Accidente cerebrovascular agudo en urgencias

Vista previa del material en texto

Accidente cerebrovascular agudo en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 66 | 613
• El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o ictus es una causa importante de mortali-
dad y morbilidad a nivel mundial, siendo la primera causa de mortalidad en mujeres y la
tercera en hombres, así como la primera causa de discapacidad.
• Como definición, un ictus es una alteración, transitoria o definitiva, en el funcionamien-
to de una o varias partes del sistema nervioso central, en relación con una alteración en
la circulación cerebral, que viene dada por un déficit sanguíneo por la oclusión de un
vaso (ictus isquémico) o por la rotura de un vaso y su extravasación (ictus hemorrágico).
El 85 % de los ictus son isquémicos contra el 15 % de los restantes, que son hemorrá-
gicos.
• El ictus es una urgencia neurológica, dado que existen tratamientos con evidencia de
que los resultados dependen del momento en el que se inicie el tratamiento. Por ello,
se ha creado el protocolo “Código Ictus”, que permite que exista una coordinación
entre servicios extrahospitalarios e intrahospitalarios, para así estabilizar y trasladar en
el menor tiempo posible a un centro adecuado a pacientes subsidiarios de tratamiento.
CLASIFICACIÓN
1. ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL
1.1. Accidente isquémico transitorio (AIT)
Actualmente se define como déficit neurológico focal cerebral o retiniano, autolimitado (típi-
camente en menos de una hora, aunque puede prolongarse siempre que dure menos de 24 
horas) sin evidencia de isquemia en la prueba de imagen (resonancia magnética).
En función del territorio afectado, puede subdividirse en carotídeo, vertebrobasilar o inde-
terminado; y en función de las manifestaciones clínicas, en retiniano (amaurosis fugax, en 
forma de ceguera monocular transitoria) o hemisférico (cortical o lacunar).
1.2. Ictus isquémico
Es sinónimo de necrosis tisular cerebral evidenciada en prueba de imagen secundaria a dis-
minución del aporte circulatorio. Típicamente, causa un déficit neurológico de más de 24 
horas de duración. El ictus isquémico se clasifica en 6 subgrupos en función de su etiología:
1.2.1. Ictus aterotrombótico
En relación con ateroesclerosis de arteria grande (arco aórtico, carotídeo extracraneal, ver-
tebrales o arteriales intracraneales, como la basilar, carotídea intracraneal y arteria cerebral 
INTRODUCCIÓN
ACCIDENTE 
CEREBROVASCULAR AGUDO 
EN URGENCIAS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
614 | Capítulo 66
media), donde se producen fenómenos trombóticos (ulceración de placa de ateroma), lo cual 
genera embolismo arterio-arterial. Son infartos de tamaño mediano o grande, a nivel cortical 
o subcortical y de localización carotídea o vertebrobasilar.
1.2.2. Ictus cardioembólico
La fuente embólica es el corazón, en relación con diferentes enfermedades, donde destacan 
fibrilación o flutter auricular, enfermedad del seno, estenosis de la válvula mitral, formación 
de trombos in situ en miocardiopatías dilatadas con fracción de eyección gravemente depri-
mida (en relación o no a infarto agudo de miocardio), endocarditis infecciosa o marántica y 
tumores cardiacos. Produce infarto, generalmente de medio o gran tamaño y de localización 
preferentemente cortical. 
1.2.3. Ictus lacunar
Son infartos de tamaño menor a 15 mm de diámetro que afectan a arterias de pequeño 
tamaño, típicamente lenticuloestriadas (dependientes de arteria cerebral media en territorio 
carotídeo) y perforantes/paramedianas (dependientes de la arteria basilar en territorio ver-
tebrobasilar). Por ello, únicamente van a afectar a territorio subcortical y clínicamente van a 
producir 5 síndromes lacunares: motor puro, sensitivo puro, sensitivo-motor, ataxia-hemipa-
resia y disartria-mano torpe. Dado que nunca afectan a territorio cortical, jamás afectarán a 
funciones corticales, tales como afasia, hemianopsia, extinción sensitiva o heminegligencia.
1.2.4. Ictus hemodinámico
El déficit sanguíneo cerebral va a venir determinado por una situación de shock mantenida 
(cardiogénico, hipovolémico o séptico), que va a producir isquemia simétrica entre ambos 
hemisferios, estando su extensión y gravedad determinada por el tiempo y la naturaleza de 
la hipotensión. Típicamente, los territorios frontera serán los afectos en la prueba de ima-
gen. Ante la presencia de una asimetría marcada, habrá que sospechar la presencia de una 
estenosis de la índole que sea (siendo la estenosis ateromatosa carotídea la más frecuente).
1.2.5. Ictus de causa inhabitual
Infarto de cualquier tamaño o localización, habiendo descartado la etiología aterotrombóti-
ca, cardioembólica y lacunar. Está en relación con trastornos sistémicos (conectivopatía, in-
fección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación, 
etc.) o por otras enfermedades, como disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma 
sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.
1.2.6. Ictus de causa indeterminada
Ya sea por ausencia de etiología, tras estudio completo, o por coexistencia de causas. En este 
tipo de pacientes es importante buscar causas como la fibrilación auricular paroxística, neo-
plasias ocultas, fuentes de cardioembolismo menor (destacando foramen oval permeable) y 
presencia de ateromatosis en el arco aórtico, entre otras.
2. ICTUS HEMORRÁGICO
Se define como la extravasación de sangre dentro del parénquima cerebral secundaria a la 
rotura de un vaso sanguíneo, ya sea arterial o venoso. Clínicamente, es complicado diferen-
ciarlo del ictus isquémico, salvo que tenga sobreañadido importantes signos de hipertensión 
intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos, bajo nivel de consciencia) sobre la focalidad neuroló-
gica que produzca. Está subdividido en 3 grupos: 
 Accidente cerebrovascular agudo en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 66 | 615
2.1 Hemorragia intraparenquimatosa
La causa más importante es la hipertensión arterial, normalmente en el contexto de una 
emergencia hipertensiva. Otras etiologías frecuentes son la angiopatía amiloide, farmaco-
lógica (anticoagulantes), malformaciones vasculares (aneurismáticas o malformaciones arte-
riovenosas), tóxicas (alcohol, cocaína), alteraciones hematológicas (discrasias sanguíneas o 
coagulopatías), tumorales (primarios o metastásicos) y trombosis de senos venosos.
2.2 Hemorragia intraventricular
Normalmente son secundarias a la apertura de una hemorragia intraparenquimatosa al siste-
ma ventricular, normalmente a nivel de ganglios basales por su proximidad. Si fuese primaria, 
es decir, sin hemorragia intraparenquimatosa asociada, su etiología suele ser hipertensiva o 
en relación con malformaciones vasculares. Es preciso una vigilancia estrecha en estos pa-
cientes, puesto que la sangre a nivel ventricular puede producir una hidrocefalia obstructiva, 
subsidiaria de tratamiento quirúrgico. 
2.3 Hemorragia subaracnoidea
Se trata de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, pudiendo ser primaria, si la sangre 
extravasada lo hace en primera instancia sobre dicho espacio; o secundaria, si la presencia de san-
gre en el espacio subaracnoideo es el resultado de un sangrado en otra localización. En este capí-
tulo nos referimos a las primarias, las cuales en el 85 % de las ocasiones están en relación con la 
rotura de un aneurisma y el 10 % son hemorragias perimesencefálicas, de buen pronóstico y rara 
vez asociada a malformación vascular. El 5 % restante son de causa inhabitual. Clásicamente, 
cursa con una cefalea en trueno con signos de hipertensión intracraneal y meningismo, pudiendo 
asociar además signos neurológicos focales. Está indicada la realización de una tomografía com-
putarizada (TC) craneal urgente, tras lo cual, en el caso de confirmar la hemorragia, habría que 
solicitar un angio-TC arterial para objetivar si dicha hemorragia subaracnoidea es aneurismática 
o no, ya que sería subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Tener en cuenta que siel cuadro clínico 
es muy sugerente y el TC craneal es negativo (puede serlo en las primeras 12 horas), es necesario 
realizar punción lumbar, en donde encontraríamos la presencia de sangre (que no aclara al reco-
gerlo en sucesivos tubos de muestra) y un líquido cefalorraquídeo xantocrómico. 
3. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS
No es una causa habitual de ictus en nuestro medio, donde su etiología más frecuente es la 
de tener un estado de hipercoagulabilidad de base con un factor hormonal sobreañadido 
(anticonceptivos orales, embarazo o puerperio). Es más frecuente en edades avanzadas de la 
vida, por deshidratación o, en la mayoría de las ocasiones, idiopática. El paciente manifiesta 
síntomas de hipertensión intracraneal: cefalea que empeora en decúbito, vómitos, papi-
ledema, crisis epilépticas y alteración del nivel de consciencia. La prueba complementaria 
a realizar en Urgencias es un angio-TC en fase venosa, aunque, en el TC basal se podrían 
observar hipodensidades en el parénquima correspondientes a infartos venosos secundarios, 
que también podrían asociar transformación hemorrágica. El tratamiento es la anticoagula-
ción con heparina, aunque exista hemorragia.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL 
• El ictus es una urgencia neurológica y su diagnóstico precoz es fundamental para poder 
instaurar un tratamiento adecuado y así minimizar el daño neuronal.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
616 | Capítulo 66
• Es importante reseñar que, aunque el ictus hemorrágico no tenga tratamiento específico 
como el isquémico, y dado que clínicamente es difícil diferenciarlos, su mera sospecha no 
exime de activar Código Ictus. 
• Lo primero a realizar es una anamnesis completa para conocer la forma de instauración del 
cuadro, su hora de inicio, el tratamiento que está llevando a cabo (importante en el caso de 
anticoagulantes) y si se trata de un paciente dependiente o no para sus actividades básicas 
de la vida diaria, cuantificada en la escala de Rankin modificada (mRS) (Tabla 66.1).
• Posteriormente, en la exploración física, es necesario objetivar los signos vitales del pacien-
te, así como una auscultación cardiopulmonar y una exploración neurológica que confirme 
la sospecha de focalidad neurológica y nos permita realizar una orientación topográfica. 
En caso de que el paciente sea subsidiario de activación de Código Ictus, es obligatorio el 
cálculo de la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). (Tabla 66.2).
• Una vez realizado lo previo, los pasos a seguir serían los siguientes:
 – Estabilización del paciente: vía aérea, respiración y circulación (A, B, C).
 – Signos vitales: presión arterial (PA), frecuencia cardiaca, temperatura y saturación de 
oxígeno (Tabla 66.3).
 – Colocación de dos vías periféricas (en el brazo no parético): obtención de sistemático 
de sangre, bioquímica básica y estudio de coagulación.
 – Electrocardiograma (ECG): detección de arritmias.
 – Radiografía de tórax: valorar cardiopatías y complicaciones asociadas a ictus, como 
neumonía aspirativa. 
• Una vez estabilizado el paciente y con toda la información recogida, se activará el Código 
Ictus, dependiendo si tiene o no contraindicaciones absolutas para los tratamientos de 
reperfusión aguda, ya sea fibrinolisis intravenosa o trombectomía mecánica (Tablas 66.4 
y 66.5).
• De ser subsidiario, el siguiente paso es la realización de TC craneal multimodal, que cons-
ta fundamentalmente de tres partes:
 – TC basal: nos permite diferenciar si se trata de un ictus isquémico o hemorrágico. En 
los isquémicos habría que continuar con el resto de secuencias para valorar el nivel 
de la oclusión vascular y el área de hipodensidad del parénquima, que traduciría el 
porcentaje de infarto establecido.
Escala de Rankin Modificada (mRS)Tabla 66.1.
0 Asintomático.
1 Incapacidad no significativa, pese a la existencia de síntomas.
2 Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades habituales previas, pero capaz 
de realizar sus necesidades personales sin ayuda.
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda en las actividades básicas de la vida diaria, 
pero es capaz de deambular sin ayuda.
4 Incapacidad moderada-grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus nece-
sidades sin ayuda.
5 Incapacidad grave: totalmente dependiente, limitado a cama, incontinente, requiere cuida-
dos de enfermería y atención constante.
6 Muerte
 Accidente cerebrovascular agudo en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 66 | 617
Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)Tabla 66.2.
1a. Nivel de consciencia:
0 = alerta, respuestas normales.
1 = responde a mínimos estímulos verbales para obedecer o responder. 
2 = solo respuestas reflejas o ausencia total de respuesta.
1b. Nivel de consciencia: preguntar la edad y el mes en el que estemos.
0 = ambas respuestas son correctas.
1 = una respuesta es correcta.
2 = ninguna respuesta es correcta.
1c. Nivel de consciencia: órdenes: “cierre los ojos”, “abra y cierre la mano”.
0 = ambas respuestas son correctas.
1 = una respuesta es correcta.
2 = ninguna respuesta es correcta.
2. Mirada conjugada: solo valorará la mirada horizontal de manera voluntaria o con los reflejos 
oculocefálicos.
0 = normal.
1 = paresia parcial de la mirada.
2 = paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada.
3. Visual: campos visuales por confrontación.
0 = no alteración visual.
1 = hemianopsia parcial.
2 = hemianopsia completa.
3 = ceguera total.
4. Paresia facial:
0 = movimiento normal y simétrico.
1 = borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al sonreír. 
2 = parálisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara.
5. Paresia del brazo: ordenar levantar y extender el brazo, realizar primero el lado no parético y 
posteriormente en el parético:
0 = mantiene la posición durante 10 segundos.
1 = claudicación en < 10 segundos, aunque no llega a contactar con la cama. 
2 = claudicación en < 10 segundos, llegando a contactar con la cama.
3 = existe movimiento, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.
4 = ausencia total de movimiento.
6. Paresia de la pierna: levantar la pierna extendida y mantenerla a 30º, realizar primero el lado 
no parético y posteriormente en el parético:
0 = mantiene la posición durante 5 segundos.
1 = claudicación en < 5 segundos, aunque no llega a contactar con la cama. 
2 = claudicación en < 5 segundos, llegando a contactar con la cama.
3 = existe movimiento, pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.
4 = ausencia total de movimiento.
7. Dismetría: explorar dedo-nariz y talón-rodilla con los ojos abiertos.
0 = ausente.
1 = presente en una extremidad.
2 = presente en dos extremidades.
8. Sensibilidad: o ver la retirada ante estímulo doloroso en paciente obnubilado.
0 = normal.
1 = leve o moderada hipoestesia.
2 = anestesia grave o total.
(Continúa)
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
618 | Capítulo 66
 – Angio-TC: nos permite localizar donde se encuentra la oclusión vascular.
 – TC perfusión: a expensas de mucha variabilidad intra e interindividual, da información 
sobre la zona afecta y si, en dicha zona, existe penumbra isquémica, es decir, zona 
rescatable mediante el tratamiento (mismatch favorable). Tiene falsos negativos a nivel 
de fosa posterior e ictus lacunares. 
Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (Continuación)Tabla 66.2.
9. Lenguaje:
0 = normal.
1 = afasia leve o moderada.
2 = afasia grave (imposible comunicarse con él).
3 = mudo, comprensión nula.
10. Disartria: a pesar de la afasia, valorar solo la articulación del lenguaje.
0 = normal.
1 = leve o moderada, puede entenderse, aunque con dificultad.
2 = grave, ininteligible o anártrico.
11. Extinción-negligencia-inatención: valorar la anosognosia (falta de reconocimiento de la pre-
sencia del déficit) o negligencia visuoespacial.
0 = sin alteraciones.
1 = extinción en una de las modalidades visual, táctil, espacialo corporal.
2 = hemi-inatención o negligencia grave o a más de una modalidad.
Control de signos vitales en el ictus agudoTabla 66.3.
Presión arterial (PA):
• Objetivo: < 185/105 mmHg.
• Fármacos hipotensores intravenosos (i.v.) en bolo: Urapidil 25 mg (media ampolla i.v.) o labetalol 
20 mg (1/5 ampolla i.v.). Si no control, evaluar la necesidad de perfusión continua i.v. 
• Si hipotensión (excepcional en el ictus agudo), evaluar presencia de infarto agudo de miocardio, 
disección de aorta, tromboembolismo pulmonar o sangrado activo. Debe tratarse la causa y 
reponer con sueroterapia (evitar sueros glucosados, salvo en paciente diabéticos).
Temperatura:
• Objetivo: < 37,2 ºC.
• Tratamiento sintomático, evaluar foco infeccioso y tratamiento antibiótico.
Glucemias:
• Objetivo: < 150 mg/dl, evitando la hipoglucemia.
• Utilización de insulina rápida subcutánea.
Saturación de 02:
• Objetivo: ≥ 95 %.
• Utilización de oxigenoterapia suplementaria si precisa.
i.v.: intravenosa.
Contraindicaciones absolutas de fibrinolisis intravenosaTabla 66.4.
• 4,5 horas desde el inicio de lo síntomas*.
• Escala de Rankin modificada mayor a 2.
• Ictus grave evaluado clínicamente/radiológicamente:
 – Coma (salvo en territorio vértebrobasilar) o NIHSS > 25.
 – TC perfusión: infarto establecido > 33 % territorio de arteria cerebral media.
 – TC perfusión: territorio penumbra isquémica inferior al 20 %.
(Continúa)
 Accidente cerebrovascular agudo en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 66 | 619
Contraindicaciones absolutas de fibrinolisis intravenosa (continuación)Tabla 66.4.
• Hemorragia intracraneal en TC craneal.
• Déficit neurológico menor o que mejore en más de 4 puntos en la escala NIHSS antes del trata-
miento fibrinolítico.
• Sospecha de HSA, aun con TC normal.
• Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3.
• Sangrado grave reciente o alto riesgo de producirse.
• Diátesis hemorrágica conocida.
• Uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes en 24 horas previas.
• INR > 1,7 y/o TTPA > 1,5 veces el límite normal.
• Uso de anticoagulantes de acción directa en menos de dos vidas medias (Vm) del fármaco**.
• Antecedentes conocidos de hemorragia intracraneal.
• Historia de lesión del sistema nervioso central (cirugía endocraneal, neoplasia, aneurisma intra-
craneal o espinal).
• Retinopatía proliferativa hemorrágica (p.ej.: diabéticos).
• Sospecha de endocarditis bacteriana o pericarditis.
• Pancreatitis aguda.
• Úlcera gastroduodenal sangrante en los tres meses previos.
• Varices esofágicas, aneurisma arterial o malformación arteriovenosa intestinal.
• Neoplasia con riesgo elevado de sangrado.
• Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal y hepatitis 
activa.
• Masaje cardiaco externo traumático, parto obstétrico o punción arterial no comprimible en los 
10 días previos.
• Punción lumbar o biopsia de órganos en los 7 días previos.
* Valorar individualmente. 
** Vida media (Vm) en pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina > 80 ml/min): dabigatran: 13 h; 
apixaban: 12-15 h; rivaroxaban: 8 h (5-9 h en adultos y 11-13 h en ancianos); edoxaban: 9-11 h.
TC: tomografía computarizada; HSA: hemorragia subaracnoidea; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
Contraindicaciones absolutas de trombectomía mecánicaTabla 66.5.
• Edad superior a 80 años*.
• 6 horas desde el inicio de síntomas*.
• Escala de Rankin modificada mayor a 2.
• Ictus grave evaluado clínicamente/radiológicamente:
 – NIHSS > 30 o coma (salvo en territorio vertebrobasilar).
 – TC PWI-DWI: infarto establecido > 33 % arteria cerebral media.
 – TC PWI-DWI: territorio penumbra inferior al 20 %.
• Ictus grave evaluado clínicamente:
 – NIHSS > 30.
 – Coma (excepto si es a nivel vertebrobasilar).
• Recuento plaquetario inferior a 30.000/mm3.
• INR > 3 y/o TTPA > 2 veces el límite normal.
* Valorar individualmente. 
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO
Las terapias de reperfusión aguda son la fibrinolisis intravenosa y la trombectomía mecánica, 
pudiéndose emplear una o ambas en función del tipo de ictus, del tiempo de evolución y las 
pruebas complementarias. 
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
620 | Capítulo 66
1. FIBRINOLISIS INTRAVENOSA (Tabla 66.6)
Su objetivo es lisar el trombo mediante la utilización de activador tisular del plasminógeno 
recombinante, alteplasa (Actilyse®). Es un fármaco que se administra ajustado al peso: Kg x 
0,9 mg = dosis total a administrar, de la cual un 10 % será en forma de bolo lento (a pasar en 
un minuto aproximadamente) y, pasados 5 minutos, el 90 % restante en perfusión continua 
(a pasar en una hora).
2. TROMBECTOMÍA MECÁNICA (Tabla 66.7)
• Su objetivo es extraer el trombo mediante técnicas endovasculares (cateterismo). A dife-
rencia de la fibrinolisis intravenosa, no todos los tipos de ictus son subsidiarios de este tra-
tamiento, dado que la trombectomía mecánica se realiza en ictus que afectan a grandes 
vasos (arteria carótida, partes proximales de la arteria cerebral media, anterior y posterior, 
arteria basilar y arterias vertebrales). 
• Es importante destacar que no son tratamientos excluyentes, un paciente puede ser subsidia-
rio de tratamiento fibrinolítico y de trombectomía. En ese caso, deberá iniciarse el tratamiento 
intravenoso y, posteriormente, realizarse el endovascular en función de evolución clínica. 
• Es un procedimiento en el que, con un acceso arterial, por lo general femoral, se introducen 
dispositivos endovasculares para, en primera instancia, realizar arteriografía cerebral que con-
firme la localización del ictus y, posteriormente, intentar acceder al trombo, para así extraerlo 
TC: tomografía computarizada.
Excepciones de las contraindicaciones para fibrinolisis intravenosaTabla 66.6.
Tiempo ventana 
> 4,5 horas
Paciente con clínica 
neurológica en mejoría 
o con puntuación en la 
escala NIHSS < 4
Existen estudios que avalan la utilización del tratamiento fibrinolítico 
en pacientes que superan este periodo de ventana terapéutico si 
se trata de un ictus del despertar o de inicio indeterminado, pero 
siempre que hayan transcurrido menos de 9 horas desde que se 
le vió asintomático por última vez y tenga un TC multimodal con 
mismatch favorable.
Sí serían subsidiarios de tratamiento pacientes que, aunque estén 
mejorando, puedan estar fluctuando clínicamente, sospechemos 
ictus de circulación posterior (la escala NIHSS tiene escasos 
ítems que puntúen especialmente el territorio vértebrobasilar) o 
puntuaciones < 4 pero que sean muy incapacitantes en el contexto 
del paciente (por ejemplo, hemianopsia en un conductor). 
TC: tomografía computarizada.
Excepciones de las contraindicaciones para trombectomía mecánicaTabla 66.7.
Edad < 80 años
Tiempo ventana 
< 6 horas
Al igual que en cualquier intervención, se valoran las comorbilidades 
previas del paciente y su situación basal, así como las características 
del ictus y el resto de pruebas complementarias.
Hay estudios que avalan la realización de trombectomía mecánica 
en pacientes con ictus del despertar o vistos por última vez 
asintomáticos hasta 24 horas antes si tienen un TC multimodal 
favorable. Estos estudios están realizados en ictus de circulación 
anterior pero también sería aplicable a ictus de circulación 
posterior si no hay infarto establecido a nivel cerebeloso o pontino, 
especialmente si la clínica del paciente es fluctuante.
 Accidente cerebrovascular agudo en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 66 | 621
o aspirarlo. El paciente previamente deberá estar sedado, ya sea de manera superficial o pro-
funda (en función de sus características), para lo cual necesitaría previamente ser intubado.
3. PRUEBA DE IMAGEN FAVORABLE (ESCALA ASPECTS)
Para ello, nos basamos en la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), en 
la cual se puntúa con un punto cada una de las siguientes áreas del territorio de la arteriacerebral media: 6 zonas corticales, cabeza de caudado, núcleo lenticular, cápsula interna y 
corteza insular. De esta manera, un hemisferio sin infarto establecido tendría una puntuación 
de 10, con todas estas zonas íntegras. 
En el momento en que estas zonas sufran infarto establecido, objetivándose en el TC una 
pérdida de diferenciación córtico-subcortical o hipodensidad franca, se restaría un punto por 
cada una de las áreas afectas, siendo la mínima puntuación de 0. Como norma general, sien-
do necesario siempre individualizar, un ASPECTS < de 7 es contraindicación para fibrinolisis 
IV y menor de 6, para trombectomía mecánica.
TRATAMIENTO DEL ICTUS HEMORRÁGICO
Como en cualquier enfermedad emergente, el paciente deberá ser estabilizado a su llegada 
siguiendo el protocolo ABCD. Su tratamiento específico se basa en los siguientes pilares: 
• Control de PA: mediante fármacos i.v. en bolo. Si continúa superando presiones arteria-
les sistólicas (PAS) de 220 mmHg a pesar de estos, será necesario bomba de perfusión de 
hipotensores (labetalol, urapidilo o nicardipino). El objetivo es disminuir progresivamente 
la PAS por debajo de 140 mmHg.
• Hemorragia secundaria a malformación vascular: se deberá sospechar fundamental-
mente en pacientes mujeres menores de 65 sin antecedentes de hipertensión arterial ni 
fumadoras, con hemorragia con componente intraventricular. Es necesaria valoración por 
Neurocirugía. 
• Reversión de anticoagulación (Tabla 66.8): en pacientes usuarios de acenocumarol 
Reversión de la anticoagulación en ictus hemorrágicoTabla 66.8.
ACENOCUMAROL (Sintrom®): objetivo INR < 1,5
• Previo INR en analítica: 10 mg vitamina K (1 amp) + 600 UI de concentrado complejo de pro-
trombina (Prothromplex®, 1 vial de 10 ml).
• Posteriormente, añadir según INR + 10 mg vitamina K cada 8 horas: 
 – INR < 3: repetir coagulación en 15 minutos.
 – INR 3-5: 600 UI de Prothromplex® + repetir coagulación en 15 minutos.
 – INR > 5: 600 UI de Prothromplex® + solicitar 600 ml de plasma fresco congelado.
DABIGATRAN (Pradaxa®):
• Ingesta < 2 horas: sonda nasogástrica y carbón activado.
• Dializable y con antídoto específico (Idarucizumab, Praxbind®).
APIXABAN (Eliquis®), RIVAROXABAN (Xarelto®) y EDOXABAN (Lixiana®):
• Ingesta < 2 horas: sonda nasogástrica y carbón activado.
• Concentrado complejo de protrombina (Prothromplex®): poca experiencia.
HEPARINA: se utiliza sulfato de protamina:
• SÓDICA: 1 mg/100 UI heparina.
• BAJO PESO MOLECULAR:
 – < 8 horas de la última administración: 1 mg/100 UI heparina.
 – 8-12 horas de la última administración: 0,5 mg/100 UI heparina.
 – > 12 horas: no revertir.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
622 | Capítulo 66
(Sintrom®), siendo el objetivo un INR < 1,5 mediante la utilización de concentrado com-
plejo de protrombina (Prothromplex®) y vitamina K (Konakion®). En el caso de dabigatrán, 
se realizará mediante idarucizumab (Praxbind®). Para la reversión de heparina se utiliza 
sulfato de protamina.
• Tratamiento de la hipertensión intracraneal: su tratamiento quirúrgico será valorado 
por Neurocirugía de forma individualizada, ya sea mediante el drenaje del hematoma o la 
utilización de una derivación ventricular externa, en el caso en el que exista hidrocefalia 
obstructiva.
ESTABILIZACIÓN (ABCD) 
CÁLCULO NIHSS
DESPERTAR o INICIO 
INDETERMINADO
ICTUS 
HEMORRÁGICO
ACTIVACIÓN C. ICTUS 
TC MULTIMODAL
¿CRITERIOS DE 
FIBRINOLISIS?
TROMBECTOMÍA
MECÁNICA SI 
CUMPLE
CRITERIOS
Iniciar tratamiento 
y monitorizar 
clínicamente
INGRESO
Únicamente casos 
seleccionados (ver 
excepciones del 
periodo ventana 
terapéutica)
CLÍNICA SUGERENTE DE ICTUS
ICTUS ISQUÉMICO
TIEMPO < 4,5 H
¿GRAN VASO?
TIEMPO > 4,5 H
Sí
Sí No
No
No mejoría clínica
• Situación basal previa (mRS)
• Tiempo de evolución
• Medicación habitual
Valoración por Neurocirugía y UVI
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; mRS: escala de Rankin modificada.
UVI: unidad de vigilancia intensiva; TC: tomografía computarizada.
Figura 66.1. Algoritmo de actuación en paciente con ictus agudo.
BIBLIOGRAFÍA
Ceballos Ortiz JM, Morín Martín MM, Garrido Robres JA. Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias. 
En: Julián A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4ª ed. (Reimpresión 2016) 
Madrid; SANED:2016. p. 557-65. 
Gross BA, Jankowitz BT, Friedlander RM. Cerebral Intraparenchymal Hemorrhage: A Review.  JAMA. 
2019;321(13):1295-1303.