Oniquectomía

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Oniquectomía
INTRODUCCIÓN
Las uñas, consideradas como anexos de la piel, son estructuras que, por su locali-
zación, tienen un efecto protector importante, y si su función se encuentra afec-
tada puede presentarse algún tipo de discapacidad. Las uñas son asiento demúlti-
ples patologías, y para su manejo es conveniente saber su anatomía e histología
en espera de resultados satisfactorios. Las uñas están compuestas de queratina,
producida por unamatriz de células epidérmicas con una alta tasa de división. La
placa ungueal es una estructura dura y translúcida compuesta de queratina, con
espesor de 0.3 a 0.5mm, con un promedio de crecimiento longitudinal de 0.1mm
por día. Se identifican cuatro zonas epiteliales asociadas a las uñas:
a. Pliegue ungueal proximal. Es una capa epidérmica que ayuda al creci-
miento de la placa. El estrato córneo que allí se produce forma la cutícula
que protege a la matriz.
b. Matriz ungueal.Produce la placa ungueal, gracias a sus células queratini-
zantes de rápida división. Lamayor parte de ella yace en el pliegueungueal
proximal, aunque una porción se extiende bajo la placa ungueal, formando
la lúnula, que es la estructura blanquecina, semilunar, que se observa en
la parte proximal de la uña.
c. Epitelio del lecho ungueal. Produce una cantidad mínima de queratina,
que se adhiere firmemente a la parte inferior de la placa ungueal. El color
rosado de la uña se debe a la vascularidad de la dermis del lecho ungueal.
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358 (Capítulo 31)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
d. Epidermis del hiponiquio. Está por debajo del borde distal de la placa,
y su estrato córneo forma una cutícula que sella la unión entre la parte dis-
tal del lecho y la placa ungueal.
La importancia del conocimiento de la anatomía de la uña es que la cirugía no será
exitosa si no se erradica por completo la matriz ungueal que es responsable de la
alteración de la placa.
INDICACIONES
La patología que asienta en las uñas es múltiple y, dependiendo de la misma, ha-
brá que valorar el tipo de procedimiento entre una oniquectomía parcial y una to-
tal. Así, si la patología únicamente involucra la placa ungueal, ésta es la que será
removida; pero si afecta la matriz ungueal, ésta deberá ser incluida, y más aún
si afecta los tejidos adyacentes a ella (paroniquia).
1. Traumatismo ungueal. En el que se involucra la placa ungueal.
2. Absceso subparoniquio, absceso subungueal. Para drenaje exitoso y pre-
venir osteomielitis.
3. Onicoma, exostosis subungueal. Es una patología benigna que se obser-
va en personasmayores de 55 años, caracterizada por hipertrofia de lama-
triz ungueal que pierde la proporción bajo de ella, en lamatriz o en el lecho
ungueal.
4. Onicocriptosis (uñas encarnadas). Patología común y dolorosa, casi ex-
clusiva del primer ortejo, ocasionada por la desproporción del lecho un-
gueal y el ancho de la placa; suele acompañarse de paroniquia.
5. Paroniquia o panadizo. Infección de los tejidos adyacentes a la uña. Es
secundaria a traumatismo, y puede infectarse desde el lecho hasta lamatriz
ungueal. Es muy común en diabéticos.
6. Onicomicosis crónica. Infección por hongos que produce deformidad de
la uña. Se debe dar tratamiento médico específico.
De la patología anteriormente enunciada, en los tres primeros casos sólo se re-
quiere remoción de la placa (uña), y en las siguientes entidades se requerirá in-
cluir a la matriz ungueal, agregando en el último caso resección o remodelación
del tejido inflamado o deformado alrededor del lecho ungueal.
CONTRAINDICACIONES
Existen pocas contraindicaciones; sin embargo, en un traumatismo en el que exis-
ta fractura de la falange distal, la uña puede servir de férula para estabilizar la
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fractura. Es importante hacer mención de que en infección por hongos (onicomi-
cosis) la extracción de la uña no resolverá el problema, sólo hasta que se dé trata-
miento médico específico, y sólo estará indicada su extracción en casos de dolor.
EVALUACIÓN INTEGRAL
La historia clínica del paciente es indispensable para detectar patologías que
pudieran complicar el procedimiento quirúrgico, tales como infección aguda,
coagulopatías, enfermedades que alteren la cicatrización (diabetes mellitus, en-
fermedad cardiovascular, colagenopatías, enfermedad hepática, inmunocompro-
miso, alergia y embarazo).
PROCEDIMIENTO
Material
S Gorro, cubreboca y guantes estériles.
S Jabón quirúrgico (yodopovidona).
S Campo hendido estéril.
S Solución salina o agua bidestilada.
S Gasas estériles y vaselinadas.
S MicroporeR (cinta adhesiva).
S Lidocaína a 1 o 2% sin epinefrina.
S Jeringa de 3 mL con aguja 26.
S Catgut crómico o nylon 3 o 5--0.
S Charola de Mayo.
S Mango de bisturí con hojas 10 y 15.
S Tijeras curvas de Metzenbaum.
S Tijeras rectas de Mayo.
S Pinzas de Kelly.
S Pinzas de disección con y sin dientes.
S Portaagujas.
S Cucharilla y/o espátula.
Manejo preoperatorio
1. Limpieza general y extensa de la región (toda la mano o todo el pie) con
jabón quirúrgico.
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2. Aplicación de antiséptico (yodopovidona).
3. Colocación del campo hendido.
4. Considerar uso de antibióticos en caso de infección.
Anestesia local
1. Se aplica anestesia local para bloqueo del nervio digital con lidocaína a 1
o 2% (sin epinefrina, ya que la vasoconstricción puede ocasionar necrosis
distal del dedo) por medio de una aguja delgada (No. 26).
2. Se infiltra a nivel de la base del dedo u ortejo en su cara interna y externa,
profundizando mientras se infiltra 1 mL paulatinamente hasta tocar el
hueso, teniendo cuidado de aspirar antes para verificar que no se picó nin-
gún vaso sanguíneo (figura 31--1).
3. En el trayecto de salida, mover la aguja hacia las caras anterior y posterior
e infiltrar 1 mL para obtener un mejor efecto anestésico.
4. Esperar 3 minutos, aproximadamente, para que haya efecto anestésico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. Avulsión de la placa ungueal:
Figura 31--1. Técnica de anestesia local del nervio digital en la base del dedo u ortejo
en cara interna y externa.
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a. Usando una pinza de hemostasia o un instrumento agudo no cortante,
se inserta en el pliegue ungueal proximal, por debajo de la placa (uña),
para liberar la superficie dorsal de la placa.
b. Liberar la unión entre el lecho y la placa ungueal, avanzando desde el
borde ungueal hacia la matriz (figura 31--2B).
c. Tomar la placa ungueal con las pinzas y arrancar con un giro suave (fi-
gura 31--2C).
d. Colocar gasa vaselinada cubriendo el lecho, y fijar con MicroporeR.
2. Oniquectomía parcial (figura 31--3):
a. Cortar sobre la placa ungueal con la tijera recta, insertándola en el plie-
gue ungueal proximal en dirección a la matriz.
b. Introducir el bisturí con hoja No.10 en el surco hecho en la placa, pro-
fundizando hasta llegar al hueso, y extender 1 cm arriba del eponiquio.
c. Realizar una segunda incisión semielíptica, uniendo ambos extremos
de la primera incisión, incluyendo la parte afectada de la uña y los teji-
dos adyacentes.
d. Hacer un movimiento de sierra para cortar los tejidos hipertróficos.
Figura 31--2.Avulsión de la placa ungueal.A.Uñadañada por aplastamiento.B. Libera-
ción de la superficie dorsal de la uña con un instrumento romo. C. Extracción de la uña
con una pinza con movimientos de giro y tracción.
A
B
C
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Figura 31--3. Oniquectomía parcial. A. Uña enterrada en ángulo superior. B. Corte del
segmento de la uña hasta 2 a 3mmpor debajo del lecho ungueal.C.Extracción del seg-
mento cortado realizando movimientos de giro y tracción con una pinza.
A
B
C
e. Ampliar ambas incisiones con el bisturí (hoja No. 15) hasta llegar al hue-
so, y remover la placa ungueal y los tejidoshipertróficos o infectados.
f. Remover el tejido fibrótico que rodee la falange y raspar el periostio de
la falange para erradicar por completo la matriz ungueal.
g. Remodelar el labio ungueal hipertrófico sobre la incisión para crear un
dedo de aspecto normal.
h. Con el catgut crómico o nylon 3--0, suturar aproximando los bordes de
la herida del eponiquio a la punta del dedo.
i. Colocar gasas vaselinadas como protección y para absorber el sangra-
do, fijándolas y comprimiéndolas moderadamente con cinta adhesiva.
j. Se practica cambio de apósitos cuando sea necesario por espacio de tres
semanas.
3. Oniquectomía total:
a. Se procede a la avulsión de la placa ungueal.
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b. Realizar dos incisiones a cada lado de los pliegues ungueales, exten-
diéndose a 1.5 cm por encima del eponiquio.
c. El pliegue eponiquial resultante se retrae y diseca con cuidado.
d. Se amplían las incisiones en sentido distal y profundo, uniéndolas con
una tercera en la punta del dedo.
e. Disecar los tejidos bajo las incisiones hasta obtener un pliegue del lecho
ungueal, que se retrae hasta el dorso de la falange, y se extrae la totalidad
de los tejidos hasta el punto de fijación de la matriz ungueal, tomando
dos secciones en cuña de los tejidos desde la base de la falange.
f. Suturar con catgut crómico 3--0 y reparar acomodando el pliegue eponi-
quial.
g. Colocar gasa vaselinada para cubrir, la cual se debe fijar con tela adhe-
siva.
Cuidados posoperatorios
1. Evaluar la necesidad de antibioticoterapia.
2. El apósito empleado debe ser abultado para absorber la sangre y que sirva
de protección.
3. El apósito deberá fijarse con presión moderada, garantizando el adecuado
riego sanguíneo.
4. Es recomendable reposo con la extremidad elevada por tres a cinco días.
5. Analgésicos orales cada 6 h.
6. Retirar suturas a los siete días, aunque deberá vigilarse y cubrirse por lo
menos tres semanas más.
COMPLICACIONES
Si el procedimiento es realizado con cuidado, las complicaciones son raras, e in-
cluyen:
1. Sangrado, el cual se controla con compresiónmoderada (sin comprometer
la irrigación), elevando la extremidad y en ocasiones aplicando frío para
favorecer la vasoconstricción.
2. Infección, la cual se maneja con lavado diario de la herida y con adminis-
tración de antibióticos.
3. Reincidencia por resección inadecuada de la matriz afectada y que reque-
rirá nueva reintervención.
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CONCLUSIONES
Debido a la alta frecuencia de la patología que asienta en las uñas, es necesario
conocer el manejo de estas alteraciones, que están al alcance del médico general,
teniendo en cuenta, además, la aplicación de medidas preventivas, como son los
cuidados generales, uso de calzado suave y cómodo, el corte correcto de las uñas
y, por supuesto, la higiene continua de lasmismas, en especial en pacientes diabé-
ticos.
REFERENCIAS
1. McCredie J: Cirugía básica.México, Fondo Educativo Interamericano, 1984:479.
2. Nora P:Cirugía, técnicas y procedimientos.México, Interamericana McGraw--Hill, 1990:
110,124--128.
3. Hill G: Cirugía menor. 3ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1988:133,666,667,
702--704.
4. Vargas A:Cirugía menor de urgencias.México, InteramericanaMcGraw--Hill, 1982:41--53.
5. EdgertonMT:El arte de la técnica quirúrgica.México, InteramericanaMcGraw--Hill, 1988.
6. Keyser J: Surgical treatment of infections and lesions of the perinychium. Hand Clin (US)
1990;6(1):137--153.
7. Ikard R: Onychocryptosis. J Am Coll Surg 1988;187(1):96--102.
8. Conolly A: Local anesthetic agent in surgery for ingrown toenail. Br J Surg 1994;81(3):
425--426.
9. Bureau H: Nail surgery and traumatic abnormalities. Derm Surg Oncol 1991;5:613--642.
10. Lathrop R: Ingrowing toenails: causes and treatment. J Derm Surg Oncol 1997;20:119.