Urgencias pulmonares - asma

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• El asma se caracteriza por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por síntomas
respiratorios como sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, que pueden variar
con el tiempo y en intensidad, junto con la limitación variable del flujo de aire
espiratorio1.
Epidemiología/etiología
• La prevalencia del asma continúa elevándose y varía con la edad, raza, nivel
socioeconómico y etnia. Es más alta en personas jóvenes, mujeres, que viven en la
pobreza y son multirraciales, puertorriqueños o afroamericanos1,2.
• Los factores de riesgo son genéticos, exposiciones ambientales (tabaco y otros
contaminantes), infecciones y otros factores como obesidad o dieta10.
Fisiopatología
• La respuesta fisiológica de las vías aéreas incluye la contracción al inicio y en respuesta
a los estímulos externos, el aumento de la producción de moco, edema y engrosamiento
de la pared bronquial con remodelación. La causa subyacente de estos cambios es una
respuesta inflamatoria aberrante a la exposición de un alérgeno, un contaminante
irritante o una infección, e involucra a células inflamatorias y a las propias células
epiteliales circulantes3.
• En raras ocasiones, la muerte por asma puede ser súbita e inesperada, sin antecedentes
obvios de deterioro a largo plazo del control del asma. La infiltración de neutrófilos en
las vías respiratorias sin obstrucción mucosa significativa a menudo es la característica
principal en estos pacientes4.
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DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• Los pacientes con un movimiento de aire gravemente reducido deben ser tratados
inmediatamente.
Antecedentes
• Es importante tratar la causa de la exacerbación (falta de adherencia al medicamento,
infección, cambio climático, exposición a alérgenos) y considerar otras causas posibles
de sibilancias.
• La presentación clínica depende de la gravedad del ataque. Hay varios factores en la
historia clínica (tabla 95-1) y la exploración física (tabla 95-2) que ayudan a evaluar la
gravedad actual y el riesgo de un ataque inminente que ponga en peligro la vida.
• Es importante obtener los antecedentes de la enfermedad actual para incluir la duración
del ataque y lo que se ha intentado para aliviar el ataque. Observar otras
comorbilidades, los factores de riesgo para el asma y otras enfermedades pulmonares, y
todos los medicamentos, incluyendo aquellos que alivian y controlan la enfermedad.
Debe interrogarse sobre la historia de alergias o exposición a alérgenos.
TABLA 95-
1 Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con asma
• Exacerbación grave previa (intubación o ingreso en la UCI por asma)
• ≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a urgencias por asma en el último año
• Hospitalización o visita a urgencias por asma en el último mes
• Actualmente usa o recientemente ha dejado de usar corticoesteroides orales
• Uso de > 2 frascos de β-agonistas de acción corta al mes
• Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales
• Estado socioeconómico bajo o residencia en el centro de la ciudad
• Comorbilidades (cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad psiquiátrica
crónica)
• Poca adherencia a medicamentos o al plan de acción del asma
• Alergia alimentaria en un paciente con asma
Adaptado de: Camargo CA, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency
department. Proc Am Thorac Soc 2009;6:357-66 and EPR 3.
Exploración física
• La evaluación visual rápida del paciente incluye estado de conciencia, esfuerzo
respiratorio, uso de músculos accesorios y nivel global de disnea5,7.
• Una exploración más enfocada debe incluir la evaluación del estado mental, la vía aérea
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superior, la frecuencia cardíaca, el volumen y la fase de las sibilancias, la piel y la
exploración del abdomen y las extremidades.
Diagnóstico diferencial
• Aspiración de cuerpo extraño, disfunción de las cuerdas vocales, anafilaxia, neumonía,
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
neumonitis, enfermedad pulmonar intersticial o vasculitis sistémica (Churg-Strauss).
Criterios y pruebas diagnósticas
• En las exacerbaciones leves que se resuelven rápidamente no son necesarias las pruebas
diagnósticas. En pacientes con exacerbaciones más graves que no se resuelven en 1-2 h
es razonable realizar más pruebas.
Pruebas de laboratorio
• Una biometría hemática completa puede mostrar eosinofilia y leucocitosis, pero no hay
pruebas específicas para diagnosticar asma.
• No se recomienda la gasometría arterial rutinaria, pero puede considerarse en pacientes
con asma grave (volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1] predicho < 50
%)8.
Pruebas de imagen
• Una radiografía de tórax puede ayudar a descartar causas alternativas para los síntomas
del paciente o los factores agravantes8.
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Procedimientos diagnósticos
• La espirometría de cabecera/flujos máximos se pueden utilizar para el seguimiento del
asma y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El tratamiento inicial de las exacerbaciones del asma es un β-agonista de acción corta
(BAAC) inhalado, con mayor frecuencia el salbutamol.
• Broncodilatadores.
∘ El salbutamol también puede administrarse con un inhalador de dosis medida (con un
espaciador), pues se requieren 4-8 disparos cada 20 min hasta 4 h5,7.
∘ El salbutamol también se puede administrar por nebulización, ya sea intermitente
(2,5-5 mg cada 20-30 min en 3 dosis) o continua (10-15 mg durante 1 h)5,7. La
administración continua de salbutamol puede ser una alternativa mejor en pacientes
con mala función pulmonar8.
∘ Durante una exacerbación grave aguda, algunos pacientes pueden ser incapaces de
utilizar inhaladores de dosis medida, incluso con un espaciador.
▪ En esta situación es razonable la administración subcutánea de un β-agonista (p. ej.,
terbutalina 0,25 mg o epinefrina 0,3 mg)5,7.
▪ No se recomiendan los β-agonistas intravenosos8. La epinefrina intramuscular (0,01
mg/kg hasta 0,5 mg en adultos) solo se recomienda si se sospecha anafilaxia o
angioedema8.
• Corticoesteroides (1 mg/kg de prednisona en adultos).
• Otros medicamentos.
∘ Los pacientes con exacerbaciones graves también deben recibir anticolinérgicos
inhalados (bromuro de ipratropio). Se debe utilizar oxígeno suplementario para
mantener la saturación de O2 en el 93-95 % de los adultos8.
∘ El sulfato de magnesio (2 g en una infusión de 20 min) reduce las hospitalizaciones
en las exacerbaciones graves7,8.
Otros tratamientos no farmacológicos
• El tratamiento no farmacológico del asma incluye el tratamiento con líquidos,
electrólitos y ventilación asistida.
• Tanto la ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI o VNI) como la
intubación endotraqueal son los pilares del tratamiento no farmacológico de la
insuficiencia respiratoria inminente, pero a diferencia de la EPOC, la evidencia de la
VPPNI en el asma no es tan convincente6.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Muchos pacientes con exacerbación asmática mejorarán después de 1-2 h en urgencias
y serán capaces irse a su domicilio. Las decisiones sobre el alta se basan en la mejoría
de los signos y síntomas clínicos.
∘ Aunque la función pulmonar de cabecera con el flujo máximo o la VEF1 pueden
ayudar a tomar decisiones, los pacientes a menudo pueden ser dados de alta con
seguridad, incluso cuando estas pruebas muestren anomalías persistentes9. El
consenso de recomendaciones GINA (Global Initiative for Asthma) recomienda la
hospitalización si el VEF1 antes del tratamiento o el flujo espiratorio máximo es < 60-
80 % del valor predicho o el mejor valor personal.
• La admisión en la UCI está indicada en pacientes con cambios en el estado mental,
necesidad de ventilación mecánica, inestabilidad hemodinámica u otros trastornosconcomitantes, que harían inadecuado el ingreso en planta.
• Planificación del alta.
∘ Al alta se deben incluir los medicamentos para el alivio de acción rápida (BAAC),
esteroides orales durante 5-7 días (1 mg/kg hasta 50 mg diarios). La mayoría de los
pacientes deben recibir un medicamento de control (más habitualmente un
corticoesteroide inhalado).
REFERENCIAS
1. Lugogo NL, Kraft M. Epidemiology of asthma. Clin Chest Med 2006;27:1-15.
2. Fahy JV. Eosinophilic and neutrophilic inflammation in asthma: insights from clinical studies. Proc Am
Thorac Soc 2009;6:256-9.
3. Chanez P, Bourdin A. Pathophysiology of Asthma. In: Castro M, Kraft M, eds. Clinical Asthma. 1st ed.
Philadelphia: Mosby, 2008.
4. Papiris S, Kotanidou A, Malagari K, Roussos C. Clinical review: severe asthma. Crit Care 2002;6:30-44.
5. Camargo CA, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department. Proc
Am Thorac Soc 2009;6:357-66.
6. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of
respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;
(12):CD004360.
7. US Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood
Institute. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Disponible en:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf (last accessed 2/3/2016).
8. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2015. Disponible en:
www.ginasthma.org.
9. Schneider JE, Lewis LM, Ferguson I, et al. Repeated dyspnea score and percent FEV1 are modest
predictors of hospitalization/relapse in patients with acute asthma exacerbation. Respir Med 2014;108:1284-
91.
10. Strachan DP, Cook DG. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case control studies.
Thorax 1998;53:204-12.
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http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf
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