PROBLEMAS-OFTALMOLOGICOS-2

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PROBLEMAS OFTALMOLOGICO
PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA Y ORIENTACIÓN CLÍNICA
Dr Ernesto S. Yapur
· Disminución de la visión: En general, una patología ocular que se acompaña de disminución de la visión nos hace pensar en un proceso severo. Deberemos investigar si es uni o bilateral, brusca o progresiva, transitoria o permanente y si se asocia a dolor u otros síntomas oculares.
· Alteraciones en el campo visual: alteraciones neurológicas (fundamentalmente tumores y patología vascular), glaucoma, etc. La migraña puede dar defectos campimétricos transitorios.
· Visión distorsionada ( metamorfopsia): suele traducir una patología macular o corneal .
· Fotopsia: el paciente ve destellos de luz que aparecen incluso con los ojos cerrados y los describe como relámpagos, ráfagas, etc. Se producen por tracción mecánica de la retina. Ante su aparición brusca el paciente debe de ser remitido de forma urgente al oftalmólogo. Pródromos de la migraña: aparece un escotoma paracentral brillante que irá creciendo y posteriormente en pocos minutos desaparece paulatinamente y da comienzo la cefalea.
· Miodesopsias: Es un motivo de consulta muy frecuente. El paciente los refiere como moscas, telarañas, etc. que se mueven al cambiar la dirección de la mirada. Carecen de importancia cuando son antiguos. Sin embargo, si son de reciente aparición pueden tener relación con desprendimientos de vítreo, desgarros retinianos o preceder a un desprendimiento de retina por lo que el paciente deberá ser enviado de forma urgente para estudio. En traumatismos o diabéticos deberemos sospechar también una hemorragia vítrea.
· Halos coloreados alrededor de las luces: suele ser un signo de edema corneal y debe hacernos sospechar una elevación brusca de la presión intraocular (glaucoma agudo).
· Diplopia: ante esta situación es primordial que realicemos una sencilla maniobra: mientras el enfermo mira con los dos ojos abiertos a un objeto único ocluiremos primero un ojo y después el otro. Si el paciente sólo presenta diplopia cuando mira al objeto con los dos ojos abiertos se trata de una diplopia binocular mientras que si la diplopia persiste después de taparse cualquiera de los ojos se trata de una diplopia monocular.
Una diplopia monocular es debida siempre a una patología ocular y deberá ser estudiada por el oftalmólogo. Una diplopia binocular, sobre todo si es aguda, es debida en un altísimo porcentaje a una patología neurológica, principalmente paresia o parálisis de los nervios oculomotores y deberá ser estudiada por neurólogo.
· Sensación de cuerpo extraño: en general se asocia a patología banal. Deberemos realizar una inspección exhaustiva de la superficie ocular y del borde libre palpebral en busca de cuerpos extraños o pestañas que rocen la cornea o conjuntiva, una eversión del párpado superior y tinción con fluoresceina que nos ayude a descubrir erosiones o cuerpos extraños en conjuntiva o cornea. También aparece en el síndrome de ojo seco, blefaritis, etc.
· Picor: aparece con frecuencia en el síndrome de sequedad ocular, en blefaritis y conjuntivitis. También puede ser un efecto adverso a fármacos.
· Ardor o quemazón: las causas más frecuentes son las conjuntivitis, las blefaritis y el síndrome de ojo seco, aunque también puede aparecer en algunas queratitis.
· Fotofobia: junto con el blefarospasmo y el lagrimeo es uno de los tres síntomas de la triada defensiva que aparece en las afecciones del segmento anterior. Suele llevar asociada una hiperemia ciliar y dolor o sensación de cuerpo extraño. Aparece en patologías corneales (erosiones, cuerpos extraños, queratitis, etc.), uveitis anteriores y glaucoma agudo.
· Secreción: es un signo clave y típico de las conjuntivitis y se distinguen cuatro tipos:
A) Serosa: es transparente, fluida, como un lagrimeo constante y es típica de las conjuntivitis víricas, irritativas y alérgicas agudas.
B) Mucosa: forma como filamentos o hebras alargadas y elásticas y son típicas del síndrome de sequedad ocular, alergia, etc.
C) Mucopurulenta: secreción blanquecina-amarillenta, espesa, que aglutina las pestañas y pega los párpados por las mañanas y que aparece en la mayoría de las conjuntivitis bacterianas aunque también en úlceras corneales bacterianas.
D) Purulenta: tiene aspecto de pus, es amarillo-verdosa, cremosa y aparece típicamente en conjuntivitis gonocócicas.
En todo paciente que presente secreción deberemos de realizar una tinción corneal
con fluoresceina para descartar afectación corneal y de existir, el paciente deberá ser atendido por un oftalmólogo. Debemos de recordar que las secreciones también se ti ñen con fluoresceina por lo que previamente deberemos hacer un lavado con suero fisiológico.
· Lagrimeo: puede deberse a un exceso de producción de lágrimas como mecanismo defensivo ante cualquier alteración en el segmento ocular anterior (lagrimeo) o a una alteración del drenaje lagrimal (epífora).
· Edema palpebral: Las causas más frecuentes son el orzuelo (dolor selectivo e hiperemia localizada en un punto concreto del margen palpebral), chalazion (nódulo duro e indoloro cerca del borde libre palpebral), blefaritis (enrojecimiento del borde libre palpebral y posibles costras en base de las pestañas), conjuntivitis (hiperemia conjuntival y secreción).
Otras causas son celulitis preseptal u orbitaria (hay un edema inflamatorio importante con enrojecimiento, tumefacción y rubor intensos) y traumatismos.
· Proptosis: es un signo clave de patología orbitaria junto a restricción de movimientos oculares y diplopia. Como causas más destacables tenemos la oftalmopatía distiroidea (es indolora y presenta también aumento de la hendidura palpebral...), celulitis orbitaria (presenta fiebre, leucocitosis, mal estado general, etc . ), tumores orbitarios y traumatismos. Una miopía importante unilateral o un enoftalmos contralateral pueden simular un exoftalmos.
· Hiphema: es la presencia de sangre en la cámara anterior que se suele depositar inferiormente formando un nivel. Las causas más frecuentes son postraumáticas y postquirúrgicas.
· Hipopion: es el acúmulo de leucocitos en la cámara anterior que se depositan inferiormente formando igualmente un nivel. Aparece en úlceras corneales infecciosas, en uveitis anteriores intensas y en endoftalmitis.
· Defecto pupilar aferente: casi siempre se debe a una
patología del nervio óptico como neuritis óptica retrobulbar, neuritis óptica isquémica y tumores. Otra causa importante es la obstrucción de la arteria central de la retina (veríamos la mancha rojo cereza en la mácula).
· Adenopatía preauricular y submaxilar: debe ser explorada en el seno de una posible conjuntivitis y su existencia nos orienta a una etiología vírica (lo más frecuente), por clamidias o gonocócica (se acompaña de secreción purulenta muy abundante y es poco frecuente).
EXPLORACION BÁSICA EN OFTALMOLOGÍA
Material necesario para la exploración oftalmológica en atención primaria
A) Paneles de optotipos para visión lejana y cartilla para vision cercana. 
B) Colirios.
· Anestésicos: Nos va a ser muy útil en pacientes con blefarospasmo o molestias considerables que nos impidan una correcta exploración. Nunca deberemos de prescribirlo al paciente.
· FLUORESCEINA SÓDICA: Tiñe las zonas desepitelizadas de cornea y conjuntiva y es muy útil para descubrir erosiones y cuerpos extraños. Con luz azul cobalto se ilumina de color verde brillante mientras que con luz normal adquiere un color amarillo verdoso.
· Midriáticos: TROPICAMIDA. Proporciona una midriasis eficaz y de corta duración. Suele ser suficiente con dos instilaciones separadas por 10 minutos. Deberemos comprobar siempre antes la profundidad de la cámara anterior y abstenernos en casos de cámara estrecha y en los glaucomas de ángulo cerrado.
C) Linterna pequeña, tipo bolígrafo, provista de filtro azul cobalto o de no disponer de él recubrir la punta con papel celofán azul oscuro.
D) Lupa u otro dispositivo de magnificación, especialmente para extraer cuerpos extraños.
E) Oftalmoscopio directo.
F) Materialpara extracción de cuerpos extraños: Hisopos,lancetas, etc.
G) Otros: Agujero Estenopeico (se puede fabricar
haciendo a un recetario un agujero de 1 mm de diámetro).
Pasos a seguir en la exploración oftalmológica
· Agudeza visual (AV): (Vision lejana): 1º Sin corrección optica, 2º Con corrección optica, 3º con agujero estenopeico.
· Reflejos pupilares: buscar un posible defecto pupilar aferente, reflejo fotomotor y consensual.
· Motilidad ocular extrínseca - Paralelismo de los ejes oculares.
· Inspección de párpados y globo ocular. El orden a seguir será el siguiente:
1º Párpados:
· el borde libre, posicion de las pestañas y punto lagrimales
· enrojecimiento, escamas y costras (signos de blefaritis),
· secreciones conjuntivales desecadas (signo de conjuntivitis),
· orzuelos, chalaziones y tumores.
· ectropion, entropion
· Hendidura palpebral: puede estar reducida (ptosis) o aumentada (ej. hipertiroidismo).
· Apertura y cierre palpebral: examinaremos su correcta ejecución. Ptosis y lagoftalmos.
· Piel palpebral: son frecuentes las dermatitis de contacto localizadas principalmente en el párpado inferior en pacientes en tratamientos con colirios (ej. atropina).
2º Posición de los globos oculares en la órbita: exoftalmos o enoftalmos. Distancia entre los globos oculares.
3º Conjuntiva y esclera: hiperemia conjuntival, ciliar, hemorragias subconjuntivales, quémosis, secreciones, folículos, papilas, tumoraciones, cuerpos extraños y laceraciones. Siempre deberemos de instilar fluoresceina para teñir conjuntiva y cornea y de evertir ambos párpados, especialmente el superior.
4º Cornea: transparencia y regularidad en su superficie. Erosiones, úlceras, cuerpos extraños, opacidades (leucomas), edema.
5º Cámara anterior: transparencia y presencia de elementos en su interior. Hiphema, hipopion, turbidez de humor acuoso.
6º Iris: color, pigmentación, neoformaciones y neovasos en su superficie.
7º Pupila: forma, tamaño, posición y color. Leucocoria, midriasis, miosis, anisocoria, corectopia, etc.
8º Región correspondiente al saco lagrimal en el ángulo interno del ojo:enrojecimiento y tumefacción. 9º Cristalino: para descartar cataratas
· Palpación
1º Párpados: características de la lesión como tamaño, consistencia, bordes, color, dolor a la presión, crepitación, etc. La crepitación en los párpados podemos encontrarla en traumatismos orbitarios en los cuales hay rotura de la pared medial o inferior poniendo en comunicación los senos paranasales con la órbita. En el ángulo interno, por debajo del tendón cantal interno podremos palpar sacos lagrimales tumefactos y en ocasiones al presionarlos refluye material mucopurulento a través de los puntos lagrimales.
· Valoración de la profundidad de cámara anterior: imprescindible si vamos a dilatar al paciente.
· Exploración de los medios transparentes con oftalmoscopio directo a 40 cm.
· Fondo de ojos con oftalmoscopio directo
· Otras exploraciones que consideremos necesarias: perimetría por confrontación, tests de secreción y excreción lagrimal, medida del exoftalmos, test de visión cromática, etc.
Eversión palpebral superior
Nos permite inspeccionar los fondos de saco conjuntivales y la conjuntiva tarsal.
· Técnica: el paciente debe de permanecer con los dos ojos abiertos y mirando hacia abajo durante todo el tiempo. Con nuestros dedos índice y pulgar de la mano izquierda tiramos de las pestañas hacia abajo y afuera, apoyamos un objeto delgado y romo (un clip, un hisopo) sobre el párpado superior a una distancia de 1 cm. por encima de su borde libre y tiramos de las pestañas hacia arriba.
Fundamental en presencia de ojo rojo doloroso, sensación de cuerpo extraño, hiperemia, lagrimeo y blefarospasmo.
Profundidad de la cámara anterior
Podemos hacernos una idea que, es sumamente útil a la hora de decidir si a un paciente podemos o no dilatarle farmacológicamente la pupila sin riesgo de producir un cierre angular.
Situaremos la luz de una pequeña linterna de bolsillo junto al limbo esclerocorneal temporal, es decir, a las 3 horas en el ojo izquierdo y a las 9 horas en el ojo derecho y dirigimos el haz de luz paralelo al plano del iris. Si la cámara anterior es profunda la superficie del iris estará aplanada por lo que al iluminar desde el sector temporal el iris se va a iluminar en su totalidad y uniformemente. Si por el contrario la cámara anterior es estrecha al iluminar desde el sector temporal, veremos que esta región del iris se ilumina mientras que el sector nasal, al menos una parte, queda en la oscuridad.
Tonometría digital: Nos da una información grosera respecto a la presión intraocular, pero con cierta experiencia puede ser de gran valor para detectar elevaciones de cierta cuantía. Con ambos dedos índices apoyados sobre el párpado superior y va ejerciendo alternativamente con cada uno de ellos una ligera presión sobre el globo. Seguidamente repetimos la maniobra con el otro ojo y comparamos. En el glaucoma agudo el ojo adquiere una dureza muy importante fácilmente apreciable al comparar con el ojo contralateral.
Nos abstendremos de realizarla ante la sospecha de perforación del globo por la posibilidad de incrementar la salida de contenido ocular.
Exploración del campo visual: Los defectos localizados del campo visual se conocen como escotomas y pueden ser relativos, cuando hay una pérdida parcial de sensibilidad en esa zona, o absolutos si la pérdida es total. Perimetría por confrontación. Es útil para defectos de origen neurológico como hemianopsias y cuadrantopsias y en pacientes con imposibilidad de deambulación.
Exploración del exoftalmos: La existencia o no de proptosis se investiga mejor estando el paciente sentado, y observando desde arriba la protusión que hacen los globos oculares.
Exploración de los medios transparentes: córnea, cristalino y humores acuoso y vítreo
Se puede realizar mediante la inspección simple con una pequeña linterna o iluminación coaxial con un oftalmoscopio 
Exploración del fondo de ojo
CONJUNTIVA
Conjuntivitis agudas.
Bacterianas: El agente infeccioso más frecuente es el staphilococo aureus, aunque también destacan streptococos, haemophilus y proteus. De aparición más o menos brusca, con sensación de cuerpo extraño y secreción mucopurulenta, de inicio unilateral, pero que en el transcurso de 1 o 2 días se hace bilateral.
En cuanto al tratamiento se administra un colirio antibiótico de amplio espectro (tobramicina, ciprofloxacina) una gota cada 3 horas, y se intenta disminuir la dosis a medida que disminuyen los síntomas. En general, estas conjuntivitis presentan un pronóstico bueno, y resuelven sin dejar secuelas.
Víricas: Se destacan los adenovirus que en función de los distintos serotipos pueden dar lugar a presentaciones clínica y epidemiológicamente diferentes.
La sintomatología se caracteriza por presentar sensación de cuerpo extraño, escozor, lagrimeo, ligera fotofobia con secreción serosa escasa. A la exploración vemos que la conjuntiva bulbar no suele estar afectada. Como hallazgos característicos destacan los folículos en conjuntiva tarsal así como las adenopatías preauriculares. La invasión del virus puede afectar las células del epitelio corneal produciendo una discreta queratitis puntata superficial.
La duración del proceso es de 15 a 20 días. Esta patología es sumamente contagiosa y se debe de advertir de ello al paciente. No existe un tratamiento específico, aunque no se deben de administrar corticoides, ya que deprimen la respuesta inmune del paciente alargando el tiempo de curación. Los antiinflamatorios no esteroideos en colirio son muy útiles ya que disminuyen la sintomatología respetando el sistema inmune. Se administran cada seis horas aproximadamente. También se prescribirá un antibiótico de amplio espectro cada cuatro o seis horas como profiláxis de sobreinfeccion bacteriana. Así como lágrimas artificiales para eliminar la secreción fibrinoide.
Alérgicas: Se producen por reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato a gran número de alergenos: polen, polvo, esporasde hongos... Los pacientes normalmente son jóvenes menores de 20 años, suelen ser de repetición por sucesivas exposiciones al antígeno, pudiendo haber implicaciones de otros órganos o sistemas como es el caso del asma.
El inicio es brusco, bilateral, con gran sintomatología: picor, escozor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y rinorrea intensa. A la exploración, vemos quemosis conjuntival y edema palpebral, secreción de origen seroso y folículos a nivel de la conjuntiva tarsal.
Los antihistamínicos actúan competitivamente y bloquean de una manera reversible los receptores histamínicos. Este es el caso Bepotastina 1,5%, instilado cada doce horas.
Oftalmia neonatal: Puede deberse a infección por clamidias, pero con mayor frecuencia se debe a una infección bacteriana adquirida durante el parto. La infección por estafilococo es la causa más frecuente, aunque la producida por gonococo suele ser la más grave. Se presenta como una conjuntivitis hiperaguda, purulenta, que si se retrasa el tratamiento puede producir perforación corneal. Fluoroquinolonas topica cada 2 hs y el tratamiento sistemico.
CORNEA
Inflamaciones corneales. (queratitis)
Al ser la córnea un tejido avascular, los fenómenos vasculares correspondientes a la inflamación se van a localizar a nivel del limbo esclero-corneal y en el iris. Por tanto, los signos inflamatorios corneales se van a manifestar fundamentalmente en el segmento anterior del ojo.
Signos: - Hiperemia de los vasos del limbo. Miosis.
Signos corneales: Pérdida de transparencia, producida por el edema.
· Infiltrado, por los productos de la inflamación.
· Lesiones tisulares, por pérdida de sustancia, adelgazamiento que incluso puede llegar perforación y formación de neovasos.
Las enfermedades corneales son siempre procesos potencialmente graves, pueden evolucionar hasta la
pérdida total de la visión e incluso la pérdida del globo ocular.
Síntomas: - Dolor, variable.- Pérdida de visión
Enfermedades sistémicas que agravan la evolución:-Senilidad.- Diabetes.- Desnutrición.- Síndromes de inmunodeficiencia.- Enfermedades malignas.- Coma. - Discrasias sanguíneas.
Diagnóstico:- Examen bacteriológico de las secreciones.
Diagnóstico diferencial:- Queratitis micótica. herpética. tóxica. inmunológica.
Para ello hay que tener en cuenta que todas estas formas pueden sobreinfectarse, por tanto será el laboratorio y la anamnesis las que ayudaran en la mayoría de los casos.
Pronóstico: Grave, ya que puede evolucionar a una oftalmía.
Tratamiento:
· Derivacion a oftalmologo.
· Eliminar los reservorios bacterianos (eliminar cuerpos extraños, lentes de contacto, )
· Colirios ciclopléjicos: Ejemplo Ciclopentolato 1 gota c/ 8 horas.
· Colirios antibióticos bactericidas de amplio espectro: Ciprofloxacina al 0.3%: 1 gota cada treinta minutos durante el primer día , pasando posteriormente a cada 4 horas.
· NO OCLUIR, ya que el aumento de la temperatura ayuda al crecimiento de las bacterias.
· Hospitalización, si hay nivel de pus en cámara anterior (hipopión).
GLAUCOMA
CLÍNICA: El glaucoma cronico es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que cursa asintomática hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visión se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su déficit.
El diagnóstico se realiza debido a una consulta por otros síntomas, en una revisión rutinaria, cuando el enfermo tiene factores de riesgo y es remitido al oftalmólogo para descartar glaucoma.
Por tanto es una enfermedad que deberemos de sospechar para poder diagnosticar en estadios precoces. Los datos de sospecha de glaucoma son una presión intraocular mayor de 21 mm Hg, una papila con excavación sospechosa y un paciente con antecedentes familiares. En estas tres circunstancias el paciente debe ser estudiado más profundamente, especialmente si es mayor de 40 años.
Un aumento de PIO sólo produce síntomas si ocurre de forma brusca y es de una cuantía considerable como en el glaucoma agudo por cierre angular.
GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO
Surge como consecuencia del cese brusco del drenaje del humor acuoso a través del trabeculado al cerrarse el ángulo de forma aguda en toda su extensión.
Las circunstancias que predisponen son aquellas que provocan midriasis media como ver TV con la luz apagada, la semioscuridad de una sala de cine, etc. O aquellas que hacen que el cristalino sea empujado hacia adelante como leer en decúbito prono.
Clínica:
· Disminución de visión y halos coloreados alrededor de las luces como consecuencia del edema corneal.
· Dolor ocular y periocular importante y de distribución trigeminal.
· Síntomas vegetativos como nauseas, vómitos, bradicardia, etc. Que pueden hacer pensar en trastornos digestivos y confundir al clínico poco experimentado.
Exploración
· Congestión ocular marcada.
· Córnea turbia por el edema corneal: con una simple linterna podríamos ver esta turbidez y además podemos observar que el reflejo de la luz en la cornea no es nítido sino difuminado.
· Pupila en midriasis media (4-5 mm.), ligeramente oval en sentido vertical y arreactiva. Este dato es importante ya que en una uveitis la pupila estaría en miosis.
· Gran dureza del globo al realizar la tonometría digital. Compararemos siempre con el ojo sano. Si disponemos de un tonómetro la PIO se encuentra muy elevada (> 50-60 mm Hg).
· Iluminando lateralmente con la linterna veremos que la cámara anterior es muy poco profunda y en el ojo contralateral también lo será con bastante probabilidad.
Tratamiento:
Debido a que es una situación que amenaza la visión, ante la sospecha de este cuadro el paciente deberá ser remitido al especialista de forma urgente para tratamiento hospitalario.
· Acetazolamida oral: un comp. de 250 mg. Hasta la consulta con especialista.
Alternativo:
· Betabloqueantes y alfa adrenérgicos tópicos cada 12 horas, si realizaba previamente.
· Pilocarpina al 2 % tópica cada 10 minutos hasta que se consiga una adecuada miosis y posteriormente cada 6 horas. Debemos claramente excluir el diagnostico de uveítis, dado que estaría contraindicado su uso.
· Agentes hiperosmóticos: el más usado es el manitol al 20 % a una dosis de 1-2 gr / kg de peso a pasar en 45 minutos. Debemos conocer el estado clínico previo.
· Corticoides tópicos: cada 6 horas para disminuir la congestión ocular y la inflamación asociada.
· En el ojo sano instilaremos pilocarpina al 1% 4 veces al día como profilaxis hasta realizar la iridotomía láser una o dos semanas más tarde.
· El tratamiento definitivo, a cargo del oftalmólogo, es la iridotomía periférica con láser de argón o Nd-YAG que realizaremos después de disminuir la PIO farmacológicamente.
· 
GLAUCOMA CONGÉNITO
· 
Como consecuencia de una anomalía desarrollo en el ángulo iridocorneal existe un tejido mesenquimal que bloquea el paso de humor acuoso a través del trabeculum.
Glaucoma congénito primario (GCP) cuya incidencia está alrededor de 1 de cada 15.000 RN. El cuadro es bilateral en un 75 % de los casos y puede presentarse en el momento del nacimiento o con posterioridad durante la infancia.
Clínica: existe una triada sintomática típica del glaucoma congénito que incluye lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo y cualquiera de ellos en un lactante o en un niño pequeño debe hacernos sospechar un glaucoma congénito si no existen otras causas, ej. patologías corneales.
· 
Los signos claves para la sospecha diagnóstica son a)el aumento de tamaño de la cornea y del globo debido a cifras tensionales elevadas, aunque esto sólo ocurre si el glaucoma aparece por debajo de los 2 años de edad y b) la turbidez corneal por edema, al romperse la membrana de Descemet.
Diagnóstico: Se basa en la sospecha clínica y en pruebas que generalmente se realizan bajo anestesia general por especialista
· 
Tratamiento: el tratamiento es quirúrgico y debe ser lo más precoz posible.
· 
Dada la gravedad, siempre que exista un índice de sospecha razonable (lagrimeo, fototobia, blefarospasmo, aumento del tamaño corneal o delglobo y/o turbidez corneal) el paciente deberá ser remitido al oftalmólogo con carácter urgente
TRAUMA OCULAR
· 
El traumatismo y las heridas oculares son en general evidentes. Sus causas son fácilmente detectables pero a veces pueden pasar inadvertidas, como por ejemplo, en fotoqueratitis y cuerpo extraño intraocular.
· 
Para hacer una evaluación minuciosa del daño oftálmico es de vital importancia un interrogatorio detallado (fecha, hora, lugar, objeto, único o múltiples, con protección o sin ella).
· 
Esto último es esencial para seleccionar los procedimientos de investigación apropiados y paraplanear el tratamiento. Además, dado que cualquier traumatismo ocular grave puede implicar procesos medicolegales, es inestimable la importancia de la investigación detallada de los antecedentes del trau-matismo y su registro minucioso.
Quemaduras químicas
Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario pueden causar daños irreversibles.
Existen mecanismos de defensa naturales, como el cierre palpebral y lagrimeo, que atenua o impide la acción traumática.
La concentración del químico que llega al ojo, importa por las consecuencias.
Las quemaduras pueden ser por álcalis, ácido, o gas lacrimógeno.
Quemaduras. por álcalis:
Son más graves que las causadas por ácidos.
Las sustancias más comunes son soda cáustica, potasio cáustico y la cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes.
La característica de estos productos es su rápida penetración dentro del ojo (menos de un minuto), que causa lesiones en el segmento anterior.
Las secuelas provocadas por la inflamación y los procesos de reparación aumentan en algunos casos la gravedad de la lesión original.
La lesión permanente está determinada por la concen-tración del químico y el tiempo que transcurre hasta que se efectúa la limpieza.
Quemaduras por ácidos:
Los elementos más comunes son los ácidos sulfúrico o de las baterías, clorhídrico, acético, y los conservantes de fruta y vegetales, ademas de los agentes utilizados para grabar cristales.
Las características de estos productos es que provocan la coagulación del epitelio corneano, lo que actúa como una barrera a la penetración que limita y localiza la lesión.
Producen su máxima lesión en los primeros minutos a horas, la cual es menos progresiva y penetrante que la de los álcalis.
La complicación tardía más grave es la vascularización de la córnea.
Gases lacrimógenos:
Utilizados en spray y a una distancia de 2 metros sólo provocan una conjuntivitis química leve, pero lanzados en forma más concentrada, cercana y directa producen una lesión química severa, similar a la producida por álcalis.
Clasificación pronóstica general:
Lesión ligera: erosión de epitelio corneano, sin necrosis isquémica de conjuntiva (blanqueamiento). Exhibirá una reepitelización tórpida y turbidez corneana ligera, con defecto visual terminal mínimo independientemente del tratamiento.
Muy graves : edema y opacidad corneana pronunciados, borrosidad de la silueta pupilar y palidez de conjuntiva y esclera.
Examen ocular
· Con luz blanca evaluar si hay edema conjuntival u opacidades corneanas; luego teñir con fluoresceína e iluminar con luz azul de cobalto del oftalmoscopio directo, para detectar úlceras de córnea.
Si las hubiere, colocar antibióticos locales (como eritromicina) y ciclopléjicos (ciclopentolato 1%), luego ocluir el ojo con un parche. Evitar los unguentos, por una posible herida ocular inadvertida
· La oclusión está indicada para evitar el parpadeo sobre una córnea erosionada, que al irritar las terminaciones nerviosas causará dolor.
Si la córnea o la conjuntiva están infectadas, evitar la oclusión ya que el párpado efectúa la limpieza de la zona.
Tratamiento
1) Lavado ocular intenso y frecuente con suero fisiológico o incluso con agua.
2) Colocar un anestésico tópico, para facilitar la apertura
del ojo del paciente.
3) Colirios antibióticos cada 3 horas.
4) Midriáticos.
Según la magnitud del daño, se remitirá de inmediato al oftalmólogo.
Fotoqueratitis
· Es provocado por la luz ultravioleta, en general por soldaduras o lámparas solares.
· Los síntomas aparecen 6 a 12 horas después de la exposición, provocados por microúlceras en la córnea. Varían desde una irritación leve con sensación de cuerpo extraño hasta fotofobia grave, dolor y es-pasmo palpebral.
Examen y tratamiento:
· Es muy importante el interrogatorio investigando actividades desarrolladas en el día.
· Instilar colirio anestésico para una mejor evaluación y luego colirio de fluoresceína; con una luz azul cobalto, la presencia de fluorescencia en puntillado corneano indica queratopatía epitelial superficia l (microúlceras corneanas),
· Instilar colirio ciclopléjico (ciclopentolato 1%) y ungüentos antibióticos (eritromicina)..
· Ocluir en forma compresiva por 24 horas. y con trolar.
· El paciente con dolor requiere sedantes y analge-sicos.
· La fotoqueratitis puede prevenirse con el empleo de gafas protectoras que absorban los rayos UV.
2- Cuerpo extraño:	
Corneal o Conjuntival
· La mayoría de las veces los cuerpos extraños corneanos o conjuntivales son consecuencias de accidentes profesionales leves. Pueden ser únicos o múltiples.
· Interrogatorio: determinar la forma de aparición de la molestia, ya que si fue en gradual puede asociarse a queratitis infecciosa y si el paciente usa lentes de contacto se puede sospechar de una queratitis por exceso en el uso de éstas.
· También es importante determinar si el objeto fue impulsado hacia el ojo con una fuerza que pueda hacer sospechar la existencia de cuerpo extraño intraocular.
· También hay que tomar nota si el accidente se pro-du jo durante el trabajo.
Examen y tratamiento
El cuerpo extraño provoca una sensación de molestia ocu lar, con fotofobia y lagrimeo agudos.
· En todos los casos, antes del examen del paciente se determina la agudeza visual; en algunos casos es necesario instilar un colirio anestésico para una mejor evaluación.
· El examen ocular se lleva a cabo, de ser posible, con una luz brillante y con magnificación. Se observa detalladamente la córnea y la conjuntiva bulbar, luego la conjuntiva tarsal superior evertiendo el párpado superior. El oftalmoscopio directo con aumento de 20 dioptrías puede ser útil para la visualización de cuerpos extraños pequeños.
· Si el cuerpo extraño se encuentra en la córnea o conjuntiva, previa anestesia tópica, frotar con suavidad el hisopo embebido en anestesia sobre ella. Si no es posible sacarlo, derivar a especialista. Cuando el cuerpo extraño corneal es metálico hay que extraer el óxido que se ha formado, de lo contrario la epitelización corneana serea dificultosa. Derivación a especialista.
· De no encontrar cuerpo extraño, instilar fluoresceína e iluminar con luz azul, ya que en algunas ocasiones se lo ha removido en forma espontánea pero con una úlcera en la córnea como secuela; también, si se encontraba en el párpado superior, éste provocará lesiones superficiales en la córnea.
· De hallar defectos epiteliales corneanos, aplicar un ungüento antibiótico (eritromicina) y un colirio ciclopléjico (ciclopentolato 1%), y realizar una oclusión comprensiva.
· Evaluar en 24 horas el estado del epitelio corneano.
· Es importante destacar que ningún paciente con abrasión o cuerpo extraño corneano debe mantenerse con anestesia tópica, ya que ésta impide la curación, produce disrupcion del epitelio y edema del estroma, además pierde efecto con las aplicaciones repetidas.
Del mismo modo ningún ojo sometido a una abrasión epitelial o un cuerpo extraño debe tratarse con corticoides tópicos a causa de la elevada probabilidad de que se pr oduzca infección secundaria bacteriana, viral o fún gica.
Cuerpo extraño intraocular
Son causados por partículas metalicas de tamaño pequeño, que desarrollan una alta velocidad; en general se trata de esquirlas que se producen al martillar en el cortafierro, al utilizar un taladro sobreuna superficie metálica o por un perdigón de escopeta. Estos proyectiles pueden penetrar en el globo ocular sin causar dolor severo, en algunos casos no causan alteraciones visuales ni se observan signos oculares externos.
Examen y tratamiento
- Inspeccionar en busca de laceraciones pequeñas en el párpado, la conjuntiva y la córnea.
· Inspeccionar si hay irregularidades en la pupila, hipema (sangre en la cámara anterior del ojo) u 
U opacificación del cristalino.
· Ocluir en forma no compresiva el ojo.
· Indicar cobertura antitetánica.
· Radiografías (las proyecciones indicadas son Waters y lateral modificada de Bellow) o, mejor, tomografía computarizada con cortes frontales, axiales y coro-naes.
- Derivación a especialista.
3- Traumatismo por objeto romo y lacerante:
El globo ocular está protegido por un perímetro óseo formado por los huesos de la cara y del cráneo.
Sin embargo, objetos de menor tamaño pueden vencer la resistencia de los huesos de la órbita, como una pelota de tenis, el corcho de una botella, o un golpe de puño, son causas de traumatismo contuso. La fuerza del impacto es absorbida por el globo ocular, los párpados y los demás tejidos blandos que rodean el ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la órbita.
Las consecuencias de estos dos tipos de traumatismos pueden ser gravísimas: ruptura del globo ocular, desprendimiento de retina, hipema, etc., que provocan disminución en la agudeza visual.
Las fracturas de las paredes de la órbita, si bien no alteran en todas las ocasiones la visión, pueden coincidir con graves lesiones intracraneanas y faciales.
Examen y tratamiento
· Test de agudeza visual ; si el paciente no puede abrir los párpados, instilar un colirio anestésico.
· Inspeccionar las heridas lacerantes de los párpados con hisopos y evaluar su profundidad.
· Investigar si hay proptosis, lo que hace sospechar hemorragia retrobulbar.
· Evaluar la alineación, el movimiento ocular y la visión doble que sugiere una fractura orbitaria con compromiso de un músculo extraocular.
· Observar detalladamente córnea y la esclera para descartar laceraciones. Los signos que hacen sospechar su existencia son una hemorragia subconjuntival y edema grave de conjuntiva, pupila irregular, hipema, aumento de la profundidad de la cámara anterior y deformidad del globo ocular. En estos casos no hay que presionar el globo ocular ni los párpados, ya que se puede causar un vaciamiento del contenido del ojo.
· De sospecharse una ruptura del globo ocular, se coloca un parche ahuecado para proteger el ojo de un nuevo traumatismo y se efectúa la derivación inmediata al oftalmólogo.
· De no encontrarse laceraciones oculares o heridas graves, limpiar las heridas de los párpados con solución antiséptica.
· Profilaxis del tétanos.
Actitud: Analgésicos sistémicos. Colirios midriáticos. Esteroides sistémicos. Oclusión ocular. Reposo. Estos traumatismos en la mayoría de los casos van asociados a efectos en otras túnicas oculares, por lo que será necesaria la hospitalización.
Fractura por hundimiento del piso de la órbita:
Producida por aumento súbito de la presión orbitariacau sado por un objeto (pelota de tenis). Manifestaciones clínicas:- enoftalmos- equimosis - diplo- pía- enfisema subcutáneo
– Limitación de movimientos oculares.
Para su exploración lo más adecuado es la radio-grafía simple (proyección de Waters, u otras) y la Tomografia Computarizada.
El tratamiento de esta patología es quirúrgico; por lo tanto se indica la derivación del paciente al especialista ante cualquiera de las manifestaciones clínicas antes mencionadas.
Hipema traumático
"El hipema es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo. Se produce por contusiones del globo ocular, la mayoría de las veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar (este se encuentra detrás de la raíz del iris y es el productor del humor acuoso) que lesionan sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris."
Las causas más comunes de contusión del globo ocular que provocan esta presentación son: golpe con pelota de tenis, corcho de sidra, piedra o golpe de puño.
Es esencial la atención del paciente con traumatismo cefálico.
El tratamiento médico parece ser la mejor terapéutica durante el período inicial, aun cuando haya hipema total con presión intraocular moderadamente aumentada.
· Examinar alteraciones asociadas al hipema, como úlce- ras de córnea, laceraciones conjuntivales, midriasis traumática y ruptura del globo ocular entre otras.
· Observar el fondo de ojo si es posible.
· Control de la presión ocular; si está elevada. tratarla con colirios antiglaucomatosos.
· Conducta terapéutica: reposo semi-sentado a 45 grados aproximadamente, para facilitar la sedimentación de la sangre; se aconseja oclusión bilateral y ciclopléjicos (ciclopentolato 1%, 3 veces por día) para evitar un nuevo sangrado.
· Realizar control a las 24 horas y nueva evaluación.
· Las principales complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico son:
el resangrado en cámara anterior o hipema recidivante, la elevación de la presión intraocular y, en forma más tar día, la pigmentación hemática de la córnea.
· Interconsulta con especialista.
Si la contusión es suficientemente intensa, se puede producir un estallido del globo ocular, en estos casos actuaremos como en las perforaciones.
HERIDAS
Podemos clasificarlas en punzantes, incisas, inciso-contusas y anfractuosas.
Según la extensión y características de la perforación, veremos en ocasiones que el diagnostico no tiene duda.
Signos: -Pérdida del tono ocular (globo hipotónico. Realizar palpación suave).
-Salida del contenido ocular (líquido y/o tejidos: hernias e incarceraciones del iris).
-Deformidad pupilar.
Actitud:
· Ocluir el ojo afectado con colirio antibiotico esteril (nuevo).
· No haremos presión sobre el globo.
· Derivar al paciente a un servicio especializado
EFECTOS OCULARES DE FÁRMACOS SISTÉMICOS
a) Fármacos que afectan la pupila:
· Producen miosis: Opioides (codeina, morfinia, heroína),anticolinesterásicos (neostigmina).
· Producen midriasis: Anticolinérgicos (atropina), estimulantes del SNC (cocaina y anfetaminas), antihistaminicos y fenotiacinas.
b) Fármacos que afectan la presión intraocular:
· Aumentan la presión intraocular: corticoides, antimuscarinicos (atropina y escopolamina), antihistaminicos, fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos.
· Disminuyen la presión intraocular: Beta bloqueantes, digoxina, alcohol y cannabis.
RECOMENDACIONES FINALES.
· No recetar al paciente anestésico tópico.
· Recetar colirios o ungüentos sin corticoides.
· Realizar inspección ocular ordenada de superficie a profundidad.
BIBLIOGRAFÍA
· Félix Jesús Alañón Fernández, Joaquín Fernández Pérez y Sebastián Ferreiro López
OFTALMOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA - ©
Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ.
ISBN: 84-95658-67-4 D.L.- J-230-2001
· Clínica de Ojos Dr. Nano - Publicaciones Institu- ción Afiliada a la Universidad de Buenos aires.
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