Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños

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Manejo de la obstrucción de laringe
y esófago por cuerpos extraños
INTRODUCCIÓN
Extracción de cuerpos extraños de laringe y esófago
Es un conjunto de estrategias empleadas para establecer una vía aérea o digestiva
permeable retirando los objetos ajenos que voluntaria o involuntariamente se en-
cuentran en ellas.
Los agentes que con mayor frecuencia producen obstrucción son:
S Anatómicos:
Lengua y epiglotis.
S Inanimados:
Sólidos.
Líquidos.
S Animados:
Insectos, etc.
La ingesta de cuerpos extraños y la impactación de bolo alimentario en orofarin-
ge y esófago sonmuy frecuentes. La mayor parte de ellos pasan espontáneamen-
te, y sólo de 10 a 20% requieren de una intervención no quirúrgica, y 1%omenos
requieren de cirugía. La muerte secundaria a ingestión de cuerpos extraños es
muy rara, y en una última revisión en 852 adultos no hubo muertes reportadas y
sólo una muerte en 2 206 niños.
En el caso de la vía aérea,muchasmuertes accidentales en los niños son causa-
das por la aspiración de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial. En EUA,
en 1996, la ingestión o aspiración de cuerpos extraños era responsable de 12%
de todas las lesiones relacionadas con juguetes. En 1997, en ese mismo país, los
cuerpos extraños aspirados ocasionaron 7% de todas las muertes por accidente
en los niños menores de cuatro años. Un retraso en el diagnóstico de un cuerpo
extraño aspirado puede aumentar lamorbilidad ymortalidad, y va desde una obs-
trucción de la vía aérea que amenaza la vida a la infección recurrente con disnea
y tos crónica. Si la historia clínica es sugestiva de aspiración de cuerpo extraño
traqueobronquial, incluso en presencia de un examen físico negativo están indi-
cados estudios de imagen y broncoscopia, de ser necesario.
Lamayoría de los casos se presentan en la edad pediátrica, con un pico de inci-
dencia entre los seis meses y los seis años de edad. En adultos, la ingesta de cuer-
pos extraños ocurre más comúnmente entre pacientes psiquiátricos, con retardo
mental o accidentalmente, debido a ingesta excesiva de alcohol. No es rara la pre-
sencia demúltiples cuerpos extraños y episodios repetidos en unmismopaciente.
Los pacientes desdentados que usan prótesis dental son un grupo de alto riesgo
por falla en el proceso demasticación o sensibilidad alterada que provoca incluso
la ingesta de prótesis dentales. Los pacientes que frecuentemente sufren impacta-
ción de bolo alimentario generalmente tienen unapatología esofágica obstructiva
subyacente.
La impactación, perforación u obstrucción ocurren más a menudo en las áreas
de angulación aguda o sitios de estrechamiento fisiológico. El esfínter cricofarín-
geo y la válvula ileocecal son los sitios anatómicos clínicamente significativos,
ya que la mayoría de los cuerpos extraños no desalojados de las vías superiores
se impactan en este sitio. Los pacientes con antecedentes de cirugía del tubo di-
gestivo o con malformaciones intestinales congénitas tienen alto riesgo de obs-
trucción o perforación.Una vez que los cuerpos extraños pasan a través del esófa-
go, la mayoría de ellos son expulsados sin contratiempo, incluyendo algunos
objetos afilados o puntiagudos. Sin embargo, el riesgo de perforación esmás alto
cuando se impactan objetos metálicos puntiagudos, huesos de animales o pesca-
do puntiagudos, grapas, etc.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS CUERPOS
EXTRAÑOS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
Los niñosmayores y los adultos totalmente conscientes pueden identificar elma-
terial tragado ymanifestar la presencia de un cuerpo extraño y la localización del
nivel de impactación; sin embargo, a menudo esto no es confiable. En muchos
Figura 26--1. Signo universal de asfixia.
casos, la ingestión no es reconocida o comunicada hasta que la presencia de sínto-
mas hace recordar el momento de la ingestión, que puede ser de varios días atrás.
Los niños pequeños, los mentalmente dañados o con alteraciones psiquiátricas
pueden presentar datos de ahogamiento, negarse a comer, regurgitar o vomitar,
babeo, disnea, presencia de saliva ensangrentada o dolor a la respiración.
Laobstrucción completa de las vías aéreas superiores en el paciente consciente
se puede identificar cuando es incapaz de hablar, respirar o toser y se sujeta el
cuello con el pulgar y los dedos (la población general debe aprender a reconocer
la importancia de este signo, llamado signo universal de asfixia) (figura 26--1).
Debe preguntarse a la víctima si está sofocada. Elmovimiento de aire será nulo
en caso de obstrucción total. La saturación de oxígeno en sangre disminuirá con
rapidez, ya que la obstrucción impide la entrada de aire a los pulmonares; esto
tiene como resultado un estado de hipoxia cerebral que producirá la pérdida del
estado de conciencia y puede llevar rápidamente a la muerte si no se emprenden
acciones de inmediato.
La presencia de inflamación, eritema, induración o crepitación en la región del
cuello indica perforación orofaríngea o en el esófago proximal. El abdomen debe
ser examinado para buscar evidencia de peritonitis o datos de obstrucción del in-
testino delgado. En caso de estar presentes estas complicaciones, deberá enviarse
al paciente inmediatamente para tratamiento quirúrgico. Deben evaluarse tam-
bién la ventilación, compromiso de la vía aérea y el riesgo de aspiración.
Es importante diferenciar otros problemas que se acompañan de insuficiencia
respiratoria súbita que deben ser tratados de otra manera; entre ellos se encuen-
tran los síncopes, la enfermedad vascular cerebral, el infarto del miocardio, la
epilepsia, el edemapulmonar agudo, la intoxicación por drogas y otras situaciones.
Las radiografías simples identifican la mayoría de los verdaderos cuerpos ex-
traños:metales, fragmentos óseos o la presencia de airemediastinal o intraperito-
neal. La proyección lateral confirma la situación del cuerpo extraño en el esó-
fago.
Si en ambos casos, tanto en vías respiratorias (laringe) como en orofaringe, no
se confirma el diagnóstico o el cuerpo extraño no es visible, es recomendable re-
currir a la endoscopia como procedimiento definitivo de diagnóstico y tratamien-
to. Por ningún motivo debe un cuerpo extraño permanecer en el esófago más de
24 horas, incluyendo bolo alimentario impactado.
INDICACIONES
La extracción de cuerpo extraño de laringe está indicada en casos de síntomas y
signos de obstrucción total o parcial de las vías aéreas.
CONTRAINDICACIONES
Nohay contraindicaciones absolutas. Las relativas se refieren a los casos compli-
cados con perforación que ameritan tratamiento quirúrgico.
MANEJO GENERAL
Una vez que se presenta la ingestión del cuerpo extraño, el médico debe decidir
si la intervención es o no necesaria, qué grado de urgencia se requiere y por qué
medios. El manejo depende de varios factores, como son la edad del paciente y
la condición clínica; el tamaño, forma, y clasificación del material ingerido; la
situación anatómica enque el objeto se aloja y las habilidades técnicas delmédico
tratante.
Edad: por la pequeñez y disminución del tamaño de las estructuras, las mani-
festaciones de insuficiencia respiratoria sonmayores cuantomenor es la edad del
paciente; esto obliga al tratamiento inmediato, porque esmás fácil la obstrucción
total y con ello la muerte.
Tamaño y estructura del cuerpo extraño: a mayor tamaño del cuerpo extraño,
los peligros de obstrucción aumentan y, por tanto, también aumenta la necesidad
de acelerar lasmaniobras de extracción.Un cuerpo extraño se impacta conmayor
Figura 26--2. Signo universal de asfixia y la aplicación de la maniobra de Heimlich en
una escolar.
facilidad almomento de la extracción, con el peligro de insuficiencia respiratoria
aguda.
Tiempo de evolución: en las fases tempranas de su aspiración, el cuerpo extra-
ño genera síntomas agudos que pueden confundirse con epiglotitis, laringotra-
queobronquitis y otras. Más tarde, mientras mayor sea su permanencia, puede
manifestarse por síntomas sugestivos de una masa o tumor laríngeos.
Localización del cuerpo extraño: los cuerpos quese detienen en la laringe pro-
ducen síntomas evidentes y requieren manejo inmediato.
PROCEDIMIENTO
Equipo indispensable
S Iluminación adecuada (laringoscopio).
S Guantes (preferentemente estériles).
S Gel lubricante.
S Pinza de Kelly.
S Pinza de Magill.
S Anestésico en spray.
S Equipo para endoscopia.
S Asa de polipectomía.
S Pinza para extracción de cuerpos extraños.
S Canastilla de Dormia.
S Pinza tridente.
Maniobras para resolver obstrucciones agudas
de vías respiratorias por diversas patologías
Existen varias maniobras seguras que se pueden intentar en la escena del acci-
dente para resolver una obstrucción aguda. A continuación se mencionará cada
una de ellas, sin olvidar que las bases para practicarlas van a depender de la urgen-
cia de la situación en particular y de la experiencia del médico tratante.
Maniobra de elevación de la barbilla
Para realizar lamaniobra de elevación de la barbilla, el rescatador pone las puntas
de los dedos de lamanoderecha sobre la frente, empujando hacia abajo, y lamano
izquierda sobre el cuello inmediatamente por debajo de la barbilla, eleva el cuello
para permitir que se abra la boca y aplica respiración boca a boca.
Maniobra de elevación de la mandíbula
En esta maniobra no es necesaria la extensión del cuello, ya que al elevar la man-
díbula la lengua desciende y permite el paso del aire. Se pueden usar ambas ma-
nos para elevar la mandíbula.
Maniobra de Heimlich o compresión subdiafragmática
La compresión subdiafragmática es una técnica para permeabilizar una vía aérea
totalmente obstruida, generalmente por cuerpos extraños. La técnica fue popula-
rizada por el Dr. Henry Heimlich, y de él toma su nombre. La técnica es muy efi-
caz cuando un bolo de comida sólida obstruye la laringe.
Existen varias maniobras, dependiendo de si el paciente está consciente o in-
consciente y si es niño o adulto, e inclusive puede realizarla la misma víctima.
Técnica
Maniobra de Heimlich con la víctima
de pie o sentada (consciente)
El médico se coloca detrás de la víctima y rodea su cintura con los brazos, proce-
diendo de la siguiente manera: se empuña una mano, colocando el pulgar del
Figura 26--3. Detalle de la maniobra de Heimlich.
puño contra el abdomen en la línea media, ligeramente por arriba de la cicatriz
umbilical y debajo de la punta del xifoides. Se toma la mano empuñada con la
otramano y se presiona hacia el abdomen de la víctima con una compresión rápi-
da hacia arriba. Cada nueva compresión debe ser un movimiento independiente.
Si la víctima es muy obesa o está embarazada, las compresiones se aplican sobre
el tórax (figuras 26--2, 26--3, 26--4 y 26--5).
Maniobra de Heimlich con la víctima en decúbito (inconsciente)
Colocar a la víctima en posición supina con la cara hacia arriba. El médico, arro-
dillado, se coloca a horcajadas sobre los muslos del paciente, en la línea media,
y ligeramente encima de la cicatriz umbilical, claramente por debajo de la apófi-
sis xifoides, y la otra mano directamente arriba de la primera. A continuación, el
médico presiona el abdomen, aplicando unmovimiento de compresión rápida ha-
cia arriba. Si el médico está en la posición correcta, su posición natural será la de
colocar las manos exactamente en la parte media, y difícilmente dirigirá la pre-
sión hacia la derecha o la izquierda. Si la estatura del médico es tan pequeña que
impida rodear la cintura de la víctima que está consciente, puede recurrir a esta
Figura 26--4. El dibujo detalla la dirección de la presión.
técnica, utilizando su propio peso para realizar la maniobra de Heimlich (figura
26--6).
Extracción en preescolares o escolares
Extracción digital
Esta maniobra debe llevarse a cabo sólo en el paciente inconsciente. Con el pa-
ciente boca arriba, se le abre la boca traccionando la lengua, liberando la garganta
Figura 26--5. Maniobra de Heimlich aplicada a un niño.
Figura 26--6. Maniobra de Heimlich en una embarazada en decúbito dorsal.
y extrayendo cualquier cuerpo extraño que estuviera alojado a este nivel. Por sí
sola, esta maniobra puede resolver la obstrucción en forma parcial. Se introduce
el dedo índice de la otra mano, siguiendo la superficie interna de la mejilla, hasta
penetrar a la faringe, a nivel de la base de la lengua. En seguida se realiza unmovi-
miento de gancho para desalojar el cuerpo extraño. En ocasiones es necesario uti-
lizar el dedo índice para empujar el objeto al lado opuesto de la faringe, para desa-
lojarlo y extraerlo. Se debe ser muy cuidadoso en ese momento, para evitar que
el objeto se desplacemás adentro de las vías respiratorias. Cuando esté al alcance,
el cuerpo extraño se sujeta y se extrae.
Maniobra de Heimlich por la propia víctima
Cuando la víctima se encuentra sola, puede realizar la maniobra por sí misma de
la siguientemanera: se empuña unamano, colocando el pulgar sobre el abdomen
por arriba de la cicatriz umbilical y debajo de la apófisis xifoides; se toma el puño
con la mano y se hace presión hacia adentro y arriba hacia el diafragma, con un
movimiento rápido.
Si esta maniobra no da resultado, la víctima debe presionar rápidamente la
parte superior del abdomen sobre una superficie firme, como el respaldo de una
silla, el lado de una mesa o el barandal del pórtico. Pueden ser necesarias varias
compresiones para resolver la obstrucción de las vías respiratorias (figura 26--7).
Compresiones torácicas con la
víctima de pie o sentada (consciente)
Esta técnica se utiliza sólo en las etapas avanzadas del embarazo o en individuos
muy obesos. El médico se sitúa por detrás de la víctima, colocando sus brazos
Figura 26--7. Automaniobra de Heimlich.
exactamente por debajo de las axilas del paciente y rodeándole el tórax. Se sujeta
lamuñeca de unamano con la otra, cuidando que el pulgar de lamano libre quede
sobre la parte del esternón, evitando el apéndice xifoides y el reborde torácico.
En seguida, el médico sujeta el puño con su mano libre y realiza compresiones
hacia atrás, hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que la víctima pier-
da el conocimiento.
Compresiones torácicas con la víctima tendida inconsciente
Esta maniobra sólo debe usarse en etapas avanzadas del embarazo y cuando el
médico no pueda aplicar lamaniobra deHeimlich en forma eficaz en una víctima
inconsciente sumamente obesa. El médico coloca a la víctima sobre la espalda
y se arrodilla a un lado; la posición de la mano para la aplicación de las compre-
siones torácicas es la misma que para las compresiones cardiacas externas.
Secuencia recomendada para la víctima consciente
o que pierde el conocimiento durante las maniobras
1. Identificar la obstrucción de las vías respiratorias y preguntar al paciente
si se está asfixiando.
2. Aplicar la maniobra de Heimlich hasta expulsar el cuerpo extraño o hasta
que el paciente pierda el conocimiento.
3.Abrir la boca de la víctima, ahora inconsciente, y realizar la extracción di-
gital.
4.Mantener permeables las vías respiratorias e intentar la ventilación asistida.
5. Si no es posible la ventilación, realizar compresiones abdominales subdia-
fragmáticas.
6. Abrir la boca de la víctima y realizar la extracción digital.
7. Intentar de nuevo la ventilación.
8. Repetir la secuencia: maniobra de Heimlich, extracción digital e intentar
la ventilación.
Secuencia recomendada para la víctima inconsciente
Si el médico ha encontrado a una víctima inconsciente y no ha podido ventilarla,
debe colocarle nuevamente la cabeza en la posición correcta e intentar de nuevo
la ventilación. Si el intento es infructuoso, debe realizar compresiones abdomina-
les subdiafragmáticas.Definitivamente, la presencia deun cuerpo extraño envías
respiratorias o digestivas es una urgencia, sobre todo si aparecen signos de obs-
trucción en la vía aérea, pero debe hacerse la evaluaciónde la urgencia del padeci-
miento en todos los casos, porque es muy importante hacer el tratamiento en las
mejores condiciones.
La endoscopia es el método ideal para la extracción de cuerpos extraños, y su
extracción debeser lo antes posible. Son tres las indicaciones:
1. Obstrucción o perforación gastrointestinal.
2. Componentes tóxicos del objeto.
3. Tamaño, forma o longitud del objeto, o una combinación de estas tres que
tienda a impedir su eliminación sin riesgo.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Un cuidado importante después de la extracción de los cuerpos extraños es evitar
en forma absoluta la administración de antibióticos; esto se debe a que pueden
enmascarar una perforación ocasionada por el cuerpo extraño, tanto en el mo-
mento de alojarse como en el de la extracción.
Anteriormente se recomendaba que la compresión torácica sólo se utilizara en
personas sumamente obesas y en las etapas avanzadas del embarazo; en la actua-
lidad, la compresión torácica debemantenerse como la alternativa para pacientes
con obstrucción de vías respiratorias por cuerpos extraños, en embarazadas y en
pacientes obesos.
El uso de equiposmédicos para resolver la obstrucción sólo se debe realizar por
personas que cuenten con el entrenamiento adecuado en el tratamiento endoscó-
pico para la extracción; es recomendable no hacer ningún procedimiento a ciegas.
COMPLICACIONES
La aspiración al pulmón es frecuente en los niños, y puede ser asintomática o de
curso letal. Los síndromes de aspiraciónmás frecuentes son la aspiración de cuer-
pos extraños, la aspiración asociada con reflujo gastroesofágico y el ahogamiento.
La aspiración de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial es más fre-
cuente de lo que parece; cuando llega al bronquio principal derecho por contigüi-
dad más directa de la tráquea se aloja en el pulmón derecho. La mayoría de los
cuerpos extraños son de tamaño pequeño, y en general se eliminan con facilidad
con la tos.
Entre las complicaciones más o menos frecuentes puede producirse una ulce-
ración de la pared esofágica, causada por cuerpos extraños que han permanecido
por largo tiempo. Aunque con menos frecuencia, puede también producirse la
perforación del esófago o de las vías respiratorias, formándose una fístula y, en
ocasiones, un empiema. Si la úlcera perfora unvaso sanguíneogrueso, se produce
una hemorragia copiosa.
Las lesiones viscerales pueden ocurrir con la maniobra de Heimlich al aplicar
fuerza excesiva o realizar la técnica de forma inapropiada.No obstante, la técnica
puede salvar vidas.
CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ESÓFAGO
Definición
Son todo objeto anormal presente en el esófago. Suelen ser de origen extrínseco.
Epidemiología
El tipo de cuerpo extraño alojado en el esófago varía según la edad, los hábitos
alimentarios y las características psiquiátricas de los pacientes.
S Monedas y alfileres son los más comunes en los niños.
S Huesos de pescado y de pollo son los más frecuentes en adultos.
S Las personas mentalmente perturbadas pueden deglutir objetos afilados
(clavos, hojas de rasurar, etc.).
Cuadro clínico
Síntomas
Los adultos suelen dar el antecedente de ingestión precipitada o descuidada de
algún alimento, que incluye huesos, espinas, etc., con aparición repentina de dis-
fagia, amenudo bien localizada, odinofagia, arqueo y expectoración intermitente
de líquido con estrías de sangre. Los niños no dan antecedentes o dicen haber es-
tado “chupando” un objeto o “jugando” con él. Los padres pueden comentar que
el chico tiene salivación excesiva, se niega a comer o vomita reiteradamente.
Examen físico
Dirigir la atención hacia las complicaciones de la ingestión de un cuerpo extraño.
Éstas y los signos físicos acompañantes se resumen en el cuadro 26--1.
Valoración diagnóstica
1. Buscar objetos radioopacos. Solicitar radiografías:
a. Radiografía AP y lateral de cuello.
b. Radiografía PA y lateral del tórax.
2. Si las placas simples son negativas, buscar objetos radiolúcidos mediante
radiografías de contraste. Un pequeño tapón de algodón o un malvavisco
impregnado de medio de contraste pueden poner de manifiesto un objeto
antes inadvertido. Se recomienda usarmedio de contraste hidrosoluble, ya
que entraña menos riesgo en caso de perforación.
3. Cuando las radiografías son negativas, se recomienda hacer esofagosco-
pia, que casi siempre es diagnóstica y terapéutica.
Tratamiento
1. En algunos pacientes se aconseja una conducta conservadora:
Cuadro 26--1. Complicaciones de los cuerpos
extraños alojados en el esófago
Complicación Signos y síntomas
Impactación
Perforación, absceso Fiebre
Ronquera, estridor
Enfisema subcutáneo
Emigración a tejidos blandos del cuello Palpación de tumor hipersensible en el cuello
Neumotórax Disnea, dolor pleurítico, enfisema subcutáneo
Absceso pulmonar Fiebre, disnea, condensación pulmonar
Punción arterial Hematemesis ligera de sangre roja brillante
Fístula esofagoaórtica Hemorragia leve inicial seguida de hematemesis
profusa
a. Personas completamente asintomáticas después de un periodo inicial
breve de disfagia.
b. Sin datos de complicación (cuadro 26--1).
c. Tienen radiografías negativas.
Deberá tranquilizarse al paciente, explicándole que el cuerpo extraño ya
salió del esófago y que casi siempre pasará sin dificultad por el resto del
tubo digestivo. No se necesitanmodificaciones dietéticas; es suficiente te-
ner especial cuidado con los hábitos alimentarios. Deberán explicarse los
síntomas y signos de impactación distal para que el paciente acuda inme-
diatamente al identificarlos.
2. Ciertos pacientes con estudios radiológicos y esofagoscópicos negativos
requieren hospitalización, entre ellos sujetos con:
a. Síntomas persistentes.
b. Indicios de complicaciones, incluida fiebre inexplicable.
Estas personas pueden necesitar interconsulta con el cirujano y valoracio-
nes seriadas.
Complicaciones
Las más frecuentes se consignan en el cuadro 26--1; cada una va acompañada de
su principal signo físico. La complicaciónmás común es la impactación; una vez
ocurrida la inflamación local fija más firmemente el cuerpo extraño. La probabi-
lidad de desprendimiento espontáneo disminuye con el tiempo. La impactación
ocurre normalmente en los siguientes sitios:
1. Anivel del músculo cricofaríngeo, donde es menor el diámetro esofágico.
2. En los primeros centímetros de la parte media del esófago, donde las con-
tracciones más débiles del músculo liso dejan de impulsar el cuerpo ex-
traño.
3. Sitios dónde se han formado anillos, membranas, estenosis y tumores.
4. Impactación distal en divertículo deMeckel, el apéndice cecal y la válvula
ileocecal.
Tratamiento de impactación de cuerpos extraños
Requiere extracción endoscópica y, en algunos casos, quirúrgica. El endoscopio
de fibra óptica permitemanipular una gran variedad de aditamentos para este pro-
pósito. La extracción por el endoscopista es suficiente si no hay otras complica-
ciones y el cuerpo extraño se desprende fácilmente. La intervención quirúrgica
se recomienda en las siguientes circunstancias:
S Impactación pertinaz.
S Perforación.
S Absceso.
S Punción arterial.
S Emigración hacia los tejidos blandos del cuello.
Todos los pacientes con impactación distal en intestino necesitan valoración qui-
rúrgica, ya que si persisten fijos más de 72 horas está indicado operar.
CONCLUSIONES
La presencia de cuerpos extraños en las vías aéreas superiores es una emergencia
que amerita un control apropiado de la situación en el sitio del accidente o en la
sala de urgencias.
La capacitación del personal de salud en las maniobras apropiadas no debe
limitarse a ellos, y deberá ser parte importante de la educación para la salud en
los diferentes grupos poblacionales, incluyendo madres con niños pequeños,
maestros, educadoras, etc.
Los cuerpos extraños en vías digestivas y los de vía aérea que no comprometen
en forma completa la ventilación, aunque deben ser resueltos en las primeras 24
horas del accidente, en general no ponen en peligro la vida en forma inmediata,
de manera tal que los accidentados deben acudir a los servicios de urgencias a la
brevedad posible para ser atendidos por personal especializado, que puede ser
desde un otorrinolaringólogo hasta un gastroenterólogo endoscopista o médico
de urgenciascapacitado en el manejo de equipos de endoscopia flexible o rígida,
que resuelven estos problemas en 99% de los casos, y sólo una pequeña propor-
ción de ellos ameritará cirugía.
REFERENCIAS
1. Colegio Americano de Cirujanos: PHTLS. 6ª ed. Chicago.
2. Colegio Americano de Cirujanos: ATLS: 6ª ed. Chicago.
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4. Álvarez JA, Peráez N: Guía de resucitación cardiopulmonar básica. Comité Español de
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7. Spiro H: Gastroenterología cínica. 2ª ed. México, Salvat, 1986.
8. AmericanCollege of EmergencyPhysicians:Medicina de urgencias.Vol. I. 4ª ed. Interame-
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