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INTRODUCCION Tu verda, aumentará en la medida en que sepas escuchar la verdad de los demás. Dr. Martin Luther King Premio Nobel de la Paz 1964 1920-1968 El hígado es el segundo órgano abdominal más frecuen- temente lesionado en traumatismos contusos (luego del bazo) y en traumatismos penetrantes (luego del intestino delgado). Según Pachter11 entre el 70 y el 90% de las lesiones hepáticas son menores pero mantiene una mortalidad global entre el 10 - 15%. Debe sospecharse una probable lesión hepática en todo paciente sometido a mecanismos de desaceleración brusca (colisiones vehiculares o caída de altura). En los últimos quince años se ha evidenciado cambios sustanciales para el manejo de las lesiones graves de este órgano. Ellos son: a. Clasificación de lesiones aceptada internacionalmente. b. Impacto de la Tomografía Computarizada y la ecografía en el manejo del trauma y en el reconocimiento del tipo anatómico de lesión. (Fig 1). Desarrollo del concepto del IV-426 1 TRAUMATISMOS HEPÁTICOS HUGO GARCIA Docente Autorizado en Cirugía (UBA) Miembro de la Academia Argentina de Cirugía Médico Interno de los Servicios de Emergencia del Complejo Hospitalario Churruca - Visca y General de Agudos Carlos G. Durand, Bs. As. HORACIO D. ANDREANI Docente Adscripto en Cirugía Cirujano de Guardia del Servicio de Emergencia del Complejo Hospitalario Churruca - Visca, Bs. As. Fig. 1. Traumatismo hepático, grado IV en lóbulo derecho, pequeño hemoperitone GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepáticos. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-426, pág. 1-7. I Guerra mundial 66% Se comienza a laparotomizar a toda herida penetrante en abdomen (1914 - 1918) II Guerra mundial 45% Mejoran las técnicas quirúrgicas. Uso de las transfusiones (1939-1945) Guerra de Corea 25% Atribuible a las mejoras en la anestesia y el impacto de la antibioticoterapia (1950 - 1953 ) Guerra de Vietnam 9% Evacuación rápida, resucitación intensa, conocimiento de la cirugía hepática (1965 - 1975) Practica Civil 10-15% Estable en los últimos 10 años Cuadro Nro. 1. Mortalidad en algunos episodios importantes históricos. Tomado de: Complicaciones de los traumatismos hepáticos. García H.A y col. Rev.Argent. Cirug.: 199;77:242-252. EPISODIO HISTÓRICO PORCENTAJE CAUSAS DEL DESCENSO DE MORTALIDAD IV-426 2 shock, la hipotermia, la acidosis y las coagulopatías lo cual permite aplicar la táctica de la "cirugía del control del daño". c. Aceptación generalizada de la táctica para el tratamiento de estas lesiones consistente en: 1- de la maniobra de Pringle (oclusión de la tríada portal). 2 - la hepatorrafia con hemostasia intrahepática logra- da mediante la técnica de fractura digital de Lin. 3 - el taponamiento perihepático con la reexploración planeada. d. Aceptación actual de los protocolos de tratamiento con- servador. Como en todos los traumatizados el concepto debe ser: "trate inicialmente al enfermo y no al órgano. Haga lo que pueda y no siempre lo que deba". En todo traumatizado grave el marcapaso de lo que debe hacerse y como hacerlo es el estado hemodinámico. En el Cuadro Nro. 1, se indica la evolución de la morta- lidad de los traumatismos hepáticos y se menciona las cau- sas del descenso de la mortalidad Algunos conceptos anatómicos y fisiológicos básicos: No es este un capítulo para describir conceptos anatómi- cos. Sin embargo, hay cuatro premisas básica para el mane- jo de este tipo de lesiones: a - El paciente que presenta trastornos hemodinámicos la conducta es: 1 - Reanimación intensa pre e intraoperatoria. 2 - Laparotomía amplia de urgencia. 3 - Taponar el hígado firmemente con gasas con even- tual maniobra de Pringle. 4 - Luego de recuperado, comenzar a evaluar el hígado (Fig 2) b - Paciente que se presenta estable hemodinámicamente: 1 - Amplia movilización del hígado con sección de los ligamentos. Recordar que los traumatismos contusos pueden tener lesiones anteriores y posteriores que pasen desapercibidas. Los ligamentos coronarios conforman las fijaciones diafragmáticas peritoneales sobre la superficie parietal del hígado. Los ligamentos triangulares son los bordes laterales libres de los ligamentos coronarios colocados más centralmente. Cuando se secciona el área más medial de los ligamentos coronarios se debe tener la precaución de evitar la lacera- ción inadvertida de las venas hepáticas. 2 - Hemostasia selectiva (hepatotomía por fractura digital sin dejar tejidos desvascularizados) con lavado profuso. c - Durante la maniobra de Pringle, pinzado cruzado de la tríada portal (con pinzas vasculares atraumáticas), siempre se ha tenido temor al fenómeno isquémico cuando dura más de 20 minutos. Si el paciente está normotérmico, el hígado tolera una isquemia de hasta 90 minutos y tiempos medios de isquemia de 67.5 minutos. d - Ha pasado casi un cuarto de siglo, pero la seguridad y la eficacia de la hepatotomía por la técnica de la fractura digital de Lin, para lograr hemostasia intrahepática tiene un lugar fundamental (Fig 3). DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON PROBABLE LESIÓN HEPÁTICA Ante una traumatismo abdominal de importancia el médico debe en primer lugar aplicar la sistemática ATLS. Asegurados estos pasos fundamentales y sospechándose una lesión hepática la conducta depende del estado hemo- dinámico: a - Descompensado: laparotomía contemporánea a la rea- Fig. 2. Maniobra de Pringle, clampeo de la via biliar, arteria hepática y vena porta. Fig. 3. Sutura hepática sobre banda de teflón. nimación. b - Compensado: pueden en algunos casos realizarse: Rx simple, Ecografía, Tomografía computarizada, Arteriografía. RECORDAR: la capacidad para evaluar de manera apropiada la presencia o ausencia de lesiones intraab- dominales por medio exclusivo del exámen físico en un individuo con trauma contuso, es nula. Los conceptos, toda duda diagnóstica obliga a una laparotomía exploradora (o laparoscopía ) y toda lesión penetrante por debajo del cuarto espacio intercostal torna necesario una laparotomía exploradora están en plena vigencia (Torino F.D y col.) El primer estudio, que se le realiza a un traumatizado con- tuso del abdómen(con estabilidad hemodinámica) es la eco- grafía. Esta tiene una sensibilidad del 82% y una especifici- dad del orden del 99%. Es operador dependiente. Es nuestro parecer que debe ser realizada por el cirujano interviniente. Se ha transformado en el estetoscopio de los cirujanos de trau- ma. La capacidad del procedimiento para hallar sangre intra- peritoneal es altamente significativo. Cuando además, se implementa un protocolo de tratamiento no operatorio es de indudable utilidad. La tomografía computarizada con contraste es el método más valioso para determinar la presencia o no de lesiones y además para la descripción anatómica. Nos puede dar cua- tro tipo de lesiones hepáticas: a - Hematomas: únicos o múltiple con un centro de alta densidad rodeado de otro de baja densidad. Diferentes tra- bajos han comunicado una frecuencia de hasta un 12% de hematomas subcapsulares con una capacidad de resolución hasta de ocho semanas. Los intraparenquimatosos pueden tardar hasta 6 meses en curarse. b - Laceraciones: son lesiones lineales o en ramas. c - Fragmentación: se produce por avulsión no realza con el contraste. d - Hemorragias periportales. Hipodensas. Suelen apare- cer hasta en el 65% de los pacientes. Es necesario recordar que: en las lesiones hepáticas la TAC tiene una muy buena correlación entre la lesión que suele describir y los hallazgos operatorios. Por lo general, la clasificación lesional de la TAC, es un grado inferior a la que resulta de la laparotomía. Los hematomas intrahepáti- cos se evidencian mejor que las laceraciones (Fig.1). El diagnóstico por arteriografía es por lo general excep- cional. Sin embargo, puede usarse en forma terapéutica para una embolización selectiva de un vaso con sangrado activo cuando la lesión hepática es única. El lavado peritoneal diagnóstico que tiene alta sensibili- dad para diagnosticar hemoperitoneo (98%), está entran- do en la historia. La gran difusión de la ecografía y la tomo- grafía están relegando este método al anecdotario. La realización de una laparoscopía diagnóstica es un tema IV-426 3 I Hematoma Subcapsular, no expandida <10% del área superficial. Laceración Herida capsular < 1cm de profundidad del parénquima II Hematoma Subcapsular, 10 al 50% del área superficial. Intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro. Laceración 1-3cm de la profundidad del parénquima, < 10 cm de largo. III Hematoma Subcapsular >50% del área superficial o en expansión. Hematoma roto con sangrado activo. Intraparenquimatoso >10cm o en expansión. Laceración > 3 cm de profundidad. IV Hematoma Por rotura intraparenquimatosa con sangrado activo. Laceración > 3 cm de ruptura del parénquima que alcanza 25 al 75% del lóbulo hepático o 1 a 3 segmentos Couinaud en un mismo lóbulo. V Laceración Ruptura parenquimatosa que alcanza >75% del lóbulo o > 3 segmentos Couinaud en un mismo lóbulo. Vascular Lesión de la vena cava retrohepática y/o de las suprehepáticas. VI Vascular Avulsión hepática. Cuadro Nro. 2. Clasificación de las lesiones hepáticas. Tomado de Moore E. y colab.: J.Trauma 1995;38(3):323 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES (OISS: ORGAN INJURY SCORING SYSTEMS) GRADO TIPO DESCRIPCIÓN DE LA LESION IV-426 4 controvertido en todos los traumatismos. En los penetrantes y en condiciones hemodinámicas estables, puede usarse ante los trayectos con duda en la penetración. Su utilidad en el trauma es muy discutida puesto que solo aparenta radicar en evitar una laparotomía convencional no terapéutica. Está contraindicada en traumas contusos en pacientes con traumatismos craneoen- cefálico concomitante. El neumoperitoneo aumenta la presión intracraneana (PIC). Si bien ya pasó más de una década de las primeras comunicaciones del método en traumatizados(por cirujanos no traumatologos) ningún Centro de primera línea la ha adoptado en forma concluyente. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO (deben adecuarse a la tecnología disponible y a las capaci- dades de los Servicios de Terapia Intensiva, Anestesia y a la presencia o no de cirujanos de trauma) RECUERDE QUE: NO DEBE REALIZARSE NINGÚN ESTUDIO POR IMÁGENES EN PACIENTE CON ALTERACIONES HEMODINÁMICAS. Este tipo de enfermos son patrimonio de la resucitación intensa ( pre e intraoperatoria) y la laparotomía exploradora si no ha respondido a la etapa inicial de la misma. TRATAMIENTO CONSERVADOR Es uno de los avances más significativos del último dece- nio. El objetivo es el tratamiento sin utilizar ni la laparo- tomía ni la laparoscopía. Su desarrollo se basó en tres hechos: a - El mejoramiento de las imágenes (TAC y ECO). b - A la aceptación de una clasificación de lesiones. c - Al mejor entendimiento de las alteraciones hemo- dinámicas. Para este tipo de conducta se necesitan protocolos rígidos de inclusión y exclusión. El elemento básico de su imple- mentación es la estabilidad hemodinámica y no la evolu- ción de la imagen. En este orden de ideas, aún sigue vigente el concepto de la seguridad para el paciente. Sin embargo, en aquellos Centros donde se reciben gran cantidad de traumatizados con un protocolo claro de inclusión y/o exclusión, pueden disminuirse las laparotomías o laparoscopías escasamente terapéuticas. El siguiente es el protocolo de inclusión en tratamiento no operatorio del Hospital Churruca. No significa ni el Cuadro Nro. 3. Algoritmo diagnóstico y tratamiento en pacientes con traumatismo abdominal y toracoabdominal. TRAUMATISMO ABDOMINAL O TORACOABDOMINAL SISTEMÁTICA ATLS SOSPECHA DE LESIÓN HEPÁTICA PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE TRAUMA CONTUSO TRAUMA PENETRANTE TAC o ECO Rx o TAC TRATAMIENTO CONSERVADOR (reúne condiciones del protocolo) CIRUGIA único ni el más potable: a - Lesiones hepáticas grados I, II y excepcionalmente III. Exclusivamente contusos b - Paciente estable hemodinámicamente, con TAC y eco de ingreso. c - Ecografía cada 12 horas los cinco siguientes días y una TAC al quinto días y al alta. d - Paciente los primeros cinco días en UTI. e - No debe tener lesiones asociadas. Ni necesitar más de 4 Unidades de sangre o hemoderivados. f - Paciente con sensorio conservado. g - Se le realiza ecografías diarias de control hasta el alta. Para algunos autores las hepatopatías severas (cirrosis) descartan al enfermo para este tipo de tratamiento. La tasa de éxito comunicada es del orden del 96% con morbilidad y mortalidad mínimas. De cualquier manera la estadía hospitalaria aumenta considerablemente. TRATAMIENTO OPERATORIO Su indicación corresponde a todo traumatizado (contuso o penetrante) que tras la reanimación inicial (ATLS) pre- senta alteraciones hemodinámicas, cuadro peritoneal y/o distensión abdominal. Las lesiones penetrantes de la cavi- dad salvo la que presentan recorrido parietal (sedal), requieren siempre exploración. Las lesiones punzocortantes de la pared abdominal ante- rior pueden evaluarse en forma adecuada por medio de la exploración de la herida en el Departamento de Urgencia. Algunos autores sostienen que es más seguro aún la explo- ración laparoscópica para descartar la penetración abdomi- nal. Sin embargo, requiere de una anestesia general para su implementación. La incisión optima para la exploración en la urgencia de un traumatismo abdominal es la incisión mediana supra e infraumbilical. La incisiones transversas son lentas de reali- zar y cerrar además permiten escasas proyecciones al tórax. Las lesiones hepática complejas( grado III a VI) solo constituyen un 20 % de todas las lesiones hepáticas, pero son las responsables de la inestabilidad hemodinámica per- sistente(por la hemorragia profusas) y de los niveles de morbimortalidad. La hemorragia desangrante sigue siendo la causa de muerte inmediata más común en este tipo de traumatis- mos. Producida la apertura peritoneal y como consecuen- cia de la brusca caída de la presión intraabdominal por cesar el efecto de taponamiento suele ocurrir una hemorra- gia de magnitud. Es el momento donde se debe iniciar la reanimación transoperatoria, buscando evitar la tríada de la muerte (acidosis, hipotermia, coagulopatía). Un cirujano avezado en trauma evita a toda costa entrar en esta situación. Aspira los coágulos, tapona manualmen- te y luego con compresas el hígado mientras los anestesis- tas estabilizan al paciente. Estabilizado hemodinámicamente, se retiran las gasas lentamente para evaluar la lesión anatómica. Si la hemo- rragia sigue siendo significativa, se procede a realizar la maniobra de Pringle (con pinzas vasculares atraumáticas). Las lesiones hepáticas complejas (grado III y IV) se tra- tan mejor siguiendo los cincos pasos secuenciales : a. Oclusión de la tríada portal (maniobra de Pringle. Fig. 2). b. Fractura digital del parénquima hepático(hepato- tomía), con exposición de vasos y conductos biliares para su ligadura selectiva (Fig. 4). c. Debridamiento del tejido no viable (Fig. 5). d. Colocaciónde un pedículo epiploico, con conserva- ción de su circuación (Fig. 6). e. Drenaje cerrado por aspiración. ALGUNOS CONCEPTOS TACTICOS - TECNICOS: De la oclusión de la tríada portal: El hígado humano tolera períodos prolongados de isquemia mayores a 20 minutos. Hasta hoy, no está determinado el límite mayor IV-426 Hemorragia 33 3.3 Biloma 30 3.0 Absceso 7 0.7 Lesiones entéricas 3 0.3 Cuadro Nro. 4. Complicaciones en traumatismos hepaticos. Tomado de Croce M.A., Fabian T.C. et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Results of a prospec- tive trial. Ann.Surg 1995;221:774 y de Patcher HL., Knudson M.M y colab.:Status of nonoperative management of blunt hepatic injury in 1995. J Trauma 1996;40:31. COMPLICACIONES LUEGO DEL TRATAMIENTO NO OPE-RATORIO EN LESIONES HEPÁTICAS: SOBRE 1011 CASOS COMPLICACIONES NÚMERO PORCENTAJE Fig. 4. Fractura digital de Lin para exponer la zona a realizar hemostasia. 5 IV-426 6 de tiempo de isquemia normotérmica tolerado por el híga- do: (Fig 2). A. No debe extrapolarse los resultados de la isquemia de las resecciones hepáticas electivas, pués el hígado lesio- nado ya ha sufrido lesiones por hipoperfusión y por reper- fusión con lo cual los márgenes para la necrosis hepatocíti- ca son pequeños. B. Varios autores utilizan esteroides a grandes dosis(metilprednisolona 30-40 mg/kg) con el objeto de prolongar el tiempo de isquemia hepática. Sus resultados son discutibles. C. La hipotermia proporciona protección al hepatocito antes del cierre de las pinzas vasculares que inician la manio- bra de Pringle. La hipotermia hepática tópica, se realiza ais- lando el hígado mediante el uso de compresas y campos de tela del resto del abdomen. Se debe de evitar la hipotermia sistémica que lleva a la coagulopatía. Se irriga Ringer lactato frío (30°) al interior del parénquima hepático en la zona lesionada y luego se cierra la pinza vascular. De la fractura digital para lograr hemostasia selectiva intrahepática: Tras la oclusión de la tríada portal y con la cápsula de Glisson y el parénquima abierto, se fractura con los dedos (técnica de Lin) hasta hallar los vasos arteriales, venosos y canalículos biliares para su ligadura . Con un paciente compensado, la realización de grandes "puntos colchoneros" para controlar hemorragias profun- das trae aparejado gran cantidad de tejido atriccionado que va a la necrosis con futuros abscesos. Es una técnica que ha dejado de usarse a pesar de ser simple. Sin embargo, puede ser un método de salvataje en casos con compromiso hemodinámico y como parte de la sistemática del "control del daño". De los debridamientos: tras controlar la hemorragia y la bilirragia es necesario proceder a la remoción de todos los teji- dos desvitalizados. Estos son fuentes de futuros abscesos. No se debe de pensar en la habilidad del intervencionis- ta para drenar colecciones y realizar un debridamiento “tímido”. Recordar que si bien el intervencionismo es un arma moderna para tratar los abscesos, la persistencia de focos de necrosis hasta que se hagan particularmente acce- sibles al procedimiento evacuador externo puede llevar a la sepsis. A veces es difícil definir si el parénquima es o no viable. Como sostiene Pachter10-11 la única guía es que si el parén- quima es normal sangra al debridamiento. Del empaquetamiento vital o epiploico: Toda superficie cruenta hepática es conveniente que sea cubierta con un col- gajo pediculado de epiplón e insertado en dicha región. Los bordes hepáticos se fijan al epiplón con suturas 0 o 00. Si bien su uso es empírico, esta casi descartada la preocupación que retenga colecciones de sangre o bilis debido a su baja fre- cuencia. El efecto hipotético de su beneficio se basa en su gran capacidad de acción cicatrizal, inmunogénica (macrófa- gos) y hemostática del epiplón. Cuando hay lesiones bilobares hepáticas, se puede recu- rrir a un taponamiento intraparenquimatoso con globo, como propuso Moore E. De los drenajes: Si se ha logrado buena hemostasia y biliestasia en lesiones I y II el drenaje es innecesario. Todo otro tipo de lesión debe drenarse con drenajes de aspiración cerrada. Todo tipo de drenaje abierto debe estar formal- mente contraindicado por la frecuencia de abscesos. La colocación de un tubo de Kehr sistemático ha sido dejado de lado. La colangiografía intraoperatoria (con prueba hidrostática) está indicada en las lesiones centrales con evi- dencia de bilis en el campo operatorio y en enfermos com- pensados. Las lesiones de redecillas periféricas se ligan o drenan sin necesidad de retrasar la solución de otras lesio- nes. Suelen originar fístulas de bajo débito que solas se ago- tan si tienen un buen drenaje. (Fig. 5). De las hepatectomías: La resección hepática anatómica en pacientes traumatizados es excepcional. Cursan con ele- vadas tasas de mortalidad. Sus únicas indicaciones son: Fig. 5. Taponaje vital con epiplón Fig. 6. Debridamiento y drenaje 1 - Destrucción total del parénquima hepático normal. 2 - Cuando por la extensión es imposible el packing. 3 - Luego de retirar el packing y se ha delimitado una zona isquémica. 4 - Cuando la lesión ya ha hecho por su extensión una hepatectomía. Más común son las pequeñas resecciones para completar la sección originada por el agente agresor(hepatectomías parciales). De menor morbilidad pueden llegar a brindar un tratamiento efectivo. De los Packing perihepáticos: Los pacientes que por su estado metabólico(hipotermia, coagulopatías, acidóticos) o hemodinámicos (arritmia grave, paro cardíaco intraopera- torio, persistencia del shock) son declarados "in extremis" deben acortarse los tiempos operatorios. En estos pacientes se deben controlar los grandes vasos sangrantes, eliminar la contaminación y ser taponados para ser reanimados. Este es un avance importante en los últimos quince años y su denominación de "cirugía del control del daño" o "cirugía por etapas" ha permitido disminuir a un 50% la mortali- dad. El objetivo de poner un "PACK " de gasas o de tela es buscar un efecto compresivo persistente sobre las ramas vasculares intraparenquimatosas. El inconveniente del resangrado al retirar el "pack" por avance (crecimiento) de la zona denudada hepática se puede evitar como sostienen Pachter y Feliciano, interponiendo una envoltura plástica entre las gasas o telas y el tejido hepático. El momento de la extracción del "pack" es discutible. Lo ideal es dentro de las primeras 48 horas una vez que el pacien- te no está acidótico, hipotérmico ni coagulopático. Es nues- tro pensamiento, que si no hay contaminación intestinal ni colónica y el paciente persiste estable y el síndrome compar- timental ocasionado es tolerado, tratar de alejarse en el tiem- po otras 48 horas con el "pack" puesto, es una postura correc- ta. Creemos que puede ser beneficioso en el sentido de dar más tiempo de recuperación postshock. De las lesiones venosas hepáticas y de la cava retro- hepática: Las lesiones de la cava retrohepática en los Centro de Trauma más importantes del mundo, tienen una mortalidad del orden del 50 al 90%. La utilización de deri- vaciones dentro de la vena cava (shunt aurículo - cava) es engorroso, de resultados difíciles de evaluar y como sostie- ne Ferrada7 de compleja implementación cuando hay una rotura hepática significativa. Como consecuencia de ello, han aparecido las derivaciones safenofemoral y la derivación venovenosa para las lesiones yux- tahepáticas para lograr un aislamiento vascular total. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS HEPÁTICOS Son dependientes no solamente del tipo de trauma, de la técnica utilizada, del tipo de lesión y de la experiencia del equipo actuante. En este orden de ideas, las lesiones por arma de fuego tienen mayor índice de contaminación, pues junto al hígado involucran el tubo digestivo. La utilización de puntos hemostáticos profundos " colchoneros" para cohibir una hemorragia profunda tienden a ocasionar abs- cesos. Si el paciente está hipotérmico, acidótico y /o coa- gulopáticoes probable que se establezca una "falla de órga- nos y sistemas". García y colab.8 evaluaron 153 pacientes con traumatismos hepáticos con franco predominio de lesiones por heridas de bala. Han clasificado las complicaciones en tempranas (den- tro de las primeras 48hs), intermedias(dentro de la primera semana) y tardías (luego de la primer semana). En esa serie hubo 31 complicaciones tempranas (20.2%) que fueron locales: hemorragias posoperatorias y generales: coagulación intravascular, Distress respiratorio del adulto, tromboembolismo de pulmón y fallas múltiples de órganos y sistemas. En la misma serie hubo 30 complicaciones inter- medias (19.6%), que fueron locales: abscesos subfrénicos, subhepáticos, hematomas subcapsulares, coleperitoneos y generales: fallas multisistémicas e ictericias. Se detectaron 52 complicaciones tardías (33.9 %), que fueron locales: colecciones intrahepáticas de bilis, abscesos IV-426 7 BIBLIOGRAFÍA 1 - BEAL S.L.: Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injury. 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