neumotorax - Tamara Del Riego

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Neumotórax 
Es una de las patologías más frecuentes en cirugías torácicas 
· Definición: colapso pulmonar por presencia de aire en la pleura. 
· Anatomía: La pleura tiene dos partes: pleura visceral (rodea el pulmón) y pleura parietal (reviste la cavidad torácica). No es un espacio real, es un espacio virtual que presenta una presión negativa de -4 y -8 mmHg y tiene una capacidad de 15 ml de líquido. 
La presión negativa dentro de la cavidad torácica sirve para hacer una diferencia de presión entre ésta y la atmosfera, para que haya flujo. Se debe tener una diferencia de presión entre dos segmentos distanciados por un conducto. 
Pasa con las vías respiratorias (desde las fosas nasales a los bronquiolos terminales), cuando inspiramos lo que hacemos es bajar el diafragma y aumentar la presión negativa dentro de la cavidad, y al aumentarla genera esa diferencia de presión entre la cavidad torácica y la atmosfera logrando así que se mueva el aire. Cuando sube el diafragma, la presión disminuye y el aire sale. 
· Tipos de neumotórax:
· Simple: puede ser primario (se produce por ruptura de bullas congénitas, burbujas pequeñas en el pulmón que se rompen) o adquirido (por tuberculosis, traumatismo, paciente con EPOC, etc.). Es una patología benigna que nos da tiempo para resolver.
· Hipertensivo o “a tensión”: colapso completo del pulmón que desplaza y comprime hacia el otro lado todas las estructuras mediastinales (incluso puede desplazar el diafragma). Se da cuando el neumotórax es muy grande. Se insufló tanto un hemitórax que empezó a empujar las estructuras vasculares del mediastino hacia el lado contralateral y lo que sucede es que colapsa las venas cavas (representa un peligro para el corazón, ya que estas le llevan la sangre al corazón, y al estar desplazadas hace que no suceda eso, pudiendo provocar así un paro cardiaco). Se debe resolver de manera inmediata porque si no se muere el paciente.
· Bullas: Son congénitas o adquiridas (cigarrillo). Son pequeñas burbujas en el pulmón, que si se rompen, se da un neumotórax simple. El pulmón, al tener bullas, pierde fuerza estructural, se hace como un globo que se puede pinchar. Si se pincha, genera el neumotórax liberando el aire a la cavidad, el cual hay que sacar, porque se acumula en la cavidad torácica y eso aumenta la presión de aire, colapsa el pulmón y tiene consecuencias negativas sobre la salud. 
· GRADOS del neumotórax 
Se hace una línea imaginaria que pasa por el medio de la clavícula y en base a eso se define si es GRADO I (no sobrepasa línea medio clavicular, pacientes con bullas que se rompieron por lo que empiezan a sentir dolor y falta de aire), GRADO II (coincide con la línea), GRADO III (sobrepasa la línea, colapso pulmonar completo)
Se observan lineas blancas: tramas vasculares. Cuando llegan a 1 cm de la pared toracica quiere decir que el pulmon esta expandido. DONDE NO LLEGA LA TRAMA VASCULAR ES DONDE ESTA EL NEUMOTORAX. 
TRATAMIENTO
Va a depender de que neumotorax tenemos. 
· Tratamiento expectante: Para un neumotorax de grado I. Reposo, control radiologico todos los días. El neumotorax Grado I incluso se puede resolver solo y solo se le da algo para el dolor al paciente
· Punción pleural: se suele usar en los neumotorax hipertensivos porque es lo más rápido que se tiene para drenar ese pulmon y sacar al paciente de la emergencia convirtiendo ese neumotorax hipertensivo en uno de menor grado, es una vía de rescate, para luego realizar el tto definitivo: el drenaje pleural. Se utiliza un abbocath 14 (aguja corta y ancha), asociado a una llave de tres vías y con una jeringa con 5 ml de solucion fisiologica, se pincha y se saca el embolo de la jeringa. Se va observar un burbujeo, eso indica que esta saliendo el aire (aproximadamente 3-4 minutos), luego el paciente empieza a tener menor dolor, empieza a respirar mejor, etc. 
· Colocacion de un tubo; avenamiento pleural: colocacion de un tubo flexible en la cavidad toracica para el drenaje del neumotorax y reestablecer la presion negativa normal del tórax. 
· Lugar anatomico donde se realizan las punciones y se coloca el tubo: dos zonas: segundo espacio intercostal (linea medio clavicular), donde generalmente se hace la punción en pacientes con neumotorax hipertensivos, o cuarto espacio intercostal (linea axilar anterior)
· ¿QUE SE NECESITA PARA HACER EL DRENAJE DE TÓRAX? 
Asepcia de la zona (pervinox, clorhexidina), anestesia local (lidocaina, jeringa y aguja)
· Tubo/drenaje K225 o K227. 
· Elásticos
· No colapsables
· Diámetro: 12mm
· Mide 1.5 metros. Quedan entre 10 y 30cm dentro del torax
· Pueden ser: látex, siliconado (mas usado)
· Frasco: 
· Puede ser de vidrio o de plástico
· Transparente para ver si oscila o burbujea
· Tiene 2 tubos que realizan un mecanismo valvular “sello de agua”, que permite la salida pero no la entrada de aire
· Debe encontrarse a 60 cm por debajo del paciente
· Se llena con solución fisiológica (uno estándar necesita 500cc)
· En el frasco se coloca 500 ml de SF, que quede sumergido uno de los tubos por debajo del agua haciendo el mecanismo valvular. 
· Otra forma es conectar dos frascos o usar un sistema de aspiracion continua. A veces los frascos de plastico colapsan por la presion que hace el panel de aspiracion por lo que al tener dos, si colapsa uno el otro sigue funcionando. Por lo general se usa un solo frasco porque el uso de dos frascos se da mas en pacientes con fistulas o algo mas complejo. 
· El objetivo del tratamiento es que el pulmon recupere su expansion normal drenando ese aire que no deberia estar en la cavidad toracica. 
· El drenaje se saca cuando el pulmon ya esta expandido y durante mas de 24 hs el drenaje no oscila ni burbujea. A veces el drenaje no oscila ni burbujea pero puede ser porque se movio y se debe acomodar el tubo. Se sacan radiografias todos los días.
Empiema 
· Es la acumulación en la pleura de pus o líquidos claros con gérmenes demostrados (se hace una punción para analizarlos). Es una infección pleural. 
· ¿Cómo se produce?
· Por inoculación directa. Puede ser post traumático (herida de arma blanca, arma de fuego, etc) o iatrogénico (se hizo una punción por algún otro motivo que se infectó, hizo pus y se acumuló en la pleura, endoscopias bronquiales, postoperatorio de una cirugía torácica, etc) 
· Por inoculación indirecta. Por un proceso cardiaco, por un proceso abdominal, es por contigüidad del proceso infeccioso. 
· Tratamiento
· Punción: toracocentesis
· Drenaje pleural 
· Decorticación pleural (eliminación de la cascara para reexpansión) 
· TORACOCENTESIS 
Es la extracción de líquido/pus de la cavidad pleural a través de una punción en pared torácica, es transparietal. 
Puede ser diagnostico y tratamiento, en este caso hablamos de tratamiento porque se tiene pus y se busca drenar. El tema de diagnostico seria definir que bacteria está produciendo esto para definir el tratamiento con antibióticos.
Técnica: 
· Posición: Paciente sentado, apoyando la cabeza sobre una mesa o algún soporte, tirado hacia adelante. 
· Asepsia de la zona con pervinox o clorhexidina 
· Se coloca un campo estéril 
· Infiltración de la piel con lidocaína al 2% (se puede hacer con otro tipo de anestésico) en el borde superior de la costilla inferior porque en el borde inferior de la otra costilla esta todo el PVN.
· Se atraviesa piel, celular, músculos intercostales… hasta que se llega a la pleura.
· Si se hace una punción para un diagnostico se puede utilizar la misma aguja para mandar a analizar. Se punza, viene pus, se retira la aguja y se manda. 
· Si se hace un drenaje prolongado, se retira la aguja y se coloca otra que es un poco más larga y más gruesa, se coloca a esta aguja, una llave de tres vías y a esta la jeringa. Cada vez que saquemos la muestra, se abre la llave de tres vías, se cierra, se descarta el material, se vuelve a colocar la jeringa, se abre la llave y así se forma un ciclo, porque si no se genera una comunicación de la pleura con el exterior y corre riesgo de que se genera otra infección y además se puede cambiarlas presiones. 
· Otra forma de drenar es colocar la llave de tres vías, colocarle un perfus y dejarlo sobre un colector y que drene, pero a veces es tan espeso que dejarlo conectado a un perfus no es práctico. 
· Esta técnica es muy segura, pero se puede utilizar un ecógrafo. 
· Curación plana 
· AVENAMIENTO PLEURAL 
Es la colocación del tubo en la cavidad pleural para drenar el pus (en este caso). Va conectado a un frasco que contiene agua en su interior, el mismo va conectado a un sistema de aspiración continua, lo que permite la salida de aire o liquido de la cavidad pleural con la consiguiente expansión pulmonar. 
· Asepsia
· Colocación de campo estéril 
· Anestesia en piel, celular subcutáneo, grasa, músculos intercostales y se llega a la pleura. Nos damos cuenta que estamos en la pleura porque sale pus (si hay un neumotórax sale aire, hace burbujas).
· Pequeña incisión con bisturí frio de no más de 2 cm siguiendo la línea de las costillas (N3 hoja 11 o 15, o N4 hoja 23)
· Se divulsiona con una o dos hemostasias para llegar a la pleura.
· Para entrar a la cavidad hay que hacer un poco de fuerza. 
· Se agarra el tubo con hemostasia en la punta y del otro extremo se clampea (con un clamp o hemostasia).
· Con la hemostasia que está en la punta se atraviesa la pleura, se la perfora con la punta de esta y se llega hasta el espacio. Se deja dentro del paciente entre 10 y 30 cm. Cuidado el paquete vascular (arteria intercostal, rama de la aorta torácica). 
· Se abre la hemostasia con mucho cuidado para liberar el tubo y se saca la hemostasia. 
· La porción distal del drenaje esta clampeado, se debe enchufar el sistema de aspiración continua.
· Fijar el tubo a la piel del paciente con nylon 2-0 o 3-0 o lino 
· Conectar tubuladura al frasco 
· Curación plana 
Para colocar drenaje en pediátricos hay una especie de trocar, tiene un mandril. No se usa hemostasia. Viene de distintas medidas. La incisión es más pequeña. 
A través de trocar:
· Asepsia
· Infiltracion con lidocaína 2%
· Incision de 1cm en piel 
· Se introduce trocar de finochietto con su mandril
· Una vez en la cavidad pleural se retira el mandril 
· Se fija tubo a piel con lino o nylon
· Se conecta el tubo al frasco bajo agua
· DECORTICACION PLEURAL 
Cascara: infección consolidada que genera como una capa. Se busca romper esta capa, a veces pegada a la pleura visceral o parietal o a ambas, y se busca extraer todo lo que se pueda.
Eliminación de la cascara o peel con el objetivo de la reexpansión pulmonar y eliminar el foco infeccioso. La exéresis de la cascara debe ser lo más completa posible.
Hay distintos tipos:
· Decorticación temprana, cuando hay pus espesa, y todavía la cascara no se formó. Se hace una pequeña toracotomía de 7-10 cm en la región lateral. Para toilette o desbridamiento.
· Decorticación clásica: está más avanzado. Se hace una toracotomía posterolateral, entre 10 y 15 cm.
· Decorticación tardía: es lo mismo, pero en distintos tipos de pus. Son empiemas más crónicos, abscesos pulmonares crónicos. Por ejemplo, en la tuberculosis se realizan este tipo de procedimientos. 
· Toracotomía ampliada: incisión de 20cm o más, para procesos más amplios (a veces abarcan ambos pulmones). En mediastinitis o procesos subdiafragmaticos. 
· Ventana pleurocutanea: se realiza cuando no hay forma de drenar la infección, en colecciones avanzadas en las cuales el tratamiento no hace efecto. Incisión pequeña en la pared del tórax con la resección de un pequeño fragmento de 1 o 2 costillas, y se deja la pleura parietal comunicada al exterior para realizar lavados todos los días, mas de una vez al día y para que drene. La piel se cierra. 
Es la última oportunidad para un paciente muy grave, que tiene muchas chances de morir. A veces son pacientes postquirúrgicos que se infectaron y no resuelven con el drenaje y se deja esta abertura para que drene. 
Los procesos infecciosos si no se drenan, no resuelven. Tampoco lo resuelve el antibiótico, se debe drenar.