analgesia

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Dolor
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• El dolor es una sensación compleja que afecta a varios mediadores, neurotransmisores,
vías de señalización y vías moduladoras1.
Fisiopatología
• La propagación del dolor comienza con la activación de los receptores fisiológicos del
dolor (es decir, los nociceptores) localizados en todo el cuerpo. Estos receptores
corresponden a las terminales nerviosas libres asociadas con las fibras aferentes que
transmiten las señales a la médula espinal, el tronco cerebral y el diencéfalo, incluyendo
el hipotálamo, tálamo, complejo amigdalino y médula2.
Evaluación
• La evaluación objetiva de una sensación subjetiva como el dolor puede ser difícil,
particularmente en un paciente con una enfermedad crítica.
• Existen varios métodos para evaluar el dolor en pacientes que pueden hablar. La escala
numérica es la más habitualmente empleada y ha demostrado ser la herramienta de
evaluación más discriminatoria cuando se compara con otros informes de dolor3.
• Se han validado varias herramientas para la evaluación del dolor en pacientes graves
que no pueden hablar4.
Analgesia
PRINCIPIOS GENERALES
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Definición
• La analgesia es un estado farmacológico y neurológico en el que se mantiene la
consciencia, pero el estímulo doloroso es regulado y puede proporcionarse por vía
local, regional y sistémica5.
Tipos de analgesia
• La analgesia local implica la administración de uno o más analgésicos por vía tópica o
infiltración con el propósito de aliviar el dolor en un área pequeña y localizada del
cuerpo.
• La analgesia regional proporciona analgesia a un área más grande del cuerpo y se
obtiene depositando un agente analgésico a través de una inyección y la infiltración de
un nervio más proximal con el fin de bloquear la inervación de la región a la que
pertenece.
• La analgesia sistémica se obtiene administrando un medicamento sistémico que actúa en
diferentes vías metabólicas para regular y aliviar ampliamente el dolor.
ANALGESIA LOCAL
Antecedentes
• Los agentes incluyen ésteres y amidas que se metabolizan respectivamente por las
enzimas plasmáticas y hepáticas. Ambos inducen el bloqueo reversible de los canales de
sodio junto con las fibras nerviosas aferentes, causando alteración de la despolarización
de las fibras nerviosas. Los ésteres habituales son tetracaína, benzocaína y procaína.
Las amidas habituales son lidocaína, bupivacaína, ropivacaína y prilocaína6.
• La toxicidad es rara, pero puede ocurrir localmente al inducir vasoconstricción di-recta
o indirecta, o a nivel sistémico causando convulsiones, coma y colapso respiratorio o
cardiovascular. Si se produce toxicidad grave, los estudios de casos han demostrado
beneficio de los bolos con emulsión lipídica7,8.
ANALGESIA TÓPICA
• Los analgésicos tópicos pueden aplicarse en la piel intacta o abierta y en varias
membranas mucosas.
• Los agentes tópicos se presentan en aerosol, crema, gel y líquidos y suelen contener
medicamentos como lidocaína, tetracaína, epinefrina, etilcloruro, etc. Los nombres de
las formulaciones habitualmente utilizadas son EMLA, LET y LMX.
ANALGESIA POR INFILTRACIÓN
• Los agentes pueden infiltrarse por vía intradérmica, subdérmica o una combinación de
ambas técnicas para proporcionar analgesia local tras limpiar adecuadamente el área
(tabla 121-1).
• Explicar a los pacientes que continuarán sintiendo la presión y el movimiento, y probar
el área antes de iniciar el procedimiento para corroborar que no perciban las
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sensaciones punzantes y dolorosas.
• Las técnicas para minimizar el dolor son las siguientes: usar una aguja de calibre
pequeño, inyección lenta, inyección a través de los márgenes de la herida en lugar de la
piel intacta, uso de soluciones tibias o equilibradas y distraer al paciente con la
conversación9-11.
ANALGESIA REGIONAL
Antecedentes
• La anestesia regional se puede utilizar en urgencias para facilitar la reparación de una
laceración complicada, la incisión y el drenaje de los abscesos o la reducción de
lesiones ortopédicas.
• La analgesia regional puede administrarse usando límites anatómicos o la guía
ecográfica.
Bloqueos del nervio facial
• Es útil para laceraciones complejas o en las áreas de la cara que pueden deformarse por
la infiltración de anestesia (borde bermellón)13.
• El bloqueo del nervio supraorbitario proporciona analgesia en la frente desde la línea
capilar hasta el puente nasal. Las referencias pertinentes son el agujero supraorbitario,
inyectando en el punto superior a la ceja en la cara lateral de esta estructura.
• El bloqueo del nervio infraorbitario proporciona analgesia en el párpado inferior, la cara
lateral de la mejilla, la cara lateral de la nariz ispilateral y el labio superior. El nervio se
anestesia colocando la aguja sobre la reflexión gingival por encima del canino maxilar,
dirigiéndola en sentido superior hacia el agujero infraorbitario.
• El bloqueo del nervio mentoniano proporciona analgesia al labio inferior, las encías y la
barbilla. Los límites pertinentes son de la mucosa inferior al borde del canino y el
primer molar.
• El bloqueo del nervio alveolar inferior proporciona analgesia a la mandíbula, desde el
ángulo posterior al proceso mentoniano hasta el proceso mentoniano anterior. Los
límites adecuados son la mucosa 1-2 cm por encima del último molar inferior.
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• El bloqueo nervioso auricular proporciona analgesia en toda la oreja al anestesiar las
ramas nerviosas auriculotemporal, auricular mayor y ramas del nervio occipital menor.
Los puntos de referencia adecuados son el pabellón auricular, inferior al cual se aplican
dos inyecciones bidireccionales anterosuperior y posterosuperior, y la cara más
anterosuperior de la oreja a través de la cual se realizan inyecciones bidireccionales
anteroinferior y posteroinferior.
Bloqueo del nervio intercostal
• El bloqueo del nervio intercostal proporciona analgesia en las porciones superior e
inferior de toda la costilla bloqueada. Se utiliza para las fracturas costales o
procedimientos toracoabdominales como la colocación de sondas torácicas14-16. Los
puntos de referencia pertinentes son la línea medioaxilar o axilar posterior y el borde
inferior de la costilla seleccionada.
Bloqueo de los nervios de la extremidad superior
• Los bloqueos del hombro y el plexo braquial suelen estar reservados para el quirófano y
el área posquirúrgica17.
• El bloqueo de los nervios regionales de la mano se pueden utilizar en urgencias y el
quirófano18.
• El bloqueo del nervio mediano proporciona analgesia al pulgar, el índice, el tercer dedo
y la mitad del cuarto dedo de la mano. Los puntos de referencia son los tendones del
palmar largo y el flexor radial del carpo, a nivel de la cresta palmar más proximal.
• El bloqueo del nervio cubital proporciona analgesia a la porción medial de la palma, la
muñeca, el quinto dedo y la mitad del cuarto dedo. Los límites de referencia son la
cresta más distal de la muñeca justo por encima del tendón extensor cubital del carpo.
• El bloqueo del nervio radial proporciona anestesia de la mitad dorsolateral de la mano y
el pulgar. Los puntos de referencia son la tabaquera anatómica y el proceso estiloides
del radio, que guían la colocación de la aguja.
Bloqueo de los nervios de la extremidad inferior
• Recientemente se ha demostrado que el bloqueo del nervio femoral ayuda al
tratamiento analgésico de los pacientes con fracturas femorales y dislocación de cadera
en urgencias19,20. El bloqueo del nervio femoral proporciona analgesia a la cara anterior
del muslo, pero puede extenderse para anestesiar regiones inervadas por los nervios
cutáneo lateral y obturador. El punto de referencia pertinente es el ligamento inguinal,
aplicando la inyección por debajo de este pliegue y al lado de la arteria femoral. Se
recomienda la asistencia con guía ecográfica o la estimulación de los nervios periféricos.Bloqueo de los nervios de los pies
• La analgesia del tobillo y del pie puede administrarse convenientemente en las regiones
del pie para ayudar con la analgesia rápida y fácilmente accesible21,22.
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• El bloqueo de los nervios peroneos profundos proporciona analgesia a la cara plan-tar
del pie entre el primer y el segundo dedo. Los puntos de referencia pertinentes incluyen
el tendón extensor del dedo gordo y el tendón tibial anterior a nivel del maléolo lateral.
• El bloqueo del nervio tibial posterior proporciona analgesia a la cara plantar del pie. Los
puntos de referencia pertinentes son la arteria tibial posterior donde se aplica la
inyección en sentido posterior en este sitio a nivel del maléolo medial.
• El bloqueo del nervio peroneo superficial proporciona analgesia a la cara dorsolateral
del pie. Los puntos de referencia pertinentes son la cara superior del maléolo lateral
cerca del tendón tibial anterior.
• El bloqueo del nervio sural proporciona analgesia a la cara lateral del tobillo. Los límites
adecuados son la cara superior del maléolo lateral cerca del tendón del Aquiles.
• El bloqueo del nervio safeno proporciona analgesia en el tobillo medial. Los puntos de
referencia pertinentes son la cara lateral del maléolo medial y el tendón del tibial
anterior.
Bloqueo de los nervios digitales
• Existen dos abordajes generales para el bloqueo digital y ambos son sumamente útiles
en varias situaciones23.
• El bloqueo del nervio digital proporciona analgesia en todo el dedo. Los puntos de
referencia pertinentes incluyen la cara dorsolateral y dorsomedial de la falange proximal
del dedo elegido. La inyección se realiza en ambos puntos, con aplicación adicional a lo
largo de la cara dorsal del dedo.
• La vaina del tendón flexor puede proporcionar analgesia en todo el dedo, pero a veces
no llega hasta la punta del dedo. Los puntos de referencia pertinentes son la cresta
palmar distal del dedo seleccionado.
ANALGESIA SISTÉMICA
Introducción
• La analgesia multimodal puede reducir los efectos adversos asociados con el
medicamento y mejora el control del dolor24.
ANALGESIA AGUDA
Analgésicos no opioides: conceptos y aplicaciones
• El paracetamol es útil para controlar el dolor en pacientes de alto riesgo y algunos
estudios han demostrado un efecto sinérgico del dolor cuando se combinan con otros
agentes, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)25,26.
• Los AINE pueden ser beneficiosos, pero deben utilizarse con precaución en pacientes
con enfermedades gastrointestinales o renales preexistentes27.
• La ketamina es un potente antagonista de los canales del receptor NMDA que puede
reducir el dolor y los requerimientos de opioides28,29.
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• Se ha demostrado que el uso de analgesia multimodal (incluyendo el uso de
gabapentinoides) puede ser beneficioso, pero estos medicamentos no se han evaluado
formalmente en los pacientes de urgencias (tabla 121-3)30.
Analgésicos opioides: conceptos y aplicaciones
• Los analgésicos opioides proporcionan alivio rápido en los pacientes con dolor
moderado o grave. La administración parenteral se emplea cuando se desea un inicio
rápido o si el paciente no puede tomarlos por vía oral.
• Los efectos adversos son náusea, vómito, somnolencia, hipotensión, retención urinaria,
estreñimiento, prurito, broncoespasmo y depresión respiratoria33-35,41.
• Deben indicarse laxantes a los pacientes que toman opiáceos y es necesario aconsejarles
que eviten conducir. Los familiares deben ser educados para identificar los signos de
sobredosis en el paciente.
ANALGESIA CRÓNICA
Dolor crónico: conceptos y aplicaciones
• El tratamiento del dolor crónico puede ser complejo por la duración y las enfermedades
asociadas.
• El dolor crónico puede ser neuropático o nociceptivo, y los opioides idealmente se
reservan como un tratamiento de tercera elección después de haber usado otros
medicamentos36.
DOLOR NEUROPÁTICO: CONCEPTOS Y APLICACIONES
• El dolor neuropático se asocia con daño o destrucción del tejido nervioso en el sistema
nervioso central o periférico. Los antidepresivos y anticonvulsivantes se utilizan como
tratamientos adyuvantes de primera o segunda línea; en general los opioides se reservan
como agentes de tercera elección si es posible32,33.
Dolor nociceptivo: conceptos y aplicaciones
• No existen guías de tratamiento formales, pero las recomendaciones sugieren un
abordaje escalonado utilizando analgésicos no opioides como tratamiento de primera
elección, el tratamiento antidepresivo y, finalmente, el uso de analgésicos opioides36.
POBLACIONES ESPECIALES
Analgesia y sedación de mantenimiento en pacientes intubados
Abordaje y consideraciones
• En urgencias, los pacientes intubados generalmente se tratan con una combinación de
analgésicos y sedantes para controlar el dolor y permitir el soporte ventilatorio
adecuado, prestando especial atención a las comorbilidades o patologías subyacentes
(tablas 121-6 y 121-7). Las evaluaciones frecuentes son básicas34,40.
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Dolor agudo en usuarios habituales de opioides
Abordaje general
• Como resultado de los niveles de tolerancia independientes y variables, los
requerimientos de opioides en este tipo de pacientes pueden ser altos e impredecibles;
por lo tanto, las dosis deben ser individualizadas con un abordaje cuidadoso (tablas
121-2 a 121-5).
TABLA 121-
2 Pautas de analgésicos orales no opioides
Agentes Dosis Frecuencia
Paracetamol 325-1 000 mg c/4-6 h
Ibuprofeno 400-800 mg c/6-8 h
Clonidina 150-200 µg c/12-24 h
Gabapentina 300-1 800 mg (máx. 3
600)
c/24 h
Consideraciones
• Las guías que regulan la administración de analgesia en los pacientes con dolor agudo
con antecedente de uso crónico de opioides se crearon principalmente con base en
estudios en pacientes oncológicos. Las recomendaciones incluyen continuar con las
dosis habituales de acción prolongada y administrar analgésicos de acción corta para
aliviar el dolor agudo.
• La administración de medicamentos para controlar el dolor intercurrente puede ser
difícil; un punto de referencia es calcular el requerimiento diario de opioides del
paciente y comenzar administrando un 10-20 % de este como el primer bolo36,37.
Analgesia en el embarazo
• A pesar de los cambios fisiológicos dramáticos que ocurren en el embarazo, la forma de
seleccionar y dosificar los analgésicos habitualmente no se modifica.
• Las excepciones incluyen el uso de AINE, que se asocian con el cierre prematuro del
conducto arterioso fetal y lesión renal fetal, y el uso de opioides en el tercer trimestre
por el riesgo de depresión respiratoria neonatal si el nacimiento es inminente38-43.
• La desintoxicación materna por el uso crónico de opioides se ha asociado con un mayor
riesgo de pérdida fetal, sufrimiento fetal y síndrome de abstinencia neonatal, que
pueden presentarse de 24 h hasta 7 días después del nacimiento45.
Insuficiencia renal
• Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) disminuida o enfermedad
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renal crónica conocida tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos relacionados
con la analgesia.
TABLA 121-
3 Regímenes parenterales de analgésicos no opioides
Agente Dosis Frecuencia
Ketorolaco 30 mg i.m. c/6 h
 15-30 mg i.v. c/6 h
Ketamina 0,2-0,8 mg/kg Bolo
TABLA 121-
4 Regímenes enterales de analgésicos opioides
Agente Dosis inicial Frecuencia
Oxicodona 5-15 mg c/4-6 h
Morfina 10-30 mg c/4 h
Hidromorfona 2-4 mg c/4-6 h
Oxicodona + paracetamol Varias combinaciones c/4-6 h
Hidrocodona + paracetamol Varias combinaciones c/4-6 h
Codeína + paracetamol 300 mg/30 mg c/4-6 h
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• Cuando sea posible, es ideal utilizar agentes orales de acción corta (tablas 121-6 y 121-
7).
• La hidromorfona se tolera mejor en este tipo de pacientes; sin embargo, debido a su
excreción renal, los pacientesque reciben este medicamento deben ser monitorizados
de forma estrecha48,49.
• El fentanilo se asocia con menos acumulaciones y efectos secundarios clínicamente
significativos; sin embargo, tiene propensión a depositarse en la grasa y puede prolongar
sus efectos48.
Obesidad
• Se pueden utilizar como referencia las calculadoras de dosis para los medicamentos más
habituales. Una regla general es utilizar el peso corporal magro en los cálculos, a menos
que el fármaco sea muy lipofílico, en cuyo caso se recomienda calcular la dosis con
base en el peso corporal total49.
Pacientes geriátricos
• El aumento de la grasa corporal combinado con la disminución de los niveles de
albúmina sérica, la TFG, el agua corporal total y el flujo sanguíneo a los órganos
aumentan la susceptibilidad a la potencia de los opioides, causando más efectos
adversos como dosis más bajas.
• La variabilidad individual hace que sea difícil emitir recomendaciones generalizadas a
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toda la población, pero un abordaje recomendado es iniciar con una reducción de la
dosis del 50 % en esta población y luego ajustarla al efecto deseado con una frecuencia
de intervalos constantes.
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