Sistema Digestivo

Vista previa del material en texto

Objetivos del tratamiento
Estrategias
H2, inhibidores de la bomba de protones y ATB 
contra H. pylori
con agentes citoprotectores (agonistas de las PG, 
procinéticos), poco utilizados
-
cohol, café, AINES, tabaco, estrés emocional, etc.
Grupo de fármacos disponibles
para el tratamiento
antagonistas 
H2, inhibidores de la bomba de protones)
Antiácidos (Hidróxido de aluminio, carbonato de 
calcio, hidróxido de magnesio, bicarbonato)
misoprostol)
H. pylori 
(amoxicilina, claritromicina, tetraciclinas, metroni-
tratamiento llamado triple plan, en el que se asocian 
por siete días amoxicilina, claritromicina y omepra-
zol (u otro inhibidor de bomba) a altas dosis.
Droga utilizada Curación Recidiva
Placebo 20% 100%
Ranitidina 80% 80%
Omeprazol 95% 80%
Erradicación de 
H. pylori 95%
 0% (excepto 
que se reinfecte)
Drogas para el tratamiento de la 
enfermedad acidopéptica
Dentro de este grupo de patologías producidas por 
la acidez estomacal encontramos a la úlcera péptica, 
la gastritis y la esofagitis por reflujo. Estas patolo-
gías se ven muy a menudo en la práctica diaria de 
la medicina, con mayor frecuencia en la actualidad, 
debido a que poseen una gran carga emocional para 
ponerse de manifiesto. Hasta un 10% de la pobla-
ción padece de úlcera péptica. Entre sus síntomas 
podemos encontrar dolor epigástrico en ayunas, dis-
pepsia, nauseas, anorexia, y los signos de hemorragia 
digestiva alta (como melena, anemia crónica, etc.), a 
diferencia de la gastritis crónica en la que se produce 
ardor epigástrico postprandial, y a la esofagitis por 
reflujo que produce pirosis (sensación de ardor re-
troesternal), disfagia, etc.
 Por mucho tiempo se pensó que el sólo hecho 
de un aumento en la producción de ácido estoma-
cal llevaría a estas enfermedades, pero actualmente 
se conoce la infección por un bacilo gram negativo 
conocido como Helycobacter pylori, que altera los 
factores protectores de la mucosa gástrica y aumenta 
la secreción de ácido. Habita entre la mucosa gás-
trica y el mucus protector donde el pH es neutro. 
Por lo tanto, muchas de estas patologías serían inefi-
cazmente tratadas de obviar la erradicación de este 
dada por un disbalance entre los factores agresivos y 
los factores protectores de la mucosa gástrica.
Factores Agresivos Factores Protectores
Ácido gástrico bicarbonato
Pepsina moco
H. pylori PG
Hábitos (tabaco, café, 
alcohol, estrés, etc.)
Tabla 1: Factores agresivos vs factores protectores
Sistema Digestivo
Tabla 2: Comparación de resultados en los diferentes 
tratamientos para la gastritis
176
Antagonistas H2
Son drogas muy utilizadas por la población gene-
ral, sin prescripción médica. Tienen buena eficacia y 
bajo porcentaje de efectos adversos.
Prototipos
Cimetidina
Ranitidina, famotidina
Mecanismo de acción
Son análogos estructurales de la histamina, y como 
tales, antagonistas competitivos de los receptores H2 
(éstos se ubican tanto en las células parietales como 
en músculo liso vascular y bronquial (en éstos últi-
mos no altera sus funciones fisiológicas por lo cual se 
los considera altamente selectivos).
 Producen una reducción de la secreción ácida 
desencadenada por histamina, por gastrina y en me-
nor grado por estimulación vagal (ya que dependen 
de la posterior liberación de histamina). De esta ma-
nera inhiben la secreción basal de ácido (en ayunas) 
y la secreción postprandial. Se reduce el volumen de 
secreciones, su acidez y su contenido en pepsina y 
factor intrínseco (aunque ésta última no es suficiente 
para producir malabsorción de vitamina B12).
Cinética
Se los puede administrar tanto por vía oral con buena 
biodisponibilidad, como parenteral. Al ser hidrosolu-
bles no pasan bien la barrera hematoencefálica y se 
excretan, en gran medida inalterados, por riñón, por 
lo que debe ajustarse la dosis en IRC. Se los adminis-
tra generalmente una vez al día por la tarde para tener 
efecto máximo durante la noche, donde la secreción 
ácida es más dañina por estar el estómago vacío.
Efectos adversos
En general son muy bajos, ya que son drogas selec-
tivas.
Figura 1: Fisiología de la célula parietal
177
-
ciones cutáneas, etc.
-
na y disminución del metabolismo del estradiol, 
lo que puede producir disminución de la libido, 
ginecomastia e impotencia (más común con ci-
metidina la cual está prácticamente en desuso, y 
en tratamientos a altas dosis).
Interacciones
CYP450 lo que produce un aumento en las concen-
traciones de fármacos metabolizados por ella como 
carbamazepina, antidepresivos tricílicos, fenitoína, 
fenobarbital, warfarina, etc.
Aplicaciones terapéuticas
Se las utilizaba ampliamente para el tratamiento de la 
úlcera gastroduodenal, pero debido a la mayor poten-
cia y eficacia de los inhibidores de bomba, se han de-
jado de usar con este fin, y han pasado a ser utilizadas 
para patologías menos severas. Se las administra vía 
endovenosa en bajas dosis a pacientes internados, para 
evitar el reflujo ácido y las úlceras de estrés.
Inhibidores de la bomba de protones
Son las drogas más ampliamente utilizadas en la ac-
tualidad, debido a su alta eficacia y bajo porcentaje 
de efectos adversos. Por otro lado son drogas relati-
vamente caras.
Prototipos
Omeprazol
Lanzoprazol
Pantoprazol
Mecanismo de acción
Producen la inhibición irreversible de la bomba 
H/K-ATPasa, generadora de la acidez estomacal. 
Estas drogas llegan a través del torrente sanguíneo 
a las células parietales, luego de salir hacia la luz, 
quedan atrapadas en los conductillos al protonarse 
y volverse hidrosolubles (son bases débiles). De esta 
manera interactúan desde es exterior celular con las 
bombas, inactivándolas de manera irreversible, por 
lo que su efecto es altamente selectivo. Se deben sin-
tetizar nuevas bombas para suplir las que están inhi-
bidas (lo cual demora unos 2-3 días).
 Reducen la acidez gástrica hasta en un 95% en 
cinco días de tratamiento. No modifican la secreción 
de pepsina o factor intrínseco.
Figura 2: Inhibidor de bomba
Cinética
Se los administra por vía oral, con buena biodisponi-
bilidad (90%). Son inactivados por la acidez gástrica 
por lo que se los administra recubiertos por una cáp-
sula. Su metabolismo es hepático.
Efectos adversos
Se toleran muy bien, y los efectos adversos más co-
munes son inespecíficos (nauseas, vómitos, males-
tar gastrointestinal). Otros estarían determinados 
por la proliferación bacteriana gástrica, por la ele-
vación del pH.
SISTEMA DIGESTIVO
Indicaciones de los fármacos que afectan la 
secreción gástrica
2
Ranitidina):
2.
178
Aplicaciones terapéuticas
Antiácidos
Son drogas ampliamente utilizadas, gracias a su rá-
pido pero fugaz efecto sobre la disminución de la 
acidez estomacal.
para formar agua y sal, lo que disminuye la acidez 
estomacal.
y el hidróxido de aluminio. Vienen en presentacio-
nes como caramelos masticables o suspensiones.
 El hidróxido de aluminio produce estreñimien-
to, el de magnesio diarrea, por lo que se los suele 
administrar de manera combinada para evitar estos 
efectos adversos. El uso de bicarbonato puede gene-
CO2 ocasiona eructos y flatulencias.
 Disminuyen la absorción de muchos fármacos 
como las tetraciclinas, entre otros, por lo que se re-
comienda administrarlos con una separación de 3 
horas por lo menos.
Citoprotectores
No son utilizados en la práctica, ya que se los debe 
administrar a altas dosis y sus efectos no son muy 
manifiestos.
 En este grupo encontramos al misoprostol, un 
análogo de la prostaglandina E1 (las prostaglandi-
nas endógenas producen inhibición de la secreción 
de ácido, y estimulación de la liberación de moco y 
bicarbonato. Produce aumento en las contracciones 
uterinas por lo que está contraindicado durante el 
embarazo (es utilizado comúnmente para provocar 
el aborto de manera ilegal).
Vómitos
El vómito es un motivo de consulta muy frecuente 
en la práctica diaria, de allí la necesidad de realizar 
un resumen acerca de la fisiopatología, causas y fár-
macos utilizados parasu tratamiento.
 El vómito es otro ejemplo de la manera en que 
los reflejos viscerales que se integran en el bulbo in-
cluyen componentes somáticos y viscerales, coordi-
nados y con una cronología cuidadosa. El vómito 
comienza con salivación y sensación de náusea. Una 
peristalsis invertida vacía el contenido de la porción 
glotis se cierra, lo que evita la posible aspiración del 
vómito hacia la tráquea. Se contiene la respiración 
en la parte media de la inspiración. Se contraen los 
músculos de la pared abdominal y, como el tórax se 
mantiene en una posición fija, dicha contracción 
aumenta la presión intraabdominal. El esfínter eso-
fágico inferior y el esófago se relajan, y el contenido 
gástrico se expulsa hacia el exterior.
 El centro del vómito ubicado en la formación reti-
cular del bulbo consiste, en realidad, en varios grupos 
de neuronas dispersas en dicha región, que controlan 
los diferentes componentes del acto del vómito.
Aferentes
-
cosa hacia el bulbo por vías aferentes viscerales, que 
vienen con los nervios simpáticos y con los vagos. 
-
diados por aferentes que provienen de los núcleos 
vestibulares. Dado que también ocurren respuestas 
eméticas a estímulos con contenido emocional, es 
probable que a las áreas de control del vómito lle-
guen, también, vías aferentes provenientes del dien-
céfalo y del sistema límbico. Por eso se habla de olores 
nauseabundos e imágenes que causan vómitos.
bulbo inician el vómito cuando son estimuladas por 
-
miorreceptora gatillo en la que se ubican esas células 
se encuentran en el área postrema, una banda de teji-
do en forma de v ubicada en las paredes laterales del 
cuarto ventrículo. Esta estructura es uno de los órga-
nos circunventriculares y es más permeable a muchas 
sustancias que el resto del bulbo subyacente. 
Causas de vómitos
Son variadas y se las resume en la siguiente tabla:
1) Reacciones emocionales (psicógenos):
ansiedad
2) Cerebro-medulares:
cerebral, meningitis, hidrocefalia, hemorragia 
intracraneal, abscesos, tumores cerebrales)
179
3) Intoxicación exógena:
histamina, adrenalina)
que pueden actuar a nivel intestinal o central)
4) Intoxicación endógena:
5) Viscerales:
-
creatitis, peritonitis, vólvulos, úlcera péptica, 
gastroenteritis, hepatitis)
el curso hiperemesis gravídica, al final preeclamp-
sia o eclampsia)
6) Enfermedades del laberinto
7) Mareos (mal de mar)
Automóvil, tren, avión, barco (por estimulación
de los órganos laberínticos)
Características del vómito
De acuerdo con su origen puede clasificarse en:
a) vómito central: sin náuseas ni arcadas que lo
precedan, se presenta con los cambios de posi-
ción. Es el vómito en chorro de la hipertensión
endocraneana.
b) vómito periférico: Es aquel a punto de partida
gastroduodenal acompañado de náuseas y arcadas.
Puede calmar o no las molestias y se lo observa en
la gastritis, úlcera péptica, o el cáncer gástrico.
c) vómito reflejo: El punto de partida es extragas-
troduodenal, está acompañado por otros sínto-
mas de la enfermedad de base. No calma las mo-
lestias. Se lo observa en peritonitis y apendicitis.
De acuerdo a su composición el vómito puede ser:
a) Alimenticio: Contiene alimentos fácilmente re-
conocibles. Dentro de este grupo se encuentra
el vómito retencionista, que indica la presencia
de un síndrome pilórico, en el cual el material
expulsado tiene más de 12 hs. de permanencia en
el estómago, por lo general, y nunca es bilioso.
b) Mucoso: Consiste en una mezcla de jugo gás-
trico y saliva. Es el típico vómito del alcohólico,
generalmente único, por la mañana. Puede apa-
recer también en la gestación.
c) Bilioso: Contiene bilis y es de color amarillen-
to o verdoso, deja un gusto amargo en la boca.
Se observa casi siempre en afecciones hepáticas
y vesiculares, estenosis del duodeno, pancreatitis
agudas, y migrañas.
d) Sanguinolento: Se producen en las patologías
que presentan hematemesis.
e) Fecaloide: En el cual se elimina materia fecal,
acompaña a obstrucciones intestinales bajas, o a
fístulas gastrocólicas.
Antieméticos
Son incompletos los conocimientos sobre la neu-
rofarmacología de las vías que entran y salen en el 
centro del vómito, pero algunos apoyan en buena 
para el empleo de antagonistas específicos en el tra-
tamiento y la prevención del vómito se encuentra en 
los conocimientos de las funciones de los transmi-
sores específicos, en especial dopamina y serotonina 
(5TH3), como mediadores de las señales eméticas 
y de los reflejos motores en estómago. Se utilizan 
muchos agentes, entre ellos: antagonistas D2 (ben-
zamidas sustituidas: Metoclopramida, fenotiazinas, 
butirofenonas), antagonistas 5TH3, corticoesteroi-
des, canabinoides, antihistamínicos, antagonistas 
muscarínicos, y benzodiazepinas.
 Además de la disponibilidad de estos agentes, el uso 
de combinaciones ha presentado una mejora de gran im-
portancia en la capacidad para reducir efectos adversos.
 A continuación describiremos el agente preferi-
do y el más eficaz.
Metoclopramida
Conceptos importantes acerca del fármaco
Es una droga muy utilizada en la práctica diaria, 
tanto en pediatría como en adultos, ya que posee 
muy buena efectividad con bajo porcentaje de efec-
tos adversos.
 SISTEMA DIGESTIVO
180
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de la metoclopramida en su 
función como procinético, no se conoce por com-
pleto. Se sabe que es un antagonista dopaminérgi-
co que puede bloquear los efectos gastrointestinales 
causados por la administración local o general de 
agonistas dopaminérgicos. Sin embargo, no todos 
los antagonistas de la dopamina aceleran el vacia-
miento gástrico. Se piensa que el fármaco promueve 
la descarga de acetilcolina desde las neuronas mien-
téricas, por lo tanto se pueden bloquear sus acciones 
procinéticas mediante el uso de atropina u otros an-
tagonistas muscarínicos. 
 Aunque relacionada de manera estructural con la 
procainamida, la metoclopramida carece de efectos 
anestésicos locales o antiarrítmicos importantes.
Efectos farmacológicos
Produce la mayor parte de los efectos en el SNC que 
son característicos del bloqueo dopaminérgico. En-
tre ellos están antagonismo de la émesis inducida por 
la apomorfina y la ergotamina, e hiperprolactinemia, 
que puede producir galactorrea, hipersensibilidad 
mamaria e irregularidades menstruales en la mujer.
 Puede producir efectos extrapiramidales impor-
tantes, ansiedad y depresión, somnolencia, mareos y 
ansiedad, incluso a dosis cercanas a las terapéuticas.
 En el tubo digestivo, fomenta la motilidad del 
músculo liso desde el esófago hasta la parte proximal 
del intestino delgado, y acelera el vaciamiento gás-
trico, y el tránsito del contenido intestinal desde el 
duodeno hasta la válvula ileocecal.
 Disminuye la relajación receptiva en la parte su-
perior del estómago, e incrementa las contracciones 
antrales. Por lo tanto, los efectos se combinan para 
acelerar el vaciamiento gástrico y reducir el reflujo 
desde duodeno y estómago hacia esófago. Estas ac-
ciones son importantes para su empleo como agente 
procinético, pero pueden contribuir a los trastornos 
intestinales que se observan en algunas ocasiones du-
rante el tratamiento con los antieméticos.
 Aunque la metoclopramida puede acelerar la ab-
sorción de algunos fármacos, el tiempo de tránsito 
acortado puede disminuir la biodisponibilidad de 
otros, como por ejemplo la digoxina.
 Por añadidura, la descarga de alimentos en el in-
testino puede alterarse lo suficiente en los pacientes 
diabéticos, por ejemplo, como para que se requiera 
ajuste del régimen de dosificación de la insulina. 
secreción gástrica o la motilidad del colon.
Cinética
Se absorbe con rapidez y por completo por la vía 
oral, pero tiene un gran metabolismo hepático de 
primer paso, por lo que se reduce su biodisponibi-
lidad cerca del 75%. Es utilizada también por vía 
intramuscular y endovenosa.
 El fármaco se distribuye hacia la mayor parte de 
los tejidos, y cruza con mucha facilidad la barrera 
hematoencefálicay la placenta; su concentración en 
la leche materna puede sobrepasar la del plasma.
 Hasta un 40% de la metoclopramida se excreta 
sin cambios por la orina, y el resto se elimina en ésta 
y en la bilis después de su conjugación con sulfato o 
4 a 6 hs. pero puede ser hasta de 24 en los pacientes 
con trastornos en la función renal.
Efectos adversos
digestivo.
-
bido, galactorrea y amenorrea, por bloqueo de 
receptores D2 inhibitorios de la secreción de 
prolactina en hipotálamo.
Aplicaciones terapéuticas
tomadas antes de ingerir alimentos y a la hora de 
acostarse, resultan útiles para la gastroparesia dia-
-
ción de este fármaco resulta muy beneficiosa para 
prevenir las náuseas y vómitos de patologías que se 
acompañen de ellos, entre otros la gestación. Aun-
que no se han detectado en estudios en animales 
efectos importantes en el desarrollo fetal, no se han 
realizado estudios bien controlados en embarazadas, 
por lo tanto el fármaco debe administrarse durante 
el embarazo sólo cuando los beneficios esperados 
superen a los peligros potenciales no identificados 
para el feto.
 Es una droga bien tolerada en dosis endovenosas 
altas, se usa con amplitud para controlar la émesis 
durante los tratamientos quimioterápicos, sobre 
todo cuando se utilizan agentes demasiado emetóge-
nos como cisplatino o ciclofosfamida. También para 
este fin se pueden utilizar combinaciones eficaces, 
como por ejemplo adherir un corticoide, o una ben-
zodiazepina, o un agente antimuscarínico.