Manejo de la vía area

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Oxígeno suplementario
INDICACIONES
• Los pacientes con hipoxia o una alteración médica/traumática grave se beneficiarán del
oxígeno suplementario. En general está indicado si hay hipoxia, con una PaO2 < 60 mm
Hg o una oximetría de pulso < 90-92 %. El oxígeno de flujo alto está indicado en la
intoxicación por monóxido de carbono y cianuro (sin importar la lectura del oxímetro de
pulso). Algunos pacientes requerirán suplementación a altitudes elevadas, sobre todo si
tienen una enfermedad pulmonar subyacente.
TABLA 120-
1 Dispositivos habituales para administrar oxígeno en urgencias
Dispositivo Flujo de oxígeno(l/min) Rango de FiO2
Cánula nasal (CN) 1-6 24-40 %
CN de alto flujo 2-15 24-90 %
Mascarilla facial 5-10 40-60 %
Mascarilla sin reservorio 6-15 60-90 %
Mascarilla Venturi 15 24-100 %a
a La mascarilla de Venturi difiere de acuerdo con el fabricante y se adapta utilizando una válvula mezcladora
ajustable en la base.
CONTRAINDICACIONES
Administrar con cuidado a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)/enfermedad pulmonar crónica. A medida que progresa la enfermedad, el
impulso respiratorio cambia de estar controlado por los niveles de CO2 a ser regulado por
los de oxígeno. El uso prolongado y excesivo de oxígeno suplementario (normalmente >
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24 h) puede causar la acumulación excesiva de CO2 que produce cambios y deterioro del
estado mental. Esto no debe considerarse en un paciente con una enfermedad aguda,
pues la normalización de los niveles de oxígeno puede ayudar a estabilizar el proceso
subyacente.
LIMITACIONES
No utilizar niveles elevados de oxígeno innecesariamente; los peligros incluyen la lesión
citotóxica y los efectos crónicos de la hiperoxigenación (tabla 120-1).
COMPLEMENTOS DE LA VÍA AÉREA
Vía aérea nasofaríngea
INDICACIONES
La cánula nasofaríngea se utiliza en los casos en que está indicada una vía aérea artificial
pero no es posible utilizar una cánula bucofaríngea u otro dispositivo más invasivo.
Puede utilizarse en pacientes conscientes o con reflejo nauseoso intacto. Puede ayudar a
evitar que la lengua se relaje demasiado contra la parte posterior de la garganta y cause
obstrucción.
CONTRAINDICACIONES
Evitar usar la cánula nasofaríngea en pacientes con lesiones faciales o cefálicas graves o
fractura de la base del cráneo, pues esto aumenta el riesgo de empeorar las fracturas
faciales, hemorragia y lesión en la placa cribiforme.
MÉTODO
Medir la distancia desde la fosa nasal del paciente hasta la punta del lóbulo auricular y
escoger una cánula nasofaríngea de la misma longitud. La circunferencia externa debe ser
del mismo tamaño que la fosa nasal. Lubricar un dispositivo con un lubricante con base
de agua. Insertar el dispositivo con el bisel hacia el septo y paralelo al techo de la boca,
hasta que el extremo acampanado entre en contacto con la fosa nasal.
Cánula bucofaríngea
INDICACIONES
La cánula bucofaríngea se utiliza para evitar que la lengua y las estructuras orales de la
vía aérea la obstruyan o en un paciente sin respuesta con ausencia de reflejo nauseoso.
CONTRAINDICACIONES
No utilizarla en un paciente despierto, con reflejo nauseoso activo, o arcadas o vómitos
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cuando se inserta la cánula.
MÉTODOS
Medir la distancia de la comisura labial del paciente hasta el ángulo de la mandíbula y
seleccionar el dispositivo de la misma longitud. Se puede colocar el dispositivo al revés
hasta que llegue a la parte posterior de la bucofaringe para luego girarlo 180° o se puede
deprimir la lengua insertando la cánula hasta que la pestaña se apoye sobre los dientes.
LIMITACIONES
No es una vía aérea definitiva. La cánula bucofaríngea puede causar obstrucción si no es
del tamaño adecuado. Además puede provocar aspiración o hemorragia.
Ventilación con bolsa válvula mascarilla
La bolsa válvula mascarilla (BVM) es un método de ventilación efectivo, pero requiere
práctica y habilidades para hacerlo eficazmente. Para lograr un volumen corriente
apropiado, la mascarilla debe tener un cierre hermético contra la cara y frecuentemente
se debe utilizar junto con una cánula nasofaríngea o bucofaríngea para mantener la vía
aérea.
INDICACIONES
Para ayudar a la ventilación o ventilar completamente al paciente.
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas. Utilizar con precaución en fracturas faciales.
Debido a que esta no es una vía aérea definitiva, esta maniobra se utilizará temporal-
mente hasta tener una vía aérea definitiva. También hay que vigilar en los pacientes con
el estómago lleno o en quienes se desconoce el momento de la última comida, pues se
puede insuflar aire en el estómago, causando vómito y aspiración.
MÉTODOS
Existen características clínicas que predicen una ventilación difícil con la BVM (fig. 129-
1). Conectar la BVM a una fuente de oxígeno. La mascarilla debe tener el tamaño para
cubrir la nariz y la boca, pero no debe extenderse más allá de la barbilla o sobre los ojos.
Colocar al paciente en la posición de olfateo. Si se mantienen las precauciones de la
columna cervical, no flexionar o extender el cuello. Si no son necesarias las precauciones
de la columna cervical, se puede colocar la cabeza presionando con suavidad hacia abajo
en la frente y hacia arriba sobre la barbilla («inclinación de cabeza y elevación de la
barbilla»). Realizar la tracción mandibular colocando un dedo por detrás del ángulo de la
mandíbula en ambos lados, tirando suavemente hacia delante. Colocar la mascarilla sobre
la nariz y la boca. Mantener un cierre hermético apretando la mano en forma de «EC»,
con el pulgar y el segundo dedo rodeando la mascarilla y el tercero, cuarto y quinto
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dedos a lo largo de la mandíbula tirando desde arriba contra la mascarilla.
Una vez conseguido el cierre, presionar la mascarilla cada 4-6 s y mantenerla
presionada 1 o 2 s. La cantidad de presión en la bolsa debe regularse para mantener una
elevación torácica apropiada.
Este método se realiza mejor con dos personas, una que mantenga el cierre sobre la
mascarilla y otra que realice las ventilaciones con bolsa.
LIMITACIONES
La BVM puede causar aspiración, distensión gástrica, vómito, entrega de oxígeno
inadecuado o volúmenes corrientes inadecuados.
Dispositivos supraglóticos
• Los ejemplos de los dispositivos supraglóticos son las mascarillas de vía aérea King, i-
gel y laríngea.
INDICACIONES
Las vías aéreas supraglóticas se utilizan cuando la BVM es inadecuada y la intubación
endotraqueal es problemática.
CONTRAINDICACIONES
Las secreciones excesivas y la hemorragia bucofaríngea activa son contraindicaciones
relativas.
METÓDOS
Seguir las indicaciones del fabricante.
LIMITACIONES
Un ángulo de inserción incorrecto provoca un cierre inadecuado con ventilación
insuficiente.
Intubación endotraqueal
Existen muchos métodos para insertar el tubo endotraqueal (TET) a través de las cuerdas
vocales hacia la tráquea. Esto incluye la laparoscopia directa o indirecta. También hay
dispositivos como el estilete de intubación con luz, mascarillas laríngeas de intubación u
otros dispositivos adyuvantes. Esta sección pone énfasis en el procedimiento estándar de
laringoscopia directa.
INDICACIONES
La intubación endotraqueal es para los pacientes que requieren protección definitiva de la
vía aérea.
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CONTRAINDICACIONES
Si hay un método menos invasivo para mantener la vía aérea, entonces la intubación
podría no estar indicada.
MÉTODOS
Existen características clínicas que predicen una intubación difícil (fig. 129-1).
• Seleccionar el tamaño de la hoja.
∘ La hoja Macintosh es curva y se inserta en la valécula para aplicar presión en el
ligamento hioepiglótico y mover la glotis fuera de la vía para ver las cuerdas vocales.
∘ La hoja Miller es recta y levanta mecánicamente la epiglotis para poder visualizar las
cuerdas vocales.
• En los adultos, las hojas son de tamaño3 o 4.
∘ La hoja 3 es del tamaño estándar para un adulto.
∘ La hoja 4 es para adultos grandes o con cuellos largos.
• Revisar que la hoja y el mango estén ajustados, que la luz esté encendida y con
iluminación completa. Reunir el resto del equipo.
• Asegurar que la succión esté encendida y funcionando.
• El dispositivo de bolsa válvula debe estar conectado a oxígeno de alto flujo.
• La capnografía debe estar lista para confirmar la colocación.
• Los dispositivos de respaldo deben estar a mano en caso de dificultad para colocar el
tubo.
• Utilizar un estilete para dar cierta rigidez al TET.
• Revisar que el globo del TET no tenga fugas.
• Preoxigenar al paciente con oxígeno al 100 % durante 2-3 min o 3-4 respiraciones con
capacidad vital si el tiempo lo permite. Además, se debe colocar una cánula nasal y
permanecer ahí durante la intubación. Después de administrar sedantes, se puede
encender el oxígeno de la cánula nasal hasta 10-15 l/min para permitir la oxigenación
pasiva y retrasar la posible desaturación.
• Colocarse al lado de la cabecera del paciente y levantar la camilla hasta una posición
cómoda.
• Colocar al paciente alineando el eje bucofaríngeo; a menudo, esto se logra poniendo
una almohadilla detrás del occipucio para poner al paciente en la posición de olfateo.
• Sostener el laringoscopio con la mano izquierda (sin importar la mano dominante del
operador).
• Sedar y paralizar al paciente (si es necesario).
• Abrir la boca con la mano derecha e insertar la hoja en la boca del lado derecho,
avanzándola sobre la base de la lengua.
• Utilizar la hoja para mover la lengua hacia la izquierda a medida que se inserta.
∘ La hoja Macintosh debe seguir la curvatura de la bucofaringe anterior hasta que
descanse en la valécula.
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∘ La hoja de Miller continúa directamente hacia abajo hasta que pase la epiglotis.
• Aplicar tracción a lo largo del eje del mango del laringoscopio (hacia arriba y hacia
fuera), lo que debería provocar que la mandíbula inferior se levante. El mango no debe
inclinarse hacia atrás, y los dientes no se deben usar como un punto de apoyo, ya que
pueden romperse.
• Una vez que se vean las cuerdas vocales, pedir a un asistente que pase el TET e
insertar hacia las cuerdas bajo visualización directa. Si el asistente no está disponible, el
TET se colocará a la derecha del médico durante la fase de preparación y estará
disponible para tomarlo sin perder de vista las cuerdas vocales.
• Una vez que el globo/manguito del TET llegue a las cuerdas, detener, retirar el estilete e
inflar el globo.
• Adaptar el dispositivo de capnografía y administrar ventilaciones con el dispositivo
bolsa válvula.
• Una vez que se confirme la colocación adecuada con la elevación bilateral del tórax, la
auscultación de los ruidos respiratorios en ambos lados (en la axila), la observación de
una columna de aire en el TET y el registro de CO2 en el dispositivo de capnografía,
asegurar el TET con cinta o un soporte de TET comercial.
COMPLICACIONES POTENCIALES
La intubación endotraqueal puede provocar hipoxia, bradicardia vagal, descompensación
cardíaca por esfuerzos prolongados, traumatismo en la bucofaringe y la laringe,
traumatismo dental, vómito, aspiración, fuga de aire, intubación esofágica no reconocida,
fuga del manguito del TET, lesión de las cuerdas vocales o estenosis traqueal. Además, el
movimiento del cuello puede exacerbar cualquier fractura subyacente o lesión medular.
Cricotiroidotomía
INDICACIONES
La cricotiroidotomía urgente está indicada cuando el profesional no puede oxigenar o
ventilar al paciente y otros esfuerzos menos invasivos han fallado o no son posibles.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna si el paciente necesita una vía aérea.
MÉTODOS
Hay características clínicas que predicen una cricotiroidotomía difícil (v. fig. 129-1). El
equipo mínimo necesario es un bisturí y un TET pequeño (6,0 o 6,5). Se puede utilizar
una guía para facilitar la colocación del TET con la técnica de Seldinger. Un gancho
traqueal aumenta la tasa de éxito y la velocidad. Existen varios equipos comer-cialmente
disponibles que suelen incluir un tubo de traqueostomía. Asegurarse de estar
familiarizado con los equipos disponibles en su institución. El procedimiento básico es el
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siguiente:
• Estabilizar la tráquea con su mano no dominante.
• Localizar la membrana cricotiroidea. Hacer una incisión vertical a través de la piel sobre
la tráquea, centrado en la membrana cricotiroidea.
• Hacer una incisión cortante sobre la membrana cricoides con la hoja en una posición
horizontal y luego ampliar el agujero girando la hoja o usando el mango del bisturí para
hacer la disección roma de la membrana.
• Utilizar el gancho traqueal para realizar una tracción caudal sobre el cartílago cricoides.
• Insertar el tubo de traqueostomía o el TET, inflar el manguito y ventilar al paciente.
COMPLICACIONES
Puede causar sangrado, colocación incorrecta del TET, hematoma, enfisema subcutáneo,
procedimiento de larga duración, aspiración, neumotórax o lesión en las cuerdas vocales.
LECTURAS SUGERIDAS
Difficult Airway Society guidelines Flow-Chart 2004.
Hebert RB, Bose S, Mace SE. Cricothyrotomy and Translaryngeal Ventilation. In Roberts and Hedges Clinical
Procedures in Emergency Medicine, Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, eds. Elselvier-Saunders.
Philadelphia. 2014. pp 120-133.
Reardon RF, McGill JW, and Clinton JE. Tracheal Intubation. In Roberts and Hedges Clinical Procedures in
Emergency Medicine, Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, eds. Elselvier- Saunders. Philadelphia. 2014.
pp 62-106.
Weiss A, Lutes M. Focus On—Bag Valve Mask Ventilation. ACEP News, September 2008.
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