HEMORRAGIA

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HEMORRAGIA
Se define como la pérdida aguda de sangre, que se encuentra circulante en los 
vasos sanguíneos.
Por su importancia actual, ya que provoca el mayor número de muertes, se defi-
ne la exanguinación como la forma más extrema de hemorragia, ocasionada por los 
componentes mayores del sistema cardiovascular y lesiones del parénquima de órga-
nos o ambos. Aparece cuando la hemorragia es de 40 % de la volemia, o excede a 
250 mL/min.
Etiología
Las hemorragias se producen por traumatismos con solución de continuidad de los 
vasos sanguíneos, alteraciones patológicas de sus paredes, agresiones sobre estas no 
traumáticas, como la hemorragia que se produce en una úlcera péptica, o afecciones 
de la sangre.
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Clasificación
Las hemorragias se clasifican en externas e internas.
Las externas se manifiestan por la salida de sangre al exterior, a través de una
herida, como se hace evidente después de un traumatismo abierto en una de las extre-
midades, o la salida por una vía natural.
En las internas la sangre se acumula en los espacios intersticiales, en el interior de
algunas de las cavidades naturales, o de una víscera maciza mientras permanece in-
demne la cápsula que recubre el órgano.
Las hemorragias pueden clasificarse de acuerdo con el vaso lesionado: si es una
lesión arterial, la sangre brota de color rojo brillante, en forma de chorro pulsátil, sobre
todo si la lesión arterial comunica con el exterior y si la sangre proviene de una vena,
será rojo oscura y brotará sin impulso en forma continua. Por supuesto, la magnitud
estará habitualmente en relación con el calibre del vaso.
La hemorragia por rotura de capilares, se observa principalmente en las contusio-
nes y produce la hemorragia subcutánea; en su versión más simple da lugar a un equi-
mosis, donde se infiltra la sangre en el tejido, y se producen cambios de coloración en la
piel, desde el negro, el violeta azulado, hasta el amarillo, según el tiempo transcurrido.
Las hemorragias son designadas de acuerdo con su procedencia: meníngea, bulbar,
ventricular, por várices esofágicas, por úlcera duodenal, diverticulitis del colon, por
embarazo tubárico roto y otras.
Algunas hemorragias tienen nombre específico: hemoptisis, es la expulsión de san-
gre por golpes de tos, procedente del aparato respiratorio; hematemesis, el vómito de
sangre procedente del estómago. Cuando procede del intestino se denomina enterorragia
(en forma de sangre roja), mientras que cuando se presenta de forma oscura, parecida
a la borra de café o chapapote, debido a la acción de los jugos digestivos, se llama
melena; metrorragia cuando procede del útero y hematuria a la sangre que procede del
aparato urinario.
Fisiopatología
En primer lugar debe señalarse que hay factores importantes que pueden aumentar
o disminuir la respuesta fisiológica. Entre estos pueden alterar profundamente la diná-
mica vascular clásica:
1. Gravedad de la lesión con referencia especial al tipo y localización anatómica
de ella.
2. Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciación del tratamiento.
3. Administración previa o prehospitalaria de líquidos.
Las características del paciente el sexo y edad influyen de manera apreciable; la
persona delgada soporta la pérdida sanguínea mejor que la obesa, lo que se debe a que
proporcionalmente el delgado tiene más sangre por cada kilogramo de peso corporal:
85 por 60 mL el obeso.
Habitualmente la mujer soporta mejor que el hombre la pérdida sanguínea y el
adulto mejor que el niño.
La respuesta del paciente traumatizado a la hemorragia, se torna más compleja por
los cambios que sufren los líquidos corporales (en particular el LEC), y su impacto
sobre el volumen sanguíneo circulante y la función celular.
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La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria:
vasoconstricción progresiva de los territorios cutáneo-visceral y muscular con la finali-
dad de preservar el flujo sanguíneo hacia los riñones, corazón y cerebro. La aparición
de taquicardia es el signo circulatorio más precoz.
A nivel celular la perfusión inadecuada se compensa inicialmente por el desplaza-
miento hacia un metabolismo anaerobio, el cual da lugar a la formación de ácido láctico
y desarrollo de acidosis metabólica. Cuando el shock se prolonga se produce edema
celular que conduce a daño celular y muerte. Este proceso se suma a los efectos que
producen la pérdida de sangre y la hipoperfusión.
Cuadro clínico
Para comprender las manifestaciones clínicas de la hemorragia y su peor conse-
cuencia, el shock, se dividen en cuatro grados diferentes:
Grado I: cuando la pérdida de sangre es mínima, las manifestaciones clínicas son
insignificantes, no existiendo alteración del pulso, presión arterial, FR o llenado capilar,
y si existe, es mínima.
Esta pérdida sanguínea, discreta, por lo general no requiere tratamiento. Es compa-
rable a la pérdida del donante de sangre (unos 500 mL).
Grado II: la pérdida sanguínea es de 750 a 1 500 mL. La presión sistólica, en los
inicios del shock, apenas sufre cambios, debido a los mecanismos compensatorios. Es
más importante en esta etapa, la taquicardia, con una FC >100, en un adulto; además,
hay taquipnea. Es importante la característica del pulso, al disminuir la diferencia entre
la presión sistólica y diastólica, por la elevación de esta última, debido al incremento de
las catecolaminas y puede haber alteración del SNC, expresado por ansiedad y temor.
Grado III: la pérdida sanguínea en el adulto es de unos 2 000 mL. Si no hay repo-
sición de volumen puede ser muy grave. La taquicardia y la taquipnea son severas. El
estado mental se encuentra afectado de forma importante, y la caída de la presión
sistólica es significativa y medible.
Grado IV (hemorragia exanguinante): por lo general son pérdidas sanguíneas ma-
yores de 40 % de su volumen total. Los síntomas y signos son reflejos de la gran
pérdida de sangre que existe, siendo de tal gravedad que hay riesgo de muerte inminen-
te; hay una respuesta compensatoria delorganismo: vasoconstricción progresiva de los
territorios cutáneo-visceral y muscular, con la finalidad de garantizar el flujo sanguíneo
a los riñones, corazón y cerebro. La taquicardia es manifiesta y precoz; la caída de la
presión sistólica es significativa. El estado mental es confuso o deprimido gravemente,
la diuresis reducida al mínimo y la piel pálida y fría.
Diagnóstico
La hemorragia activa desde la profundidad de una herida indica la presencia de una
lesión vascular mayor. Cabe destacar que la sección completa de una arteria habitual-
mente produce una hemorragia menor que la sección parcial, debido a la contractibilidad
de los vasos y la trombosis de la arteria seccionada. La hemorragia persistente es
característica de una sección parcial. La presencia de un hematoma extenso, o lesión
neurológica en un miembro sugieren una lesión vascular importante.
La hemorragia proveniente de fracturas expuestas es mucho mayor que la sospechada.
Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida san-
guínea para causar shock hipovolémico.
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Las fracturas cerradas, en especial las de fémur y pelvis, pueden producir una
hemorragia de envergadura que no se calcule adecuadamente, ya que la sangre se
secuestra en la extremidad lesionada o en el espacio retroperitoneal.
La pérdida sanguínea en una fractura de pelvis puede ser de 6 o más unidades. Las
fracturas cerradas del fémur pueden sangrar 2 ó 3 unidades. Al reevaluar al paciente
traumatizado, deben excluirse causas abdominales o torácicas antes de dar por seguro
que la causa del shock es la pérdida sanguínea en los focos de fracturas.
Las radiografías realizadas en el departamento de urgencias son útiles para sospe-
char lesiones vasculares y hemorragias por las lesiones óseas asociadas. El ensancha-
miento mediastinal en un trauma severo sobre el esternón, hace sospechar una lesión
de la aorta torácica y una fractura de pelvis con desplazamiento, sin otra causa que
explique un shock hipovolémico, puede deberse éste al hematoma retroperitoneal pro-
ducido por la fractura.
En un momento determinado puede ser necesaria la arteriografía, sobre todo des-
pués de estar estable el paciente, para diagnosticar una lesión arterial. En determinados
casos puede ser útil el doppler.
En cráneo, tórax y abdomen, la TAC puede ser necesaria para precisar diagnósticos.
Tratamiento
El tratamiento principal ante una hemorragia en una extremidad lesionada, es el
vendaje compresivo, sobre apósitos estériles preferiblemente.
Para detener la hemorragia, en ocasiones es necesario hacer compresión sobre
una arteria proximal.
Como último recurso debe de usarse el torniquete, sabiendo que puede compro-
meter la salvación de la parte distal de la extremidad. En circunstancias especiales,
cuando el que practica los primeros auxilios carece de un torniquete adecuado, se
puede emplear el método alternativo descrito por el Dr. Reynaldo Céspedes Argote,
quien fabricó un torniquete muy eficaz con una tira de goma de 3 cm de ancho por 50
cm de longitud, obtenida de un neumático de bicicleta, la que se aplica en forma de
espiral ascendente, en una extensión de 7 a 8 cm, lo más próximo que sea posible de
la herida, evitando las articulaciones y las gruesas masas musculares, y aplicando
solamente la presión necesaria para cohibir la hemorragia y por el menor tiempo
posible (Fig. 3.12, 3.13, 3.14 y 3.15).
Fig. 3.12. Herida anfractuosa por
proyectil de arma de fuego en la pier-
na derecha, que puede requerir el uso
de un torniquete en sus primeros
cuidados.
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Explorar una herida y pinzar vasos no debe ser tratamiento del departamento de
urgencias, cuerpo de guardia o Médico de la Familia, sino en el quirófano preparado
para este tipo de tratamiento.
Una hemorragia abdominal diagnosticada, por una herida penetrante, con salida al
exterior de sangre, acompañada o no de órganos abdominales, o un hemoperitoneo
requieren una laparotomía para proceder de acuerdo con la lesión que se encuentre.
Fig. 3.15. El torniquete alternativo co-
locado en el extremo inferior del brazo,
evitando la articulación del codo (cor-
tesía del Dr. Reynaldo Céspedes
Argote).
Fig. 3.14. Herida anfractuosa provoca-
da por la salida de un proyectil de arma
de fuego, que puede requerir el empleo
de un torniquete.
Fig. 3.13. Torniquete alternativo apli-
cado en el extremo inferior del muslo,
evitando la articulación de la rodilla
(cortesía del Dr. Reynaldo Céspedes
Argote).
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Ante un hemotórax se trata de forma inicial colocando una sonda en el hemitórax
afecto, de calibre grueso y se conecta a un sistema de aspiración. La cantidad de
sangre que drena es importante para la decisión ulterior. Si se produce una extracción
de sangre inicial de más de 1 500 mL, o se mantiene un drenaje persistente de más de
200 mL/h por un período de 4 h, habitualmente está indicada una toracotomía amplia.
Las hemorragias intracraneanas pueden ser meníngeas o cerebrales. Su tratamien-
to, después de realizado el diagnóstico, es específico del neurocirujano.
La pérdida sanguínea por heridas del cuero cabelludo puede ser de importancia
sobre todo en los niños. La mayoría de las hemorragias pueden ser controladas con un
vendaje cefálico circunferencial.
Antes de la reparación definitiva de las heridas debe rasurarse y realizar lavado
con solución salina estéril. Todos los cuerpos extraños deben ser extraídos con excep-
ción de los fragmentos óseos.
El vendaje compresivo ante una herida sangrante con inmovilización, si se trata de
una extremidad, esta al alcance del médico de la familia.
El diagnóstico precoz inicial, ante una hemorragia interna abdominal o torácica, con
sellaje de la herida y canalización venosa para comenzar a administrar volumen, es
fundamental en la preparación para la evacuación hacia un centro hospitalario.
Cada vez se utiliza más en lesiones abdominales la cirugía laparoscopia como diag-
nóstico y tratamiento de las lesiones existentes.
PREGUNTAS
1. Defina la hemorragia.
2. ¿Qué características tiene la exanguinación?
3. Diga la clasificación de las hemorragias.
4. El cuadro clínico de la hemorragia para su mejor comprensión, en cuántos grados se
divide. Describa uno de ellos.
5. Diga la conducta a seguir ante una hemorragia externa en una extremidad.
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