Punción torácica

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Punción torácica. Toracotomía
cerrada y sello de agua
PUNCIÓN TORÁCICA
Introducción
La punción torácica, o toracocentesis, es la punción quirúrgica de la pared torá-
cica para evacuar líquido de la cavidad pleural. Es un procedimiento diagnóstico
y terapéutico que permite la aspiración y toma de muestras de la cavidad pleural
a través de una aguja. El espacio pleural está situado entre el pulmón y la pared to-
rácica; normalmente contiene una capa delgada de líquido (de 0.1 a 0.2 mL/kg/h)
producido por la pleura parietal a una presión de 30 cm H2O y absorbido por la
pleura visceral y el sistema linfático. Dicho espacio, junto con el líquido, sirve
comoun sistemade acoplamiento entre el pulmón y la pared torácica. Se acumula
líquido pleural (derrame) cuando su formación supera su absorción, por altera-
ción en los mecanismos fisiológicos o del movimiento del líquido. En lugar de
ser una entidad clínica, indica el efecto de las enfermedades pleurales o sistémi-
cas en la producción y absorción diaria del líquido en el espacio pleural. Los de-
rrames se clasifican, por sus características bioquímicas, en dos grandes grupos:
exudado y trasudado (cuadro 14--1).
Las causas de derrame pleural trasudado son: insuficiencia cardiaca congesti-
va venosa, síndrome nefrótico, cirrosis, hipoproteinemia, mixedema y diálisis
peritoneal. Las causas del derrame pleural exudado son: neoplasias, infecciones,
infartos, pancreatitis, traumatismos y enfermedades autoinmunes (lupus erite-
matoso sistémico y artritis reumatoide). Los pacientes con derrame pleural pre-
165
166 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Cuadro 14--1. Tipo de derrame
Características Trasudado Exudado
Color Transparente y seroso Turbio y de color bronceado
Leucocitos < 1 000/mm3 > 1 000/mm3
Eritrocitos < 10 000/mm3 > 10 000/mm3
Proteínas < 3.0 g/100 mL > 3.0 g/100 mL
sentan de manera característica síntomas relacionados con su patología de base
y varían según la magnitud del derrame; si existen menos de 200 a 300 mL de
líquido no hay datos físicos; los datos compatibles con derrame mayor incluyen
insuficiencia respiratoria variable, disnea, dolor pleurítico, frote pleural, dismi-
nución de la transmisión de la voz, del frémito y de los ruidos respiratorios, ade-
más dematidez. En losmuy grandes puede observarse aumento en los ruidos res-
piratorios y egofonía por encima del derrame. Un derrame pleural masivo con
presión intrapleural alta puede causar desviación contralateral de la tráquea y
abultamiento de los espacios intercostales. El diagnóstico es clínico y radiológico
con placas de tórax (PA, lateral y decúbito lateral), en donde se evidencia el signo
demenisco (zona de densidad aumentada sobre el ángulo costofrénico de conca-
vidad superior), engrosamiento de las cisuras mayores y menores, colecciones
atípicas, seudotumores, desplazamiento lateral de la cúpula del diafragmayoscu-
recimiento de las líneas pulmonares hasta la opacificación total del hemitórax.
El ultrasonido y la tomografía axial computarizada son también herramientas úti-
les para el diagnóstico. Se confirma con la toracocentesis.
El tratamiento se dirige a la enfermedad que origina el derrame pleural. El de-
rrame sintomático necesita de toracocentesis para extraerlo o vigilancia de su re-
sorción por el paciente.
Indicaciones
1. Extracción del líquido para aliviar la sintomatología comomedio terapéu-
tico.
2. Obtención de muestras para el examen diagnóstico.
Contraindicaciones
1. Coagulopatía grave (corregirse antes del procedimiento, amenos que haya
insuficiencia respiratoria grave determinada por gases arteriales).
2. Cantidad insuficiente de líquido (< 100 mL).
3. Hipertensión portal que produzca varices pleurales.
4. Paciente agitado, poco cooperador (contraindicación relativa).
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Procedimiento
Personal requerido: una sola persona puede realizar la punción torácica sin nece-
sidad de ayuda, pero es recomendable contar con un asistente que apoye al proce-
dimiento.
Equipo y material
1. Materiales para la desinfección de la piel.
2. Uniforme quirúrgico estéril (bata, gorro, cubrebocas y guantes).
3. Lidocaína a 1% en una jeringa de 5 mL, con aguja calibre 25--27.
4. Cuatro campos estériles.
5. Gasas.
6. Aguja con catéter externo (angiocath) calibre 16--18, de 30.5 cm de largo,
o catéter con aguja (intracath) calibre 14--16, con catéter de 30.5 cm y je-
ringa de 30 mL para la inserción.
7. Equipo con llave de tres vías.
8. Jeringa de Luer--Lock de 30 mL.
9. Equipo de infusión de sueros estéril con cámara de goteo, un frasco vacío
o una botella de vacío para toracocentesis.
10. Tubos para muestras y medios de cultivo.
Técnica del procedimiento
Posición del paciente. Vía de acceso posterior: normalmente se efectúa con el pa-
ciente sentado en la orilla de la cama recargando la cabeza sobre sus brazos, los
cuales se encuentran apoyados sobre una mesa o en una silla al revés, de modo
que pueda inclinarse hacia adelante. Vía de acceso lateral: cuando el paciente no
se puede sentar, se acuesta en el borde de la cama del lado afectado con el brazo
ipsilateral extendido sobre la cabeza, a fin de que la línea axilar posterior esté
accesible para la punción y se ensanche el espacio intercostal.
Sitio de punción
En general, el lugar ideal para realizar la toracocentesis es el séptimo u octavo
espacio intercostal, línea axilar posterior; se debe mantener en el borde superior
de la costilla para no lesionar el paquete neurovascular, que está inmediatamente
por debajo de la costilla. La entrada lateral se reserva para las efusiones loculadas,
y la posterior para las grandes o moderadas.
168 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 14--1. Posición adecuada del paciente para la toracocentesis.
Técnica
1. Colocar al paciente en posición adecuada y preparar el equipo (figura 14--1).
2. Preparación inicial:
a. Si se extrae una gran cantidad de líquido, se une el tubo conector y un
tubo para muestra.
b. Utilizar técnica estéril.
c. Colocar el equipo en un campo estéril sobre unamesa deMayoo unburó.
d. Seleccionar el sitio de punción, localizando el nivel del líquido pleural,
ya sea por percusión o por ultrasonido.
e. Realizar la asepsia de la región.
f. Colocar campos.
g. Anestesiar la piel sobre el sitio elegido para la punción con lidocaína a
1% con aguja calibre 25--27 y jeringa de 5 mL. Anestesiar la superficie
superior de la costilla infiltrando el periostio y la pleura parietal.
3. Con catéter externo (angiocath):
a. Conectar una jeringa de 30 mL a la aguja con catéter externo, insertarla
a través de la piel sobre la costilla seleccionada y avanzar.
b. Mover la mano que sostiene la aguja hacia abajo, con lo cual se dirige
la aguja en sentido cefálico hacia el borde de la costilla, hasta que la cara
superior de ésta la detenga.
c. Pedir al paciente que inspire profundo y contenga la respiración.
d. Avanzar el catéter sobre la superficie superior de la costilla al espacio
pleural. Conservar aspiración constante con la jeringa, de tal manera
que el líquido entre instantáneamente cuando penetre al espacio pleural.
Aplicar presión controlada y suave con ambas manos sobre la espalda
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del paciente para evitar lesionar el pulmón.Nousar pinzas deKelly para
sostener una aguja con catéter interno.
e. Al estar el catéter en el espacio pleural, angular la aguja en sentido caudal
y empujar el catéter fuera de la aguja y hacia la base del espacio pleural.
f. Ocluir la luz del catéter y pedir al paciente que exhale y respire normal-
mente.
g. Pedirle que vuelva a inspirar con profundidad y que contenga la respira-
ción; insertar la llave de tres vías en laentrada del catéter. Verificar que
la válvula no ocluya dicha entrada. Restablecer la respiración normal.
h. Conectar la jeringa Luer--Lock de 30 mL a una de las tres vías, y si es
necesario al equipo de infusión de sueros.
i. Conectar la jeringa con el catéter y extraer el líquido.Dar vuelta a la vál-
vula para conectar el equipo de infusión de sueros, y vaciar la jeringa
en el frasco.
j. Debe extraerse tanto líquido como sea posible, pero no más de 1 L, por
el peligro de provocar hipovolemia; de ser necesario, se administrará
albúmina suplementaria para evitar dicha situación. Para drenar todo el
líquido, probablemente se tenga quemecer al paciente de un lado a otro.
k. Si ya no se extrae líquido, el paciente debe inspirar profundamente y
contener la respiración en tanto que el catéter es retirado. Cubrir el sitio
de inserción con un vendaje.
l. Obtener radiografía de tórax para descartar neumotórax o líquido residual.
4. Con catéter de aguja interna (intracath):
a. Seguir los cuatro primeros pasos y extraer líquido para asegurar la posi-
ción de la aguja. Se pueden usar pinzas para evitar que la aguja se inserte
demasiado lejos.
b. Se pide una inspiración profunda y que se contenga contra la glotis; se
inserta el catéter a través de la aguja para llegar a la base del espacio
pleural. Se retira la aguja, dejando el catéter dentro del espacio pleural.
c. Ocluir la luz del catéter y restablecer la respiración normal.
d. Pedir al paciente que inspire profundo e insertar la llave de tres vías en
la entrada del catéter. Deben seguirse los últimos cinco pasos como se
describieron anteriormente.
Destino de la muestra de líquido obtenida
A la muestra de líquido obtenida se le pueden realizar los siguientes estudios:
S Análisis bioquímico: pH, DHL, proteínas, glucosa, amilasa, eritrocitos,
leucocitos, complemento hemolítico y componentes C3 y C4, anticuerpos
antinucleares.
170 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Análisis macroscópico: color, turbidez y presencia de sangre o quilo.
S Tinción de Gram y cultivo.
S BAAR y Ziehl--Nielsen.
S Citológico en busca de células neoplásicas.
La información del análisis de este líquido puede brindar datos muy útiles.
En cuanto a las características macroscópicas: el aspecto claro, poco viscoso
y sin olor, por lo general corresponde a trasudado; el aspecto blanco indica quilo-
tórax, derramequiliformeopiotórax; este último se distinguedel anterior porque,
al centrifugarse el líquido, el sobrenadante es claro. El líquido sanguinolento y
viscoso sugiere mesotelioma; el color café rojizo, sangrado antiguo, y el color
rojo, sangrado reciente. Para excluir la posibilidad de contaminación de sangre
debida a la punción, debe hacerse una tinción deGramdel sedimento; si la sangre
ya existía en el líquido, los macrófagos contienen cuerpos de inclusión de hemo-
globina, lo que les da un color rosado; esto no sucede con el sangrado reciente.
Un número de eritrocitos mayor de 10 000/mm3 sugiere traumatismo, maligni-
dad o tromboembolia pulmonar.
En tuberculosis y procesos malignos hay aumento de linfocitos, y en procesos
inflamatorios agudos por infección aumentan los polimorfonucleares. En gene-
ral, se debe orientar la búsqueda de acuerdo a los datos clínicos del paciente.
Cuidados generales
El paciente debe comprender el procedimiento. Puede esperar una sensación
punzante por la anestesia y de presión al insertar la aguja. Si se siente incómodo
o tiene problema para respirar, debe notificarlo de inmediato.
El enfermo debe estar tranquilo, respirar normalmente, evitar movimientos
bruscos, toser o suspirar. Debe ser observado en busca de signos de síncope. Si
se extrae líquido conmucha rapidez puede haber bradicardia, hipotensión, dolor,
edema pulmonar e incluso paro cardiaco. Después de la maniobra se puede pre-
sentar agotamiento respiratorio o neumotórax. Será necesario ordenar oxígeno,
y en caso de empiema se requerirá el uso de antibióticos. El paciente debe practi-
car ejercicios de respiración profunda para favorecer la expansión pulmonar.
Si se deja una sonda, se debe estar al tanto de ella y, al cambiarla, hacerlo con
técnica aséptica. Vigilar el volumen, el color y la consistencia del drenado. Si el
paciente tiene drenaje abierto, son importantes las precauciones paramanipularlo
y curarlo.
Complicaciones
Las complicaciones están en relación con la habilidad del médico para realizar
el procedimiento; las más comunes son:
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S Neumotórax.
S Infección de la cavidad pleural.
S Tos, náusea, ansiedad, dolor local, disnea, dolor torácico generalizado y
dolor abdominal o del hombro.
S Hematoma, laceración esplénica, hemorragia intratorácica o abdominal,
edema pulmonar, fragmento del catéter en espacio pleural y muerte.
Tratamiento de las complicaciones
En caso de neumotórax, se procede a colocar un sello de agua.
El dolor se maneja con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, como:
S Diclofenaco.
S Piroxicam.
S Naproxeno.
En caso de que el paciente presente gastritis o no tolere estos medicamentos, se
pueden usar:
S Paracetamol.
S Clonixinato de lisina.
S Metamizol sódico.
El tiempo de administración es de tres a cinco días.
La infección en la cavidad pleural se trata con antibióticos. La elección del an-
tibiótico se determina idealmente con un cultivo y antibiograma. Demanera em-
pírica, se puede iniciar el esquema de acuerdo a los posibles agentes patógenos
comunes en el hospital; entre ellos se encuentran Staphylococcus aureus, Kleb-
siella y Pseudomonas.
Se inicia el tratamiento con una cefalosporina de tercera generación más un
aminoglucósido. En caso de sospechar Pseudomonas, se utilizan ceftazidima y
amikacina, y para Staphylococcus se administra dicloxacilina, vancomicina o
imipenem.
Las lesiones por laceración visceral se tratan quirúrgicamente.
Conclusiones
Desde Hipócrates hasta Lilienthal, pasando por Hunter, intuyeron la necesidad
de drenar el espacio pleural para evitar el colapso del pulmón; esmuy importante
172 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
que el estudiante de medicina conozca los principios de la fisiología pulmonar,
además de comprender la disposición del sistema de sello de agua con tres fras-
cos, para que, en caso de ser necesario, sea capaz de improvisar la elaboración
del mismo.
De igualmanera, debe tener presentes las indicaciones, los cuidados generales
y las complicaciones de la colocación del sello de agua.
Por otro lado, la punción torácica debe ser concebida como un procedimiento
diagnóstico y terapéutico que permite la aspiración y tomademuestras de la cavi-
dad pleural a través de una aguja.
Sedebeprivilegiar el dominio de los aspectos clínicos comoelmedio principal
para establecer el diagnóstico de derrame pleural, al mismo tiempo que se tienen
que conocer las características del derrame de tipo trasudado y del exudado.
Ambos procedimientos, tanto la colocación de sello de agua como la punción
torácica, deben ser del dominio del médico general.
SELLO DE AGUA
La presencia de aire o líquido en la cavidad pleural provoca que se pierda la pre-
sión negativa normal que mantiene adosadas las hojas visceral y parietal de la
pleura, lo que ocasiona el colapso del pulmón.
Hipócrates fue el primero en considerar el drenaje del espacio pleural cuando
describió la incisión, cauterización y los tubos de metal para drenar los empie-
mas.
Amediados del sigloXIX,Hunter desarrolló una aguja hipodérmica que podía
ser insertada en el espacio pleural para utilizarse como drenaje. En 1872, Playfair
colocó un tubo para drenaje en un sello bajo el agua, yHewitt describió el drenaje
cerrado del empiema. En 1917, este procedimiento cobró gran aceptación como
parte del tratamiento de los empiemas en la epidemia de influenza. Lilienthal, en
1922, reportó el uso de drenajes en el cuidado posoperatorio de las cirugías torá-
cicas.
Elsello de agua consiste en conectar la sonda de pleurostomía instalada en el
paciente a uno o más frascos que contienen agua hasta aproximadamente un ter-
cio de su capacidad, con la finalidad de evacuar aire o líquido de la cavidad torá-
cica.
El tapón del frasco es atravesado por dos tubos, uno largo y otro corto. El extre-
mo exterior del tubo largo (sobresale del tapón) se conecta al tubo de la sonda
pleural, y el otro extremo del tubo se encuentra en el interior del frasco y se su-
merge 2 o 3 cm en el agua que contiene el frasco. El dispositivo opera por losme-
canismos ventilatorios del paciente.
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Figura 14--2. Sello de agua con un frasco.
Succión
Cuando el paciente tose o espira, el aire se desplaza de la cavidad pleural hasta
el frasco de drenaje, debido a que en estos momentos la presión en el frasco es
menor que en el espacio pleural. El aire no puede regresar al tórax, ya que la punta
distal del tubo de vidrio que está conectado con la sonda de drenaje se encuentra
por debajo del nivel de agua del frasco. Esto actúa como una válvula de una vía.
El frasco debe mantenerse siempre por debajo del nivel del paciente para que el
agua no regrese hacia el tórax.
Si la simple utilización de un sello de agua con un frasco no es suficiente para
el drenaje y la reexpansión pulmonar, se puede utilizar la aspiración, la cual utili-
zan como rutina muchos cirujanos (figura 14--2).
Cuando se emplean frascos de drenaje torácico, es posible distribuir dos o tres
de ellos o conectarlos de diversas maneras.
El sistema tradicional de aspiración consta de tres cámaras:
a. Un frasco de atrapamiento para colectar líquido.
b.Un frasco con sello de agua.
c. Un frasco para control de la aspiración.
El tercer frasco, “C”, es el que regula la aspiración. Este frasco “C” se conecta
a una fuente de aspiración leve, realizando la conexión mediante un tubo corto
de vidrio a través de un tapón de goma con tres orificios con el que está tapado
el frasco. Otro pequeño tubo, “B”, se conecta al tubo corto del segundo frasco,
y a través del tercer orificio del tapón del frasco “C” se coloca otro tubo de vidrio
que se sumerge a una profundidad de 15 a 17 cm por debajo del nivel del agua
estéril del frasco. Este tubo no debe llevar ninguna conexión. Cuando la presión
174 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 14--3. Sistema de sello de agua con tres frascos.
Succión
Regulador
Sello
Colector
del aire del frasco “C” disminuye lo suficiente para permitir que la presión atmos-
férica desplace hacia abajo los 15 a 17 cm de la columna de agua, el aire burbu-
jeará en el agua del frasco.
El sistemade drenaje por aspiración de tres frascos puede colocarse de dosma-
neras:
S En “serie”, en la cual se colocan los frascos conectados uno en seguida del
otro, y el tercer frasco es el que está conectado al aparato de succión (figura
14--3).
S En “paralelo”: en este sistema el frasco central es el que está conectado a
la sonda de toracostomía, mientras que el primer frasco actúa como sello
de agua.
S Existen unidades desechables de plástico que cubren los requisitos antes
mencionados (PleurovacR), que se muestran en la figura 14--4.
Indicaciones
Las indicaciones más comunes para la aplicación de una sonda pleural y sello de
agua son:
1. Neumotórax espontáneo o traumático.Es la entrada de aire a la cavidad
pleural provocada por cualquier solución de continuidad de la pleura pa-
rietal o visceral que ocasiona una comunicación de este espacio con la at-
mósfera.
2. Neumotórax a tensión. Ocurre cuando la lesión del parénquima pulmo-
nar permite que entre aire (pero no su salida) al espacio pleural; esto causa
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Figura 14--4. Sistema de sello de agua con PleurovacR.
Succión
que la presión intratorácica aumente y produce compresión del pulmón
contralateral y disminución del retorno venoso.
3. Hemotórax.Es la acumulación de sangre o líquido serohemático en el es-
pacio pleural, causada por lesión pulmonar, de pared torácica o de los gran-
des vasos.
4. Empiema. Es la acumulación de líquido purulento en el espacio pleural
(figura 14--5).
Figura 14--5. Acumulación de líquido purulento en el espacio pleural.
176 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
5. Quilotórax.Es el escape de líquido linfático del conducto torácico. En es-
tos casos, el líquido del derrame es de características lechosas. Es relativa-
mente común después de traumatismos, y en ocasiones se presenta des-
pués de cirugía de tórax. Suele ser unilateral.
6. Después de cirugía de tórax en donde se abre la pleura.
Evaluación integral del paciente
Como todas las operaciones de tórax, una sonda de pleurostomía puede originar
cierta incapacidad respiratoria debido a dolor, por lo que se requiere una vigilan-
cia estrecha del paciente durante el procedimiento y después de él. El primer en-
cuentro con el paciente es el paso más importante de la valoración. Si el tiempo
lo permite, se realiza una historia clínica cuidadosa, en la que se buscan antece-
dentes personales patológicos como hipertensión arterial sistémica, diabetesme-
llitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías, etc.
Es importante valorar edad del paciente, estado nutricional, medicamentos que
consume, tales como esteroides, inmunosupresores, antihipertensivos, hipogluce-
miantes orales, inotrópicos como digoxina, diuréticos, etc. Se requieren exáme-
nes de laboratorio y gabinete básicos, biometría hemática, tiempos de coagula-
ción, química sanguínea y, de ser posible, un electrocardiograma. Por lo general,
la radiografía posteroanterior de tórax se obtiene antes del procedimiento.
Procedimiento
Material e instrumental
S Solución antiséptica (IsodineR).
S Xilocaína a 1%.
S Catéter torácico o sonda de pleurostomía No. 16 a 20 Fr, 28 a 32 Fr y 36 Fr.
S Gasas.
S Cinta adhesiva de una pulgada.
S Mesa de instrumentos.
S Campos quirúrgicos (4), gorro, bata, guantes y cubrebocas estériles.
S Instrumentos quirúrgicos:
a. Mango de bisturí (hojas No. 10 y 11).
b. Portaagujas.
c. Pinzas de disección con y sin dientes.
d. Pinzas de Kelly (4).
e. Pinza de Rochester.
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f. Pinza de anillos.
g. Tijeras de Mayo rectas.
h. Tijeras curvas de Metzenbaum.
i. Separadores de Farabeuf.
j. Flanera.
S Suturas: seda 0 o 1.
S Jeringa de 10 mL.
S Agujas del No. 20 y 25.
S Sello de agua o sistema de dos o tres frascos, los cuales deben llevar tapo-
nes de goma con dos o tres orificios, según el caso, y tubos de vidrio para
los mismos, o equipo de PleurovacR.
S Agua estéril para los frascos.
S Sistema de succión de pared o de bomba eléctrica.
Técnica
1. Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal.
2. En la exploración física orientada por palpación, identificar el quinto espa-
cio intercostal a la altura de la línea axilar anterior.
3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata, guantes).
4. Asepsia y antisepsia del hemitórax (IsodineR).
5. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo del paciente antes de introdu-
cirla.
6. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos.
7. Se procede a anestesiar la zona con xilocaína a 1%, iniciando con un botón
en la piel infiltrando con aguja No. 25, y posteriormente se infiltra el área
entera con aguja No. 20. Es importante infiltrar el periostio posterior y la
pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio intercostal.
8. Realizar una incisión horizontal de 1.5 cm a nivel del sexto espacio inter-
costal (la incisión dependerá del calibre de la sonda), llegando al tejido
celular subcutáneo.
9. Con la pinza deKelly se abre un trayecto subcutáneo desde la incisión rea-
lizadaen el sexto espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal,
que es por donde entrará la sonda al espacio pleural. Al penetrar el espacio
pleural se escucha la salida de aire; es entonces cuando se puede dilatar el
trayecto subcutáneo abriendo la pinza.
10. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para garantizar
la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias; si existen,
se disecarán con el dedo.
11. Colocar la pinza deKelly en el extremo distal de la sonda de pleurostomía,
y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos (o una pinza más
178 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
pequeña, según sea el caso); se procede a introducirla por el trayecto sub-
cutáneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del quinto espacio
intercostal.
12. Abrir la pinza deKelly y retirarla, teniendo cuidadode que la sondaperma-
nezca dentro de la cavidad pleural.
13. Asegurar la sonda con sutura de seda tipo jareta.
14. Conectar la sonda de pleurostomía al sistema de sello de agua y retirar las
pinzas de Kelly.
15. Se coloca un vendaje (gasa o parche) y se fija la sonda con cinta adhesiva.
16. Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía de tórax.
Cuidados generales
1. Para disminuir el riesgo de infección, usar tubos, frascos y agua estériles.
2. No inclinar ni elevar los frascos por encima del nivel del tórax, ya que el
flujo de líquido del sello se dirigirá hacia el espacio pleural.
3. Mantener los tubos de goma del drenaje lo más rectos posible (evitar que
se enrollen).
4. Asegurarse de que el paciente u otra persona no se apoyen sobre el tubo
de drenaje.
5. Asegurarse de que los frascos estén bien tapados y de que no haya escapes
en las conexiones.
6. Si nohayburbujeo en el frasco “C”, asegurarse deque todas las conexiones
estén bien ajustadas.
7. Revisar que los tubos no se encuentren con coágulos que puedan obstruir
el sistema de aspiración.
8. Vaciar frecuentemente los frascos de drenaje, antes de que se llenen y de-
jen de funcionar.
9. Cada vez que se necesite, desconectar los tubos de los frascos; paramover
al paciente o para vaciar algún frasco, se deben pinzar los tubos.
10. Evitar dañar el paquete neurovascular, por lo que la incisión se realiza por
encima del borde superior de la sexta costilla.
Técnica de retiro de la sonda de pleurostomía
1. Se debe pinzar la sonda de toracostomía de 12 a 24 horas antes de quitarla,
y descartar fuga persistente.
2. Al retirar la sonda, el paciente debe exhalar y debe realizarse la maniobra
de Valsalva.
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3. De preferencia, al retirar la sonda de pleurostomía se debe contar con un
ayudante para que jale y cierre de inmediato la jareta, evitando que haya
entrada de aire al espacio pleural.
4. En las primeras 24 horas después de que se retiró la sonda se debe tomar
una radiografía de tórax para verificar que no haya aire o líquido.
Complicaciones
Las complicaciones generalmente se deben a la colocación de la sonda de pleu-
rostomía de manera anómala; entre éstas se encuentran:
S Reacción alérgica al anestésico.
S Salida accidental de la sonda o desconexión del sistema de sello de agua.
S Daño del nervio intercostal (neuralgia o neuritis).
S Sangrado constante a nivel del sitio quirúrgico por daño de las estructuras
vasculares (arteria o nervio intercostal).
S Laceración diafragmática.
S Perforación pulmonar.
S Laceración del hígado.
S Perforación del estómago.
S Laceración esplénica.
S Infección del espacio pleural.
Otras complicaciones pueden deberse a la evacuación incompleta del espacio
pleural debida a obstrucción de la sonda secundaria a:
S Coágulos.
S Doblez de la sonda.
S Elevación del nivel de agua en el sello de agua.
Tratamiento de las complicaciones
En caso de laceración visceral, el tratamiento es quirúrgico. Una radiografía de
abdomen puede mostrar una colocación ectópica de la sonda.
La reacción alérgica al anestésico se puede controlar inicialmente retirando el
anestésico y mediante el uso de antihistamínicos de primera generación tipo di-
fenhidramina, porque su tiempo de acción es rápido; esto es en caso de que la
reacción no sea grave, como la aparición de urticaria.
Cuando la reacción alérgica es grave con aparición de choque anafiláctico (hi-
potensión, urticaria, broncoespasmo) se debe utilizar metilprednisolona IV con
180 (Capítulo 14)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
dosis de 5 a 7 mg/kg de peso, seguida de una dosis de sostén de 2 mg/kg de peso
cada seis horas hasta que se normalice el estado general del paciente.
La neuritis postraumática se puede controlar con medicamentos como carba-
mazepina VO de 200 mg; iniciar con esquema de 1 tableta c/8 h; si se produce
cefalea y sedación, se puede disminuir la dosis a 1/2 comprimido c/8 h. Si el
paciente no responde, se puede utilizar unmedicamento antidepresivo (tricíclico
o inhibidor de la recaptura de serotonina).
En caso de que el empiemano remitamediante el uso de antibióticos y drenaje,
es probable que se encuentre tabicado, y así está indicado el uso de un fibrinolí-
tico tipo estreptocinasa aplicado directamente hacia el espacio pleural (siempre
y cuandonohaya sangrado en alguna zona, problemas de coagulación o cualquier
otra contraindicación propia del manejo de estos medicamentos).
Si existe una hemorragia constante por el sitio de la incisión quirúrgica, puede
tratarse de lesión vascular de los elementos intercostales; en caso de no ceder el
sangrado con compresión, puede requerirse de ligadura del vaso sangrante.
Las complicaciones por errores técnicos se deberán corregir de acuerdo a lo
ocurrido (angulación, desconexión accidental de la sonda, etc.).
REFERENCIAS
1. Nyhus L, Baker R: El dominio de la cirugía. Mastery of surgery. Buenos Aires, Médica
Panamericana, 1986.
2. Morris P,Malt R:Oxford’s Textbook of surgery.NewYork, OxfordUniversity Press, 1994.
3. Condom R, Nyhus L: Manual de terapéutica quirúrgica. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1987.
4. Lifshitz A: El internista.México, McGraw--Hill Interamericana, 1997.
5. Martínez Dubois:Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. 2ª ed. México, Interameri-
cana--McGraw--Hill, 1997.
6. Schwartz S, Shires G, Spencer F, Storer E: Principios de cirugía. 4ª ed. México, Inter-
americana--McGraw--Hill, 1987.