CÁNCER LARÍNGEO

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CÁNCER LARÍNGEO
El National Cancer Institute estima que en 2009 había 12 290 casos nuevos de cáncer
laríngeo en EUA, con un estimado de 3 660 muertes.
Primero la situación normal
Las estructuras de las vías respiratorias superiores (boca, nariz, bucofaringe, laringe,
tráquea y bronquios) están recubiertas de membranas mucosas, que calientan y
humectan el aire que ingresa en los pulmones. El objetivo de la laringe (también llamada
caja de resonancia vocal) es proteger la tráquea y amplificar el sonido. La laringe consta
de tres secciones (figura 15-8):
Figura 15-8. Laringe.
 Dato importante
La voz audible es un eco de aire forzado por garganta, boca y nariz.
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 Dato importante
 
Los pliegues vocales de la glotis vibran, por lo cual el aire en que viaja el sonido se mueve contra ellas.
 
 
• La glotis es la sección media, que contiene las cuerdas vocales.
• La supraglotis es la parte situada arriba de las cuerdas vocales.
• La subglotis es la región abajo de las cuerdas vocales que es continua con la tráquea.
La epiglotis es la tapa que cubre la laringe al deglutir, para protegerla contra la
aspiración.
La laringe se ramifica en la tráquea justo por abajo del cartílago cricoides (manzana de
Adán).
• Los anillos cartilaginosos (20 en total) de la tráquea mantienen la vía respiratoria
abierta.
• Tráquea y esófago son dos tubos separados: el anterior para el aire y el posterior para el
alimento.
• La tráquea se ramifica en los bronquios principales derecho e izquierdo, que
comprenden las vías respiratorias hacia los pulmones derecho e izquierdo.
 
 El punto es:
 
La deglución causa el movimiento de la lengua hacia atrás para empujar la epiglotis sobre la abertura de
la laringe, lo cual impide que el alimento o los líquidos entren en la tráquea.
 
 
¿Qué es?
Ocurre cáncer cuando se desarrollan células malignas a partir del epitelio escamoso de la
laringe. El cáncer laríngeo puede producirse en cualquier parte de la laringe, pero más a
menudo se origina en la glotis, que contiene las cuerdas vocales.
 
Causas y factores precipitantes
La mayoría de los cánceres laríngeos son causados por células escamosas que cambian
debido a irritación constante por:
• Humo de tabaco y todas las otras formas de tabaquismo.
• Consumo crónico excesivo de alcohol.
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• Uso concurrente de tabaco y alcohol (cocarcinógenos).
• Abuso de la voz, laringitis crónica.
• Agentes químicos industriales inhalados (niebla de ácido sulfúrico, níquel, fibras de
asbesto, humos de pinturas, polvo de cemento, polvo de madera).
• Reflujo gastroesofágico con flujo ascendente crónico de ácido hacia el esófago.
 
Pruebas, pruebas, pruebas
• En la laringoscopia indirecta se usa un aerosol anestésico local para reducir el reflejo
nauseoso mientras un espejo de mango largo se coloca de modo que se visualicen las
cuerdas vocales.
• En el examen laringoscópico directo se usa un laringoscopio con una fuente de luz para
observar de manera más profunda en la garganta, en particular en zonas que no pueden
verse con un espejo.
• Es posible obtener una muestra de tejido durante el examen laringoscópico para el
análisis microscópico.
• Pueden realizarse radiografía, TC o IRM con fines de estadificación para determinar si
el cáncer se ha propagado a ganglios linfáticos, cuello o pulmones.
• Puede usarse tomografía de emisión de positrones (TEP) después del tratamiento en
caso de sospecharse la recurrencia de un tumor laríngeo.
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
El cáncer laríngeo no produce signos o síntomas tempranos. Una vez que el paciente se
torna sintomático, el cáncer está bien establecido:
• Ronquera.
• Disfagia (dificultad para deglutir).
• Ardor, por ejemplo cuando el paciente deglute alimentos que no solían causarle esa
sensación pero ahora lo hacen.
• Dolor de garganta persistente.
• Tumefacción del cuello.
• Pérdida del habla (indica afección de cuerdas vocales).
• Úlceras bucales.
• Halitosis (mal aliento).
• Masa en el cuello.
• Cambio de color de la boca o la lengua (es posible que el paciente informe que su
dentadura postiza ya no ajusta).
• Otalgia (dolor de oído) unilateral (el tumor causa presión de un lado).
 
 Dato importante
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La capacidad del paciente de reír, cantar, hablar, silbar o beber con una pajilla se pierde cuando se
extirpa la tráquea.
 
––––––––––––––––––
 
La mayoría de las lesiones malignas de la laringe comienzan en la glotis y son cánceres escamocelulares.
 
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
El cáncer laríngeo puede tener un efecto importante en la alimentación, la respiración y el
habla.
La nutrición se altera por los efectos de la cirugía, la radioterapia o ambas:
• Dolorimiento y cambios en los sentidos del olfato y el gusto.
• Disfagia (dificultad para deglutir).
• Xerostomía (sequedad bucal) y disminución de la saliva como resultado de irradiación
de las glándulas salivales.
• Es común que ocurran metástasis a cuello y pulmones.
 
 El punto es:
 
Cuando las células escamosas malignas de la laringe se propagan a los pulmones, las células cancerosas
en los pulmones son células laríngeas, no pulmonares. El tratamiento se mantiene dependiente del cáncer
primario, que es el laríngeo.
 
––––––––––––––––––
 
Cuando se extirpa la totalidad de la laringe el paciente requerirá una traqueostomía o laringectomía
permanentes; en la segunda la tráquea se redirige en el cuello. Esto previene la aspiración porque la
epiglotis es responsable de cubrir la vía respiratoria (tráquea) durante la deglución.
 
 
Varias complicaciones posteriores al tratamiento pueden alterar en grado significativo la
calidad de vida:
• Estenosis esofágica en la región cervical, porque restringe el paso del alimento.
• Escape de saliva (babeo) y fístulas, que ocasionan infección.
• Síndrome de xerostomía (ausencia de saliva), por daño de las glándulas parótidas.
Son posibles complicaciones posoperatorias letales:
• Ruptura de arteria carótida y hemorragia por la proximidad de las carótidas con el sitio
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quirúrgico; es posible que sufran muescas.
• Ruptura de la arteria innominada, con hemorragia.
• La parálisis de las cuerdas vocales es una posibilidad, debido al traumatismo quirúrgico.
Si ambas cuerdas se paralizan, la laringe experimentará espasmo y cierre de la vía
respiratoria.
• Dificultad respiratoria causada por hipoxia, aspiración, obstrucción de vías respiratorias
o edema traqueal.
 
 De vida o muerte
 
La pulsación traqueal es signo de rotura de la arteria innominada. Llame al médico de inmediato. Se trata
de una urgencia médica.
 
Definir tiempo
Un tubo de laringectomía (el cual se inserta en el remanente de la laringe) es más corto y
tiene mayor diámetro que uno de traqueostomía; éste es colocado en la tráquea en caso
de haberse extirpado toda la laringe. Los tubos son un tanto diferentes, pero ambos
mantienen la vía respiratoria abierta y requieren el mismo cuidado.
 
 Un consejo
 
Cuando el paciente se somete a laringectomía total, la respiración se realiza a través del estoma.
 
Intervenciones y su justificación
• En caso de que el cáncer de laringe sea confirmado por biopsia, el tratamiento puede
ser radiación o cirugía (incluida escisión por láser) solas para tumores pequeños en una
etapa temprana (estadio I o II).
• A veces se decide usar radiación sola con base en la posibilidad de preservar la voz, y la
cirugía se reserva para el caso en que el tratamiento falla o haya recurrencia.
• Puede usarse radiación antes de la cirugía para encoger el tumor, o combinada con
quimioterapia para cáncer laríngeo avanzado.
• Cisplatino más fluorouracilo (5-FU) seguidos de radioterapia.
• Radioterapia al mismo tiempo que cisplatino.
Debido a la proximidad de la tiroides con la laringe, hay un alta incidencia de
hipotiroidismo después de radioterapia, de modo que están indicadas pruebas de
detección tiroidea y quizá tratamiento de reposición hormonal.
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https://booksmedicos.orgCuando se realiza cirugía, puede llevarse a cabo uno de cuatro procedimientos, de
acuerdo con el estadio y el grado del cáncer:
• La laringectomía parcial es la extirpación de la cuerda vocal afectada, parte de la
laringe, y todo el tumor.
• La laringectomía supraglótica es la extirpación de la parte superior de la laringe (glotis,
cuerdas falsas y hueso hioides), o bien puede limitarse a la estructura enferma, con la
esperanza de preservar la voz.
• La hemilaringectomía es la escisión de un lado de la laringe, la cual se divide en la línea
media para eliminar una cuerda verdadera y una falsa más el tumor, por lo que la
persona queda con voz ronca.
• La laringectomía total es la extirpación de las cuerdas vocales, la epiglotis y el cartílago
tiroides, y dos o tres anillos de la tráquea.
 
 Dato importante
 
Prótesis vocal es en realidad un nombre erróneo, porque dicho dispositivo no genera sonido, sólo el
movimiento de aire necesario para hacer posible el sonido.
 
 
Los patólogos de habla y lenguaje tienen un cometido importante antes y después de la
cirugía. Las opciones de voz propia y artificial pueden incluir prótesis de voz que se
colocan durante la cirugía o en una fecha posterior, y dispositivos de no permanencia (el
paciente los retira, los limpia y vuelve a colocárselos) o a permanencia (que permanecen
colocados hasta que deben ser reemplazados por un profesional de la salud).
• Laringe artificial a baterías.
• Dispositivo neumático (accionado por aire) que dirige el aire de la traqueostomía desde
el tubo hacia la boca para su expulsión como habla. Utiliza el principio del antiguo
método de eructar aire para hablar.
• En la punción traqueoesofágica se usa una válvula colocada en el estoma traqueal para
desviar aire hacia el esófago y fuera de la boca a manera de voz.
 
 El punto es:
 
Cuando está en posición una válvula PTE (punción traqueoesofágica), el paciente inhala de manera
profunda y cubre el estoma (también se dispone de una opción de manos libres); entonces el aire
asciende por la válvula unidireccional hacia el esófago, donde el músculo faringoesofágico (FE) vibra
para producir sonidos vocales.
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 Dato importante
 
Se ha demostrado que los pacientes que continúan con el hábito de fumar durante el tratamiento
reaccionan menos a la radiación y tienen menor supervivencia que quienes dejan de hacerlo antes de
éste.
 
 
Incluso antes del comienzo del plan de tratamiento, es fundamental valorar el uso de
tabaco y alcohol y la disposición psicológica a enfrentar los posibles resultados. Las
aportaciones del equipo multidisciplinario (oncólogo, cirujano, enfermera, terapeuta del
habla, nutriólogo) son benéficas para apoyar la adaptación del paciente y para su
recuperación sin problemas.
• Aconsejar y alentar al paciente para que deje de fumar, con envío a recursos de eficacia
probada como el programa Fresh Start de la American Heart Association.
• Tomar en cuenta el patrón de consumo diario de alcohol, debido al riesgo de síndrome
de supresión (delirium trémens) durante el periodo de tratamiento.
 
 Un consejo
 
Si el paciente tiene una computadora portátil, se le alienta a llevarla al hospital y escribir notas y
comunicarse con los familiares por correo electrónico. Los carteles de señalar los gráficos al lado de
la cama permiten comunicar necesidades, y puede establecerse un sistema para afirmar y negar. Es
posible usar el signo de la paz (los dedos índice y medio extendidos) o el pulgar hacia arriba para indicar
sí, y dos parpadeos para no. Cualquiera que sea el sistema que se use debe practicarse antes de la
operación e indicarse en el informe de la enfermera.
 
 
• Evaluación preoperatoria y apoyo del terapeuta del habla con información acerca de
auxiliares para deglutir y hablar.
• Decidir los medios alternos para comunicarse antes de la cirugía, a fin de que el
paciente pueda hacer saber sus necesidades y se comunique una vez realizada la
operación.
• El cirujano y el oncólogo deben explicar las opciones de tratamiento, y la enfermera y el
terapeuta del habla son los encargados de reforzarlas.
• El nutriólogo debe evaluar el estado nutricional preoperatorio para planear las
necesidades posoperatorias.
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• Asegurar la vía respiratoria del paciente y proteger la línea de sutura serán las
prioridades iniciales de los cuidados después de una leringectomía total.
• Posición posoperatoria: elevar la cabecera de la cama 35 a 45° (semi-Fowler) para
reducir cualquier edema cerca de las vías respiratorias.
• Advertir al paciente que no intente hablar (o usar la laringe artificial) durante los
primeros días después de la cirugía, para evitar el movimiento de la lengua, que podría
alterar la línea de sutura.
• Proporcionar medios alternos para la comunicación: un pizarrón pequeño con
marcador, o señales o carteles acordados de antemano.
• Elevar la temperatura y la humedad de la habitación para contrarrestar la producción de
moco espeso, porque podría obstruir las vías respiratorias.
 
 El punto es:
 
El remanente de la laringe o la tráquea reacciona al cambio en la calidad del aire entrante, que ya no es
calentado y humectado por las membranas mucosas superiores, y la producción de moco aumenta en
grado impresionante hasta que la mucosa traqueobronquial se adapta a esta fisiología alterada.
 
 
• Mantener la permeabilidad de la vía respiratoria redirigida (el tubo de laringotomía o
traqueotomía) todo el tiempo.
• Realizar aspiración traqueal estéril de modo gentil y cauteloso según se requiera para
retirar las secreciones mucosas.
• Limpiar la cánula traqueal interna (si está colocada) cada 8 h por protocolo.
• Al cambiar los lazos de la traqueostomía, se debe tener cautela de mantenerlos firmes o
sostener en forma manual el dispositivo en su lugar, para prevenir el desalojo
accidental.
• Vigilar las respiraciones y la oximetría de pulso, así como permanecer alerta a los signos
tempranos de hipoxia (inquietud y taquicardia).
• Estar preparada para cualquier urgencia respiratoria y lista para reaccionar con rapidez
si se requiera intubación o ventilación mecánica.
 
 Dato importante
 
El aire frío y seco aumenta la producción de moco traqueobronquial.
 
 
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Algunos detalles de la aspiración:
• La aspiración agota el oxígeno del paciente.
• Hiperoxigene al paciente antes y después de la aspiración traqueal, para prevenir el
agotamiento del oxígeno.
• Evite aspirar por más de 10 s.
• Recuerde aplicar la aspiración en la vía de salida.
• Pida al paciente que respire hondo y tosa, y esté preparada para limpiar secreciones que
se expulsen por la traqueostomía.
• Inicie la alimentación por sonda NG para proteger la línea de sutura reciente. Es
importante prevenir que la línea de sutura sea alterada por el movimiento muscular de
la deglución.
 
 De vida o muerte
 
En caso de dificultad respiratoria, ¡no deje solo al paciente! Use el botón de llamada para pedir ayuda.
 
 
 Un consejo
 
En los exámenes, si se le pide que indique por qué se administra alimentación por sonda nasogástrica,
seleccione distorsión de la línea de sutura. Siempre elija la respuesta letal. El dolor al deglutir no
matará al paciente, pero la alteración de la línea de sutura puede causar muchas complicaciones.
 
 
Medidas de enfermería para prevenir complicaciones (infección, hemorragia) y
promover la curación:
• Limpiar el estoma con solución salina normal estéril y gasa.
• Administrar cuidados bucales frecuentes con cepillo y pasta dental a fin de reducir el
recuento bacteriano en la boca y prevenir infecciones asociadas. Cuando se acumulan
bacterias en la boca, pueden viajar al nuevo sitio traqueal del paciente o continuar hasta
los pulmones y causar neumonía.
• Vigilar los drenajes (en su caso) para prevenir la acumulación de líquido alrededor del
sitio quirúrgico.
 
 El punto es:
 
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Siempre que se ponga en ayuno a un paciente, necesitarácuidados bucales minuciosos con cepillo y
dentífrico (no con un enjuague de glicerina y limón, poque no elimina las bacterias).
 
 
• Vigilar el sitio quirúrgico en busca de sangrado, hematoma y pulsación.
• Cubrir la tráquea con un babero por su efecto de filtro (y el paciente suele preferirlo por
su imagen corporal).
• Otros tratamientos para el cáncer laríngeo incluyen radiación y quimioterapia. (Repase
las prioridades de enfermería para radiación y quimioterapia antes enumeradas.)
• El haz de radiación se dirige hacia el cuello; por tanto, son importantes las
consideraciones alimentarias y nutricionales porque las glándulas salivales y los botones
gustativos resultarán afectados.
• Después de que un estudio de la deglución determina la posibilidad de iniciar la
alimentación oral, las primeras alimentaciones consistirán en líquidos densos como
sopas espesas, pudín y malteadas.
• La sonda nasogástrica se deja colocada hasta que esté bien establecida la alimentación
oral con una nutrición adecuada.
• Incluso si el especialista del habla (y de la deglución) considera que es oportuno
reanudar la alimentación oral, la enfermera debe permanecer con el paciente durante la
primera comida. El aparato de aspiración debe ensamblarse y estar listo para su uso en
caso de que el paciente experimente problemas.
 
 Un consejo
 
Si en un examen se le presenta la situación: “La nueva traqueostomía del paciente muestra pulsaciones.
¿Qué debe hacer la enfermera? ¿Llamar al médico o tomar los signos vitales?”, la respuesta correcta es
“Llamar al médico.” Aunque tomar los signos vitales es una buena opción, no es la mejor. Esta situación
es una urgencia médica; por tanto, debe notificarse al médico de inmediato. En el mundo real, alguien
podrá llamar al médico mientras la enfermera revisa los signos vitales, pero para los fines de un examen,
es necesario que usted deje en claro cuál es su prioridad.
 
 
• Si la deglución está bien coordinada y es menos dolorosa, colabore con el dietista para
la administración de alimentos humedecidos con salsas y aderezos, porque es difícil
comer con la boca seca.
• Vigilancia diaria de peso, ingreso y egreso, y recuento calórico de 24 h para determinar
la idoneidad del consumo oral.
• La nutrición es crítica para que las heridas cicatricen, se reconstruyan los tejidos sanos
y se recupere la fuerza. Si el ingreso calórico es insuficiente (calorías y proteínas) para
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prevenir la pérdida de peso, puede colocarse una sonda en el estómago a fin de
suministrar complementos alimenticios hasta que el paciente sea capaz de deglutir o
recupere el interés por el alimento (o ambas cosas).
 
 Un consejo
 
Al seleccionar el material para un babero de traqueostomía, la prioridad es que el aire pueda moverse a
través de él. Otra consideración es que el material no debe contener fibras sueltas (como ocurre cuando
se cortan cuadros de gasa), las cuales pueden ser inhaladas hacia las vías respiratorias.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE ENSEÑE LOS DEBE HACERSE Y NO DEBE
HACERSE CUANDO EL PACIENTE TENGA UNA TRAQUEOSTOMÍA O
LARIGECTOMÍA:
• No usar talco alrededor de la tráquea porque puede inhalarse a los pulmones.
• Usar un humectador para prevenir el secado y la irritación de las membranas que
recubren las vías respiratorias y para reducir la viscosidad de las secreciones a fin de
facilitar su expulsión con la tos.
• Usar una tapa para la traqueostomia (el aire entrará por la abertura inferior blindada) al
ducharse, pero por ningún motivo nadar.
• Aumentar la humectación en casa con un nebulizador o humectador.
• Notificar al médico en caso de signos y síntomas de infección en el sitio quirúrgico:
enrojecimiento, sensibilidad o pus alrededor de la traqueostomía.
• Notificar al médico en caso de signos y síntomas de infección pulmonar: tos, fiebre o
secreciones purulentas al toser.
• Subrayar la importancia del lavado de manos antes de tocar, limpiar o remover las
costras del estoma.
• Contar con un plan de emergencia en caso de dificultad para respirar o hemorragia.
·Tener a la vista los números telefónicos de emergencia cerca del teléfono o en la lista
de claves de marcado rápido.
 
 Dato importante
 
Las cubiertas para traqueostomía disponibles en el comercio constituyen un filtro protector. También
ayudan a algunos pacientes a sentirse más seguros sobre su aspecto.
 
 
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 Dato importante
 
El dolor y los cambios en el olfato pueden causar anorexia, y es posible que el paciente no se interese en
los alimentos.
 
 
Lo más actual
Los impresionantes resultados de un estudio taiwanés reciente (1999-2008) en pacientes
con cáncer laríngeo temprano (Tis, T1, T2 y cáncer glótico) indican que la microcirugía
láser de CO2 transoral no sólo preserva la laringe, sino que tiene una tasa de
supervivencia a cinco años de 97%, y casi la mitad de los sobrevivientes tuvieron voz
inteligible al teléfono.
 
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