CÁNCERES DE PIEL

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CÁNCERES DE PIEL
La American Cancer Society estima que en 2011 se diagnosticaron más de un millón de
nuevos casos de cáncer de piel en EUA, y cada año mueren alrededor de 8 000 personas
por melanoma cutáneo, la forma más letal de cáncer de piel.
Primero la situación normal
La piel tiene tres capas: dermis, epidermis y subcutis (tejido subcutáneo). La membrana
basal separa la epidermis y la dermis del tejido subcutáneo. Dentro de la capa superior de
la piel, la epidermis, existen también diferentes subcapas:
• La capa más profunda de la epidermis (estrato basal) es una capa simple de células
basales a partir de la cual se originan todas las células de la epidermis y cambian de
forma a medida que son empujadas hacia arriba.
• Las células basales se dividen para formar queratinocitos (células escamosas),
productores de la proteína llamada queratina, que contiene azufre y forma el tejido
córneo (pelo y uñas).
• Los melanocitos producen el pigmento castaño oscuro melanina, que protege la piel de
los dañinos rayos ultravioleta (UV).
• Los melanocitos tienen finas extensiones llenas de citoplasma que infiltran la capa
epitelial para llevar gránulos de pigmento a los queratinocitos.
• La capa más externa y gruesa de la piel, en continua descamación, es el estrato córneo,
formado por capas estratificadas de células queratinizadas muertas.
Dato importante
La célula escamosa que se torna invasora puede comenzar como un pequeño sitio áspero y pruriginoso
(queratosis actínica) y avanzar a un cáncer invasor de crecimiento rápido. Los cánceres escamocelulares
intradérmicos pueden confinarse a la epidermis por años antes de cambiar al tipo de crecimiento lento o
al invasor de manera rápida.
Todos los cánceres cutáneos escamocelulares deben extirparse de manera inmediata y completa tan
pronto como sean detectados, porque son impredecibles: en cualquier momento una lesión epidérmica
puede convertirse en el tipo invasor de crecimiento rápido que penetra la membrana basal y obtiene
acceso a los vasos sanguíneos dérmicos, lo cual le permite diseminarse a sitios lejanos.
¿Qué es?
El cáncer de piel es un crecimiento descontrolado rápido de células cutáneas (basales,
escamosas o melanocitos) que se hacen malignas. Los melanocitos son las células que
pueden convertirse en cualquiera de los cuatro tipos de melanoma (en orden de más
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común a menos común): de propagación superficial, nodular, lentigo maligno y
lentiginoso acral. Otros cánceres distintos de los melanomas cutáneos se desarrollan a
partir de células distintas de los melanocitos (de células basales y de células escamosas),
son mucho más comunes y menos letales porque rara vez se propagan (son no
metastásicos). Los cánceres de células basales son de dos tipos principales: ulceroso,
nodular y superficial, este último es fácil de confundir con otros trastornos
dermatológicos. Los cánceres de células escamosas (escamocelulares) también son de
dos tipos: intraepidérmicos, aquellos que permanecen en el sitio original, e invasores,
porque pueden propargarse de manera o rápida con metástasis.
 
 Dato importante
 
La mayor exposición al sol de toda la vida ocurre durante la niñez y adolescencia, antes de los 18 años
de edad.
 
 
Causas y factores precipitantes
En los cánceres cutáneos y melanomas intervienen la genética y el sistema inmune, pero
la radiación solar es quizá la principal causa.
Los cánceres de células basales y escamosas, así como el melanoma tienen algo en
común: la exposición al sol. Los dos primeros se relacionan con la radiación ultravioleta
(RUV) total acumulada; mientras que el último, se asocia con exposición a RUV intensa
intermitente.
• Años de exposición al sol sin protección.
• Al menos un incidente de quemadura solar en la niñez.
Los factores de riesgo para el desarrollo de melanoma son:
• Raza caucásica, porque la piel clara produce menos melanina, que es una barrera contra
los rayos UV.
• Exposición a rayos UV en camas de bronceado.
• Queratosis actínica (lesiones precancerosas) por daño solar.
• Genética: antecedente familiar de melanoma, cabello rojo o rubio y piel clara con ojos
azules, verdes o grises y pecas notables en la parte superior de la espalda.
 
Pruebas, pruebas, pruebas
El diagnóstico de cáncer de piel se confirma mediante biopsia excisional con un margen
de 1cm de tejido normal todo alrededor, o biopsia incisional de lesiones más grandes. Se
requieren pruebas adicionales para la estatificación de la enfermedad:
• Biometría hemática completa.
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• Estudios de funcionamiento hepático.
• TC (con o sin medio de contraste).
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
Es posible que el paciente no note una lesión en fase temprana a menos que practique la
autovigilancia regular de la piel ( Enseñanza del paciente más adelante). El sistema
descriptivo ABCD se diseñó en 1985, y en 2004 se recomendó un quinto punto (E) para
advertir sobre lesiones peligrosas.
• A = asimetría.
• B = bordes irregulares.
• C = color con pigmentación irregular.
• D = diámetro mayor de 6 mm (tamaño del borrador de un lápiz).
• E = cambios de una lesión en el tiempo (prurito, sangrado, escamas, sensibilidad o
cualesquiera otros cambios notables de aspecto).
El paciente puede presentarse con una lesión que difiere en tamaño, forma, color y que
puede localizarse en cualquier parte del cuerpo. En el cuadro 15-6 se presentan los signos
y síntomas descriptivos de tres tipos de lesiones malignas.
 
Cuadro 15-6. Características de las lesiones cancerosas cutáneas
Melanoma maligno Cáncer de células basales Cáncer de células escamosas
Color:
• Negro o pardo
• Azul-negro uniforme (melanomas
nodulares)
• El pigmento oscuro puede estar
moteado de rojo (inflamación), blanco
(escamas) o azul (una nueva masa)
Color:
• Del color de la piel, rosa (ulceronodular
del tipo basocelular)
• Oscuro en personas de piel pigmentada
(tipo ulceronodular)
• Zonas escamosas rojas (basocelular
superficial)
Color:
• Lesión descamativa roja
• En afroamericanos, las lesiones son
hiperpigmentadas (negro más oscuro)
 
Forma o configuración:
• Bordes elevados de forma ligera
(melanoma con propagación superficial)
• Domo (melanomas nodulares)
• Plana (melanoma lentigo maligno)
 
Forma o configuración:
• Pequeño y liso en los estadios tempranos
• Se hace nodular o noduloquístico
conforme la lesión crece
• Con el transcurso de los años, se forma
una depresión en el centro de la lesión, con
los bordes elevados
Forma o configuración:
• Lesión un poco elevada
• Los bordes son irregulares
 
Cambios secundarios:
• Puede ser rojo o inflamado y sensible
alrededor del perímetro
• Sangra con el crecimiento rápido
 
Cambios secundarios:
• Ulceración de la zona central (tipo
ulceronodular)
• Las úlceras son rodeadas por el borde
brillante ceroso original
• Bordes nodulares elevados (basocelular
superficial)
• Se desarrolla telangiectasia (capilares
pequeños visibles en forma de araña)
alrededor de la base de las lesiones
Cambios secundarios:
• Una úlcera crónica somera benigna
• Crecimiento hacia fuera conforme la úlcera se
propaga a un área superficial más grande
• Se forman exudados costrosos desde la
superficie de la úlcera
• Los bordes se hacen elevados y rojos
 
Localización habitual:
• Zonas expuestas al sol en ancianos (se
observan sobre todo con melanomas
lentigo maligno)
Localización habitual:
Localización habitual:
• Zonas expuestas al sol en personas de piel
clara
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• Palmas y plantas, lechos ungueales,
membranas mucosas (sólo el raro tipo
lentiginoso acral)
• Pueden existir melanomas nodulares en
cualquier sitio
• En el varón, los sitios más comunes son
cabeza, cuello, tronco y brazos
• En la mujer, es más común se presenten
en las piernas
Localización habitual:
• Zonas expuestas al sol (cabeza y cuello)
• Puede ocurrir en zonas no expuestas al
sol
 
clara
• Zonas no expuestas al sol en personas de
piel oscura
• Los sitios más comunes son nariz, frente,
labio inferior, partesuperior de las orejas, y
superficie dorsal de las manos
 
Fuente: autor de la referencia 9.
 
 
VIENE AL CASO Una mujer acudió al médico con un ganglio linfático crecido en la
zona inguinal sin signos ni síntomas de enfermedad: no tenía infección pélvica ni urinaria
ni nada que pudiera explicar el crecimiento del ganglio. Con la biopsia de éste se
descubrió melanoma, pero no pudo encontrarse la lesión primaria sino hasta que una
exploración pélvica reveló la lesión oculta dentro del labio mayor izquierdo.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Muchas de las 8 650 muertes estimadas por melanoma se relacionaron con metástasis a
órganos vitales:
• Metástasis hepática no resecable por melanoma ocular.
• Afección del sistema nervioso central por melanoma de cabeza o cuello.
• Metástasis pulmonar por melanoma de espalda.
• Propagación linfática por todo en cuerpo desde un melanoma de la vulva.
La cirugía para la extirpación de melanomas grandes en la que se retira una banda
amplia y profunda de tejido y la terapia ulterior pueden dar por resultado:
• Desfiguración grave evidente.
• Necesidad de numerosas fases de reconstrucción e injerto de piel.
• Efectos adversos de radiación y quimioterapia (cuadros 15-2 y 15-3).
 
Intervenciones y su justificación
Preparación del paciente para escisión o incisión, cirugía micrográfica de Mohs,
criocirugía, electrocirugía después de raspado o electrodesecación, radiación, o alguna
combinación de ello (cuadro 15-7):
 
Cuadro 15-7. Modalidades terapéuticas para el cáncer de piel (continuación)
Modalidad
terapéutica Indicaciones e implicaciones Complicaciones y efectos adversos
Indicada para cáncer basocelular (CBC) y cáncer
escamocelular (CEC). Puede realizarse escisión de
algunos melanomas malignos (MM) superficiales La cirugía de escisión se realiza con anestesia local.
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Cirugía
ordinaria:
• Escisión
(extirpación por
corte desde
fuera)
• Incisión (corte
dentro del tejido
para retirar una
parte)
pequeños sin metástasis
• La escisión es el método de elección para eliminar
lesiones pequeñas si pueden cortarse con márgenes
seguros, con base en la microestadificación de la lesión
primaria
• La incisión se reserva para cánceres profundos o
grandes, en cuyo caso se extirpa un segmento de tejido
de espesor total con cierre de la misma
• La biopsia de ganglios linfáticos centinelas está
indicada con la extirpación por incisión profunda de
MM o CEC invasor sospechado
• Tal vez se requiera injerto para el cierre de heridas de
incisión
anestesia y las complicaciones comunes de
hemorragia e infección
• Un margen seguro para un melanoma de 2 mm o
menos es un radio de 1 cm alrededor del tumor
• La incidencia de recurrencia depende del tipo de
lesión y la magnitud del crecimiento
• Puede ir seguida de quimioterapia coadyuvante
• Se usa junto con IL-2 y, en ensayos clínicos, una
vacuna tumoral en investigación
• Los efectos de la cirugía de incisión tienen que ver
con la magnitud de la cirugía y las metástasis
(Continúa)
 
 
Cuadro 15-7. Modalidades terapéuticas para el cáncer de piel (continuación)
Modalidad terapéutica Indicaciones e implicaciones Complicaciones y efectos adversos
Criocirugía:
• Exposición de tejido
seleccionado a frío extremo (por
ejemplo con una sonda que
contenga nitrógeno líquido) para
eliminar tejido y células
anormales
• Destrucción de un tumor por
congelación del tejido mediante un
termopar y nitrógeno líquido
dirigido al centro de la lesión
 
Indicada para CBC y CEC
• El tejido húmedo se adhiere el metal frío de la
sonda y se congela
• Las células se deshidratan a medida que su
membrana estalla
 
Un segundo tratamiento después de que
el tejido congelado se descongela asegura
la muerte de éste, que al final se torna
gelatinoso
• Se esperan tumefacción y edema
después del procedimiento
• El tejido lesional muerto sufre cambios
diversos durante la reparación normal por
granulación
• La curación completa puede tardar seis
meses, en función de la idoneidad del
riego sanguíneo local
• Ocurre cicatrización cuando la zona
dañada incluye dermis
Cirugía micrográfica de Mohs
(CMM):
• Cada capa de tejido de analiza al
microscopio para asegurar que
existan márgenes adecuados de
tejido normal
• Se raspa (afeita) tejido adicional
y se examina hasta que sólo quede
tejido normal
 
Tratamiento de elección con tasas de curación
superiores para CBC y CEC en casos con alto
riesgo de recurrencia local. Indicada para lesiones
alrededor de ojos, nariz, labios y orejas. La
técnica de Mohs permite:
• Control microscópico preciso de los márgenes
mediante secciones congeladas horizontales
• Máxima conservación de tejido
Se realiza de manera casi exclusiva bajo
anestesia local, lo que reduce los riesgos
operatorios
• Los efectos estéticos dependen de
cantidad de tejido que debe extirparse
para obtener márgenes limpios en todo la
circunferencia de la lesión
• Baja incidencia de recurrencia
 
Electrocirugía:
• Electrodesecación
• Raspado (curetaje)
 
Indicada para lesiones de CBC y CEC pequeñas
(<1 a 2 cm)
• El tumor más blando se raspa primero (con un
instrumento parecido a una cucharilla)
• La base de la lesión se cauteriza después del
raspado
Realizar el proceso dos veces asegura la
extirpación de la lesión completa, y el
cauterio detiene el sangrado
• Se forman cicatrices al haber daño en la
dermis
• La curación suele ser completa en cuatro
semanas
Quimioterapia:
• Hidroxiurea y análogos
(fármacos similares)
• Dacarbazina
• Interleucina 2 (IL-2)
Indicada para usarse junto con la escisión
quirúrgica de melanoma metastásico para
controlar la velocidad de crecimiento
• Está indicada la perfusión regional de la
quimioterapia en caso de melanomas de las
Ninguno de los tres agentes aprobados
por la FDA para el melanoma metastásico
ha tenido un impacto significativo en la
supervivencia global después de la
metástasis del melanoma
• Están en marcha ensayos clínicos con
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 concentraciones del fármaco mientras se evitan
los efectos sistémicos y tóxicos
vacunas (inmunoterapia), inhibidores de
tirosina cinasa e inhibidores de la
angiogénesis
(Continúa)
 
 
Cuadro 15-7. Modalidades terapéuticas para el cáncer de piel (continuación)
Modalidad terapéutica Indicaciones e implicaciones Complicaciones y efectosadversos
Inmunoterapia:
• Interleucina 2 (IL-2), un tipo de molécula de
señalización del sistema inmune (citocina) que
se une a receptores expresados por linfocitos,
las células responsables de atacar sustancias
ajenas
• Vacunas para melanoma: sólo disponibles en
ensayos clínicos. Se elaboran a partir de células
de melanoma (proteínas), ayudan al organismo
a reconocer el cáncer como ajeno y activan al
sistema inmune para atacar las células del
melanoma
Tratamiento de elección para el melanoma
(después de escisión del tumor primario) o
metástasis a fin de reforzar al sistema inmune
para prevenir recurrencias o mantener bajo
control el tumor; complementa la
quimioterapia o radiación
La interleucina 2, combinada con
una vacuna para el melanoma, ha
tenido resultados promisorios
en ensayos clínicos de fase III
para duplicar el tiempo de
supervivencia
 
Radiación:
• Un haz de fotones se concentra en la lesión
focal y mantiene bajo el efecto en el tejido
normal
• El haz de iones carbono tiene mayor efecto
citolítico
• Radiación hipofraccionada mediante
radioterapia modulada en intensidad (RTMI)
 
Indicada para el control de melanomas
mucosos con avance local (cabeza, cuello,
senos nasales) y de tumores oculares
(incluido el melanoma uveal) y melanomas
cutáneos después de escisión quirúrgica
Está indicada la radioterapia de todo el
encéfalo para metástasis encefálicas junto con
cirugía, radiocirugía estereotáctica y
quimioterapia para mejorar el funcionamiento
neurológico y la calidad de vida
 
Una vez que el melanoma se ha
propagado, no reacciona bien a
quimioterapia o radiación
• Puede causar toxicidad aguda y
mucositis
• Puede causar eritema local
(enrojecimiento) y ampollas en
la piel
• Se obtienenmejores resultados
globales en caso de lesiones
cutáneas que de lesiones
mucosas, más graves
• El sitio debe protegerse de los
rayos UV por tiempo indefinido
• La dosis ablativa puede
destruir tejido circundante
Fuente: autor de la referencia 86.
 
 
• Reforzar la explicación de los riesgos y beneficios de la intervención (luego de la
exposición del médico).
• Vigilar los resultados de todas las pruebas diagnósticas en busca de evidencia de
metástasis.
• Observar al paciente en busca de signos y síntomas que pudieran indicar metástasis:
ruidos respiratorios, tos, disnea (pulmones), dolor óseo o fracturas patológicas
(huesos), ictericia, dolor abdominal, ascitis, elevación de enzimas hepáticas (hígado),
cambios en el estado mental o el NDC (encéfalo).
• Proporcionar cuidados de enfermería con base en los signos y síntomas del paciente.
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• Proporcionar cuidados de enfermería con base en los signos y síntomas del paciente.
• Dar apoyo emocional en la forma de presencia física y comunicación terapéutica.
Además de los cuidados posoperatorios generales (capítulo 1), el plan de enfermería
incluirá:
• Manejo del dolor por escisión quirúrgica e injerto a través de distracción, posición
protectora y administración de analgesia prescrita.
• Atención a la ansiedad y la depresión por complicaciones, metástasis y desfiguración a
través de comunicación terapéutica, colaboración con el equipo de salud, aceptación y
comprensión de sentimientos, y uso de los sistemas de apoyo social.
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ENSEÑANZA DEL PACIENTE LA PREVENCIÓN DEBE COMENZAR EN UNA
FASE TEMPRANA:
• Enseñar a los niños a evitar la exposición al sol sin protección y las quemaduras solares
mediante el uso de bloqueadores para el cuerpo y labios con FPS de 15 o más.
• Evitar el sol de mediodía (10 AM a 3 PM), que es cuando los rayos UV son más
intensos.
• Evitar lechos y lámparas de bronceado.
• Usar ropa protectora con manga larga y sombreros de ala bastante ancha para proteger
las orejas y la nariz.
Exploración sistemática periódica de la piel para detectar lesiones cutáneas en fase
temprana:
• Examinar el propio cuerpo al examen desde todos los lados, con los brazos levantados y
con desplazamiento de todos los pliegues.
• Revisar ambos brazos mediante flexión de los codos y buscar con cuidado en el frente
y la espalda, las manos y las palmas.
• Revisar la parte posterior de las piernas y los pies, incluso entre cada dedo.
• Examinar la espalda y las nalgas con un espejo de mano, observar en todas las
superficies incluidos los pliegues.
• Examinar la cabeza y el cuero cabelludo con una secadora de mano a fin de mover el
cabello.
• Consultar al dermatólogo de inmediato en caso de cualquier lesión sospechosa
(consultar ¿Qué está mal en el paciente?) que se vea o se sienta.
Cuidado del sitio local de incisión, excisión, electrocirugía, criocirugía o cirugía
micrográfica de Mohs y radiación de haz:
• Mantener limpios y secos los apósitos de la incisión hasta que se indique dejarlos
abiertos al aire.
• Ser gentil y paciente con las heridas que cicatrizan de manera natural después de
electrocirugía o criocirugía. Permitir que el tejido se esfacele (no tirar de él).
• Vigilar en busca de dermatitis por radiación y evitar la exposición al sol. (Consultar las
precauciones cutáneas adicionales en Enseñanza del paciente acerca de la radiación,
antes).
 
 Dato importante
 
Las diminutas queratosis actínicas son lesiones precancerosas. Pueden sentirse (más que verse) como
pequeños puntos costrosos, rugosos y secos que se forman en zonas expuestas al sol: cara, cuello,
orejas, dorso de las manos y brazos, y pueden ser del color de la piel, rosas o bronceadas.
 
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Lo más actual
Mientras los ensayos clínicos con las vacunas actuales contra el melanoma continúan, el
trabajo preclínico realizado por investigaciones de Houston, Texas, podría preparar el
camino para una nueva modalidad de inmunoterapia. Se han sometido a ingeniería
genética linfocitos T para reconocer un antígeno gangliósido (GD2) que se expresa en
líneas celulares de la mayoría de los melanomas primarios, de este modo se ppdrán
atacar y destruir las células de melanoma blanco.
Después de la estadificación inicial, es posible formular el plan terapéutico, con base en
tipo de cáncer, sitio, magnitud y posible metástasis de la lesión. En el cuadro 15-7 se
explican diversas modalidades terapéuticas, indicaciones e implicaciones.
Una vez extirpado el cáncer de piel y detenido o desacelerado su avance, inicia el
proceso de rehabilitación, el cual consiste en mejorar el aspecto (reconstrucción de
orejas, nariz, labios, entre otros con tejido de donante), liberar las tensiones por
cicatrización (manos, pies, articulaciones), así como dar terapia física y ocupacional con
orientación y apoyo de grupos para ayudar a los pacientes a recuperar la fortaleza y la
confianza a fin de volver a actividades que antes se disfrutaban, el trabajo y la recreación
(con protección solar adecuada). Se recomienda la vigilancia de por vida en busca de
recurrencia.
 
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