Epistaxis

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Epistaxis
INTRODUCCIÓN
Elmédico general debe tener en claro que la epistaxis es un evento agudo que debe
tratar en forma oportuna por el riesgo de vida que puede desencadenar. Un con-
cepto importante que en adelante se debe saber es que en una buena proporción
la patología que origina el sangrado no proviene intrínsecamente de la nariz,
comoel sangrado secundario a hipertensión arterial. También debe saber que sólo
una pequeña proporción de esta patología va a ser atendida por él, pero que su
intervención es crucial.
CLASIFICACIÓN
El sangrado nasal que proviene de la nariz originándose en lamisma se denomina
epistaxis. Para su estudio se divide en dos: anterior y posterior; este término no
se refiere al lugar por donde emerge, sino a su origen. Los sangrado anteriores
provienen del plexo de Kieselbach en el área de Little, que está en la parte más
anterior del tabique nasal y a la que se puede llegar con la introducción del índice.
Los sangrados posteriores provienen de la arteria esfenopalatina, de gran flujo y
presión, que produce un aparatoso sangrado muy difícil de controlar aun para el
médico especialista.
La mayoría de los sangrados son anteriores (95 a 98%). El médico general
debe enfrentar la totalidad de los sangrado nasales anteriores, aunque el número
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278 (Capítulo 22)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
de sangrados que requieren atención no representa ni 10%, ya que la mayor parte
se autolimitan.
Es experiencia de todos, en la infancia e incluso en la juventud, haber sufrido
un sangrado nasal espontáneo de corta duración y esporádico, aparatoso para el
entorno, pero sin consecuencias para el cuerpo, y que además no requirió de tapo-
namiento nasal formal.
En la infancia los eventos traumáticos constituyen la principal etiología, y esto
se mantiene hasta la edad adulta, en la que, por el cambio de actitud frente a la
vida, los traumas son más esporádicos y van en aumento la hipertensión arterial
y los sangrados por causa tumoral. A lo largo de la vida se puede tener epistaxis
por resequedad en el ambiente, por manipulación digital de la nariz, por cuerpos
extraños de corta o larga duración y por desviación septal demuy variada propor-
ción.
ACTITUD DE TRATAMIENTO FRENTE
A LOS PACIENTES DE URGENCIA
Al llegar un paciente al servicio de urgencias, elmédico y la enfermera deben ase-
gurar de inmediato la vía aérea y una vía vascular para asegurar la viabilidad del
paciente. Además, el personal de enfermería debe registrar los signos vitales e
informarlos de inmediato, empezando por la tensión arterial y el pulso. El perso-
nal en conjunto debe estar atento ante cualquier signo de choque, siendo el más
frecuente el de tipo vascular por hipovolemia, lo que debe controlarse con líqui-
dos “a chorro”. En ocasiones llegan pacientes que pueden desarrollar choque de
varios tipos, como los que acuden o son llevados al servicio de urgencias en esta-
do de ebriedad, traumatizados e hipertensos o diabéticos; no debe alterarse la ac-
titud de tratamiento por estas circunstancias.
EQUIPO E INSTALACIONES
Se debe disponer de un área aislada, de rápido acceso al personal. Un númeromí-
nimo para atender un sangrado nasal consiste en un médico y una enfermera. Un
aspirador eficiente y una fuente de luz que permita utilizar las dosmanos del mé-
dico, habitualmente una lámpara frontal.Una charola que debe contener un rinos-
copio adecuado a la edad del paciente, por lo que una sala de urgencias debe con-
tener un rinoscopio infantil y uno para adulto, dos pinzas de bayoneta infantil y
adulto, varios taponamientos nasales de gasa larga de tipo serpentina humedeci-
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Figura 22--1. Sonda de doble balón, muy útil en sangrados anteriores y posteriores.
dos con vaselina o ungüento que puede contener antibiótico o antiséptico. Cinta
adhesiva de papel de 1.25mm (MicroporeR); adicionalmente se contará con una
sonda de Nelatón con globo de 30 cc (figura 22--1).Material no estéril como bata
de cirujano, cubrebocas, gorro y gasas. Es ideal contar con una escafandra y len-
tes protectores.
El uso de la sonda deNelatón se aplica sólo en caso de que con el taponamiento
anterior no se logre yugular el sangrado después de varios intentos o si se sospe-
cha que el sangrado nasal es deorigen posterior y no se cuente con un especialista,
o si el evento se produce en una unidad hospitalaria de primer contacto o rural.
Elmédico general debe pedir la intervención de un especialista ante lamínima
sospecha de que el sangrado es posterior, pero debe atender el sangrado y el esta-
do general del paciente mientras llega el susodicho personal.
En ocasiones es necesario hacer un taponamiento bilateral aunque sólo esté
sangrando un lado, con objeto de darle consistencia al taponamiento del lado pro-
blema.
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COMPLICACIONES
Inmediatas
Un sangrado abundante puede comprometer en primer instancia la vía respirato-
ria, además de unirse a un choque hipovolémico agudo. En los pacientes psiquiá-
tricos en fase de excitación o por la falta de entendimiento con el objetivo del con-
trol de la hemorragia nasal, que se puede dar también en pacientes bajo el efecto
de alcohol o drogas, se hace difícil la atención.
Mediatas
Debe entenderse que esto es un proceso dinámico, ya que puede presentarse un
aumento reactivo de la tensión arterial en un paciente hipertenso que inicialmente
pueda incluso haber desarrollado un choque hipovolémico o que haya cursado
con cifras normotensas durante los primeros registros de tensión arterial, por lo
que el galeno debe estar preparado para su control.
Tardías
El paciente puede manifestar salida de sangre por el punto lagrimal superior u
otalgia por sangre en la caja timpánica. Estos sangrados son ocasionales, pero
muy molestos para el paciente.
El paciente puede tener en las tres etapas anteriores resangrado que motiva la
revisión del taponamiento. Esto en ocasiones lleva a dos eventos:
1. No se requiere la intervención del especialista, pero es valiosa su opinión
o intervención, como es al revisar el taponamiento.
2. El especialista decide la revisión bajo anestesia general y, de no yugularse
el sangrado, lo lleva a la etapa de iniciar las ligaduras de los vasos arte-
riales.
REFERENCIAS
1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lip-
pincott Williams & Wilkins, 2000.