Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional

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Glóbulos rojos, hematopoyesis 
y medicina transfusional 
GLÓBULOS ROJOS 
Mariano Duarte, Mario A. Dvorkin 
y Alfredo Kaminker 
El glóbulo rojo es un ejemplo 
de especialización celular 
Como ya se vió en el capitulo 9, el oxígeno dilui­
do en plasma es insuficiente para cubrir las deman­
das celulares, por eso es necesario disponer de un 
transportador de 0
2
, la hemoglobina (Hb). Su con­
centraci.ón en plasma es fundamental para mantener 
un contenido de 0
2 
adecuado (véase fórmula de 
CaO
2
, cap. 9, intro ll2, anexo A). 
La Hb no se encuentra Libre en el plasma, sino 
encerrada dentro del eritrocito. Si uno tuviera que 
transportar muchas cosas en un auto, sacaría los 
asientos y los elementós sueltos del baúl para ga­
nar espacio. De la misma manera el GR se des­
prende de todo lo que puede, aun su propio núcleo, 
para dejarle espacio a la Hb. Por decirlo de alguna 
manera el GR es una membrana que encierra he­
moglobina. 
La clave del transporte de oxígeno 
por parte de la hemoglobina es el hierro 
del grupo hemo 
Hierro 
La mayor parte del Fe del organismo lo encontra­
mos en el hemo de la hemoglobina y la mioglobina. 
También se encuentra en fagocitos mononucleares y 
células de Kupfer como gránulos de hemosiderina 
formados a su vez por cúmulos de ferritina. Una pe­
queña cantidad se encuenta circulante en el plasma 
unida a la transferrina. 
Cada gramo de Hb posee 3,4 mg de hierro, por lo 
que en la sangre hay una reserva de unos 50 mg. Las 
pérdidas renales, por sudación y digestivas son me­
nores que un miligramo, por lo que en general el dé­
ficit de hierro se debe a pérdidas hemáticas extra­
corporales más que a problemas nutricionales. Sin 
embargo, en los niños pequeños y en las embaraza­
das la ingestión adicional de hierro es fundamental 
para cubrir las necesidades de síntesis de hemoglo­
bina y evitar el déficit de Fe que puede ocasionar 
anemia ferropénica. 
La absorción de Fe se estudia en el capitulo 33 
pero podemos adelantar que la capacidad absorti­
va máxima por el tubo intestinal es de unos 3 a 
4 mg/día. 
El hierro necesario para sintetizar la Hb nueva 
(unos 20 mg diarios) suele provenir de los glóbulos 
rojos que se destruyen en el sistema monocito-ma­
crofágico, para reciclarse mediante la ferritina de 
los macrófagos. En caso de hemólisis aumentada, el 
Fe2+ de los macrófagos también aumenta en la mis­
ma proporción, pero en caso de hemorragias exter­
nas, debe movilizarse desde las reservas. Si no se 
compensa la pérdida, se forman eritrocitos de me­
nor tamaño e hipocrómicos y con menor contenido 
de Hb dentro de ellos. 
Pruebas: para medir el estado del metabolismo 
del hierro se recurre a las siguientes pruebas: 
• Concentración plasmática de Fe2 • VN: 75 a 175
µg/dL (10 µg/dL menos en mujeres).
• Concentración plasmática y saturación de la trans­
ferrina (TF) VN: 200 mg/dL, 20-50% de satura­
ción (la primera aumenta y la segunda disminuye
cuando el Fe es bajo)
• Hemosiderina en médula ósea (es una prueba se­
rnicuantitativa de las reservas)
• Receptor para la TF (suele incrementarse en el
déficit de Fe)
• Ferritina sérica
Junto con el hierro (Fe2•), elemento esencial de la 
hemoglobina, son fundamentales otros dos elementos 
nutricionales para la proliferación y la maduración de 
los eritrocitos: el ácido fólico y la vitamina B
12• 
Acido fólico y vitamina B 12 
Participan en una serie de reacciones acopladas 
dentro de los procesos de síntesis de DNA. El ácido 
fólico se encuentra en verduras de hoja, frutas fres­
cas y secas (nueces), legumbres e hígado, y debe ser 
digerido por enzimas intestinales (desconjugación), 
ya que se encuentra en forma de poliglutamatos. 
Las reservas normales en los tejidos son de 5-
10 mg, mientras que los requerimientos diarios son 
de 50-100 µg, lo que deja unos tres meses de reser­
va en caso de déficit nutricional. Como el alcohol 
interfiere con el metabolismo de los eritrocitos, es­
te plazo puede acortarse- en los alcohólicos en los 
que los trastornos nutricionales son casi la regla. 
Otra causa menos frecuente de deficit de folatos es 
cualquier estado de mala absorción. En la mujer 
embarazada se recomienda una administración adi­
cional de folato debido a los requerimientos del fe­
to. Para confirmar el déficit puede determinarse el 
ácido fólico en sangre (2 a 10 µg/mL), aunque la de­
terminacion de su contenido eritrocitario es más 
precisa, (150 a 900 ng/mL), ya que no esta influen­
ciada por el aporte alimentario de los últimos días. 
La vitamina B
12 
se encuentra en las proteínas ani­
males. Para su absorción (en el íleon terminal) se re­
quiere factor intrínseco (véase cap. 33). Una vez ab­
sorbida, la vitamina B 
12 
se transporta en sangre con 
la transcobalarnina II. Las reservas corporales se en­
cuentran sobre todo en el hígado, y suman unos 2 a 
3 mg. Como los requerimientos diarios son de apenas 
3 µg, el déficit nutricional (vegetarianos estrictos) o 
la falta de absorción de B 
12 tardan varios años en pro-
ducir manifestaciones. Una de las causas comunes de 
déficit de vitamina B 
12 
se relaciona con alteraciones 
del factor intrínseco como atrofia gástrica, anticuer­
pos anticélulas parietales o anti factor intrínseco 
(anemia perniciosa). La medición de la vitamina B
12 
confirma el diagnóstico (150 a 950 pg/mL). 
La falta de folatos o de vitamina B12 
produce alteración de la síntesis de DNA 
Esta alteración es responsable de una madura­
ción nuclear alterada en los precursores eritroides, 
leucocitos y megacariocitos. Como los eritrocitos 
tardan en dividirse se produce una asincronía de la 
maduración nucelocitoplasmática que genera célu­
las megaloblásticas, de las cuales algunas pocas pa­
san a la circulación (anemia megaloblástica) y las 
restantes sufren hemólisis intramedular ( eritropoye­
sis ineficaz). La falta de vitamina B
12
, además del 
trastorno hemático produce alteraciones tardías en 
el SNC debido a la participación de esa vitamina 
como coenzima esencial en el mantenimiento de los 
lípidos de membrana y en la formación de mielina. 
HEMOGLOBINA 
Es el elemento fundamental del eritrocito. La he­
moglobina es una proteína conjugada oligomérica 
sintetizada en los eritrocitos. Está formada por 2 pa­
res de cadenas peptídicas unidas entre sí por uniones 
covalentes, dos alfa y dos no-alfa (�, y o 8) (fig. 22-
1) En los adultos la estructura principal es la hemo­
globina A con dos pares a, y dos �- Una pequeña
porción de la hemoglobina adulta posee cadenas del­
ta en lugar de beta (Hb A2). La Hb fetal presenta 2u-
2y. Cada cadena posee un bolsillo para el grupo
prostético: el hemo (una protoporfirina ferrosa) que
es el sitio de unión para el oxígeno (véase fig. 22-1).
La estructura cuaternaria de la molécula de 
Hb es responsable del comportamiento 
para el transporte y la entrega de oxígeno a 
los tejidos: la unión cooperativa
A pesar de su nombre de institución bancaria o 
sindicato la unión cooperativa es la propiedad que 
determina que en lugares de alta presión parcia] de 
oxígeno (como en los alvéolos) la afinidad de la he­
moglobina por el 0
2 
sea mayor que en sitios donde 
la presión parcial es baja (como en los capilares ti­
sulares). Esto permite que se sature con facilidad en 
el pulmón y que entregue sin dificultades su 0
2 
en 
los tejidos que lo necesitan, debido a que los grupos 
hemo se unen al 0
2
• oxidan al Fe2• y producen un 
cambio conformacional que facilitará la unión a los 
tres grupos hemo restantes (o bien a la inversa, co­
mo en el caso de los tejidos). 
El mecanismo bioquímico que justifica este com­
portamiento involucra 2 estados posibles de la mo­
lécula de Hb. La hemoglobina desoxioxigenada pre­
senta una unión electrostática firme entre las cade­
nas de la globina, lo que determina un estado tenso 
(T). La unión de una molécula de oxígeno a uno de 
los hemos rompe esas uniones electrostáticas; esto 
genera una conformación relajada (R), expone los 
sitios restantes y aumenta la afinidadpor el oxígeno 
unas 500 veces. Este comportamiento es el que de­
termina la conformación sigmoidea especial de la 
curva de disociación de la hemoglobina, a diferen­
cia de la de la mioglobina, que siempre presenta 
gran afinidad por el oxígeno (véase fig. 22-2). 
Fig. 22-2. A. Curva de disocia­
ción de la oxihemoglobina. B. Es­
tados tenso (f) y relajado ( R) de 
la estructura cuaternaria de la Hb. 
Sal Hb 
(%) 
A 
B 
n 
e :, 
u 
T 
Fig. 22-1. Estructura de la hemoglobina (Hb). 
Mioglobina 
Oxi Hb 
Acción 
cooperativa 
(mm Hg) Po2 
R 
Sal. Hb 
(%) 
50 
27mm Hg 
i pH 
t Peo 2 
1 Temperatura 
I 2,3 DPG 
Po2 (mm Hg) 
Fig. 22-3. Factores que determinan los desplazamientos ha­
cia derecha (p50 > 27 mm Hg) e izquierda (p50 < 27 mm 
Hg) de la curva de disociación de la oxil-lb. 
Regulación de la afinidad 
La hemoglobina es uno de los responsables prin­
cipales de la oferta distal o entrega de 0
2
, ya que el 
contenido arterial de éste depende sobre todo de su 
concentración y del porcentaje de saturación de 
aquella. La hcmogiobina puede adaptarse a diferen­
tes situaciones, lo que aumenta aun más su versati­
lidad. Esta adaptación se evidencia como desplaza­
mientos de la curva de disociación de la Hb, tanto a 
ia derecha como a la izquierda (fig 22-3). 
Una manera rápida de notar si la curva de satura­
ción está desplazada es mediante el estudio de la 
P
50
, que es el valor de Po
2 
en el que la saturación de 
la Hb es del 50%. El valor normal de la P50 es de al­
rededor de 27 mm Hg, por lo que un aumento indi­
ca desplazamiento hacia la derecha, mientras que 
una P50 menor que 27 mm Hg expresa un desplaza­
miento hacia la izquierda (véase fig. 22-3). 
Desplazamiento hacia la derecha 
Esta situación se presenta ante un descenso del 
pH (efecto Bohr) y un aumento de la Paco
2
• Ambos 
Sal. Hb 
(%) 
A 
B 
Peo 2(mm Hg) 
Fig. 22-4. Desplazamientos de la curva de disociación de 
la oxihemoglobina y su influencia en el transporte de ga­
ses A. Efecto Bohr. En los tejidos la adición de C0
2 
a la 
Hb reduce su afinidad, lo que incrementa la p50 y por lo 
tanto la descarga de 0
2
" B. Efecto Haldane: la carga de 0
2 
en los pulmones reduce la afinidad para el C0
2 
lo que 
desplaza la curva de éste hacia Ja derecha. Estos efectos 
optimizan el transporte de 0
2 
y co
r 
(Modificado de 
Hsia �- Respiratory function of hemoglobin. NEJM 
1998; 338[4]L 239-247.) 
tienden a estabilizar la forma desoxigenada o T de 
la Hb y disminuir su afinidad por el 0
2
. Entonces la 
molécula se torna más difícil de cargar, pero cede 
con mayor facilidad el 0
2 
(ahora requiere mayor 
P0
2 
para lograr igual saturacion). Esto es ventajoso 
para los· tejidos que trabajan con regímenes bajos de 
0
2
. Por otro lado, la oxigenación de la Hb en el ni­
vel pulmonar reduce la afinidad del C0
2 
(efecto 
Haldane), lo que permite mayor.descarga de CO
2 
en 
los capilares pulmonares y mayor carga en los capi­
lares tisulares. El efecto Bohr y el Haldane permi­
ten un transporte adecuado de 0
2 
y CO
2 
entre los 
pulmones y los tejidos (fig. 22-4). 
2,3 DPG. Otro factor capaz de desplazar la curva 
hacia la derecha es un subproducto de la glucólisis 
del glóbulo rojo: el 2,3 di-fosfo-g.licerato (2,3DPG). 
El 2,3DPG estabiliza la forma reducida (T) de la he­
moglobina, lo que determina menor afinidad y por 
Jo tanto mayor cesión del 0
2 
en el nivel tisular. 
El 2,3 DPG se produce como consecuencia de 
una desviación o shunt del proceso glucolítico, y el 
glóbulo rojo es la célula que lo concentra en mayor 
medida (5 mM, casi equimolar con la Hb ). 
Este fosfato funciona como un elemento de regu­
lación para la adaptación a situaciones de hipoxia, 
anemia y alteraciones ácido-base sostenidas (alca­
losis). 
El 2,3 DPG disminuye en los eritrocitos enveje­
cidos, en la acidosis, la hipofosfatemia y en casos 
de altas concentraciones de oxígeno. 
Temperatura: el aumento de la temperatura des­
plaza la curva hacia la derecha; así se facilita la des­
carga de 0
2 
en los tejidos, lo que es en extremo útil 
si se sabe el efecto de la temperatura sobre el con­
sumo de 0
2 
de los tejidos. La temperatura es un fac­
tor a considerar cuando se efectúan mediciones de 
gases en sangre. Como desplaza la curva de afini­
dad, cuando en el laboratorio se núden las muestras 
a temperatura corporal estándar (37ºC), los valores 
de Po
2 
estimados pueden no reflejar los reales con 
exactitud. 
Desplazamiento hacia la izquierda 
La disminución de la temperatura, el ascenso del 
pH y la reducción de la síntesis del 2,3 DPG despla­
zan la curva hacia la izquierda, lo que hace decrecer 
el valor de P
50 
(véase fig. 22-3). En estas condicio­
nes la Hb cede con dificultad el oxígeno y es más 
fáci I de cargar. 
� Importante: si bien los cambios de afinidad 
ill afectan toda la curva, su efecto es más noto­
rio sobre la paite media, donde pequeñas alteracio­
nes de Po
2 
determinan grandes cambios de satura­
ción, Jo que permite que las células consigan más 
oxígeno al mismo precio. 
Metahemoglobinemia 
Es la hemoglobina oxidada al estado férrico, in­
capaz de reaccionar con el oxígeno. Se produce 
cuando la Hb entra en contacto con nitritos vasodi­
latadores (p. ej., nitroprusiato de Na+), por alteracio­
nes genéticas de la molécula de hemoglobina (he­
moglobina M) que facilitan el estado oxidado y por 
el déficit congénito de enzimas que reducen la me­
tahemoglobina (metahemoglobina reductasa depen­
diente del NADH). Como el color de la metahemo­
globina es más oscuro, el aumento entre un 10 y un 
25% produce una coloración azulada de piel y mu­
cosas (cianosis). Si la concentración se incrementa 
aun más, comienzan a manifestarse síntomas que 
pueden llevar hasta la muerte del individuo en los 
casos graves (70% ). Otro de. los efectos de-la meta­
hemoglobinernia es afectar la afinidad al desplazar 
la curva hacia la izquierda, por lo que la hemoglo­
bina reducida libera menos oxígeno, lo que empeo­
ra el cuadro. 
Carboxihemoglobina 
( el asesino silencioso) 
El monóxido de carbono (CO) es un gas que se 
produce en las combustiones incompletas. Es ino­
doro por completo, por lo que es imposible de reco­
nocer. La intoxicación aguda con CO es un flagelo 
que afecta a la gente que queda atrapada en los au­
tomóviles en medio de la nieve y permanece con el 
motor prendido y las ventanillas cerradas, así como 
en países menos avanzados como el nuestro, por el 
uso de braseros como medio de calefacción erl espa­
cios precarios y cerrados. La intoxicación crón�ca 
se observa en los fumadores (el cigarrillo es produc­
tor de CO), en los que se aprecia eritrocitosis por la 
alteración funcional de la hemoglobina, producto de 
la,carboxihemoglobina. 
El CO presenta una afinidad por la Hb 200 veces 
mayor que el 0
2
, por lo que en una parte de la Hb 
los hemos están ocupados por éste sin poder unirse 
al 0
2
. Por otro lado en algunas moléculas de Hb el 
CO ocupa un solo sitio, y deja tres Jjbres para el 0
2
• 
Lamentablemente, en este caso, la presencia de CO 
determina un desplazamiento de la curva hacia la 
izquierda, con lo que la Hb que queda no cede el 0
2 
con facilidad y genera hipoxia tisular. 
En la intoxicación por CO, niveles de carboxihe­
moglobina del 5 al 10% producen dolor intenso de 
Defecto en la 
interacción vertical 
(deficiencia de anquirina, 
Banda 3 o espectrina) 
Eslerocitosis 
Defecto en la 
interacción horizontal 
c2_ 
O
'° 
Fragmentación 
cabeza y trastornos neurológicos. Niveles mayores 
del 40% provocan coma y muerte. 
A diferencia de la metahemoglobina (color azu­
lado), la carboxihemoglobina es más roja que la 
oxihemoglobina, lo que confunde a los médicos que 
observan pacientes con déficit tisulares de 0
2 
pero 
con una coloración rosada que aparenta normalidad. 
La alta afinidad del CO por la Hb hace que aun 
removida la causa, la carboxihemoglobina tarde en 
disociarse unas cuantas horas, lo que deja gran par­te de la Hb inútil para el transporte de 0
2
• El tiem­
po puede acortarse si se ventila al paciente con 0
2 
al I 00%, lo que al aumentar la Pao
2 
facilitaría la car­
ga de 0
2
• 
Oxido nítrico: los sitios ferrosos del hemo son 
muy afines para el óxido nítrico (NO), de manera si­
milar a la del CO. Sin embargo, se describieron 
otros sitios de fijación del NO en la molécula de Hb. 
Fig. 22-5. Estructura del 
glóbulo rojo. 
Éstos aumentan su afinidad por el NO cuando el 
0
2 
se une al hemo. En los tejidos, la descarga de 
0
2 
desde la Hb reduce la afinidad de estos sitios 
de unión del NO descargando a los tejidos. Este 
mecanismo de transporte de NO por la hemoglobi­
na permite mayor liberación de NO en los tejidos 
durante situaciones de hipoxia, lo que produce di­
latación de los vasos y mejor extracción del 0
2 
dis­
ponible (véase cap. 3). 
Los GR viven unos 120 días 
El envejecimiento de los globulos rojos provoca 
cambios en la membrana que alteran su capacidad 
para acomodarse y, al pasar por el sistema mono­
cito-macrófago, se eliminan de la circulación, se 
destruyen y su material se recicla. El hierro se se­
para y, como se indicó es transportado por la trans­
ferrina. 
Hematocrito: es la relación entre el volumen 
de glóbulos rojos con respecto a la sangre. Su 
valor normal en adultos varones es del 40,7 aJ 
50,3%, y en mujeres del 36, l al 44,3% (véase 
figura). Como es una relación, su variación pue-
de deberse a modificaciones ya sea en la canti­
dad de GR, de plasma o de ambos. Por ejemplo, 
la pérdida de GR y plasma (sangre entera) en la 
- misma proprocion no debería alterarlo. Si_ se
pierde más plasma que GR (deshidratación) el
Hto se eleva, y sucede lo contrario si de pierden
más GR que plasma. El Hto se determina con fa­
cilidad y provee una medida rápida del volumen
globular. Por ejemplo, en una hemorragia aguda,
al perderse en la misma proporción glóbulos y
plasma, el Hto al inicio no varía. Algunas horas
después, la salida de líquido del espacio intres­
ticial y del intracleular al intravascular repone
plasma pero no glóbulos, por lo que el hemato­
crito desciende.
Hemoglobina: varones: 13,8 a 17 ,2 g/dL
mujeres: 12,1 a 15,1 g/dL 
Hemoglobina corpuscular media: 26, 7 a 
33,7 pg/célula 
Concentración de hemoglobina corpuscu­
lar media: 32,7 a 35,5 g/dL 
Destrucción intravascular 
Un 10% de los eritrocitos se destruye en el sis­
tema vascular, lo que produce liberación de Hb al 
plasma. Allí se desdobla en dímeros y el hemo se 
separa. Hay dos proteínas plasmáticas -la hapto­
globina y la hemopexina- destinadas a fijar los dí­
meros de la Hb, y el hemo tiene el fin de evitar su 
filtración por la orina. La presencia de Hb libre, la 
disminución de la haptoglobina y de la hemopexi­
na en plasma son indicadores de hemólisis intra­
vascular. 
Volumen corpuscular medio: mide el volu­
men promedio de los eritrocitos. Valor normal: 
80,0- 97,6 fL 
� 
o 
o 
---Plasma 
:=.-+-+ Glóbulos blancos 
+ plaquetas
-1--+ 42% de glóbulos
rojos 
Índices 
hematimétricos 
•M::f\MMta
Fig. Hematocrito e índices hematirnétricos. 
MEMBRANA ERITROCITARIA 
Las proteínas de la membrana del eritrocito son 
responsables de la forma en disco bicóncavo (fig. 
22-5). Esta forma responde a una necesidad física
de proveer la mayor superficie de difusión para el
oxígeno en el menor volumen posible.
Además, la distensibilidad de la membrana per­
mite que el eritrocito circule por los capilares que 
poseen un diámetro menor que él; se deforma para 
adaptarse al pasaje estrecho sin sufrir daño alguno 
(para recuperar su forma al final del túnel) y resis-
tir la rleforrnación mecánica que provoca el desqui­
librio osmótico. 
La estructura responsable de esa hazaña es una 
red de filamentos protéicos entrelazados entre sí y 
anclados a proteínas de membrana a través de mo­
léculas intermediarias. 
Los filamentos que componen un verdadero en­
rejado deformable que apoya sobre la cara interna 
de los fosfolípidos de membrana están formados 
por dos cadenas (a y B, con estructura de �-héli­
ce) de una proteína llamada espectrina. (Imaginen 
un colchón de resortes: los resortes representarían 
las fibras de espectrina y se unen a la tela que ro­
dea al colchón -membrana- por costuras de an­
claje.) 
La espectrina se une entre sí por medio de mole­
c1;1las de actina (interacción horizontal) y a proteínas 
estructurales de membrana a través de la anquirina 
y la proteína de la banda 4: 1 (interacción vertical) 
(véase fig. 22-5). 
Como se aprecia en la figura, la anquirina per­
mite el anclaje de la espectrina a una proteína de 
membrana llamada banda 3 (es un intercambiador 
CI-/HCO
3
-) y, mediante la proteína banda 4: 1, a 
las glucoforinas (en especial la C). Hay otras pro­
teínas, como la p55 y la aducina, que conforman 
otras _.piezas sueltas del rompecabezas que aún nos 
cuesta armar. 
La propiedad de adaptación del eritrocito se alte­
ra a medida que envejece y esta rigidez provoca 
atrapamiento en el nivel del bazo donde se produce 
la destrucción fisiológica (hemocatéresis). 
La alteración en la interacción de las proteínas 
estructurales entre sí produce cambios en la morfo­
logía del eritrocito. Los trastornos en la interacción 
vertical (véase fig. 22-5) producen un eritrocito de 
forma esférica y los de interacción horizontal pro­
ducen eritrocitos elipsoides. 
En la esferocitosis hereditaria la falta de unión de 
la anquirina a la espectrina determina la pérdida de 
la estructura fibrilar, por lo que el eritrocito queda 
con la forma de un globo o una esfera. Esto favore­
ce la bemocatéresis y la destrucción intravascular 
que llevan a la anemia (véase más adelante). Debi­
do a la desestructuración del sistema de enrejado los 
esferocitos además son más sensibles a los cambios 
de osmolalidad del medio y se destruyen con mayor 
facilidad (a pesar de ello, en esta enfermedad no se 
observa un aumento significativo de la hemólis.is in­
travascular). 
ANEMIAS 
Se define como anemia la disminución de la con­
centración de Hb de menos de 12 g/L en mujeres en 
edad fértil, menos de 13 g/L en adultos varones y de 
menos de 11 g/L en embarazadas. 
Las anemias pueden ser producto 
de una alteración en la producción de gló­
bulos rojos, un aumento en su destrucción o 
ambos 
Alteración en la producción 
1. Hipoproliferación: la falta de hierro (hemorra­
gias, trastornos nutricionales), la falta de eri­
tropoyetina (insuficiencia renal crónica) o las
alteraciones de las células precursoras por ra­
diaciones, tumores o fármacos alteran la pro­
ducción de hemoglobina, lo que provoca ane­
mia. La causa más común es el déficit de Fe2+ 
o una disminución de su disponibilidad, como
en los casos de procesos infecciosos o inflama­
torios cró"nicos en los que los macrófagos no
entregan el Fe2+ de la hemólisis a los precurso­
res eritroides.
2. Eritropoyesis no efectiva: se presenta en los es­
tados con alteraciones en la maduración de los
glóbulos rojos, producto de una maduración nu­
clear alterada por falta de vitamina B 
12 
o ácido
fólico, o por ausencia marcada de hierro y hemo­
globinopatías.
Aumento de la destrucción 
O-Pérdida 
Las hemorragias y el aumento de la destrucción 
(hemólisis) que supera la capacidad de produc­
ción determina anemia. Dentro de estas últimas, 
las causas más frécuentes son los anticuerpos que 
favorecen la fagocitosis; las alteraciones en la 
membrana eritrocitaria (que la hacen menos resis­
tente a la deformación cuando transita por el ba­
zo) y la hemólisis intravascular que se produce 
por activación del complemento o por ruptura me­
cánica en los vasos, estrés oxidativo o productos 
bacterianos. 
Aproximación sistemática al estudio 
de las anemias (fig. 22-6) 
Una vez definida la anemia por los valores de 
Hb, dos análisis sencillos permiten aproximar el 
diagnóstico de la causa: 
1. Volumen corpuscular medio: es un índice hema­
timétrico que mide el volumen de los eritrocitos.
El valor normal (85 a 95 tL) categorizala anemia
como normocítica. Una cifra mayor que 95 tL in­
dica macrocítosis y una menor que 85 fL, micro­
citosis.
2. Hemoglobina corpuscular media: es otro índice
hematimétrico que mjde la concentración de Hb
en el glóbulo rojo. Valores por debajo de 25 pg
indican anemia hlpocrómica, mientras que valo­
res normales indican anemia normocrómica.
La medición de reticulocitos permite distinguir 
las anemias regenerativas (> 120.000 ret/mm3) de 
las hiporregenativas ( < 120.000 ret/mm3). 
Analicemos algunos casos para practicar la siste­
mática: 
Caso 1: 
Tenemos a Bartolomé A. Goto, un señor de 50 
años con un síndrome anémico (cansancio generali­
zado, palidez de piel y mucosas, y palpitaciones). 
La concentración de Hb es de 9g/L, con un volumen 
corpuscular medio (VCM) de 78 fL y una hemoglo­
bina corpuscular media (HCM) de 20 pg. ¿ Qué tipo 
de anemia presenta? 
Ante un cuadro de anemia microcítica e hlpocró­
mica debemos sospechar anemia por deficit de hie­
rro, para confirmarla solicitaremos los parámetros 
de metabolismo del hierro: concentración de hlerro 
en plasma, concentración y saturación de la transfe­
rrina y la ferritina sérica. 
La patente completa de una anemia ferropénica 
revela depósitos y saturación bajos, al igual que su· 
concentración en plasma, así como cifras de su 
proteína de transporte elevada, debido a la caren­
cia del metal. Es común que los reticulocitos no 
estén elevados (hiporregenerativa), porque la mé­
dula carece de uno de los sustratos vitales para la 
síntesis de la progenie roja. A los 7 a 10 días del 
tratamiento sustitutivo, puede detectarse el pico re­
ticulocitario. 
Hb I< 12g/L 
.___ __ _, < 13g/L 
1 Hipocrómica I 
O I 
Microcítica 
CD 
TIBCI 
Saturación 1 
Ferritina 1 
Ferropéníca 1 
TIBC.L 
Saturación .L 
Ferritina.L o t 
Hemoglobinopatía 
(Talasemia) 
HCM VCM 
Microcítica 11 Normocítica 
Cs.! @) 
<25pg <85fL 85·95fl 
jNormocrómica 1 @ j Normocítica 
Crónica 
simple 
11 Macrocílica 
@5fL 
@) j Macrocítica 1 
Hepatopatía 
Aplasia 
medular 
Síndromes 
mielodisplásicos Megaloblástica 
L_ ___ _J 
CD 
Hemolítica 
o pérdida 
aguda 
Fig. 22-6. Algoritmo para el diagnóstico de las anemias TIBC= Total Iron Binding Capacity, capacidad total de 
fijación de hierro, (equivalente a concentración de transfenina). (véase texto). 
El aumento del número de glóbulos rojos (en 
especial con incrementos del Hto por encima 
del 50%) produce un cambio importante en la 
viscocidad sanguínea. Si recuerdan la ley de 
Poiseulle (véanse cap. 16 y anexo A) verán que 
la viscocidad aumenta la resistencia en los va­
sos. En los casos serios la función cardiovascu­
lar se restringe y por lo tanto el DO
2 
cae. Los 
síntomas son similares a los de la anemia, y 
pueden agregarse episodios de trombosis ( en 
especial cuando se asocia con trombocitosis) 
arterial y venosa. 
Los cambios de temperatura influyen sobre la 
viscocidad aparente de la sangre. La hipotermia 
Caso 2: 
Tomemos otro caso, como el de María de 34 
años, en el 3°' trimestre de embarazo, que presenta 
una cifra de Hb de 8 g/L, un VCM de 108 fL y 
HCM de 30 pg. ¿Qué tipo de anemia le parece que 
presenta María y cuál podría ser la causa? 
La anemia por déficit de folatos es común en el 
3e, trimestre del embarazo por el aumento de los re­
querimientos (debido al inquilino). Esto justifica la 
administración profiláctica de ácido fólico en las 
embarazadas (véase antes). 
La destrucción intravascular aumentada de gló­
bulos rojos produce un tipo de anemia denominada 
hemolítica. La patente que la caracteriza, además de 
la disminución de los glóbulos rojos, es el aumento 
de la bilirrubina indirecta, de la LDH (lacticodeshi­
drogenasa) y la disminución de las proteínas trans­
portadoras de la hemoglobina (haptoglobina) y del 
Fe2+ (hemopexina). 
� Importante: la anemia hemolítica presenta 
ill Hto: J, BI: Í LDH: Í
Efectos de la anemia en la homeostasis 
Como recordarán la ya célebre oferta distal de 
0
2 
depende de factores hemodinámicos (el VM),
respiratorios (el CaO
2
) y sanguíneos (la concentra­
ción de Hb). En la anemia, la caída de la [Hb] de-
aumenta la viscocidad sanguínea para un hema­
tocrito normal. Por ello durante la cirugía car­
díaca con circulación extracorpórea en la que el 
paciente se somete a hipotermia para disminuir 
el consumo de 0
2 
de los tejidos (el flujo de la 
bomba de circulación extracorpórea es menor 
que el del corazón), es necesario descender el 
hematocrito mediante dilución de la sangre con 
solución de Ringer o fisiológica (véase cap. 25). 
En estos casos se lleva el hematocrito a valores 
de un 20%, con lo cual, si bien desciende su ca-
pacidad de transporte de 0
2 
al disminuir la vis-
cocidad, mejora en gran medida la circulación, 
en especial en la microcirculación. 
termina un descenso del DO
2
• Si éste es importan­
te ([Hb] < 10 g/dL) y se establece en forma aguda, 
el paciente presenta síntomas de hipoxia (anémi­
ca): fatiga, dificultad respiratoria, taquicardia, pal­
pitaciones, dolor de cabeza, irritabilidad y mareos, 
como resultado del descenso de oferta de 0
2
. Se 
produce un esfuerzo compensatorio del sistema 
cardiovascular y respiratorio con aumento del volu­
men minuto cardíaco y respiratorio. En pacientes 
con trastornos coronarios isquémicos, la anemia 
aguda puede desencadenar un episodio coronario 
agudo, como angina o hasta infarto de miocardio. 
Si la pérdida es lenta, los mecanismos de adap­
tación del eritrocito (en especial mediante el 2,3 
DPG) permiten una compensación de la escasez 
de Hb para lograr que el paciente tolere valores 
bajos de ésta sin la presencia de síntomas impor­
tantes.-
HEMATOPOYESIS 
Basilio Pertiné 
Las células circulantes de la sangre se forman en 
la médula ósea por medio de un proceso llamado 
hematopoyesis. Este proceso fisiológico es respon­
sable de la producción de l 0 1º eritrocitos y 108- 109 
leucocitos por hora en estado de equilibrio; no obs­
tante, esta cantidad puede amplificarse en gran me­
dida si aumenta la demanda en situaciones específi­
cas de estrés. 
Esta inmensa cantidad de células circulantes des­
ciende de precursores que nacen de un pool más pe­
queño de progenitores, que a su vez nacen de un 
pool aun más pequeño de células madre pluripoten­
tes. Éstas están sobre todo en reposo o en estado de 
no división y tienen capacidad de autorrenovarse y, 
por lo tanto, de mantener su número. 
Las células madre pluripotentes (stem cells, célu­
las tronco) tienen la capacidad de diferenciarse ha­
cia los 10 tipos de células sanguíneas: 
• Eritrocitos
• Plaquetas
• Neutrófilos
• Eosinófilos
• Basófilos
• Linfocitos B
• Linfocitos T
• Monocitos
• Células NK
• Células dendríticas
Anatomía y microambiente de la médula 
ósea 
La médula ósea es un microambiente en el 
que las células madre pluripotentes pueden 
desarrollarse 
Los elementos celulares del microambiente están 
compuestos por Ja estroma, formada por las células 
endoteliales vasculares y reticulares que derivan del 
fibroblasto. Estas últimas forman la pared adventi­
cia de los sinusoides vasculares, y poseen extensio­
nes citoplasmáticas que crean un armazón en el que 
• 
se encuentran las células hematopoyéticas. Este ar-
mazón puede demostrarse mediante tinción de reti­
culina de secciones de la médula ósea. 
Las células madre y progenitoras se apoyan so­
bre este armazón de fibroblastos, células endotelia­
les y macrófagos. Esta red fibroblastoide tiene dos 
funciones principales: 
• Proveer una red adhesiva donde se asienten las
células en desarrollo.
• Formar una matriz extracelular que produzca fac­
tores de crecimiento esenciales. Junto con los lin­
focitos T, estas células producen gran variedad de
factores de crecimiento hematopoyético o citoci­
nas necesarias para la diferenciación, la prolife-
ración y la supervivencia de las células madre he­
matopoyéticas. 
La circulación en la médula ósea comprende ar­
terias radiales y centrales que se ramifican en capi­lares corticales, siguen a la circulación sinusoidal y 
drenan a la vena central. 
La superficie luminal de lels sinusoides está tapi­
zada por células endoteliales con extensiones cito­
plasmáticas que se interdigitan, por lo que las célu­
las sanguíneas maduras deben abandonar la médu­
la ósea a través de aperturas en estas células endo­
teliales. 
Células madre hematopoyéticas 
El concepto que sostiene que la hematopoyesis 
se origina de células madre pluripotentes deriva de 
la observación de que los ratones pueden proteger­
se de los efectos letales de la irradiación corporal 
total si se preserva el bazo de ésta. Se demostró que 
este efecto protector es mediado por células, ya que 
la reinyección de células esplénicas producía una 
recuperación total de la bematopoyesis en los ani­
males irradiados. 
En consistencia con la hipótesis de la naturaleza 
clonal de la hematopoyesis y el concepto de que una 
célula madre pluripotente puede restablecer todo el 
sistema hematopoyético, se demostró que las célu­
las hematopoyéticas murinas podían encontrarse en 
el bazo de ratones irradiados luego de 1 O días de 
trasplantarse las células madre. Estas unidades for­
madoras de colonias del bazo UFC-B generaban co­
lonias que contenían precursores de eritrocitos, gra­
nulocitos, macrófagos y megacariocitos. 
ldentificaci6n de células progenitoras 
Las células madre hematopoyéticas pueden 
identificarse mediante pruebas diferentes 
Los factores que regulan la producción no se co­
nocen por completo pero incluyen una variedad de 
reguladores humorales y derivados de la estroma. 
Los precursores maduros y estadios más dife­
renciados de la hematopoyesis pueden reconocer­
se con el microscopio óptico, mientras que las cé-
1 ulas progenitoras y células madre no son distin­
guibles mediante técnicas ópticas, por lo que de-
ben utilizarse pruebas funcionales o técnicas de 
identificación de antígenos de superficie para de­
tectar su presencia. 
Las células progenitoras forman colonfas de cé­
lulas maduras de diferentes líneas si se las inmovi­
liza: en un medio semisólido, como la metilcelulosa 
o el agar, y se las estimula con factores de creci­
miento.
Se las suele conocer como células formadoras de 
colonias (CFC) o unidades formadoras de colenias 
(UFC). 
Antígenos de superficie celular 
Las características de la superficie celular se uti­
lizaron para purificar o definir poblaciones de célu­
las entre las que se incluyen células madre y proge­
nitoras. Los antígenos usados con más frecuencia 
son el CD34, expresado en las células madre hema­
topoyéticas y el CD38, expresado en precursores 
más maduros pero no en células madre. 
Las células hematopoyéticas más primitivas 
son CD34+ y CD38-
Sin embargo, las células CD34+ constituyen 
entre el 2 y el 5% de las células nucleadas de la 
médula ósea, mientras que las células madre son 
mucho más raras (1/20.000 células de la medula 
ósea). 
Por: lo tanto, la presencia de células CD34+ es só­
lo un indicador indirecto de la presencia de células 
madre. 
Regulación de las células madre 
Los elementos formes de la sangre se reemplazan 
de manera permanente para mantener un número 
constante de glóbulos rojos, blancos y plaquetas. 
El- número de células de cada serie se mantiene 
dentro de un rango estrecho en un adulto fisiológi­
camente sano. Los mecanismos reguladores no se 
conocen por completo, pero las evidencias permiten 
enunciar algunos principios fundamentales: 
• Uria sola célula madre pluripotente es capaz de
originar varios- progenitores comprometidos con
una linea celular, que a su vez darán origen a cé­
lulas maduras por proliferación clonal.
• La célula madre es capaz de autorrenovarse, pe­
ro esta capacidad no es ilimitada.
• Las células progenitoras son capaces de respon­
der a estímulos humorales o a reguladores de la
estroma medular, algunos de los cuales se produ­
cen en respuesta a un nivel determinado de célu­
las circulantes en sangre periférica.
• En este tipo de respuesta las células progenitoras
proliferan y se diferencian para formar una célu­
la sanguínea reconocible.
• La diferenciación hematopoyética requiere un
microambiente adecuado, que en los seres huma­
nos está confinado a la médula ósea. Los proge­
nitores pueden existir fúera de la médula, pero en
estado fisiológico no se diferencian en sitios ex­
tramedulares. Un número significativo de células
madre y progenitores puede encontrarse en el
cordón umbilical, que puede usarse como fuente
de células madre para trasplante.
Usos terapéuticos de las células madre 
Los usos terapéuticos más frecuentes de las célu­
las madre son: 
• Trasplante de células madre de un donante (alo­
trasplante) en pacientes con falla medular o en­
fermedad genética.
• Trasplante de células madre propias (autotras­
plante), que permite la reconstitución de la hema­
topoyesis en pacientes que reciben quimioterapia
o radioterapia.
• Inserción de copias genéticas normales en célu­
las madre defectuosas desde el pw1to de vista ge­
nético.
ERITROPOYESIS 
La producción de eritrocitos es un proceso 
estrictamente regulado 
En estado de equilibrio se producen alrededor de 
1010 glóbulos rojos por hora en la médula ósea para 
mantener un nivel adecuado de hemoglobina, pero 
esta producción puede aumentar con rapidez si se 
produce pérdida de sangre o hemólisis. 
La eritropoyesis comienza cuando un pequeño 
pool de células madre pluripotentes se diferencia a 
precursores comprometidos hacia la línea eritroide, 
La diferenciación eritroide procede de la estimulación 
de los progenitores en el siguiente orden madurativo 
Proeritoblastoo
O-+O-+O-+O
,;r
• . o Eritroblasto basófilo 
se UFC-GEMM BFU-E UFC-E ♦ 
SC: células madre 
UFC-GEMM: colonias multipotenciales 
BFU-E: burst forming u:iit erithoid 
(Unidad formadora eritroide rápida) 
UFC-E: unidad formadora de colonias 
eritroides 
o 
♦ 
o 
♦ 
o 
Eritroblasto policromatófilo 
Reticulocito 
Eritrocito maduro 
Precursores con identidad morfológica 
Fig. 22-7. Eritropoyesis. 
que se transforman en precursores eritroides más re­
conocibles, que culminan con la generación de eri­
trocitos maduros. 
Este proceso es modulado por dos tipos de molé­
culas: 
1. Moléculas de adhesión celular que determinan
las interacciones entre las células de la estroma y
las hematopoyéticas, y son un requisito para que
las células sean capaces de localizarse en nichos
específicos de la médula ósea.
2. Factores de crecimiento: en mayor medida eritro­
poyetina, IL-3, GM-CSF (factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos) y Steel
factor de (e-kit ligandq).
Las células primitivas eritropoyéticas tienen re­
ceptores para estos tipos de moléculas, lo que per­
mite la ampliación del proceso de diferenciación. 
Progenitores eritroides 
En seres humanos el progenitor eritroide 
más primitivo es la BFU-E: burst forming 
unit-erithroid (Unidad formadora eritroide 
rápida) 
En respuesta a una combinación de eritropoyetina 
factor de Steel (SF), IL-3 y GM-CSF, las primeras di-
visiones celulares forman subpoblaciones de unidades 
formadoras de colonias (UFC-E). Cada una de estas 
unidades forman una gran colonia de proeritroblastos, 
que se transforman en eritroblastos más maduros. Es­
te proceso lleva unas 2 semanas in vitro (fig. 22-7) 
En la médula ósea también se encuentran las 
UFC-E más maduras, que bajo la influencia de la 
eritropoyetina forman colonias pequeñas de eritro­
blastos en 7 días. 
Los precursores eritroides representan 1/3 de la 
población medular del adulto. Los proeritroblastos 
son las células más tempranas que pueden recono­
cerse con microscopio óptico. Estas células se divi­
den y maduran mediante de una serie de etapas que 
comprenden eritroblastos basófilos, policromatófi­
los y ortocromatófüos para terminar por dar el reti­
culocito. Este proceso implica reducción en el ta­
maño celular, condensación y expulsión del nócleo, 
así como acumulación de hemoglobina. 
En promedio, cada proeritroblastoforma alrede­
dor de 8 reticulocitos, y el tiempo requerido para es­
te proceso es de unos 5 días. 
Anemia aguda 
En la anemia aguda, la duración del proceso de 
maduración puede acortarse hasta 1 día mediante el 
salteo de divisiones. Como consecuencia, las células 
resultantes son macrocíticas, ya que no tuvieron tiem-
po suficiente para adquirir características adultas. El 
resultado de la eritropoyesis bajo condiciones de es­
trés es que pueden verse diferentes tipos de inclusio­
nes celulares que se reconocen en el microscopio: 
• Cuerpos de Pappenheimer (gránulos Fe2•). 
• Punteado basófilo (ribosomas).
• Cuerpos de Heinz (inclusiones de hemoglobina).
• Cuerpos de Howell-Jolly (remanentes nucleares).
La regulación de la proliferación y la maduración 
de los progenitores eritroides depende de una inte­
racción entre una serie de factores de crecimiento. 
En los últimos años, el uso clínico de estos factores 
arrojó luz sobre su papel en la eritropoyesis. 
Eritropoyetina (EPO) 
La eritropoyetina es esencial para la madu­
ración de las células eritroides 
Su mayor efecto parece manifestarse en el nivel 
de las UFC-E durante la eritropoyesis del adulto. 
Las UFC-E no sobreviven in vitro en ausencia de 
eritropoyetina. 
La hormona también actúa sobre una población 
de BFU-E, que requiere eritropoyetina para su ma­
duración terminal. Una segunda población de BFU­
E, que se presume que es menos madura, puede so­
brevivir sin eritropoyetina si hay otros factores pre­
sentes, como IL-3 y GM-CSF. 
Como la eritropoyetina es crucial para la diferen­
ciación eritroide, los ratones con mutacfones homo­
cigotas para los genes de-eritropoyetina y receptores 
de eritropoyetina (EPO-R) forman BFU-E y UFC-E 
normalmente, pero éstos no pueden diferenciarse a 
eritrocitos maduros. 
Estas mutaciones EPO-/- y EPOR-/- son letales 
en el período embrionario debido a una falla de la 
eritropoyesis fetal. 
Sin embargo, la eritropoyesis en el nivel del saco 
amniótico se mantiene conservada en parte, lo que 
indica la presencia de una población de precursores 
eritroides independientes de la eritropoyetina. 
Factor de Steel (e-kit ligando) 
Por más de que el factor de Steel no tiene capa­
cidad formadora de colonjas, ejerce gran efecto si-
nérgico sobre las BFU-E en presencia de eritropo­
yetina. El factor de Steel es crucial para el desarro­
llo normal de las UFC-E, ya que las cepas de rato­
nes que carecen de steel factor o su receptor e-kit 
producen anemia severa. 
IL-3 y GM-CSF 
Los receptores para IL-3 y GM-CSF tienen una 
cadena B en común. Ambas citocinas favorecen la 
eritropoyesis in vitro en presencia de eritropoyeti­
na. Las cadenas B interactúan de manera funcional 
y en forma física con e( EPO-R, lo que pone de 
manifiesto la acción sinérgica de la IL-3 y el GM­
CSF sobre la eritropoyesis dependiente de eritro­
poyetina. 
Insulina y factor similar a insulina 1 
( ILGF-1) 
Estos factores, distintos de los clásicos factores 
estimulantes de colonias, pueden regular en forma 
positiva, la eritropoyesis de manera directa o indi­
recta. La insulina o el ILGF-I actúan directamente 
sobre las UFC-E en presencia de eritropoyetina. 
Activina y factor de crecimiento 
del hepatocito 
Son proteínas que también actúan sobre la eritro­
poyesis, de manera indirecta sobre las UFC-E y 
BFU-E, pero su mecanismo fisiológico no se diluci­
da con claridad. 
Estrés y eritropoyesis 
La eritropoyesis está regulada en mayor medida 
por dos factores: 
1. Nivel de oxihemoglobina
2. Nivel de oxígeno que reciben los tejidos
La eritropoyetina media la respuesta a la deman­
da de oxígeno. Esta función se lleva a cabo median­
te la interacción con receptores específicos que se 
encuentran en la superficie de los progenitores eri­
troides y los eritroblastos. La hipoxfa produce un 
aumento transcripcional en la expresión del gen de 
eri tropoyetina. 
En condiciones normales las BFU-E no originan 
eritroblastos, excepto bajo condiciones de estrés por 
anemia severa, sino que se transforman UFC-E, los 
que se dividen y originan colonias de proeritroblas­
tos bajo la influencia de una concentración baja de 
eritropoyetina. 
La medula ósea de un ratón adulto contiene alre­
dedor de 500 UFC-E por cada 105 células nuclea­
das. En respuesta a la anemia, como ocurre en la he­
morragia o la hemóli�is, la prod�cción de reticulo­
citos proviene de un influjo rápido del comparti­
miento progenitor bajo la influencia de la eritropo­
yetina, lo que genera una expansión del pool de 
proeritroblastos. 
El estrés anémico no produce un aumento del rit­
mo mitótico de los precursores eritroides, sino que 
los cambios que pueden vers.e son los que se deta­
llan a continuación. 
Las BFU-E tardías y UFC-E, por la unión de eri­
tropoyetina a sus receptores se diferencian a proeri­
troblastos. En la medula ósea normal de ratón, la 
frecuencia de UFC-E aumenta de 500 por cada 105 
células nucleadas a 1.000-2.000 por cada 105 célu­
las nucleadas en condiciones de hemorragia o he­
mólisis. Por el contrario, los ratones que reciben 
transfusiones muestran una reducción del 80-90% 
en el número de UFC-E. 
Se interrumpe la progresión ordenada de BFU-E 
a UFC-E y a proeritroblastos. El aumento de la eri­
tropoyetina permite o induce la diferenciación de 
progenitores inmaduros a proeritroblastos. En el mo­
no Rhesus, esta diferenciación prematura explica el 
aumento marcado del contenido de Hb F que se ob­
serva durante la eritropoyesis en situación de estrés. 
Por el contrario los progenitores en seres humanos 
tienen menos capacidad para generar eritroblastos 
capaces de sintetizar grandes cantidades de Hb F, 
por lo que la acumulación de estas células en la san­
gre periférica en respuesta a la anemia es pequeña. 
Regulación negativa 
En los seres humanos, algunas subpoblaciones 
de linfocitos con un fenotipo supresor pueden 
inhibir la actividad eritroide in vitro 
Este hallazgo es consistente con informes de pa­
cientes en los que la anemia o la granulocitopenia se 
asocia con la expansión de ciertas poblaciones de 
linfocitos T. En un trastorno raro llamado linfocito­
sis T con citopenia, la suspensión in vitro de la eri­
tropoyesis se correlaciona con la expansión de un 
clon de linfocitos T. El fenotipo de esta célula T su­
presora se describió en detalle. Esta célula es un lin­
focito granular grande que forma rosetas y es CD8+ 
(linfocito T supresor clásico). Esta célula T supreso­
ra puede estar involucrada en ciertos casos de ane­
mia aplásica y neutropenia sin una causa inmune 
subyacente. 
No se conoce con exactitud cómo interactúan es­
tas células T supresoras con los progenitores hema­
topoyéticos y qué antígenos de superficie son reco­
nocidos por las células supresoras. Sin embargo, se 
sabe que las células T supresoras inhiben la eritro­
poyesis mediante la producción de citocinas inhibi­
doras: Algunas linfocinas pueden inhibir la eritro­
poyesis por medio de una cascada compleja, por 
ejemplo, la producción de IL-2 que inhibe las 
BFU-E cuando estas células expresan receptores 
para la IL-2. 
MIELOPOYESIS 
Durante la hematopoyesis en estado de equili­
brio, la médula ósea produce entre 108 y 109 granu­
locitos y monocitos por hora para mantener su nú­
mero dentro de un rango estrecho. La producción 
puede incrementarse con rapidez en el contexto de 
infección o inflamación. 
La mielopoyesis comienza con la diferenciación 
de un pequeño pool de células madre pluripotentes 
hacia los progenitores mieloides más primitivos, 
que evolucionan hacia precursores más maduros 
que pueden reconocerse por microscopio óptico; 
por último emergen neutrófilos, eosinofilos, basófi­
los y monocitos. 
En el hombre· hay una célula madre pluripotente, 
denominada UFC-LM o unidad formadora de colo­
nias linfomieloides. Esta célula germinal pluripo­
tente da lugar a otra población comprometida hacia 
la diferenciación de 2 líneas: 
• Mieloide
• Linfoide
La célula madre mieloide, bajo la influencia del
factor de Steel,IL-3 y GM-CSF da lugar a la uni­
dad formadora de colonias comprometida hacia la 
se plucipotente 
o 
�
UFC-GEMM 
l 1 1 UFC-EO UFC-BA 
UFC-GM 
o o 
r� 
o 
, 
o 
UFC-G 
, 
UFC-M 
+ - + 
o v o o o 
Mielo- Célula Mono- Mieloblasto Mieloblasto 
blasto dendrítica blasto eosinófilo basófilo 
neutrófilo mieloide 
� � �+
o o o o 
Neutrófilo Monocito Eosinófilo Basófilo 
Fig. 22-8. Granulopoyesis. 
formación de granulocitos, eritrocitos, monocitos 
y megacariocitos (UFC-GEMM) que puede identi­
ficarse con marcadores para CD34 y HLA-DR 
(fig. 22-8). 
Las UFC-GEMM se dividen en otras 3 unidades 
formadoras de colonias: 
• BFU-E, comprometida hacia la serie eritroide
• UFC-MEG, hacia la serie megacariocítica, cuyo
producto final es la plaqueta
• UFC-GM, que también expresa CD34, HDL-DR
y CD64, que origina la línea de granulocitos y
monocitos
Los factores de crecirrúento más importantes pa­
ra la diferenciación de UFC-GEMM son el factor de 
Steel, TL-3, IL-6 y GM-CSF. 
La célula madre mieloide, además de originar a 
la UFC-GEMM, también se divide hacia las llama­
das UFC-BASO y UFC-EO, comprometidas con la 
diferenciación de basófilos y eosinófilos, respecti­
vamente (véase cap 23). 
La linfopoyesis (fig. 22-9) se trata de manera ex­
haustiva en el capitulo 23. 
se pluripotente 
o 
�
Célula madre linfoide 
restringida 
O. 
,I \,,
Pre B PreT 
l 
o �
! 
Célula 
dendrítica 
linfoide 
o o 
B virgen T virgen 
� �
o o 
Plasmocito T activado 
Fig. 22-9. Linfopoyesis. 
TROMBOPOYESIS 
Las plaquetas no son células, sino 
fragmentos de megacariocitos, sus 
precursores, que tienen estructura 
celular 
El número de plaquetas en la circulación perifé­
rica, se mantiene en un rango relativamente cons­
tante, entre 150.000 y 400.000 por mm3 • 
Excepto algunos casos de destrucción periféri� 
ca (trauma, infección) la mayoría de los trastor­
nos cualitativos y cuantitativos de la función pla­
quetaria son consecuencia de algún error intrín­
seco que se produce dentro de la estructura del 
megacariocito. Las plaquetas carecen de núcleo 
y retículo endoplasmático rugoso, por lo que tie­
nen muy poca capacidad de alterar su estructura 
bioquímica. 
La megacariopoyesis se produce en más de un si­
tio dentro del organismo. Si bien el sitio primario de 
producción y desarrollo de los magacariocitos es la 
Fig. 22-10. Trombopo­
yesis. 
Diferenciación megacariocítica 
Similar a otras progenies los elementos comprometidos hacia esta línea son estimulados 
por factores de crecimiento temprano de menos especificidad como SF e IL3 y progresan a 
sus formas maduras a través de factores de crecimiento específicos. 
-------- TPO 
o-.o-.o-.o-.o-.o-.o 
SC UFC-GEMM BFU-Mk UFC-Mk Megacarioblasto Megacariocito Plaquetas 
TPO: trombopoyetina 
IL 11: interleucina 11 
IL 11 
BFU-Mk: unidad formadora de macrocolonias megacariocíticas 
CFU-Mk: unidad formadora de colonias megacariocíticas 
médula ósea, algunos precursores pueden circular 
en sangre periférica, lo que .sugiere que los lechos 
capilares pueden filtrar estas células, y si el mi­
croambiente es apropiado, los megacariocitos pue­
den desarrollarse en el tejido extramedular, en espe­
cial en el bazo y los pulmones, que contienen mega­
cariocitos y producen plaquetas. 
Biología de los megacariocitos 
La jerarquía celular de la megacariopoyesis pue­
de entenderse si el desarrollo megacariocítico se di­
vide en tres estadios: 
l . Células progenüoras
2. Megacariocitos inmaduros
3. Megacariocitos maduros
I) Células progenitoras
Son responsables por la expansión del número de 
megacariocitos y proliferan en respuesta a una serie 
de factores de crecimiento. Las células hematopo­
yéticas más primitivas son multipotenciales o toti­
potenciales, lo que da lugar a diferentes líneas celu­
lares sanguíneas. De allí nacen células progenitoras 
comprometidas con una línea celular, lo que origina 
una progenie determinada. 
Los estudios in vitro muestran que las células 
progenitoras megacariocíticas, al igual que en otras 
líneas celulares, pierden su potencial proliferativo a 
medida que se diferencian (fig. 22-10). 
La célula más primitiva capaz de detectarse es la 
formadora de colonias con alto potencial proliferativo 
megacariocítico (Mk-HPP-CFC) (megakaryocyte 
high-proliferative-potential colony-forming cell), que 
a diferencia de otras lineas celulares, forma colonias 
que pueden visualizarse en el nivel macroscópico. 
Los Mk-HPP-CFC producen colonias de unos 
pocos miles de megacariocitos. Para su prolifera­
ción requieren la señal mitogénica de la IL-3, y en 
forma simultánea la activación de la proteincinasa C 
y AMP cíclico. 
La BFU-Mk tiene alto potencial proliferativo; 
genera entre 500-600 megacariocitos por célula. Es­
tas células son las antecesoras de las unidades for­
madoras de colonias (UFC-MK). Las BFU-Mk re­
quieren IL-3, GM-CSF, IL-11, trombopoyetina y e­
kit ligando (factor de la célula madre). 
La etapa más diferenciada de las células progeni­
toras es la UFC-Mk. Esta célula tiene un potencial 
proliferativo más restringido; genera entre 4 y 32 
megacariocitos. Este progenitor responde a varios 
factores de crecimiento (IL-3, GM-CSF) y también 
in�eractúa con correguladores como e-kit ligando y 
trombopoyetina. 
2) Megacariocitos inmaduros
Los promegacarioblastos (PMkB) son células 
transicionales entre las células progenitoras y los 
megacariocitos maduros. 
En general no pueden identificarse morfológica­
mente en la medula ósea, pero sí por la expresión de 
marcadores de membrana pJaquetarios, como pero-
xidasa plaquetaria, glucoproteína IIb fila, factor de 
von Willebrand, etc. 
Los promegacarioblastos también tienen un po­
tencial proliferativo restringido. Por lo tanto son el 
estadio en el que los megacariocitos cesan su proli­
feración pero continúan adquiriendo DNA. Es decir, 
son endornitóticos, mecanismo por el cual adquie­
ren un núcleo poliploide. 
Los PMkB responden a gran variedad de factores 
de crecimiento. 
3) Megacariocitos maduros
Los megacariocitos se hallan en 3 estadios madu­
rativos definidos morfológicamente: 
• MEGACARIOBLASTO (estadio 1): relación nú­
cleo/citoplasmática alta, citoplasma basófilo que
refleja la síntesis proteica.
• PROMEGACARIOCITO (estadio 2): el volumen
citoplasmático aumenta, al igual que el número
de gránulos específicos plaquetarios.
• MEGACARIOCITO MADURO (estadio 3): es
el megacariocito más maduro, cuyos fragmentos
constituyen las plaquetas.
. Plaquetas
El acontecimiento final en el desarrollo megaca­
riocítico es la liberación de plaquetas a la circula­
ción (véase cap. 23). Durante la maduración se pro­
duce una proliferación y una invaginación de la 
membrana plasmática, lo que genera el desarrollo 
de una red tubular llamada sistema de demarcación 
de membrana (demarcation membrane sistem 
-DMS-). El DMS divide el citoplasma del megaca­
riocito en diferentes campos, cada uno de los cua­
les origina una plaqueta.
Regulación del desarrollo megacariocítico 
De los factores de crecimiento hematopoyéticos 
que afectan la proliferación megacariocítica, la IL-
3 es la rriás potente. Tiene la capacidad de estimular 
las células progenitoras, los megacariocitos inma­
duros y los maduros. 
Otra citocina que afecta el desarrollo megacario­
cítico es el GM-CSF, que estimula el desarrollo de 
BFU-Mk y UFC-Mk. 
IL-6, IL-1 ª y IL-11 no son específicos de la serie 
megacariocítica, pero pueden aumentar la actividad 
sobre los megacariocitos de otros factores, como IL-3. 
La trombopoyetina es producida por el 
hígado, riñones, médula ósea y bazo 
La existencia de trombopoyetina (TPO) como 
factor estimulador de la producción plaquetaria se 
propuso hace 40 años, pero la proteína se clonó en 
1994. Los genes responsables de su producción se 
encuentran en el cromosoma 3. 
La administración de TPO produce un aumento 
del número de megacariocitos en la médula ósea y 
el bazo, un incremento en el tamañodel megacario­
cito y su contenido de DNA, y un aumento del nú­
mero de plaquetas en sangre periférica. 
El mecanismo regulador de la concentración de 
TPO es una retroalimentación negativa. En períodos 
de homeostasis, el número de plaquetas es normal, 
y la concentración de TPO se encuentra a niveles 
basales. Si se produce una caída del número de pla­
quetas (trombocitopenia) la reducción de la masa 
plaquetaria estimula la producción de TPO, con el 
aumento consecuente de su concentración. Por el 
contrario, durante un incremento del número de pla­
quetas (trombocitosis), el nivel de TPO se reduce. 
Es interesante destacar que un individuo que ten­
ga trombocitopenia por destrucción periférica de 
plaquetas (inmune), presentará un número normal o 
aumentado de megacariocitos en médula ósea, lo 
que se sensará como "normal", y en consecuencia la 
concentración de TPO será normal. 
En la figura 22-11 se observa una sinopsis del ár­
bol hematopoyético. 
MEDICINA TRANSFUSIONAL 
Si/vana Gamba 
HEMOCOMPONENTES 
Introducción 
La terapéutica transfusional está orientada a pro­
porcionar los elementos sanguíneos celulares, plas-
se pluripotente 
o Célula madre linfoide 
� 
restringida 
O. UFC-GEMM 
,-\¡,, 1 1 
� 
1 1 ' 
BFU-E BFU-Mk UFC-Eo UFC-Ba 
Pre B Pre T • 
o o 
UFC-GM 
o o o {1 
¡::>..,_ .! ! Célula dendrítica linfoide 
o o o
UFC-E UFC-Mk UFC-G , UFC-M 
i i + 
, 
+-
o o o � o o o o o
Proeritro- Megacario- Mielo- Célula 
Mono- Mieloblasto Mieloblasto B virgen T virgen 
blasto blasto blasto dendrítica 
blasto eosinófilo basófilo 
! ! 
neutrófilo mieloide 
+ + + + +♦
0000 0000 o o o o o o 
Eritrocitos Plaquetas Neutrófilo Monocito Eosinófilo Basófilo Plasmocito T activado 
Fig. 22-11. Resumen de la hematopoyesis. 
máticos o ambos, que requiere el paciente. Puede 
considerarse un trasplante de tejido de vida media 
corta y autolimitada, y debe considerarse un trata­
miento paliativo hasta resolver la causa del defecto. 
La terapéutica transfusional puede ser de gran valor 
para mantener o salvar una vida, y para permüir un 
tratamiento definitivo efectivo, pero su uso puede 
provocar efectos adversos, por lo que su indicación 
debe considerarse con mucho cuidado en función de 
la relación riesgo-beneficio. 
En el presente el avance tecnológico permite se­
parar los diferentes componentes de la sangre, frac­
cionarlos y conservarlos en envases estériles de 
plástico, lo que hizo posible el uso de modalidades 
terapéuticas en prácticamente todas las áreas de la 
medicina, que de otra manera no serían posibles. 
Sangre total 
La sangre total es la que se colecta de un solo do­
nante, voluntario y no remunerado (dado que estos 
últimos ofrecen mayor riesgo en cuanto a la preva-
lencia de enfermedades infecciosas). Contiene alre­
dedor de 450 mL de sangre y 65 mL de solución an­
ticoagulante y conservadora, que permite un perío­
do de conservación que oscila entre los 21 y los 
42 días. Estos límites máximos aseguran que el 70% 
de los hematíes aportados sobrevivirán a las 24 h de 
realizada la transfusión (viabilidad). 
Hace unos 30 años la sangre total era práctica­
mente el único producto transfundido, pero en la ac­
tualidad su uso está limitado a los procedimientos 
de exanguinotransf usión, sobre todo en neonatos y 
algunos casos de sangrado agudo profuso, aunque 
en éstos la transfusión de glóbulos rojos sedimenta­
dos es efectiva por igual y menos riesgosa (la vole­
mia puede mantenerse con soluciones cristaloides o 
coloides). En el presente, la sangre total como úni­
co recurso terapéutico traduce una conducta errónea 
que debe evitarse. Está contraindicada definitiva­
mente en los casos de anemia crónica, en los que el 
volumen de glóbulos rojos se halla disminuido pero 
el volumen plasmático se encuentra aumentado en 
forma compensatoria. En este caso el paciente no 
necesita plasma y puede desarrollar con facilidad 
insuficiencia cardíaca, de presentar poca reserva 
miocárdica. Esto es aun más frecuente en niños, an­
cianos y cuando hay daño renal o cardíaco previo. 
En un adulto de 70 kg la transfusión de 1 U de 
sangre total produce un incremento de alrededor 
de 1 a 1,5 g/dL en la hemoglobina (Hb) y del 3 al 
5% de hematocrito (Hto). Esto se hace evidente 
48 a 72 h después de la transfusión, una vez que el 
volumen sanguíneo se reajusta. Este aumento pue­
de variar según el peso y el volumen circulante del 
receptor. 
Todos los pacientes en los que se indica sangre 
entera deben recibir sangre isogrupo en el sistema 
ABO (véase más adelante grupos sanguíneos). Los 
Rho(D) positivos podrán recibir sangre total Rho(D) 
positivo o negativo. Los Rbo(D) negativos deberán 
recibir sangre total Rho(D) negativo, excepto en cir­
cunstancias justificadas (emergencias) y siempre 
que no presenten sensibilización previa. 
Glóbulos rojos sedimentados 
El paquete globular tiene un volumen aproxima­
do de 250 a 300 mL y contiene todos los glóbulos 
rojos de 1 U de sangre, pero sólo una pequeña frac­
ción de plasma (Hto del 80% ), así como plaquetas y 
glóbulos blancos en pequeña cantidad y sin efecto 
terapéutico. Debe mantenerse en refrigeración a 4 ± 
2ºC por los mismos períodos que la sangre total (21 
a 42 días), siempre que se hayan separado en circui­
to cerrado, mediante el empleo de bolsas múltiples. 
No deben permanecer fuera del refrigerador más de 
6 h. En general casi nunca requiere calentamiento
para transfundirse y esto no debe hacerse, excepto 
en un incubador específico a 37ºC. 
La transfusión de glóbulos rojos sedimentados 
está indicada para incrementar la masa eritrocitaria 
en un paciente en el que se requiere aumentar su ca­
pacidad de transporte de oxígeno (por síndrome 
anémico) y en el que no se espera que responda 
pronto a otra terapéutica específica. Este tipo de 
transfusión está contraindicada si el individuo no 
tiene manifestaciones clínicas o sfndrome anémico 
(anemia compensada), como en algunos casos de 
anemia por insuficiencia renal crónica o en anemias 
carenciales por deficiencia de hierro, ácido fólico o 
vitamina B 12, a menos que haya datos de descom­
pensación o en urgencias para aumentar la capaci­
dad de transporte de oxígeno, como en urgencias 
quirúrgicas y parto inminente. 
No hay una cifra o nivel "crítico" de Hb o Hto 
que indique la necesidad de transfundir glóbulos ro­
jos; ésta dependerá siempre de las condiciones clí­
nicas de cada paciente en particular. En otras pala­
bras, la concentración de hemoglobina y el hemato­
crito definen anemia, pero no la necesidad de trans­
fundir. Por muchos años se estableció en cirugía la 
cifra de 10 g de Hb como mínimo para llevar a ca­
bo una intervención electiva; sin embargo, en el pre­
sente se sabe que un sujeto con 8 g de Hb y un 25% 
de Hto bien tratado en el período transoperatorio, 
puede mantener un transporte de oxígeno y presen­
tar menos complicaciones posoperatorias. Los pa­
cientes con insuficiencia tenal crónica pueden tole­
rar perfectamente cifras de 5 a 7 g de Hb. 
Las transfusiones de glóbulos rojos sedimenta­
dos deberán ser ABO y Rh compatibles, pero no 
siempre ABO idénticas, como en el caso de la san­
gre total; esto es, un paciente de grupo A podrá re­
cibir con seguridad tanto GRS de grupo A como de 
grupo O. 
Plasma fresco congelado 
El PFC se prepara a partir de la sangre total; se lo 
separa de los glóbulos rojos por centrifugación en 
frío y se lo congela enseguida (antes de transcuni­
das 8 h de la extracción). De esta manera conserva 
la actividad de prácticamente todos los factores de 
la coagulación, incluso de los lábiles (V y VIIIC). 
Tiene un volumen aproximado de 200 a 250 mL, se 
almacena a una temperatura de -J 8ºC o inferior y 
posee una vigencia de 1 año. El descongelamiento 
del PFC debe ser rápido a una temperatura de 30 a 
37ºC. Para ello se utiliza un baño termostatizado. 
Una vez descongelado, debe transfundirse de inme­
diato. 
El uso del PFC está indicado en el tratamiento de 
sangrado secundario a deficienciasde cualquiera 
de los factores de la coagulación, si no se dispone 
de concentrados específicos del factor deficiente. 
En estos casos es jndispensable administrar la can­
tidad de plasma necesaria para elevar el nivel del 
factor deficiente, lo necesario para mantener la he­
mostasia de acuerdo con la respuesta clínica. 
En condiciones normales se requiere menos del 
50% de actividad de cualquier factor para lograr una 
hemostasia adecuada. 
El PFC está indicado también en la deficiencia de 
varios factores, como en las hepatopatías (véase 
cap. 33), el síndrome de desfibrinación o la coagu­
lación intravascular diseminada, sangrados por defi­
ciencia de vitamina K no detectada, toxicidad por 
cumarínicos o durante la reposición masiva de san­
gre (transfusión masiva). 
Su utilización también es necesaria en pacientes 
con trombosis o riesgo trombótico por deficiencias 
de inhibidores de la coagulación (proteína C y S, 
antitrombina m, etc.). Además se lo utiliza como lí­
quido de reemplazo en las plasmaféresis (púrpura 
. trombótica trombocitopénica, enfermedades autoin­
munes, etc.). 
El PFC no debe utilizarse como fuente de proteí­
na (albúmina) para aumentar el poder coloidosmó­
tico del plasma o como expansor del volumen plas­
mático si se dispone de albúmina liofilizada o en so­
lución. 
Debe ser ABO compatible con los glóbulos rojos­
del receptor. 
Crioprecipitados 
El crioprecipitado se obtiene por congelamiento 
del plasma fresco con menos de 6 h de extraído y 
descongelación lenta entre 1 y 6ºC. Este precipita­
do blanquecino, insoluble al frío, es una fracción 
plasmática rica en factor VIIIC, fibrinógeno, factor 
de von Willebrand, factor X1Il y fibronectina. Se 
conserva en congelación de -l 8ºC o inferior hasta 
12 meses. Debe descongelarse a 37ºC antes de su 
aplicación y transfundirse, cuando sea posible, den­
tro de las 4 a 6 h siguientes. 
La utilidad principal del crioprecipitado es el tra­
tamiento de pacientes con hemofilia A, enfermedad 
de von Willebrand, hipofibrinogenemia o disfibri­
nogenemia, depleción de tibronectina (sepsis), etc 
(véase cap. 24). 
La dosis a transfundir y su frecuencia dependen 
del factor hemostático a reponer. En general la do­
sis varía de 1 a 2 U de crioprecipitados por cada 
10 kg de peso corporal. 
Concentrado de plaquetas 
Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse 
a partir de unidades convencionales de sangre de 
varios donantes, o bien por citaféresis de donante 
único (mediante aparatos especiales denominados 
separadores de células=aféresis). Este último, al li-
mitar el número de donantes, reduce los riesgos de 
transmisión de enfermedades infecciosas y de aloin­
munización. 
Cada concentrado de plaquetas de varios donan­
tes contiene alrededor de 5,5 x 1010 plaquetas en un 
volumen de 50 a 70 mL de plasma. El concentrado 
de plaquetas obtenido por procedimiento de aféresis 
de un solo donante contiene como mínimo 3 x 1011 
plaquetas en un volumen plasmático de 200 a 
400-mL. 
Los concentrados de plaquetas deben almacenar­
se a 22ºC (± 2ºC) en agitación continua y conservan 
su viabilidad entre 3 y 5 días. 
Se recomienda que el paciente se evalúe para 
considerar aspectos clínicos más que cifras de labo­
ratorio. 
En general las transfusiones de plaquetas están 
indicadas en la prevención y el tratamiento de las 
hemorragias asociadas con trombocitopenia o 
trombocitopatía (defecto funcional). El uso de 
transfusiones de plaquetas preventivo o profiláctico 
en pacientes con trombocitopenia sin hemorragia 
es controversia!. Sujetos sin fiebre ni sangrado pue­
den tolerar cifras de 5.000-10.000/mm3, como los 
pacientes con anemia aplásica o mielodisplasias; 
sin embargo, en individuos con epistaxis (sangrado 
nasal) la cuenta mínima debe ser mayor que 
40.000-45.000/mm3 y si se presenta un fenómeno 
quirúrgico, se recomienda que la cifra sea mayor 
que 70.000-80.000/mm3 • 
Una unidad de concentrado de plaquetas de va­
rios donantes eleva el recuento de plaquetas en 
5.000-10.000/mm3 en un adulto de 70 kg; y una uni­
dad de concentrado de plaquetas de donante único 
eleva el recuento de plaquetas entre 30.000 y 
60.000/mm3• 
La dosis estándar es administrar 1 U de plaque­
tas por cada 10 kg de peso corporal ( de varios do­
nantes) y 1 U de aféresis en plaquetas de donante 
único, 
Concentrado de granulocitos 
La utilidad principal se observa en pacientes con 
neutropenia intensa y un proceso infeccioso, donde 
a pesar del uso de antimicrobianos la morbilidad o 
la mortalidad por neutropenia son elevadas. 
Los granulocitos de 1 U de sangre son insuficien­
tes y poco útiles; deben usarse procedimientos de 
aféresis con un separador celular que en el lapso de 
2 a 3 h permita obtener granulocitos suficientes del 
orden de 10 1º células. Los granulocitos deben utili­
zar e lo antes posible después de su extracción, pe­
ro pueden ser viables si se conservan sin agitar a 
22ºC. hasta por 8 a 24 h. 
La indicación general es para neutropenia con 
cuantificación menor que 0,5 x 109/L ( 500 neutró­
filos por microlitro) en pacientes con sospecha de 
infección o infección confirmada, y donde no hu­
bo respuesta satisfactoria a anti microbianos en 
pacientes con probabilidades de recuperación de 
la médula ósea. Los mejores parámetros de efecti­
vidad de la transfusión de granulocitos son los da­
tos clínicos y la negatividad de los cultivos, más 
que un incremento en la cifra. La tipificación de 
histocompatibilidad entre donante y receptor es 
deseable, pero no es necesaria cuando el paciente 
no recibió transfusiones con anterioridad. Con la 
aparición de factores estimulantes de colonias de 
granulocitos (G-CSF) o de granulocitos y monoci­
tos (GM-CSF) que estimulan la granulocitopoye­
sis, la transfusión de granulocitos se usará cada 
vez menos. 
Concentrado de linfocitos 
Al igual que los granulocitos, se obtienen sólo 
por procedimientos de aféresis. Su infusión se utili­
za para la reconstitución de elementos inmunes lue­
go del trasplante de médula ósea. 
GRUPOS SANGUÍNEOS 
ERITROCITARIOS 
Los antígenos eritrocitarios son estructuras poli­
morfas residentes en proteínas, glucoproteínas y 
glucolípidos de la membrana de los hematíes (y en 
muchos casos, en otros tejidos del organismo). De 
hecho, sólo un número reducido de sistemas parece 
específico de la línea eritroide. Se heredan de mane­
ra independiente unos de otros de acuerdo con leyes 
mendelianas simples. A pesar de la importancia de 
estos antígenos en la medicina transfusional, su po­
sible papel biológico y funcional permaneció igno­
rado durante años. 
Los estudios bioquúnicos y moleculares efectua­
dos en la última década permitieron descubrir que 
su presencia en los hematíes no obedece con exclu­
sividad a causas inmunes. cuyo objetivo principal 
Cuadro 22-1. Sistemas de antígenos eritrocitarios 
ABO AyB 
Hh H 
Lewis Leª, Leb, Lec, Led , Le'
MNS M,N,S, s, U 
Rh D, C, E, e, e, G, cw
Kell K, k, Kp•, Kpb, Js•, Jsb
Kidd Jkª, Jkb, Jk3
Duffy Fy•, Fyb, Fy3, Fy4, Fy5 
Lutheran Luª, Lub
Diego Diª, Dib
Chido Ch• 
Rogers Rg" 
Colton Coª, Cob
Otros 
parece ser limitar y, en ocasiones, complicar la 
práctica transfusional, sino que desempeñan un pa­
pel importante. Los antígenos eritrocitarios son 
marcadores presentes en diversas proteínas capaces 
de diferentes actividades en las que el polimorfismo 
no parece afectar la función. 
En el presente se describen 5 categorías funcio­
nales: 
• Moléculas transportadoras y canales
• Receptores de membrana
• Moléculas de adhesión
• Enzimas
• Proteínas estructurales
Se descubrieron más de veinte sistemas de antí­
genos eritrocitarios con más de 600 variantes anti­
génicas sobre la membrana del hematíe (véase cua­
dro 22-1). 
En la práctica, su aplicación comprende: a) tipi­
ficación de donantes y receptores de transfusiones 
de hemocomponentes y trasplantes de órganos, b) 
prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento 
de la enfermedadhemolítica perinatal por aloanti­
cuerpos y c) caracterización de la hemóUsis (lisis 
del eritrocito) debido a autoanticuerpos o aloanti­
cuerpos. 
Sistema ABO 
El primer sistema de grupo sanguíneo que 
se descubrió y el más importante en 
medicina transfusional, es el ABO 
La determinación de la compatibilidad ABO en la 
sangre de donante y receptor es imprescindible pa­
ra evitar las reacciones hemolíticas postransfusiona­
les. 
Karl Landsteiner (premio Nobel de Medicina en 
1930) publicó su descubrimiento del sistema - de 
grupo ABO en 1900 junto al desarrollo de procedi­
mientos de rutina para su tipificación. Landsteiner 
(vienés devenido neoyorkino) realizó suspensiones 
de glóbulos rojos de muestras de sangre propia y de 
algunos colegas, y los. enfrentó con los sueros. En 
algunas de estas mezclas observó aglutinación, en 
otras no; lo que le permitió analizar y concluir que 
existían 3 tipos de grupos sanguíneos, ahora deno­
minados A, B y O. Asimismo, advirtió que la presen­
cia o la ausencia de sólo dos antígenos, A y B, era 
suficiente para explicar la existencia de tres grupos 
y predijo la de un cuarto. También demostró que en 
el suero de todas las personas se encuentran anti­
cuerpos contra los antígenos ausentes en sus glóbu­
los rojos. Dos años después, dos discípulos de 
Landsteiner, von Decastello y Sturli, descubrieron 
el grupo AB. 
En el presente, el sistema de grupo sanguíneo ABO 
aún es el más significativo en medicina transfusional. 
Es el único que presenta anticuerpos recíprocos cons­
tantes y previsibles en el suero de la mayoría de las 
personas no expuestas a eritrocitos humanos. 
Antígenos y anticuerpof del sistema ABO 
A excepción de las células germinales la totali­
dad de las células del ser humano posee dos dota­
ciones de cromosomas similares, una de cada pro­
genitor. Se considera que los genes que controlan la 
e:,tructura de los antígenos de determinados siste­
mas de grupo sanguíneo ocupan los loci correspon­
dientes en un par de cromosomas similares (homó­
logos). Por ello, para todos los genes localizados en 
autosornas, un individuo podrá ser homocigoto 
(ambos genes iguales, p. ej., AA) o heterocigoto (ge­
nes diferentes, p. ej., AO).
Los alelos comunes (A, B y O) se localizan en el 
locus ABO del cromosoma 9. Los genes A y B codi-
fican las glucosiltransferasas que producen los antí­
genos A y B. El gen O no codifica enzima funcional 
alguna. 
El gen A sintetiza una enzima denominada N­
acetilgalactosarniltransferasa que agrega una N-ace­
tilgalactosamina a la cadena de oligosacáridos (sus­
tancia H); así se forma el antígeno A. El gen B sin­
tetiza la enzima galactosiltransferasa encargada de 
adicionar una galactosa a la cadena de oligosacári­
dos para formar el antígeno B. Como se indicó, el 
gen O no codifica enzima alguna, por Jo tanto, en la 
membrana eritrocitaria de· estos individuos sólo en­
contramos sustancia H. 
Las diferencias de la actividad celular A, B y H 
en lactantes y adultos p°';lrían relacionarse con la 
cantidad de ramificaciones presentes en las mem­
branas celulares a distintas edades. Se piensa que 
en los glóbulos rojos de los lactantes predominan 
los oligosacáridos lineales, con un solo extremo pa­
ra la fijación de los glúcidos H y más tarde A o B, 
o ambos. En cambio en los adultos, la proporción
de oligosacáridos ramificados es elevada. Por lo
tanto, a medida que pasa el tiempo, aumenta el nú­
mero de sitios antigénicos. Esto tiene implicancia
en la práctica de tipificación del sistema ABO en las
pruebas de aglutinación directa. Con frecuencia los
anticuerpos reaccionan menos con los eritrocitos
de los recién nacidos que con los del adulto. Aun­
que pueden encontrarse en los glóbulos rojos de
embriones de 5-6 semanas, en el momento del na­
cimiento, los antígenos A y B no están desarrolla­
dos por completo, porque las estructuras oligosacá­
ridas ramificadas surgen de manera gradual. A los
2-4 años, la expresión de esos antígenos es comple­
ta y permanece más o menos constante durante to­
da la vida.
Parece que en la mayoría de los casos hay una 
correspondencia simple entre genes y antígenos, de 
forma que si la persona hereda determinado gen, se 
podr� detectar el· antígeno correspondiente en sus 
hematíes. 
Es así que las 6 combinaciones posibles de genes 
(genotipos) en el sistema ABO darán lugar a los 4 
grupos posibles (fenotipos): 
Fenotipos Genotipos 
AB AB 
A AA o AO 
B BB o BO 
o 00 
Cuadro 22-2. Esquema de los grupos del sistema ABO con sus antígenos, anticuerpos y frecuencia en 
la Argentina (porcentaje) 
Grupo Antígeno Anticuerpo Free. en la Argentina 
A A 
B B 
AB A,B 
o 
Hay subgrupos ABO que son fenotipos que difie­
ren en la concentración de antígenos en los glóbulos 
rojos, son productos de glucotransferasas menos 
efectivas. Los subgrupos A son más comunes que 
los B. Los dos subgrupos A principales son A
1 
y A
i
· 
Éstos pueden elaborar anticuerpos con los glóbulos 
rojos A
1
• Por lo general ocasionan dificultades en la 
tipificación del grupo sanguíneo, pero no generan 
reacciones transfusionales. 
Los anticuerpos del sistema ABO son regulares 
o naturales: son fríos, en mayor medida IgM, aun­
que también se advierten cantidades menores de
lgG. Todo individuo que carece de un antígeno en
su membrana eritrocitaria posee en su plasma un
anticuerpo dirigido contra el antígeno ausente. En
otras palabras, son anticuerpos que se hallan en el
plasma de un individuo que nunca recibió transfu­
sión y tampoco gestó un feto que tuviera ese antí­
geno. Esta relación complementaria previsible
permite efectuar la tipificación ABO en suero o
glóbulos rojos. Una de las hipótesis que explica el
desarrollo de estos anticuerpos se basa en que las
configuraciones responsables de las especificida­
des A y B de la membrana eritrocitaria también
existen en otras entidades biológicas en particular,
las paredes bacterianas. La distribución de las
bacterias es muy amplia y su presencia en la flora
intestinal, el polvo, los alimentos y otros sustratos
asegura la exposición constante de todas las per­
sonas a antígenos de tipo A o B. Los individuos
inmunocompetentes reaccionan contra antígenos
ambientales produciendo anticuerpos contra aque­
llos ausentes en el organismo. Así, las personas de
grupo O y B sintetizan anticuerpos anti-A y las de
grupo O y A, anti-B. Las del grupo AB, que exhi­
ben ambos antígenos, no generan anticuerpos
(véase cuadro 22-2).
Esta explicación "ambiental" de la emergencia de 
los anticuerpos anti-A y anti-B aún es presuntiva. 
anti-B 36,5 
anti-A 9,6 
3,0 
anti-A y anti-B 50,9 
En general, estos anticuerpos se detectan en el 
suero después de los primeros meses de vida. La 
síntesis de anticuerpos aumenta, hasta alcanzar los 
niveles del adulto a los 5-1 O años y declina en las 
etapas tardías de la vida. 
Pruebas para tipificación ABO 
Para la determinación del grupo sanguíneo del 
sistema ABO se utilizan dos pruebas: 
• La directa o eritrocitaria
• La indirecta, inversa o serológica
En la directa se utilizan anticuerpos anti-A y an­
ti-B (reactivos comerciales) para determinar la pre­
sencia o la ausencia de antígenos en los glóbulos ro­
jos a clasificar (fig. 22-12). 
En la serológica o inversa se utilizan glóbulos 
rojos A
1 
y B como reactivos para detectar anti-A 
y anti-B en el suero del individuo. Estas pruebas 
se pueden realizar en portaobjetos, tubos y micro­
placas. 
Una reacción es positiva cuando se observa aglu­
tinación de los glóbulos rojos. Por ejemplo, un indi­
viduo de grupo A, al poseer en sus glóbulos rojos. 
antígeno A, aglutinará ante la presencia de IgM an­
ti-A presente en el reactivo específico. No así en la 
reacción donde se enfrenta con el anti-B. 
Es así que observamos en la prueba directa 
(véase fig. 22-12)': 
Suero anti-A Suero anti-B Grupo 
+ aglutina -no aglutina A 
- no aglutina + aglutina B 
+ aglutina + aglutina AB 
- no aglutina - no aglutina o
A 
B 
Fig. 22-12. Prueba de compatibilidad directa. La