SINCOPE

Vista previa del material en texto

Síncope
Capítulo 30 | 343
INTRODUCCIÓN
El síncope se define como una pérdida transitoria de consciencia, debida a una 
hipoperfusión cerebral global y caracterizada por un inicio rápido, una duración corta y 
una recuperación espontánea completa. En algunas formas de síncope pueden existir 
pródromos en los que los síntomas (mareo, náuseas, sudoración y alteraciones visuales) 
aparecen previos al episo-dio sincopal. El término “presíncope” se utiliza para describir un 
estado en el que aparecen pródromos, pero sin pérdida de consciencia, presentando una 
base fisiopatológica similar al síncope. Es una enfermedad frecuente en la población 
general (prevalencia del 20 % en la población adulta), que aumenta con la edad, con 
incidencia anual del 3 % en hombres y del 3,5 % en mujeres, según el estudio 
Framingham. Representa un 1 % de las consultas a Urgencias, con una tasa de ingresos 
que oscila entre el 40-75 %.
ETIOLOGÍA
La clasificación fisiopatológica se basa en una caída de la presión arterial sistémica con 
re-ducción general del flujo sanguíneo cerebral, como la característica definitoria del 
síncope. La presión arterial sistémica está determinada por el gasto cardiaco y la 
resistencia vascular periférica total, y una caída en cualquiera de estos 2 factores puede 
causar síncope. A menu-do, ambos mecanismos actúan conjuntamente, aunque con 
distintos grados de intensidad. La pérdida transitoria de consciencia (PTC) engloba a un 
grupo muy heterogéneo de sínto-mas y síndromes, tanto por su origen y fisiopatología, 
como por su pronóstico. Por tanto, en el proceso diagnóstico del síncope, la primera 
aproximación consiste en realizar un diagnósti-co diferencial correcto de las diferentes 
causas de PTC, en particular con las crisis convulsivas y con las caídas en los ancianos 
(Figura 30.1), ya que en muchas ocasiones se clasifican incorrectamente como síncope.
Una vez establecido que la PTC es de origen sincopal, de acuerdo a su fisiopatología, el 
sín-cope puede clasificarse en 3 grupos principales: (1) reflejo o neuromediado, (2) por 
hipoten-sión ortostática y (3) síncope de origen cardiaco (Tabla 30.1). En una elevada 
proporción de casos, el síncope es de causa desconocida (25-40 %, según el ámbito 
asistencial y lo exhaus-tivo del estudio realizado). No obstante, esta clasificación es de gran 
importancia clínica, ya que los diferentes grupos tienen un pronóstico muy distinto. Así, 
los pacientes con síncope reflejo tienen un pronóstico similar al de la población general 
sin síncope, mientras que el síncope de origen cardiaco incrementa, no solo la morbilidad e 
impacta negativamente en la calidad de vida, sino que además incrementa de forma 
significativa la mortalidad. 
SÍNCOPE
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
344 | Capítulo 30
Figura 30.1. Diagnóstico diferencial de la pérdida transitoria de consciencia (PTC).
PTC no traumática PTC por traumatismo craneal
PTC
– De origen 
reflejo (neuro-
mediado).
– Hipotensión 
ortostática,
– Cardiogénico.
Generalizadas;
– Tónicas.
– Clónicas.
– Tonicoclónicas.
– Atónicas.
– Seudosíncope 
psicógeno.
– Ataques 
psicógenos no 
epilépticos.
– Síndrome de 
robo de la 
subclavia.
– AIT 
vertebrovasilar.
– Hemorragia 
subaracnoidea.
– Ataques 
anóxicos 
cianóticos.
Síncope Crisis epiléticas Psicógena Otras causas
Clasificación del síncopeTabla 30.1.
Reflejo o 
neuromediado
Hipotensión 
ortostática
Cardiaco
• Vasovagal:
 – Síncope vasovagal ortostático: de pie, es menos común en sedestación.
 – Emocional: miedo, pánico, instrumentación, fobias.
• Situacional: micción, estimulación gastrointestinal (tragar, defecar), tos, 
estornudos, tras el ejercicio, risa, tocar instrumentos, etc.
• Síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo.
• Formas atípicas (sin pródromos o desencadenantes aparentes o 
presentación atípica).
• Por acumulación venosa durante el ejercicio, después de las comidas 
(hipotensión postprandial), después de largos reposos en cama (falta de 
forma física o desacondicionamiento).
• Por depleción de volumen: hemorragia, diarrea, vómitos, etc.
• Disfunción autonómica (hipotensión ortostática por causas neurológicas):
 – Primaria: disfunción autonómica pura, atrofia multisistémica, 
enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy.
 – Secundaria: diabetes, amiloidosis, lesiones de la médula espinal, 
neuropatías autonómicas (autoinmune, paraneoplásica, etc.).
• Arritmias como causa primaria:
 – Bradicardia: disfunción del nodo sinusal, trastornos del sistema de 
conducción.
 – Taquicardia: supraventricular o ventricular.
• Cardiopatía estructural: estenosis aórtica, infarto agudo de miocardio, 
miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas (mixoma y otros tumores), 
taponamiento pericárdico, anomalías congénitas de las arterias coronarias, 
disfunción de prótesis valvular.
• Enfermedad cardiopulmonar y de grandes vasos: embolia pulmonar, 
disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar.
 SíncopeMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 30 | 345
EVALUACIÓN CLÍNICA
Lo más importante a la hora del abordaje del síncope son la anamnesis del episodio y la 
exploración física, ya que nos indicará la causa del síncope en el 50-70 % de los casos. En 
Urgencias, tras la primera toma de contacto, debe realizarse una toma de signos vitales, in-
cluyendo la toma de la presión arterial (PA) en decúbito y bipedestación, examen del nivel de 
consciencia, aspecto general del paciente, electrocardiograma de 12 derivaciones y análisis 
de la glucemia capilar (BM-test). Tras comprobar la estabilidad hemodinámica del paciente, 
pasaremos a un abordaje más completo para obtener una primera aproximación diagnóstica, 
sabiendo identificar la presencia de posibles enfermedades crónicas o procesos agudos inter-
currentes que precipiten dicha situación, para así poder realizar una correcta estratificación 
del riesgo (Figura 30.2).
En resumen: en todo paciente con PTC se debe realizar en Urgencias una anamnesis y explo-
ración física detalladas, la toma de la PA en decúbito y bipedestación, un ECG de 12 deriva-
ciones; y en pacientes mayores de 50 años, el masaje del seno carotídeo. Estas exploraciones 
constituyen la atención fundamental del síncope en Urgencias: los datos que proporcionan 
permiten realizar el diagnóstico de síncope, y además permiten, en casi dos tercios de los ca-
sos, definir el tipo de síncope (neuromediado, ortostático o cardiaco). Por otro lado, resaltar 
que las caídas en los pacientes ancianos en los que no se objetiva un mecanismo accidental 
claro (por ejemplo, resbalar o tropezar) corresponden en su mayoría a episodios sincopales, 
y deben evaluarse, por tanto, como otros síncopes de causa desconocida.
1. ANAMNESIS
1.1. Antecedentes personales
Edad, situación basal, factores de riesgo cardiovascular o de tromboembolismo pulmo-
nar, antecedentes de cardiopatía, tromboembolismo o enfermedad neurológica previa, 
Figura 30.2. Algoritmo de atención inicial al síncope.
Anamnesis, exploración clínica física, PA en decúbito/bipedestación, 
ECG 12 derivaciones (masaje del seno carotídeo si > 50 años)
Diagnóstico establecido
Único/Poco 
frecuente
Frecuente/Grave
Tratamiento 
según causa
Estudio 
cardiológico
No evaluación 
posterior
Evaluación mecanismo
neurológico
Cardiopatía 
estructural, 
arritmias
No 
enfermedad 
cardiaca
Pruebas 
específicas
Diagnóstico desconocido Diagnóstico de sospecha
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
346 | Capítulo 30
enfermedad previa conocida, tratamiento actual del paciente (hipotensores, diuréticos, al-
fa-bloqueantes, vasodilatadores, etc.).
 1.2. Historia actual
Comprobar si ha sido un síncope realmente (brusco, breve, con recuperación espontánea) 
e identificar e interrogar testigos, si los hubiera. Realizar anamnesis dirigida a circunstancias 
previas al episodio, factores precipitantes, pródromos, actividad durante el episodio, dura-
ción y tiempo de recuperación(Tabla 30.2).
Características clínicas que pueden orientar el diagnóstico en la evaluación inicialTabla 30.2.
Reflejo o 
neuromediado
Hipotensión 
ortostática
Cardiaco
• Historia larga de síncope recurrente, especialmente si ocurre antes de los 
40 años.
• Desencadenado después de una visión, sonido, dolor u olor desagradable, 
tras largo tiempo de pie, durante las comidas, en lugares muy concurridos 
o calurosos.
• Activación autonómica del síncope: palidez, sudoración, náuseas, vómitos.
• Al rotar la cabeza o presionar el seno carotídeo (como en tumores, al 
afeitarse, con cuellos de camisa apretados).
• Ausencia de cardiopatía.
• Estando de pie o después de ponerse de pie.
• Tras largo tiempo de pie.
• Permanecer de pie después de un esfuerzo físico.
• Hipotensión postprandial.
• Relación temporal con el inicio o la modificación de la dosis de fármacos 
vasodepresores o diuréticos que producen hipotensión.
• Presencia de neuropatía autonómica o parkinsonismo.
• Durante el esfuerzo o en decúbito supino.
• Palpitaciones de inicio rápido seguidas inmediatamente de síncope.
• Historia familiar de muerte súbita prematura de causa desconocida.
• Presencia de cardiopatía estructural o enfermedad arterial coronaria.
• Hallazgos electrocardiográficos compatibles con síncope relacionado con 
arritmias:
 – Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o derecha combinado 
con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo).
 – Otros trastornos de la conducción intraventricular (duración del QRS > 
0,12 s).
 – BAV de segundo grado Mobitz I y BAV de primer grado con 
prolongación acusada del PR.
 – Bradicardia sinusal asintomática leve o FA lenta (40-50 lpm) en ausencia 
de tratamiento cronotrópico negativo.
 – TV no sostenida.
 – Complejos QRS preexcitados.
 – Intervalos QT largos o cortos.
 – Repolarización precoz.
 – Patrón de Brugada tipo 1 (elevación del segmento ST en derivaciones 
V1-V3).
 – Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas.
 – Ondas épsilon compatibles con miocardiopatía arritmogénica.
 – Hipertrofia del ventrículo izquierdo compatible con miocardiopatía 
hipertrófica.
 SíncopeMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 30 | 347
1.2.1. Previo al episodio
• Postura: bipedestación, sedestación o decúbito. La mayoría de los síncopes ocurren en 
bipedestación (orientan a ortostatismo y vasovagales). El decúbito nos hace sospechar 
etiología neurológica, cardiaca, metabólica o psiquiátrica.
• Actividad: en bipedestación (ortostático y vasovagal), reposo, cambio postural (mixoma 
auricular), ejercicio. Generalmente, un síncope que ocurre durante el ejercicio, hace sos-
pechar cardiopatía: miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o hiperten-
sión pulmonar; aunque también debemos pensar en arritmias, tanto supraventriculares 
como taquicardias ventriculares (típico de la miocardiopatía arritmogénica o taquicardias 
ventriculares idiopáticas); es importante precisar, sin embargo, que si el síncope ocurre 
tras finalizar el ejercicio físico, orienta generalmente a un origen neuromediado. 
• Movimientos específicos: los movimientos cervicales pueden ocasionar síncopes en la 
hipersensibilidad del seno carotídeo, así como las malformaciones cervicales. En el sín-
drome del robo de la subclavia, se produce por los movimientos del miembro superior 
izquierdo. 
• Factores predisponentes: lugares calurosos o concurridos, postprandial, dolor intenso, o 
situaciones de estrés son los desencadenantes típicos que orientan a etiología vasovagal. 
1.2.2. Pródromos
• Datos de estimulación del sistema nervioso simpático (taquicardia, diaforesis, sudoración, 
náuseas, disconfort abdominal) son típicos de etiología vasovagal u ortostática. 
• Focalidad neurológica o aura: típico de PTC neurológica no sincopal. 
• Brusco sin pródromos: orienta a síncope cardiaco. En este caso, es necesario orientar la 
anamnesis hacia síntomas específicos previos al episodio (dolor torácico, disnea, cefalea 
o palpitaciones).
1.3. Actividad durante el síncope
Debemos interrogar a los testigos sobre la manera de caer, el color de la piel (cianosis, pali-
dez), la presencia de convulsiones, mordedura de lengua, actividad motora (automatismos, 
movimientos tónico-clónicos), relajación de esfínteres y duración del episodio. El síncope 
cardiaco suele ser breve (segundos o pocos minutos de duración, excepto en el caso de la 
estenosis aórtica, que puede ser más prolongado).
1.4. Recuperación
Por definición, el síncope se caracteriza por la recuperación espontánea y rápida del nivel 
de consciencia normal. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrítico (con 
bajo nivel de consciencia en los primeros minutos de la recuperación). Asimismo, debemos 
analizar los síntomas referidos tras la recuperación, tales como náuseas, vómitos, disnea (TEP, 
insuficiencia cardiaca), cefalea, focalidad neurológica (ACV, AIT, HSA), dolor torácico (infarto 
de miocardio, disección aórtica, etc.).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Tras realizar una anamnesis detallada, la evaluación del paciente debe continuar con una 
minuciosa exploración física.
• Aspecto general: nivel de consciencia (descartar estado postcrítico o coma), estado de 
hidratación, perfusión, coloración de piel y mucosas (vigilar signos de anemia).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
348 | Capítulo 30
• Signos vitales: presión arterial (PA), temperatura (Tª), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia 
respiratoria (FR) y saturación de oxígeno. Se debe prestar atención a los datos de ortosta-
tismo, obteniendo la FC y la PA en ambos brazos, en decúbito y tras la bipedestación (al 
menos 5 minutos). Se considera respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una caída 
de la PA sistólica > 10 mmHg o una PA sistólica menor de 90 mmHg o una caída de la PA 
diastólica > 20 mmHg, confirmándose el diagnóstico si se acompaña de síntomas.
• Exploración de cabeza y cuello: presión venosa yugular y auscultación carotídea. 
• Masaje del seno carotídeo: se debe realizar en Urgencias en todos los pacientes mayores de 
50 años con síncope inexplicado. Debe evitarse o extremarse las precauciones en presencia 
de soplo carotídeo o antecedentes de enfermedad cerebrovascular conocida reciente. Con-
siste en masajear la arteria carótida en la localización del seno carotídeo (cara anterior del 
músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago cricotiroideo), con el paciente tum-
bado, monitorizando PA, con ECG y vía venosa, y una ampolla de atropina preparada en la 
cabecera del enfermo. Se realiza durante 5-10 segundos y se observan cambios en el ECG 
o en la PA. Se considera positiva si hay una pausa del ritmo cardiaco de 3 segundos o más, 
o se produce un descenso de la PA de más de 50 mmHg con reproducción de los síntomas 
(síncope o presíncope). Es de especial utilidad en pacientes ancianos.
• Auscultación cardiaca: alteraciones del ritmo cardiaco, soplos (miocardiopatía hipertrófi-
ca, estenosis aórtica) y extratonos.
• Auscultación pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar. 
• Exploración de abdomen: con especial atención a megalias, masas pulsátiles y soplos 
(aterosclerosis, disección aórtica).
• Extremidades: pulsos (si son asimétricos, pensar en disección aórtica, coartación aórtica o 
robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda (pensar en TEP).
• Tacto rectal: si se sospecha hemorragia digestiva.
• Exploración neurológica: obligatoria su realización en todo síncope. Detecta anomalías 
neurológicas significativas sugestivas de disautonomía o enfermedad cerebrovascular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La valoración del síncope en Urgencias consiste en la realización, a todos los pacientes con 
pérdida transitoria de consciencia, de una anamnesis y exploración física exhaustivas, la toma 
de PA en decúbito y bipedestación, la realización de un ECG de 12 derivaciones y en pacien-
tes mayores de 50 años, elmasaje del seno carotídeo. Con esta estrategia se debe realizar 
el diagnóstico de síncope y, en la mayoría de los casos, del tipo del mismo. La realización de 
otras exploraciones complementarias no debe considerarse de forma rutinaria, especialmente 
aquellas de muy bajo rendimiento diagnóstico (radiografía de tórax, analítica, TC craneal, etc.), 
ya que incrementan los costes del proceso sin mejorar las tasas de diagnóstico. Por tanto, en 
Urgencias, otras exploraciones complementarias deben realizarse únicamente de acuerdo a la 
sospecha clínica (troponinas si existe dolor torácico, dímero-d y TC si existe sospecha de TEP, 
etc.) y no realizarse de forma sistemática. Por último, recordar que en los pacientes ancianos 
las indicaciones de realización de exploraciones complementarias es la misma que en los pa-
cientes más jóvenes, ya que la edad no contraindica la realización de ninguna de las pruebas; 
al contrario, exploraciones como el masaje del seno carotídeo son de especial importancia en la 
evaluación del síncope/caídas inexplicadas del anciano, y debe realizarse de forma sistemática. 
 SíncopeMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 30 | 349
1. Electrocardiograma de 12 derivaciones con tira de ritmo. Es una herramienta funda-
mental de la valoración de pacientes con síncope. Establece el diagnóstico en el 5 % de los 
casos, y puede sugerir en otro 5-8 % de los mismos, aunque un ECG normal no descarta la 
presencia de un síncope cardiaco. En la Tabla 30.2 se exponen los hallazgos electrocardiográ-
ficos que sugieren un síncope cardiaco.
2. Analítica de sangre. De acuerdo a los datos de la historia clínica y según la sospecha 
diagnóstica, se solicitarán estudios de laboratorio para confirmar esta sospecha (pero de 
ningún modo se realizarán de forma sistemática, dado su bajo rendimiento diagnóstico).
3. Radiografía de tórax. De muy bajo rendimiento diagnóstico en pacientes con síncope, 
puede contemplarse su realización en Urgencias cuando existe sospecha de cardiopatía (car-
diomegalia, insuficiencia cardiaca, derrame pericárdico) o disección aórtica (ensanchamiento 
mediastínico), aunque en ambos casos precisan ser comprobadas con otras técnicas (eco-
cardiografía, TC).
4. Otras pruebas opcionales según la sospecha diagnóstica (no todas deben realizarse 
desde el Servicio de Urgencias):
4.1. Presencia de síntomas neurológicos (lo cual va en contra de la existencia de un sínco-
pe): TC craneal, electroencefalograma, doppler carotídeo para confirmar que se trata de 
una convulsión o un ictus y no de un síncope (la TC y el doppler carotídeo no tienen papel 
alguno en la evaluación del síncope). Debe diferenciarse de realizar una TC para valoración 
del traumatismo craneal causado por el síncope, cuya indicación no difiere de otros casos 
de traumatismo sin síncope, y teniendo en cuenta siempre que sus resultados ilustran las 
consecuencias de la caída, pero no la causa del síncope.
4.2. Sospecha de TEP: TC torácica helicoidal de arterias pulmonares.
4.3. Sospecha de disección aórtica: TC torácica.
4.4. Sospecha de cardiopatía estructural: ecocardiograma transtorácico, resonancia magné-
tica cardiaca.
4.5. Sospecha de causa arrítmica: Holter-ECG externo o implantable.
4.6. Sospecha de cardiopatía estructural con etiología desconocida y resto de pruebas nor-
males: estudio electrofisiológico.
4.7. Presencia de dolor torácico antes o después del síncope: ergometría.
4.8. Test de mesa basculante (Tilt-test): está indicada principalmente para confirmar 
un diagnóstico de síncope neuromediado cuando la evaluación inicial sea insuficiente 
para establecer un diagnóstico y también como ayuda para valorar el implante de un 
marcapasos en pacientes seleccionados. Consiste en tumbar al paciente en una mesa 
y someterle a una inclinación entre 60-80° durante 30-45 minutos. La sensibilidad de 
la prueba puede aumentar con mayor duración, ángulos más agudos, e infusión de 
agentes desencadenantes como isoprenalina o nitroglicerina. Se valora la caída en la 
presión arterial (síncope vasodepresor), la caída de frecuencia cardiaca/asistolia (sínco-
pe cardioinhibidor) o ambas (síncope mixto).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
350 | Capítulo 30
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Es fundamental estratificar a los pacientes en función del riesgo de sufrir acontecimientos 
graves o incluso mortales, siendo el predictor más importante la presencia de cardiopatía es-
tructural. La Figura 30.3 representa el algoritmo de actuación tras la clasificación del síncope 
según riesgo, tras la valoración inicial en el Servicio de Urgencias.
• Características de bajo riesgo: presencia de pródromos, tras una visión, sonido u olor 
desagradable, tras tiempo prolongado en bipedestación o lugar caluroso, durante las co-
midas o postprandial, desencadenado por la tos, defecación o micción, al rotar la cabeza 
o presionar el seno carotídeo, al levantarse desde bipedestación/supinación, ausencia de 
cardiopatía estructural, ECG normal, exploración física y neurológica normal.
• Características de alto riesgo: presencia de dolor torácico, disnea, dolor abdominal o 
cefalea de nueva aparición, síncope durante el esfuerzo o en supinación, palpitaciones de 
aparición rápida seguidas del síncope, cardiopatía estructural o enfermedad arterial coro-
naria grave, PAS < 90 mmHg sin causa conocida, sospecha de sangrado gastrointestinal 
en tacto rectal, bradicardia persistente (< 40 lpm) en vigilia y sin ejercicio, soplo sistólico 
no diagnosticado, ECG alterado (Tabla 30.2).
CRITERIOS DE INGRESO
El ingreso debe estar indicado para estudio completo y/o tratamiento específico en los pa-
cientes catalogados de riesgo alto. Además, es recomendable en pacientes con: síncope de 
esfuerzo o durante el decúbito, historia familiar de muerte súbita, síncope que causa trauma-
tismo grave, exploración sugerente de focalidad neurológica y múltiples episodios sincopales 
no explicados, sobre todo si no existe la posibilidad de ser derivados de forma rápida a una 
unidad de síncope.
SÍNCOPE
(Tras valoración inicial en el Servicio de Urgencias)
Sin características de 
alto o bajo riesgo
No debe recibir el alta desde 
el Servicio de Urgencias
Unidad de Observación 
de Urgencias
Unidad de síncope o consulta 
ambulatoria de síncope 
Solo características 
de bajo riesgo
Probablemente reflejo, 
situacional u ortostático
Alta directamente desde el 
Servicio de Urgencias
Si es recurrente
Cualquier característica 
de alto riesgo
No debe recibir el alta desde 
el Servicio de Urgencias. 
Cualquier característica de 
alto riesgo requiere una 
estrategia diagnóstica 
intensiva
Ingreso hospitalario para 
diagnóstico y/o tratamiento
Figura 30.3. Algoritmo de actuación tras clasificación del síncope según riesgo, tras valoración inicial en 
el Servicio de Urgencias.
 SíncopeMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 30 | 351
TRATAMIENTO
Ante cualquier paciente con síncope que llegue al Servicio de Urgencias, debe considerarse 
la realización de las siguientes medidas generales: terminal heparinizado, sueroterapia (en 
función de PA y glucemia capilar), oxigenoterapia si precisa y monitorización electrocardio-
gráfica en pacientes con inestabilidad hemodinámica, arritmia significativa o sospecha de 
síncope causado por una arritmia o en la mayoría de pacientes con síncope cardiaco o de 
causa desconocida y riesgo alto o intermedio. Previo al inicio de tratamiento a largo plazo, se 
debe realizar un diagnóstico correcto, estratificación del riesgo, y se ha de valorar el riesgo 
de recurrencia, con el fin de obtener un tratamiento individualizado acorde a la gravedad y 
al número de episodios. Los objetivos del tratamiento en el paciente con síncope son: prolon-
gar la supervivencia, evitar lesiones traumáticas y evitar las recidivas del síncope.
1. Síncope neuromediado o vasovagal. Medidas generales: evitar desencadenantes, in-
gesta de líquidos y sal, ejercicios isométricos conlos miembros, entrenamiento basculante. 
Medidas farmacológicas: de uso excepcional, puede plantearse el uso de midodrina (estimu-
lante alfa y beta adrenérgico) y/o fludrocortisona (mineralocorticoide con efecto vasopresor) 
en pacientes con síncopes recurrentes neuromediados u ortostáticos, siempre que toleren 
sus efectos secundarios. Los betabloqueantes no están indicados en el síncope neuromedia-
do ni ortostático).
2. Síncope por hipotensión ortostática. Medidas generales: elevar cabecero de la cama, 
medias de compresión, evitar bipedestación brusca o mantenida. Medidas farmacológicas: 
de uso excepcional, puede utilizarse fludrocortisona o midodrina.
3. Síncope cardiaco. Tratamiento según la enfermedad específica desencadenante: coloca-
ción de marcapasos o desfibrilador automático implantable, ablación de arritmia por catéter, 
revascularización percutánea o quirúrgica, etc.
BIBLIOGRAFÍA
Álvarez de Miguel F, Castro Martínez M. En: Aguilar Rodríguez F, et al, editores. Manual de 
diagnóstico y terapéutica médica. 7ªed. Madrid; MSD: 2012. p. 91-98.
Brignole M, Moya Á, de Lange F, Deharo JC, Elliot P, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for 
the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39:1883-1948.
Calkins H, P. Zipes D. Hipotensión y síncope. En: Braunwald E, editor, Tratado de Cardiología 
11ª ed. Madrid; Elsevier España: 2019. p. 848-58.
García Camacho E, López Sánchez FA, Rodríguez Padial L. Síncope. En: Julián Jiménez A, coor-
dinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4ªed. (Reimpresión 2016) Madrid; 
SANED: 2016. p. 299-305.
Goldberger ZD, Petek BJ, Brignole M, et al. ACC/AHA/HRS Versus ESC Guidelines for the Di-
agnosis and Management of  Syncope: JACC Guideline Comparison.  J Am Coll Cardiol. 
2019;74(19):2410-2423. doi:10.1016/j.jacc.2019.09.012.
Hogan TM, Constantine ST, Crain AD. Evaluation of Syncope in Older Adults. Emerg Med Clin 
North Am. 2016;34(3):601-627. doi:10.1016/j.emc.2016.04.010
Sandhu RK, Raj SR, Thiruganasambandamoorthy V Kaul P, Morillo CA, Krahn AD, et al. Cana-
dian Cardiovascular Society clinical practice update on the assessment and management of 
syncope. Can J Cardiol 2020;36:1167-1177.