuando no se tiene la precaución necesaria durante la maniobra, por
lo que deberá referirse al especialista; si se ha obstruido la vía aérea, realizar la
maniobra de Heimlich.
CONCLUSIONES
El médico general debe enfrentar 100% de los cuerpos extraños en nariz. Éstos
sonpotencialmente peligrosos por la posibilidad deque se aspiren a la vía respira-
toria inferior, por lo que, desde que se detectan, el paciente tiene que estar sen-
tado, tranquilo y sin limpiarse la nariz, hasta que el médico disponga de todo el
material para su extracción.
Las baterías de botón causan quemaduras y perforaciones del tabique nasal.
Las semillas inician su germinación desde que se introducen. Las larvas ymoscas
ocasionan gran inflamación, por lo que se dificulta su extracción.
Un principio general demanejo es su identificación; por otro lado, no se exclu-
ye la posibilidad de que existan otros cuerpos extraños en los demás orificios na-
turales del cuerpo, por lo que su revisión debe ser preventiva y correctiva.
No debe ser considerado como fracaso u omisión el que existan más cuerpos
extraños o fragmentos en la cavidad nasal y que no hayan sido extraídos en la pri-
mera oportunidad debido a la inflamación, por lo que se prescriben antiinflama-
torios y se revisa al paciente de 7 a 14 días después.
REFERENCIAS
1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lip-
pincott Williams & Wilkins, 2000.