Urgencias traumaticas - ojo

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PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones
• Las lesiones cerradas del globo ocular describen las lesiones traumáticas que preservan
la integridad del globo ocular sin penetración o perforación.
• Las heridas abiertas del globo ocular ocurren cuando no se mantiene la integridad del
globo ocular.
• Las heridas por rotura del globo ocular están causadas por traumatismo que produce
prolapso y extrusión del contenido intraocular.
• Las fracturas por estallido ocurren después de un traumatismo facial directo que suele
afectar a la pared orbitaria medial y el suelo orbitario.
Epidemiología
• La presentación más habitual es la lesión por cuerpos extraños, seguida por las caídas y
los ataques.
• Los factores de riesgo que predisponen a una lesión ocular y peores resultados son:
∘ Trabajos relacionados con herramientas y maquinaria, deportes recreativos,
accidentes automovilísticos, armas y fuegos artificiales.
∘ Extremos de edad, género masculino y estado socioeconómico bajo.
∘ Cirugías oculares previas, mala agudeza visual antes del accidente y antecedente de
uso de lentes de contacto.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Es importante identificar el mecanismo de lesión, la naturaleza del cuerpo extraño, si lo
hay, y cualquier manipulación antes de su llegada a urgencias.
• Se debe documentar el antecedente de cirugías oculares, agudeza visual inicial y uso
actual o previo de lentes de contacto.
• El paciente puede describir varios síntomas, incluyendo cambios en la visión, dolor
ocular con el movimiento, sensación de cuerpo extraño, visión doble, partículas
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flotantes o hemorragia.
Exploración física
• Se debe realizar una exploración oftalmológica completa.
∘ El estrabismo y la visión doble indican atrapamiento muscular.
• La exploración puede ser difícil en presencia de inflamación periorbitaria, sin embargo
debe lograrse la exposición ocular completa.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial incluye las heridas abiertas del globo ocular, hematomas
retrobulbares, hifema traumático, desprendimiento de retina (DR), hemorragia vítrea
(HV) o quemaduras oculares.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Una biometría hemática completa y los estudios de coagulación son útiles para
descartar trastornos hemorrágicos en pacientes con hifema.
Pruebas de imagen
• La TC orbitaria está indicada ante la sospecha de hematomas orbitarios, fracturas o
rotura del globo ocular.
• La ecografía orbitaria tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar cuerpos
extraños orbitarios, dislocación del cristalino, HV, DR, hematoma retrobulbar, edema
papilar y rotura del globo ocular.
Procedimientos diagnósticos
• La presión intraocular (PIO) debe medirse en cualquier paciente con traumatismo
ocular, excepto en los casos con sospecha de rotura del globo ocular. Las presiones
normales del ojo varían de 10-20 mm Hg.
• La fundoscopia y la exploración con lámpara de hendidura son indispensables.
Laceraciones del párpado
PRINCIPIOS GENERALES
Presentación clínica
• Los pacientes se presentan con abrasiones o laceraciones, hemorragia e inflamación del
ojo. Si la laceración es profunda o corta transversalmente los músculos del párpado, los
pacientes pueden ser incapaces de abrir el ojo.
Exploración física
• Debe considerarse la profundidad, localización, proximidad al sistema canalicular,
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afección de los músculos tarsales y lesión al propio globo ocular. La proptosis en la
exploración indica lesión del elevador del párpado y las placas tarsales. Debe evaluarse
la presencia de cuerpos extraños.
TRATAMIENTO
• Todas las lesiones del párpado requieren una consulta en oftalmología.
TRATAMIENTO
• Los pacientes pueden ser enviados a su domicilio con seguimiento apropiado en
oftalmología.
Abrasiones corneales
• Consultar el capítulo de urgencias oculares.
Quemaduras oculares químicas
PRINCIPIOS GENERALES
• La exposición a soluciones ácidas o alcalinas daña la superficie del epitelio ocular. Los
agentes ácidos causan necrosis coagulativa y formación de cicatrices, mientras que los
agentes alcalinos causan necrosis licuefactiva y lesión en los tejidos profundos.
Presentación clínica
• Los pacientes describen dolor grave e irritación, y es frecuente que no puedan abrir los
ojos.
Exploración física
• Es una situación urgente que debe tratarse antes de la exploración física.
• Durante la exploración, la córnea y el epitelio superficial pueden presentar quemaduras
que van desde abrasiones hasta opacificación corneal completa e isquemia perilímbica.
TRATAMIENTO
• Irrigación ocular inmediata con solución salina normal, solución de lactato de Ringer o
agua estéril antes de llegar a urgencias si es posible. Deben administrarse al menos 2 l
de solución de irrigación a través de una lente de Morgan.
• Los anestésicos tópicos se utilizan para controlar el dolor durante la irrigación.
• El pH del ojo afectado debe medirse con un papel de pH en 10 min y la irrigación debe
continuar hasta que el pH vuelva a la normalidad (7,4).
• Se recomienda actualizar la vacunación antitetánica.
• También se pueden prescribir lágrimas artificiales, ascorbato oral o tópico y esteroides
tópicos.
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CONSIDERACIONES ESPECIALSES
• Se requiere una consulta oftalmológica en cualquier quemadura química ocular.
• Las quemaduras químicas de alto grado pueden progresar a la pérdida de la visión,
cicatrización de la córnea, cataratas y glaucoma.
• La reepitelización tarda semanas.
Hemorragia subconjuntival
• Consultar el capítulo de urgencias oculares.
Iritis traumática
PRINCIPIOS GENERALES
• La iritis traumática, una forma de uveítis anterior, es la inflamación en el iris durante 2-
3 días después de un traumatismo contundente por irritación causada por células
muertas.
Presentación
• Los pacientes se quejan de dolor, fotofobia y cambios visuales.
Exploración física
• A la inspección macroscópica, los pacientes tendrán inyección perilímbica.
• Exploración con lámpara de hendidura: células y destellos en la cámara anterior, con
precipitaciones de queratina que se acumulan en la córnea.
• Los traumatismos más graves pueden desprender el iris del cuerpo ciliar, causando
irregularidades pupilares conocidas como iridodiálisis.
TRATAMIENTO
• Se recomiendan los ciclopléjicos tópicos y seguimiento estrecho en oftalmología. Se
espera la resolución completa de los síntomas y los hallazgos.
Luxación del cristalino y cataratas
PRINCIPIOS GENERALES
• Las cataratas se producen por el traumatismo contundente en el cristalino que produce
cambios en la consistencia y la forma del cristalino. Este último también puede
desprenderse de los filamentos zonulares hacia la cámara anterior o posterior.
Presentación clínica
• El dolor y los cambios visuales son las molestias principales cuando se lesiona el
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cristalino.
Exploración física
• Las cataratas se manifiestan por opacidad del cristalino.
• La exploración con lámpara de hendidura mostrará luxación del cristalino hacia la
cámara anterior, flotando libremente en el vítreo o cubriendo la retina.
TRATAMIENTO
• Está indicada una consulta en oftalmología para la reparación quirúrgica. Mientras
tanto, puede cubrirse el ojo para protegerlo.
Hifema traumático
PRINCIPIOS GENERALES
• El traumatismo cerrado puede romper los cuerpos ciliares, que provoca la acumulación
de sangre en la cámara anterior. También puede producirse de forma espontánea en los
pacientes con discrasias sanguíneas.
Presentación clínica
• Los pacientes pueden tener dolor ocular y varios grados de pérdida de la visión,
dependiendo de la cantidad de sangre en la cámara anterior que eclipsa la visibilidad.
Exploración física
• La sangre se puede ver como un sombreado rojo con una linterna.
• Exploración con lámpara de hendidura: acumulación de sangre en la cámara anterior.
• La PIO esnormal o está elevada durante la presentación y aumenta gradualmente si
persiste la hemorragia.
TRATAMIENTO
• La elevación de la cabecera de 30-45° permite que la sangre se acumule lejos del eje
visual.
• En general se utilizan mióticos tópicos y ciclopléjicos, pero no han demostrado efecto
sobre el pronóstico.
• La evaluación por un oftalmólogo es obligatoria para el ingreso hospitalario y el
seguimiento apropiado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Las complicaciones tardías del hifema traumático son un nuevo sangrado de 3-5 días
después de la presentación, glaucoma y manchas de sangre en la córnea.
• Se debe establecer el seguimiento diario con un oftalmólogo en los primeros 5 días
después de la lesión.
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Desprendimiento de retina y hemorragia vítrea
• Consultar el capítulo de urgencias oculares.
Hematoma retrobulbar
PRINCIPIOS GENERALES
• El traumatismo facial que puede producir una hemorragia retrobulbar puede provocar la
formación de un hematoma. Esta es una urgencia que daña la visión porque el
hematoma puede afectar al suministro de sangre hacia la retina y al nervio óptico,
causando pérdida permanente de la visión tan pronto como 90 min después de la
isquemia completa.
• La hemorragia retrobulbar es un diagnóstico clínico, pero también puede verse en la TC
de la órbita o la ecografía ocular como un área retroorbitaria hipoecoica con
aplanamiento de la parte posterior del globo ocular. Sin embargo, las pruebas de imagen
no deben retrasar el tratamiento definitivo.
Presentación clínica
• Los pacientes generalmente se quejan de dolor en el ojo afectado y pérdida progre-siva
de la visión. También pueden tener proptosis e incapacidad para mover el globo ocular
a medida que el hematoma crece.
Exploración física
• La disminución de la agudeza visual en pacientes despiertos y cooperadores incrementa
la sospecha de hematoma retobulbar. La proptosis se hará evidente a medida que la
hemorragia se expande. El ojo afectado tendrá un defecto pupilar aferente.
TRATAMIENTO
• La cantotomía lateral urgente y la cantólisis deben realizarse en urgencias para aliviar la
presión causada por el hematoma (fig. 118-1).
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Figura 118-1. Cantotomía lateral y cantólisis.
• Se anestesia el canto lateral y se pinza la piel de esta área durante 1-2 min. Luego se
realiza una incisión sobre el canto lateral, seguido por una cantólisis inferior (incisión en
la esquina inferior).
• Si la proptosis persiste después del procedimiento, intentar una cantólisis superior y, si
esto no alivia la presión, el hematoma puede drenarse bajo guía ecográfica para permitir
la descompresión del espacio retrobulbar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• En un paciente traumatizado, la proptosis puede estar causada por un hematoma
retrobulbar, una fractura orbitaria o inflamación retrobulbar. Se deben detectar las
diferencias, pues la cantotomía lateral solo será efectiva en los casos de hemorragia
retrobulbar.
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Rotura del globo ocular
PRINCIPIOS GENERALES
• Un traumatismo contundente o penetrante enérgico puede incidir en la integridad del
globo ocular, causando prolapso y posible extrusión del contenido del globo ocular. Es
una lesión que pone en riesgo la vista, por lo que debe reconocerse oportunamente para
evitar el daño ocular posterior.
• La rotura del globo ocular puede diagnosticarse mediante la exploración física, pero la
TC orbitaria debe solicitarse para detectar la gravedad de la lesión, cuerpo extraño o
cualquier fractura orbitaria. La presunta rotura del globo ocular es una contraindicación
relativa para la ecografía orbitaria.
Presentación clínica
• Los pacientes refieren pérdida dolorosa de la visión.
Exploración física
• La agudeza visual suele reducir la percepción de la luz o el movimiento de las manos.
Puede haber hemorragia subconjuntival de 360°, quemosis y lesión pupilar,
generalmente en forma de lágrima que indica avulsión completa.
• Prueba de Seidel: se instila una gran cantidad de tinte de fluoresceína en el ojo. La
presencia de una corriente oscura que interrumpe el tinte indica rotura del globo ocular.
• Exploración con lámpara de hendidura: hifema, alteración de la cámara anterior con
luxación del cristalino y extrusión del contenido ocular.
TRATAMIENTO
• La aplicación de un protector ocular es un procedimiento para salvar la visión, pues
evita la presión agregada en el globo ocular que predispone la salida del contenido del
globo ocular.
• Cualquier paciente debe ser vacunado contra el tétanos y recibir los analgésicos
adecuados y antieméticos. La profilaxis antibiótica con ceftazidima o vancomicina debe
iniciarse en urgencias para evitar la endoftalmitis postraumática.
• Si un cuerpo extraño está clavado en el globo ocular, no debe retirarse y hay que
colocar una férula, al mismo tiempo que se ocluye o tapa el ojo contralateral (para
evitar el movimiento del ojo afectado con el movimiento del ojo contralateral).
• Si el globo ocular está abierto, es necesaria una consulta oftalmológica urgente para
planificar la cirugía.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Las lesiones abiertas del globo ocular tienen riesgo de pérdida permanente de la visión y
endoftalmitis postraumática.
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Fracturas orbitarias
PRINCIPIOS GENERALES
• Las fracturas orbitarias están causadas por un traumatismo contuntende en el ojo, la
cara o la cabeza. Frecuentemente ocurren en la pared inferior y medial de la órbita.
• La TC orbitaria es la técnica de imagen considerada el estándar de oro para identificar
deformaciones óseas, atrapamiento muscular y hematomas.
Presentación clínica
• El dolor y la inflamación periorbitaria son los síntomas más habituales.
• El enoftalmos se produce si el globo se hunde en el espacio expandido.
• Los pacientes tienen diplopía cuando miran hacia arriba si el músculo recto inferior está
atrapado en una fractura de la pared inferior, causando el característico «ojo blanco».
• Los pacientes pueden quejarse de disminución de la sensibilidad infraorbitaria si la
fractura daña el nervio infraorbitario.
Exploración física
• Puede haber inflamación periocular, equimosis, quemosis, hemorragia subconjuntival,
proptosis en el período postraumático temprano y enoftalmos. Debe descartarse la
lesión del globo ocular.
TRATAMIENTO
• La reparación quirúrgica tardía de la fractura es el pilar del tratamiento, a menos que
haya diplopía persistente, enoftalmos de 3 mm o más o lesión de más del 50 % del
suelo orbitario.
LECTURAS SUGERIDAS
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