Episiotomía

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Episiotomía
INTRODUCCIÓN
La episiotomía y la episiorrafia son conceptos y procedimientos que van de la
mano, puesto que una episiotomía va acompañada necesariamente de una episio-
rrafia; sin embargo, una episiorrafia sólo se puede ejecutar como procedimiento
reparador en caso de una lesión de la pared vaginal o del periné.
Definiciones
Episiotomía: procedimiento que consiste en la incisión perineal para ampliar el
orificio vulvar y permitir una salida más fácil del feto. Se realizan episiotomías
casi en todos los primeros partos, e incluso en muchas multigrávidas. Es, en sen-
tido estricto, la incisión de los genitales externos.
Episiorrafia: es la reparación con técnica quirúrgica de la fascia lesionada en
una episiotomía o desgarro; debe realizarse bajo anestesia local o regional.
Los tejidos incididos en la episiotomía son:
S Mucosa de la pared vaginal posterior.
S Piel y tejido subcutáneo perineal.
S Cuerpo perineal, que es en sí el rafe medio del elevador del ano, situado
entre el ano y la vagina y reforzado por el tendón central del perineo, que
consta de los músculos bulbocavernosos, músculos perineales transversos su-
perficiales y profundos y los músculos externo e interno del esfínter del ano.
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380 (Capítulo 33)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 33--1. Tipos de episiotomía. A. Mediana. B. Mediolateral.
A B
Hay dos tipos principales de episiotomías: mediana y lateral.
Episiotomía mediana
Es la episiotomíamás fácil de realizar y de reparar; además, es lamenos dolorosa
y la quemenos sangra. Consiste en incidir el rafe medio del perineo; no obstante,
con esta incisión la episiotomía se puede extender a una laceración de cuarto
grado, lo que puede ocurrir hasta en aproximadamente 24% de los casos (figura
33--1A).
Episiotomía mediolateral
Este tipo de incisión esmás doloroso, puede sangrarmás, pero no es tan frecuente
su desgarro a laceración, siendo hasta en 9% de los casos de tercer grado. Debe
efectuarse hacia abajo y afuera, en dirección del borde lateral del esfínter anal.
Entre sus efectos secundarios se puede presentar dispareunia posparto (figura
33--1B).
INDICACIONES
Este procedimiento previene una dilatación excesiva con la posible laceración de
los tejidos perineales. La incisión es más sencilla de reparar que los desgarros,
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y disminuye las lesiones anteriores. Es una operación muy común, y Ducherney
menciona tres indicaciones para realizarla:
S Cuando el desgarro es inminente.
S En los partos pélvicos o con el uso de fórceps.
S Para facilitar el parto.
No obstante, estos criterios son flexibles y no son absolutos.
Entre las indicaciones relativas se encuentran:
S Parto difícil en primigesta.
S Indicaciones fetales (como distocia de hombro, parto pélvico, operaciones
de extractor al vacío, posición occipitoposterior, sufrimiento fetal y pre-
maturez, ya que los huesos de la cabeza no son lo suficientemente duros
para tolerar la resistencia perineal).
S Facilitación del parto en embarazos gemelares.
S Reparación de una laceración vestibular con hemorragia no controlada se-
cundaria a parto explosivo.
En primigestas, algunos expertos refieren que se puede evitar la episiotomía ayu-
dando a lamujer a preparar la zona del periné con ejercicios durante el embarazo.
El estado emocional de la paciente es un factor importante, ya que la ansiedad
y la desconfianza pueden dificultar la relajación del periné, requiriendo así una
episiotomía.
Las indicaciones para realizar una episiorrafia son:
S Reparación de una episiotomía,
S Reparación de un desgarro de primero o segundo grado,
CONTRAINDICACIONES
No existe una contraindicación precisa de la episiotomía, a excepción de su uso
rutinario; sin embargo, antes de realizar una episiotomía deben hacerse las si-
guientes preguntas evaluatorias:
S ¿Cuánto tiempo antes del parto se deben realizar?
Si se realiza una episiotomía temprana demodo innecesario, la hemorragia
de la incisión puede ser considerable en el periodo entre la episiotomía y
el parto; si se realiza demasiado tarde, los músculos del piso perineal ya
382 (Capítulo 33)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Cuadro 33--1. Ventajas y desventajas de las episiotomías mediana y mediolateral
Características Episiotomía mediana Episiotomía mediolateral
Reparación quirúrgica Fácil Más difícil
Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente
Dolor posoperatorio Mínimo Frecuente
Resultados anatómicos Excelentes Ocasionalmente malos
Pérdida de sangre Menor Mayor
Dispareunia Rara Ocasional
Extensiones Frecuentes Infrecuente
habrán sufrido un estiramiento excesivo y se anula uno de los objetivos del
procedimiento; por lo tanto, la contraindicación obvia sería no observar la
cabeza en una contracción con un diámetro de 3 a 4 cm.
S ¿Qué tipo de incisión se debe realizar: mediana o mediolateral?
Existen ventajas y desventajas entre las episiotomíasmedianas ymediola-
terales, las que se exponen en el cuadro 33--1. Como se puede notar, la ven-
taja de la incisión mediana es total, siendo la indicación precisa de la epi-
siotomía mediolateral la extensión a desgarro de tercer o cuarto grado.
S ¿Se debe reparar la episiotomía antes o después de la expulsión de la pla-
centa?
El momento adecuado para la episiorrafia es después del alumbramiento.
S ¿Cuáles son las mejores técnicas y materiales de sutura?
Para reparar los tejidos incididos se recomienda una sutura absorbible, ya
sea catgut crómico o ácido poliglicólico 2 o 3 ceros.
MATERIALES Y MÉTODOS
Además delmaterial empleado en el procedimiento del parto, para realizar la epi-
siotomía y episiorrafia se requiere:
S Gasas estériles.
S Agua inyectable.
S Lidocaína a 1%.
S Jeringa con aguja para infiltrar el anestésico.
S Tijeras quirúrgicas.
S Portaagujas.
S Pinzas de disección.
S Pinzas de Kelly.
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Figura 33--2.Al distender la cabeza fetal el perineo se introducen dos dedos para expo-
ner el rafe medio y poder realizar la episiotomía.
S Lámpara de chicote.
S Suturas catgut crómico 3--0 con aguja atraumática.
Método
Cuando la cabeza fetal empieza a distender el perineo, se introducen los dedos
segundo y tercero de la mano izquierda entre la cabeza fetal y el periné, expo-
niendo el rafe medio del perineo (figura 33--2); se procede entonces a realizar el
corte en dicha estructura, en caso que se decida episiotomíamediana, o hacia aba-
jo y hacia afuera, en el caso de episiotomíamediolateral (previo al procedimiento
se presume que se realizó antisepsia de la región, así como anestesia regional o
local).
Después del alumbramiento se realiza una limpieza de la región con agua in-
yectable y gasas, para dejar las estructuras a reparar más accesibles para el médi-
co. Se realiza entonces la episiorrafia bajo infiltración local o regional de la zona,
y se emplea una sutura de catgut crómico o poliglicólica. Alrededor de 0.5 cm
por encima del ápice de la incisión de la pared vaginal posterior se inicia con
sutura continua para cerrar tanto el tejido subyacente como la mucosa vaginal
hasta el anillo del himen (figura 33--3); se amarra la sutura. Se colocan tres o cua-
tro suturas simples en el músculo y la fascia del perineo. La fascia superficial del
perineo se repara con sutura continua en punto estilo subcuticular y se amarra a
384 (Capítulo 33)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 33--3. Cierre de mucosa vaginal.
nivel del anillo del himen (figura 33--4). La piel puede suturarse en forma subcu-
tánea o con puntos simples separados (figura 33--5); se recomienda no apretar en
demasía los puntos, ya que esto predispone a necrosis de los tejidos. Finalmente,
se comprueba el cierre de las estructuras, se verifica hemostasia y se realiza una
limpieza regional.
Figura 33--4.Cierre demúsculo con puntos simplesy fascia perineal con puntos subcu-
ticulares.
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Figura 33--5. Cierre de la piel con puntos simples.
COMPLICACIONES
Las complicacionesmás frecuentes suelen ser la formación de hematomas, infec-
ción, dehiscencia de la sutura y dispareunia. Todas estas situaciones son muy
molestas, y suelen evidenciarse en los primeros tres a cuatro días posteriores al
parto; deben solucionarse rápidamente, para evitar su agravamiento e incorrecta
cicatrización.
En caso de presentarse alguna de estas complicaciones, es conveniente lavar
la herida con antisépticos y tratar la zona con antibióticos y cicatrizantes varias
veces por día. Si la dehiscencia es muy amplia, se debe curar la herida, si es que
está infectada, y posteriormente volverla a reparar con suturas, ya que un trata-
miento con cicatrizantes no será suficiente ni redundará en una óptima resolución
de la herida. Es importante y fundamental hacer un seguimiento de las lesiones,
así como mantener una adecuada higiene y demorar la práctica de relaciones se-
xuales, el levantamiento de artículos pesados y el ejercicio físico.
Cuidados de la episiotomía
Es habitual que la herida de la episiotomía resulte dolorosa en los primeros días
por acumulación de líquido en sus bordes, que los edematiza y condiciona con
esto que los puntos de la sutura tiren de la piel a su alrededor.
386 (Capítulo 33)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Es frecuente también la presencia de una extraña sensación de picazón amedi-
da que la episiotomía va cicatrizando.
La mejor manera de cuidar y proteger la herida de complicaciones es tener es-
trictasmedida de higiene, por lo que deberán realizarse baños o duchas con jabón
blanco sin perfume o antisépticos yodados. Es muy importante mantener la zona
seca luego de la limpieza y apósitos de gasa suave, que deberán ser cambiados
frecuentemente; evitar el uso de toallas para el secado ayuda a no irritar la piel
de la vulva.
CONCLUSIONES
Se trata de un procedimiento quirúrgico de importancia para que se lleve a cabo
un parto poco traumático, tanto para la madre como para el producto, por lo que
se recomienda prestar especial atención a este procedimiento, que parece sermuy
fácil, pero que no lo es, pues de su debida realización dependerá una buena evolu-
ción y recuperación.
REFERENCIAS
1. Decherney A, Pernoll M: Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 7ª ed. México, El
Manual Moderno, 1997:266--268.
2. Benson R, Pernoll M: Handbook of obstetric and gynecology. 9ª ed. Singapur, McGraw--
Hill, 1994:176--180.
3. Bowers W: Atlas de técnica quirúrgica. Buenos Aires, Panamericana, 1966:272--273.
4. Castelazo Ayala L: Obstetricia. Vol. 1. 3ª ed. México, Librería de Medicina.
5. Cunningham, McDonald, Grant: William’s Obstetricia. 20ª ed. México, Panamericana,
1993.
6. Collier J, Longmore M, Brown D: Handbook of clinical specialities. 5ª ed. Oxford Uni-
versity Press.
7. LarsonP, Plastz--Christensen J:Advantage or disadvantage of episiotomy comparedwith
spontaneous laceration. Gynecol Obstet Invest 1991:213.
8. Antony S, Buitendsijk S: Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations.
Br J Obstet Gynecol 1994;101:1064.