Manejo de los estomas en forma ambulatoria

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Manejo de los estomas
en forma ambulatoria
INTRODUCCIÓN
Definición
Estoma deriva del griego stoma, que significa boca; puede ser utilizado en forma
indistinta estoma u ostomía. Se define como estoma a la intervención quirúrgica
o endoscópica que consiste en crear una salida (o boca) artificial en los diferentes
segmentos del tubo digestivo.
El individuo puede requerir un estoma desde el nacimiento por enfermedades
congénitas o en el transcurso de la vida por enfermedades inflamatorias agudas
o crónicas, neoplásicas o traumáticas.
El paciente ostomizado, durante su estancia hospitalaria, cuenta con un grupo
multidisciplinario para su cuidado, como son especialistas, enfermeras, trabaja-
doras sociales y dietistas, iniciando un proceso que debe proseguir para lograr su
reinserción al entorno familiar, social y laboral. Al salir del hospital, el paciente
ostomizado encuentra que esmuy difícil su rehabilitación por la pérdida del con-
trol esfinteriano, es decir, la incontinencia de heces, gases, ruidos y, en conse-
cuencia, olores desagradables que conllevan las mayores dificultades para su
reintegración social, laboral, sexual, etc. Requiere de apoyo por personal espe-
cializado; sin embargo, enMéxico elmanejo integral aún no ha dado todo el apo-
yo que se necesita para rehabilitar al ostomizado y a sus familiares.
La falta de conocimiento por parte del personal médico y paramédico condi-
ciona unamala calidad de vida para algunos pacientes, los cuales no son orientados
365
366 (Capítulo 32)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
adecuadamente y piensan que fue un grave error haberse sometido al tratamiento
quirúrgico.
Los pacientes regresan con el cirujano a la consulta externa con complicacio-
nes que en ocasiones son graves, condicionando desde hospitalización hasta una
reintervención quirúrgica.
El objetivo de este capítulo es orientar al médico general para dar cuidados al
paciente ostomizado internado (ileostomía, colostomía y urostomía) o externo,
para evitar algunas de las complicaciones que se le pueden presentar.
ETIOLOGÍA
La etiología del estoma es muy extensa, desde enfermedades congénitas, infla-
matorias de origen desconocido, adquiridas, por neoplasias, por traumatismos o
por complicaciones deuna cirugía abdominal; a continuación semencionan algu-
nas de ellas:
S Enfermedad intestinal inflamatoria:
S Colitis ulcerosa (CUCI).
S Enfermedad de Crohn.
S Enfermedad intestinal congénita:
S Enfermedad de Hirschsprung o aganglionar.
S Atresia anal.
S Íleo meconial.
S Traumatismos abdominales y de periné:
S Desgarros anorrectales.
S Perforaciones intestinales accidentales.
S Enfermedad intestinal obstructiva:
S Neoplasias:
S Cáncer de colon--sigmoides.
S Cáncer de recto.
S Cáncer anal.
S Vólvulus del colon.
S Enfermedad diverticular del colon:
S Divertículo perforado.
S Fístulas:
S Perianales.
S Rectovaginales.
S Rectovesicales.
S Abscesos perianales complicados (síndrome de Fournier).
S Proctitis y enteritis por radiación.
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S Complicaciones secundarias a técnica quirúrgica, por ejemplo falla en la
anastomosis colorrectal.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTOMAS
La clasificación de los estomas pueden ser de acuerdo a:
1. Localización.
2. Función.
3. Duración.
4. Tipo de cirugía.
Clase de ostomías digestivas según su localización y función
S Estomas de nutrición:
S Esofagostomía.
S Gastrostomía.
S Yeyunostomía.
S Estomas de eliminación:
S Yeyunostomía.
S Ileostomía:
S Continente: Kock (con reservorio).
S Incontinente: Brooke.
S Cecostomía.
S Colostomía.
S Sigmoidostomía.
Urostomía es un estomade derivación urinaria; puede ser al íleon o al colon (figu-
ra 32--1).
Tipos de estomas según su duración
S Temporales, ostomías realizadas en espera de resolución del motivo que
las ha causado.
S Permanentes: estomas en los que hay imposibilidad de reconstrucción del
tubo digestivo.
Tipos de estomas de acuerdo al tipo de cirugía
S Cirugía programada (en el caso de cáncer de colon).
S Cirugía de urgencia.
368 (Capítulo 32)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 32--1. Diferentes estomas según su localización. Colostomía: A. Colostomía
ascendente. Construida en la parte ascendente del colon. Salida: heces fecales líquidas
o pastosas.B.Colostomía transversa. Construida en la parte transversal del colon. Sa-
lida: heces fecales pastosas o semiformadas. C. Colostomía descendente. Construida
en la parte descendente del colon. Salida: heces fecales pastosas o semiformadas. D.
Colostomía sigmoidea. Construida en la parte sigmoidea del colon. Salida: heces feca-
les completamente formadas. Ileostomía: E. Ileostomía construida con el íleon. Salida
contenido ileal líquido y constante. Urostomía: F. Urostomía derivada a íleon. G. Uros-
tomía derivada a colon.
Conducto
ileal
Intestino
delgado
Intestino
grueso
(colon)
Conducto
colónico
A B
C D
E F G
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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Valorar al paciente ostomizado en forma integral según los siguientes parámetros:
a. Características del estoma.
S Tipo de ostomía:
S Ileostomía (continente o no).
S Colostomía ascendente o derecha.
S Colostomía transversa.
S Colostomía descendente o izquierda.
S Sigmoidostomía.
S Urostomía.
S Tamaño y protuberancia.
S Ubicación y dificultades derivadas de la misma.
S Complicaciones locales del estoma: hundimiento, estenosis, prolapso,
etc.
S Frecuencia y consistencia de las descargas fecales.
S Perspectivas cronológicas: ostomía temporal o definitiva.
b. Características del ostomizado.
S Habilidad de manejo.
S Nivel de comprensión.
S Aceptación de la ostomía.
S Constitución corporal y edad.
S Actividad laboral, ocio, hábitos y costumbres.
CUIDADOS DE LOS ESTOMAS
Los cuidados que deben tener los pacientes ostomizados están orientados a la uti-
lización de las bolsas y accesorios para prevenir las complicaciones inherentes
a éstas, como el cuidado de la piel periostomal, la estenosis y el sangrado, así
como algunas infecciones por Candida.
Equipo de acuerdo al estoma
Existen diferentes equipos para cada estoma; a continuación se describen los de
ileostomía, colostomía y urostomía.
Ileostomía
Las ileostomías no continentes se aconsejan con sistema doble (placa/aro cone-
xión--bolsa colectora), abiertas manualmente por pinzas, ya que cobra especial
370 (Capítulo 32)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 32--2.A.Bolsa con sistema doble (placa/aro conexión bolsa colectora).B.Pinza
para el cerrado de la bolsa. C. Filtros para eliminar gases y olores desagradables.
A
B C
importancia la protección de la piel periestomal debido a la agresión química pro-
tagonizada por la excreción continua de descargas líquidas con contenido enzi-
mático abrasivo para la piel, en caso de que se produjeran filtraciones o fugas
(figura 32--2).
Tanto en las ileostomías como en las colostomías proximales o distales, los fil-
tros son indispensables para eliminar gases y olores desagradables, facilitando,
además, la adaptación anatómica de la bolsa al disminuir el volumen de lamisma.
Colostomía ascendente o derecha y transversa
En estas colostomías se aconseja usar la bolsa cerradapor cerradomecánico y con
filtro incorporado. Su aplicación está justificada por la periodicidad (dos o tres
veces al día) y consistencia pastosa de las heces una vez adaptada la función di-
gestiva a la agresión quirúrgica sufrida y reeducados los hábitos alimenticios.
Colostomía descendente o izquierda y sigmoidostomía
Estas colostomías pueden ser manejadas con obturador e irrigación, y combinar
obturador más irrigación de acuerdo a su localización; las descargas habituales
son pastosas y el segmento colónico permite la entrada de agua a temperatura cor-
poral en elcaso de la irrigación, así como la habituación intestinal a la continencia
horaria que comporta el obturador.
Sistemas de protección periestomal
S Anillo de resina de dos tipos:
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S Natural (Karaya).
S Sintética.
S Adhesivos microporosos: para facilitar la transpiración fisiológica de la
piel. Son resistentes al agua para facilitar el baño o ducha con ellos.
S Apósitos protectores celulósicos absorbentes: absorben la humedad y se
adhieren suavemente pero con firmeza. Se caracterizan por su elasticidad,
permitiendo adaptarlos a las irregularidades de la zona periestomal y ajus-
tándose herméticamente, por lo que se evitan fugas. Como consecuencia
de las propiedades anteriormente expuestas, ayudan a mantener la piel en
óptimas condiciones.
S Pasta adhesiva hipoalérgica modelable: se utiliza como complemento de
los apósitos protectores cuando la ubicación de la ostomía en el abdomen
coincide con algún pliegue abdominal o alguna prominencia ósea; se utili-
za de relleno cuando la propia ostomía está hundida; además de proteger
la piel periestomal, facilita la adaptación del dispositivo colector.
S Películas protectoras: se deben utilizar comoprevención de las irritaciones
físicas debidas al arrancamiento y reaplicación de los diferentes dispositi-
vos. Se encuentran disponibles en forma de tubo aplicador o también de
toallitas, facilitando el uso ocasional.
Características del equipo
El equipo debe reunir las siguientes características:
S Ajuste apropiado del estoma, es decir, que se adhiera a la piel y que pueda
recortarse al tamaño y forma del estoma.
S Protección de la piel periestomal contra la irritación por contacto; además,
deberá proteger a la piel contra la maceración causada por la excesiva su-
doración.
S Control de los olores: los equipos deben fabricarse con plástico gradomé-
dico, hermético.
S Brindarle al ostomizado seguridad para que tenga confianza para poder
realizar cualquier actividad.
Conservación de la piel periestomal, del estoma
y procedimiento de colocación de la bolsa
Conservación de la piel periestomal
La integridad de la piel periestomal es de gran importancia, ya que su pérdida
condiciona la no adherencia y colocación del dispositivo colector, implicando fu-
372 (Capítulo 32)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
gas del contenido intestinal y dando como resultado una piel irritada que llega a
la necrosis con grandes pérdidas de la pared abdominal, llevando al fracaso la
cirugía y observando una alta morbimortalidad.
La protección de la piel periestomal empieza por respetar almáximo losmeca-
nismos fisiológicos de protección:
1. Integridad de la capa córnea de la epidermis, para favorecer con ello su re-
sistencia a la penetración microbiana.
2. Mantener ligeramente ácido (5 a 6) el pH de la misma para favorecer la
regeneración de la flora cutánea, que, a su vez, tiene un efecto bacteriostá-
tico y fungicida.
Otro factor importante es la edad del paciente, ya que, con el paso de los años,
la epidermis—capa externa de la piel—pierde espesor y disminuyen la secreción
de sus glándulas sebáceas y su elasticidad. Si a ello se suma déficit proteico por
malnutrición, las condiciones se dan para que aparezcan lesiones con facilidad.
Los signos de alerta ante una hipersensibilidad periestomal son enrojecimien-
to de la piel, produciéndose escoriaciones que pueden dar lugar a ulceraciones
y posteriormente necrosis si no se actúa con prontitud.
La prevención de complicaciones periestomales empieza por evitar los agen-
tes agresores, que se describen en el cuadro 32--1, lo mismo que la forma de pre-
venirlos.
Cuidados de los estomas
Para evitar el sangrado de la mucosa, mantenerla siempre húmeda (lubricante
quirúrgico o vaselina); aplicación de cremas antihemorroidales en lamucosa para
disminuir el dolor y el sangrado y desinflamar el tejido.
Para evitar la estenosis (ileostomía/urostomía), se le indica al paciente efectuar
de dos a tres veces al día dilataciones, utilizando un dedal con lubricante quirúr-
gico; esto disminuirá la tendencia del estoma a estenosarse.
En la colostomía no es necesario, ya que la misma salida de la materia fecal
produce una dilatación.
Colocación del equipo de colostomía y urostomía
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el equipo necesario (bolsa, barrera, gasa, agua, pinza, pasta, tijeras,
toalla, rastrillo, guantes, etc.).
3. Colocar agua en un recipiente.
4. Comenzar a despegar la barrera de la piel con agua, gasa o toalla; sostener
y empujar (figura 32--3A).
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Cuadro 32--1. Agentes agresores de la piel periostomal y forma de prevenir
Agentes agresores Prevención
Humedad: da lugar a maceración de la piel
y, como consecuencia, facilita la sobrein-
fección de la misma (micosis, etc.)
Utilizar dispositivos cuyos adhesivos sean mi-
croporosos y sujeción segura para evitar
fugas de exudados
Irritaciones químicas: el contenido fecal
abundante (colostomía) y las descargas
electrolíticas y enzimáticas continuas
(ileostomías) comparten la alteración de
la capa córnea de la piel y cambios en el
pH de la misma (pH piel = 5 a 6; pH ileos-
tomía = 8
Ajustar el tamaño del aro protector del disposi-
tivo o placa de conexión al estoma, con ayu-
da de las guías milimétricas para su medición
(de 10 a 100 mm). Es importante realizarlo
con periodicidad en las primeras semanas
posostomía, que es cuando mayores modifi-
caciones sufre
Higiene inadecuada Para una higiene correcta se aconseja:
S Jabón neutro
S Esponja natural
S Agua tibia
S Secado suave, al sol (por efecto bacteri-
cida) o secado de aire frío
En caso de vello periestomal, debe recortarse
con tijeras. Nunca rasurar ni utilizar cremas
depiladoras, para disminuir el riesgo de micro-
lesiones que facilitarán procesos infecciosos
Irritaciones físicas: se deben al arranca-
miento y reaplicación sucesiva de las
bolsas colectoras
Enseñar al ostomizado a despegar el dispositi-
vo desde el borde superior al inferior a la vez
que con la mano sujeta la piel del abdomen
Usar película protectora de la piel periestomal
después de efectuar la higiene
Utilizar el dispositivo de sistema doble (placa
aro--bolsa colectora), ya que la duración
media del aro adhesivo es de 5 a 6 días, con
lo que evita cambios diarios del mismo
Reacciones alérgicas: dependen de la idio-
sincrasia del individuo y los elementos
alérgicos de los adhesivos
Ante su aparición se debe cambiar el sistema
colector, ya que la simple dermatitis inicial se
podría convertir en una progresiva y grave
ulceración
Figura32--3.A.Despegar la barrera de la piel.B. Limpiar la piel con aguay jabónneutro.
C. Secar la piel con gasa o toalla.
A B C
374 (Capítulo 32)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 32--4. A.Medir adecuadamente el estoma con el molde. B. Dibujar el molde en
la barrera y cortarlo dos milímetros adicionales. C. Colocar pasta alrededor del estoma
y pliegues para nivelar el abdomen.
A B C
5. Retirar completamente la barrera.
6. Limpiar la piel con agua y jabón neutro (figura 32--3B).
7. Secar la piel con gasa o toalla (figura 32--3C).
8. Rasurar en caso necesario con jabón o crema de afeitar, nunca en seco o
con rasuradora eléctrica.
9. Limpiar nuevamente y secar la piel.
10. Medir adecuadamente el estoma (guía de medición y/o molde) (figura
32--4A).
11. Dibujar el molde en la barrera y cortarlo (2 mm adicionales a la medida
del estoma) (figura 32--4B).
12. Colocar polvo en la piel periestomal.
13. Retirar el exceso de polvo con una gasa.
14. Colocar pasta en poca cantidad, si fuera necesario, alrededor del estoma
y pliegues, nivelando el abdomen (figura 32--4C).
15. Manejar la pasta con la yema del dedo humedecido con poco agua, si fuera
necesario.
16. Si el paciente experimenta problemas de adhesión de la placa protectora,
es recomendableprecalentarla para aumentar la adhesividad de la misma
(calentar con la mano, con un foco o con secador de cabello).
17. Aplicar gel protector cutáneo si fuera necesario (nunca en piel de bebé, de
ancianos o irritada) y esperar a que seque.
18. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrirla con mayor facilidad
(figura 32--5A).
19. Desprender el papel protector de la barrera (figura 32--5B).
20. Colocar la barrera sobre la piel, cuidando que el estoma quede dentro del
orificio (figura 32--5C).
21. Colocar el filtro de carbón activado (colostomía) para evitar el mal olor
(figura 32--6A).
22. En caso de usar sistema de dos piezas, ensamblar la bolsa a la barrera
(figura 32--6B).
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Figura 32--5. A. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrir con mayor facilidad.
B. Desprender el papel protector de la barrera. C. Colocar la barrera sobre la piel, cui-
dando que el estoma quede dentro del orificio.
A B C
23. Colocar la pinza o cerrar la llave (figura 32--6C).
24. Cerciorarse de que la pinza esté bien colocada.
25. Verificar el cierre de la bolsa para evitar la salida de la orina (figura
32--7A).
26. Se deberá colocar el drenaje colector nocturno en caso de colostomía
(figura 32--7B).
27. Lavarse las manos.
Es importante recordar que, por la noche, el paciente urostomizado debe invaria-
blemente conectarse a una bolsa de cama, para evitar excesiva presión de la bolsa.
Cuidados específicos en las ileostomías,
colostomías y urostomías
1. Cuidados específicos en las ileostomías:
Figura 32--6. A. Colocar un filtro de carbón activado (colostomía opcional). B. En caso
de usar bolsa de dos piezas, ensamblar la bolsa a la barrera. C. Verificar que la cerra-
dura de la bolsa (pinza) haya quedado bien cerrada.
A B C
376 (Capítulo 32)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 32--7.A. En el caso de urostomía, verificar que la cerradura de la bolsa (válvula)
haya quedado bien cerrada. B. Por la noche se deberá conectar a un drenaje nocturno
(bolsa de cama).
A
B
S Usar bolsas drenables.
S Proteger la piel con barrera líquida.
S Fraccionar la dieta hasta en cinco tomas.
2. Cuidados específicos en las colostomías:
S Uso de filtro de carbón activado.
S Evitar alimentos que puedan bloquear el estoma.
3. Cuidados específicos en las urostomías:
S Usar bolsas con válvula antirreflujo y válvula de drenaje.
S Conectar a un drenaje nocturno.
S Hacer dilataciones manuales en cada cambio del equipo.
S Limpiar la piel con ácido acético diluido a 50% con agua.
S Consumir alimentos ácidos.
ALIMENTACIÓN
El objetivo dietético, tras un estoma, consiste en que el paciente reanude su ali-
mentación habitual. Las complicaciones más frecuentes son la diarrea, constipa-
ción, flatulencia y olor desagradable. No hay dietas específicas como tales, pero
el objetivo de la dieta es que sea nutritiva y de buen sabor, con mínimo residuo,
evitar el olor desagradable, disminuir alimentos productores de gas ymejorar los
trastornos de la motilidad. En el cuadro 32--2 se proporciona una orientación de
los alimentos para pacientes con estomas.
En pacientes con ileostomía se recomienda fraccionar la alimentación en quin-
tos, así como incrementar la ingesta de agua y salar un poco más los alimentos,
sobre todo en época de calor.
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Cuadro 32--2. Orientación para la alimentación de un paciente con estoma
Alimentos permitidos Plátano, agua de Jamaica, puré de manzana, queso amarillo, jamón,
crema de cacahuate, betabel, SidralR con TehuacánR
Alimentos no permitidos Fruta cruda (piña), frutas secas, verduras crudas (apio, elote, nuez,
pasas), queso fresco, coco, frutas con cáscara, granos y semillas
Alimentos que produ-
cen irritación
Especies, chiles, mostaza, vinagre, salsa, alimentos con semilla, frutas
crudas, cítricos, vegetales crudos, palomitas, nueces, coco, tomate
Alimentos que contribu-
yen a causar diarrea
Vegetales crudos, brócoli, frijol, leche fresca fría, cerveza, ciruela
pasa, condimentos irritantes, frutas crudas
Para disminuir la pro-
ducción de gas
Masticar lentamente, no masticar chicle, evitar bebidas carbonata-
das, yoghurt, mantequilla, col, repollo, legumbres, cebolla
GRUPOS DE APOYO (AUTOAYUDA)
Los grupos de autoayuda permiten al individuo la aceptación más rápida de su
enfermedad y del estoma; aprenden lo necesario sobre el estoma, la alimentación
y los equipos para su control, y se adaptan a su nueva forma de vida.
Todos los grupos de autoayuda aceptan visitantes; es importante conocer dón-
de se localizan, para que el paciente acuda a ellos.
Si se diagnostica otra complicación, como hernia periostomal o hiperplasia,
se deberá canalizar al especialista que operó al paciente para su manejo integral.
CONCLUSIONES
S Conocer los diferentes estomas según su localización, función y duración.
S Los equipos idóneos para el paciente con estoma son aquéllos que cum-
plen ajuste apropiado al estoma, protección de la piel periestomal y control
de los olores, y que proporcionan mayor seguridad.
S La prevención evitará las complicaciones y permitirá al paciente y a sus
familiares adaptarse más rápido a su nuevo estilo de vida.
S Canalizar al paciente a terapia grupal.
REFERENCIAS
1. Vaquer Casas G: Cuidados de enfermería de atención primaria. Guía del optimizado di-
gestivo.Madrid, Coloplast, 1990.
2. Sánchez–Montes I: Memorias. I Curso Monográfico Estomas. IMSS, AMCG, 1993.
3. Brooke B, Meter K, Todd IP: Stomas. Clin Gastroenterol 1982;11(2):235--431.