La muerte celular-estación termina

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La muerte celular-estación 
terminal
"Todo tiene su tiempo y todo lo que se quiere debajo del 
cielo, tiene su hora. Tiempo de nacer y tiempo de morir ... " 
La muerte es una parte importante 
de nuestras vidas 
La muerte celular es trascendente desde el punto 
de vista biológico. Millones de células mueren de 
manera constante para que nuestro organismo pue­
da mantener el estado estacionado que denomina­
mos homeostasis. La muerte es parte del ciclo vital. 
La renovación es fundamental para el cambio y el 
perfeccionamiento, y el cambio debe continuar. 
Eclesiastés: 3: 1 
Hay dos formas de muerte celular 
"Si la muerte pisa mi huerto, quién firmará que he 
muerto de muene natural" 
Joan Manuel Serrat, Si la muerte pisa mi huerto 
Todos sabemos que las personas pueden morir de 
muerte violenta o natural. La segunda se asocia con 
la vejez y la despedida tranquila de este mundo, ca­
si como una vela que se apaga. 
Las células presentan estos dos tipos de muerte. 
En la primera, denominada necrosis, la destrucción 
de las membranas celulares determina la liberación 
de las enzimas lisosómicas al citoplasma. Como se 
sabe, esas enzimas son capaces de destruir todo 
componente celular. Es igual que tener un arsenal 
en una casa para protección y que ésta se incendie. 
En la necrosis la célula se destruye y libera al me­
dio todos estos componentes, sumados a los pro­
ductos del metabolismo. Todas estas sustancias de­
sencadenan una reacción inflamatoria con recluta­
miento del endotelio y los glóbulos blancos. Esto 
propaga el incendio a todo un barrio y, hasta a veces 
a todo el país. Por ejemplo, en el caso del síndrome 
de dificultad respiratoria del adulto, el daño del en­
dotelio pulmonar desencadena un virtual incendio 
endotelial generalizado. La liberación de materiales 
de la inflamación, como bradicininas, ka]icreínas, 
complemento activado y citocinas inicia respuestas 
protrombóticas que pueden ocasionar obstrucción 
del flujo sanguíneo e hipoxia, activación y agrega­
ción de glóbulos blancos y daño m.itocondrial. El re­
sultado es un síndrome de falla multiorgánica, don­
de los sistemas principales de mantenimiento ho­
meostático fallan y la muerte es el resultado casi co­
rriente. 
La segunda forma de muerte celular es la apop­
tosis. En ésta la célula procede· a un suicidio pro­
gramado, dirigido desde el núcleo (genes Bcl-2 y 
p53), en el que la célula fenece sin activación de 
cadenas enzimáticas que destruyan la membrana 
celular. La apoptosis es un proceso natural en nues­
tro organismo y es responsable de la eliminación, 
por ejemplo, de las células de la piel que unen 
nuestros dedos durante el desarrollo (cuya falla 
produce la sindactilia), de los orificios de nuestro 
organismo (cuya falla genera, por ejemplo, ano im­
perforado o coanas cerradas) y de la eliminación de 
linfocitos T programados contra nuestros tejidos, 
así como de la muerte celular programada en el sis­
tema nervioso entre otros. 
Apoptosis 
"Mais la vie ... " sépare ceux qui s'aiment, tout 
doucement, sans /aire de bruit ... " 
J. Prevert, Les feuilles mortes
Si bien ya se trató en los capítulos 23, 41 y 44, 
daremos igual una reseña breve de este mecanis-
mo que parece tener cada vez mayor importanci.:. 
en la fisiopatología de muchos trastornos, inclusi­
ve el de la isquemia coronaria y la falla multiorga-­
nica. 
En la apoptosis la célula se encoge y el com{X'­
nente nuclear se destruye. Luego le llega el tumo .::. 
los componentes citoplasmáticos, que se envueh·e;:; 
en vesículas. La membrana celular permanece in­
tacta, lo que previene que se liberen enzimas cito­
plasmáticas y alteren las células vecinas. Las Yesi­
culas con el resto de las organelas se liberan pan 
que los macrófagos las fagociten. 
El proceso puede dividirse en cuatro fases. u
primera, llamada "deéisión" tiene cuatro mecaru­
mos básicos que la inician: 
• noxas que dañan el DNA nuclear (como las ra­
diaciones o los citostáticos)
• activación de segundos mensajeros por parte de
receptores para corticosteroides o citocinas. ('
falta de factores de crecimiento
• enzimas que favorecen o prolongan las cascadas
que producen la apoptosis
• agentes que dañan la membrana pero sin produ­
cir necrosis (calor excesivo, radicales libres de�
oxígeno, etc.) aunque pueden producirla con do-­
sis mayores o estímulos sostenidos ...
En la segunda fase, o de ejecución, la actirn­
ción de los genes mortales se produce por la acti­
vación de receptores de membrana llamados re­
ceptores de muerte. Se reconocieron los sistemas 
del receptor de TNF y el receptor Fas. Éstos acti­
van una familia de proteasas de cisteína denomi­
nadas caspasas que median la destrucción de nu­
cJeoproteínas, del citoesqueleto y la separación de 
las células vecinas. 
LA MUERTE EN LOS SERES HUMANOS 
"/ don't want to achieve immortality trough my 11·or.t 
I want to achieve it trough not dying" 
Woody Aller: 
A pesar de estar compuesto de millones de célu­
las, nosotros nos reconocemos como una entida<! 
única. Nuestra vida es nuestra conciencia y nuestros 
sueños. Como ya se observó ambas funciones soo 
generadas por nuestro cerebro y por lo tanto nues� 
vida está enlazada con ellos. En la Argentina, como 
en la mayoría de los países desarrollados, excepto 
Japón, la pérdida irreversible de la función cerebral 
es la definición de muerte de las personas, aun 
cuando su corazón o sus pulmones sigan en funcio­
namiento apoyados por sostén artificial. Esta defini­
ción de muerte cerebral permite los trasplantes ca­
davéricos que prolongan la vida de miles de perso­
nas que de otra manera estarían condenadas a muer­
te en plazo breve. 
Memento mori 
"To die, to sleep. To sleep, perchance to dream ... " 
William Shakespeare, Hamlet, Act IJ
Vivir no es fácil, pero tampoco lo es morir. 
Nuestro instinto nos aferra a la existencia. ¿Por 
qué nos resulta tan difícil aceptar la idea de morir? 
Los sabios orientales no albergan un lugar en su 
corazón para la muerte. Cuando les llega se van en 
paz, preparados para ese instante trascendente. 
Los occidentales tendemos más a dejarnos ganar 
por la angustia y el temor; temor por otro lado 
comprensible ante la sensación de pérdida tan 
abrumadora. 
Es común que los médicos veamos a la muerte co­
mo un fracaso de la medicina y evitemos participar 
en ella. Sin embargo, ayudar a bien morir es parte de 
nuestra función, y que el paciente vaya a morir no 
quiere decir que la medicina no pueda ayudarlo en 
esas circunstancias. Un ambiente tranquilo, la pre­
sencia de seres queridos, fármacos que disminuyan la 
disnea y el dolor, hipnóticos, nuestra presencia o la 
de un sacerdote hacen la diferencia. Por lo tanto, co­
mo médicos debemos estar preparados para ayudar a 
nuestros pacientes a irse en paz de este mundo. 
Rechazo, rabia, negociación, depresión 
y aceptación 
"No perdono a la muerte enamorada, no perdono a la 
vida desatenta, no perdono a la tierra, ni a la nada". 
Miguel Hemández, Elegía 
En un trabajo ya clásico, la doctora Elisabeth 
Kubler-Ross enumeró las 5 fases que puede vi­
venciar un enfermo terminal con respecto a su 
muerte. Aunque son bien conocidos para los que 
lidian con enfermedades terminales, es muy co-
mún que estos temas los ignore la mayoría de los 
demás especialistas. Yo creo que la muerte debe­
ría tener una presencia mayor en el currículum de 
Medicina y este tipo de lecturas, junto con otras 
ligadas al campo espiritual, podría ser de gran 
ayuda en el momento de asistir a la muerte de 
nuestros pacientes, y contrarrestar nuestra ten­
dencia a la huida. 
En un intento de unir las concepciones occiden­
tales con El Libro de los Muertos tibetano, Sogyal 
Rimponché en su libro, "El libro tibetano de la vida 
y de la muerte", escribe sobre algunas cuestiones 
del manejo del paciente moribundo que me parece 
interesante citar: 
"He descubierto que, como en todas las situacio­
nes graves de la vida, hay dos cosas que resultan 
útiles: el sentido común y elsentido del humor." 
"A veces quizá se sienta tentado a predicar a 
los moribundos o a darles su propia receta espiri­
tual. Evite absolutamente ceder a esa tentación, 
sobre todo si sospecha que no es eso lo que desea 
el moribundo .. Nadie quiere ser "rescatado" con 
las creencias de otro. Recuerde que no es su tarea 
convertir a nadie a nada, sino ayudar a la perso­
na que tiene delante a ponerse en contacto con su 
propia fuerza, confianza, fe y espiritualidad, sea 
cual fue re." 
"Una persona a punto de morir necesita sobre 
todo que le demuestren un amor tan incondicional 
como sea posible, libre de toda expectativa." 
Es muy notable cómo son aplicables estos con­
ceptos a todas las situaciones médicas en general, 
además de la muerte. 
La orden de no reanimar 
"Hay veces en que el último latido del corazón de un 
paciente debería ser el último latido de su vida". 
Del manual del ACLS. 
La vida es mucho más que los parámetros bo­
meostáticos y una de las decisiones que uno debe 
aprender como médico es reconocer cuándo detener 
las prácticas médicas y dejar que el paciente parta 
en paz. Esto es una fuente de problemas éticos y le­
gales que varían según la legislación particular de 
cada país. 
 
En la Argentina la muerte cerebral es sinónimo 
de muerte clínica, lo que define la importancia de 
este sistema. Por lo tanto, cuando uno reanima a un 
paciente debe tener bien claro en qué condiciones 
está su cerebro. La decisión de suspender una reani­
mación o de no reanimar es un acto médico trascen­
dente. En ciertos países la legislación ayuda a tomar 
este tipo de decisiones; en otros queda librado al 
sentido común, la experiencia, el compromiso, el 
coraje de los que están a cargo del caso y de los fa­
miliares. La decisión de no reanimar no implica una 
urgencia; es un acto médico que debe consensuarse 
con la familia, el comité de ética y los jueces, de ser 
necesario. Si bien no podemos entrar aquí en un de­
bate sobre la moralidad de estos procedimientos, lo 
cierto es que cuanto más claro tengan los médicos 
estas cuestiones, menos problemas tendrá la fami­
lia, la sociedad y los legisladores para aceptarlos. 
Por lo tanto, es imperativo adoptar una doctrina cla­
ra y racional. 
Carpe diem 
" ... quam mínimum credula postero" 
Horacio 
"Life is what happens to you while you're busy 
making other plans" 
John Lennon, Beautiful boy 
Nuestra función como médicos es mejorar la ca­
lidad de vida de nuestros pacientes. La prevención 
todavía es la herramienta más poderosa con la que 
contamos. El asesoramiento, la educación y la pre­
disposición a escuchar y ayudar aún son las bases 
de nuestra profesión. En este sentido debemos en­
tender que la Fisiología es una ciencia fundamental 
para la práctica médica, pero en el fondo es nuestra 
formación humanística la que debe dirigir nuestras 
acciones. Meditemos bien sobre todo esto. 
Ni triste, ni solitario, ni final 
"Aunque camine en el valle de la sombra de la 
muerte, no temeré mal alguno, porque Tú estarás con­
migo ... , Tu vara y Tu cayado me infundirán aliento ... 
Salmo XXIII . .1 
Casi todas las religiones coinciden en considerar 
a la muerte como una ¡ransición, una especie de e 
tación de transbordo a otro estado. Por lo tanto, tal 
vez debamos dejar de considerar a la Parca como 
enemiga. Como dice el Maestro Tsongkhapa: 
"Un amigo puede convertirse en enemigo y, de la mis­
ma manera, un enemigo puede convertirse en amigo·· 
Debemos estudiarla, tratar de comprender lo qu� 
representa. Es preciso aprender lo que el Ángel de 
la Muerte pueda enseñarnos para ayudar a alcanzar 
en los vivos el bien más preciado del género huma­
no: la felicidad. 
LECTURAS RECOMENDADAS 
Kam PC, Ferch N. Apoptosis: mechanisms and clinicaJ i.c-
plications. Anaesthesia 2000; 55 (l l: 1081- J 093). 
Kubler Ross E. On death and dying, Collier. NY, 1970. 
La Santa Biblia (versión de Casiodoro de Reina) SBU, 19lf 
Lao Tsé, Tao Te King. Traducción Antonio Medrano. B,-. 
blioteca Fundamental, 1994. 
Rimpoché S. El libro tibetano de la vida y de la muene. L"=>­
no, 1994.