HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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Hemorragia digestiva bajaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 51 | 515
• La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre por el tubo di-
gestivo, con origen distal al ángulo de Treitz. Las nuevas técnicas diagnósticas permiten
explorar el intestino delgado (cápsula endoscópica y enteroscopia de doble balón), deno-
minándose hemorragia digestiva media (HDM) aquella que tiene su origen en intestino
delgado. Se designa hemorragia digestiva baja a la que tiene su origen en el colon.
• Sin embargo, para el abordaje inicial del paciente en Urgencias, es más práctica la clasifi-
cación tradicional. Esta puede tener diversas formas de presentación:
– Rectorragia: pérdida de sangre roja fresca a través del ano.
– Hematoquecia: pérdida de sangre de aspecto rojo vinoso.
– Melenas: heces negras (sangre digerida).
• Epidemiología: actualmente se estima una incidencia entre 20-33 casos cada 100.000
habitantes y año, y supone entre 20-25 % de los ingresos hospitalarios por hemorragia
digestiva, aunque en la población anciana puede superar en incidencia a la HDA (200
casos cada 100.000 habitantes y año en población ≥ 80 años). Entre un 80-90 % de las
HDB se autolimitan, confiriendo a esta entidad una mortalidad relativamente baja (en
torno al 5 %), estando esta más en relación con descompensaciones de la enfermedad de 
base del paciente o enfermedad nosocomial, y no tanto por la hemorragia en sí misma.
ETIOLOGÍA (Tabla 51.1)
• Aproximadamente un 80 % de las HDB tienen origen en el colon.
• La causa principal en todas las edades es la enfermedad anorrectal (hemorroides y fisura
anal).
• En pacientes < 50 años las causas más frecuentes de HDB grave es la enfermedad infla-
matoria intestinal (EII), colitis infecciosas y divertículo de Meckel.
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
HEMORRAGIA 
DIGESTIVA BAJA
Principales causas de HDB, excluida la enfermedad anorrectalTabla 51.1.
• Divertículos 5-40 %
• Colitis isquémica 4-20 %
• Angiodisplasias 5-15 %
• Otras causas (enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, divertículo de Meckel,
colitis infecciosa, postpolipectomía, colitis rádica, etc.). 6-30 %
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• En pacientes > 50 años la causa más frecuente de HDB grave es la hemorragia diverti- 
cular. 
• Otras causas pueden ser colitis isquémica, angiodisplasias, o neoplasias. 
• Debemos conocer además que hasta en un 10-15 % de los casos la hemorragia es de 
origen alto y en un 5-10 % se trata de una HDM.
ATENCIÓN AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA 
EN URGENCIAS
1. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
Lo primero que debemos hacer ante pacientes que presenten hemorragia digestiva baja es 
valorar su estado hemodinámico y gravedad. Para ello, tendremos en cuenta ciertos hallaz-
gos en la exploración física que nos ayudarán a conocer el estado general de un enfermo con 
hemorragia digestiva (palidez, diaforesis). 
Un buen indicador de hemorragia digestiva estable o inestable es el índice de shock (frecuen-
cia cardiaca/presión arterial sistólica -FC/PAS-; si > 1 se clasifica como inestable), aunque este 
índice tiene utilidad limitada en pacientes con marcapasos o betabloqueo. Para establecer 
gravedad ante una HDB nos ayudaremos de la escala Oakland (Tabla 51.2). Una puntuación 
de ≤ 8 puntos se considera HDB menor y se podría dar el alta con seguridad en el 95 % de 
los casos. Si el paciente > 8 puntos, se clasifica como hemorragia mayor y es probable que 
se beneficie del ingreso hospitalario. 
Ante una hemorragia digestiva grave 
más o menos inestable debemos actuar 
de la siguiente manera:
• Canalizar dos vías periféricas de grue-
so calibre que permitan una reposición 
de volumen y trasfusión si es preciso. 
Valorar colocar vía central si se quiere 
hacer un control de balances.
• Monitorización de PA, FC, FR, perfu-
sión y diuresis (sonda vesical y O2).
• Extracción de sangre para pruebas 
cruzadas (solicitando consentimien-
to informado se reservará al menos 
2 concentrados de hematíes) y ana-
lítica con hemograma, coagulación, 
glucosa, urea, iones, función renal y 
hepática. 
• Reponer volumen, preferiblemente 
con cristaloides (bolo inicial de 1.000 
SSF 0,9 %) si hay signos de hipovole-
mia. El volumen y la velocidad de repo-
sición se irá reevaluando, teniendo en 
cuenta la gravedad de la hemorragia y 
comorbilidad del paciente.
Escala OaklandTabla 51.2.
Edad < 40: 0 puntos 
 40-69: 1 punto 
 ≥ 69: 2 puntos
Género Femenino: 0 puntos 
 Masculino: 1 punto
HDB previa No: 0 puntos 
 Sí: 1 punto
Sangre en tacto rectal No: 0 puntos 
 Sí: 1 punto
FC < 70: 0 puntos 
 70-89: 1 punto 
 90-109: 2 puntos 
 ≥ 110: 3 puntos
PAS < 90: 5 puntos 
 90-119: 4 puntos 
 120-129: 3 puntos 
 130-159: 2 puntos 
 ≥ 160: 0 puntos
Hemoglobina (mg/dl) < 7: 22 puntos 
 7-8,9: 17 puntos 
 9-10,9: 13 puntos 
 11-12,9: 8 puntos 
 13-15,9: 4 puntos 
 ≥ 16: 0 puntos
HDB: hemorragia digestiva baja; FC: frecuencia cardiaca; PAS: 
presión arterial sistólica.
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• Las medidas de estabilización y resucitación se llevarán a cabo sin demora. Una vez esta-
bilizado, se realizará una correcta anamnesis y exploración física. 
2. DESCARTAR EL ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA
• Dado que el 10-15 % de las HDB son de origen alto, debemos descartar dicho origen 
siempre que exista inestabilidad hemodinámica, urea elevada con creatinina normal en la 
analítica, antecedentes de úlcera, toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cirugía 
gástrica o HDA previas y ante pacientes hepatópatas o con estigmas de hepatopatía. Ante 
esta sospecha, debería realizarse una gastroscopia, para excluir un origen alto del sangrado.
3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA TRAS LA ESTABILIZACIÓN
Tras una adecuada resucitación hemodinámica, si es necesaria, se debe realizar una cuidado-
sa anamnesis y exploración física. 
3.1. Anamnesis. Se debe investigar:
• Forma de presentación, color y las características del sangrado. De utilidad para clarificar 
la zona de origen. La edad del paciente puede orientarnos hacia la causa más probable. 
• Comorbilidades de interés: hepatopatía, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC), 
insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, cirugías intestinales o vasculares previas y ante-
cedentes familiares de cáncer colorrectal. 
• Antecedentes de tratamiento endoscópico: polipectomía. 
• Tratamientos farmacológicos: con especial interés en antiagregantes, anticoagulantes y AINE.
• Síntomas acompañantes: la hemorragia indolora sugiere divertículos, angiodisplasias o 
hemorroides, la presencia de dolor abdominal orienta a una etiología isquémica, divertí-
culos o EIIC. La asociación de diarrea debe hacernos pensar en EIIC o causa infecciosa. Los 
cambios en el ritmo intestinal, junto a un síndrome constitucional, orientan la posibilidad 
de neoplasia colónica.
3.2. Exploración física
Debe ser completa desde el punto de vista cardiopulmonar, abdominal y debe incluir siempre 
una cuidadosa inspección anal y un tacto rectal: buscar la presencia de masas o viscerome-
galias, signos de peritonismo (orienta a enfermedad vascular isquémica), asimetrías, cicatri-
ces de intervenciones previas, así como estigmas de hepatopatía crónica (arañas vasculares, 
eritema palmar). En la inspección anal y tacto rectal, debemos descartar lesiones perianales, 
fístulas, abscesos, hemorroides externas, etc., así como valorar sangrado activo, presencia de 
masas y tono del esfínter.
4. TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
Es necesario diferenciar 3 escenarios en el paciente con sangrado digestivo y anemia: 
a) Paciente INESTABLE o SINTOMÁTICO. En este caso, no hay restricción en la política trans-
fusional. Se debe transfundir para reponer la pérdida. En estos casos, se recomienda 
administración conjunta de cristaloides y concentrados de hematíes hasta lograr la es-
tabilización. Si a pesar de ello, no se lograse la estabilización,sospechándose un shock 
hemorrágico, puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de cuidados 
intensivos (UCI), donde se valoraría la administración de fármacos vasoactivos e incluso la 
intubación orotraqueal (IOT). 
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b) Paciente ESTABLE CON NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN. Un concentrado de hematíes au-
menta el hematocrito aproximadamente un 3 % y la hemoglobina 1 g/dl. Ante pacientes 
jóvenes, que no presentan comorbilidades graves ni sintomatología asociada a la anemia, 
se emplea el umbral de hemoglobina de 7 mg/dl para trasfundir hematíes con objetivo de 
trasfusión entre 7 y 9 mg/dl. En pacientes mayores, con comorbilidades importantes (car-
diopatía) o sintomatología (dolor torácico, insuficiencia cardiaca, hipotensión ortostática) 
se establece un umbral de 8 mg/dl con objetivo de trasfusión entre 8-10 mg/dl.
c) Paciente ESTABLE SIN NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN. En este caso, se debe aportar hie-
rro. Nuestra recomendación es el uso de hierro intravenoso en pacientes con hemoglobi-
na menor de 10 mg/dL (hierro sucrosa o carboximaltosa) y, en el caso de alta del paciente, 
con hierro oral (ver capítulo 102, y en especial la Tabla 102.6).
5. ABORDAJE DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES
Tanto en los casos de HDA como de HDB, se recomienda individualizar en cada caso la 
actitud a seguir en función de la causa de la anticoagulación/antiagregación y el riesgo em-
bolígeno en cada paciente (ver con detalle capítulo 106: anticoagulación y antiagregación en 
urgencias, en especial las Tablas 106.9 a 106.13).
5.1. En paciente anticoagulado:
Como norma general, se recomienda diferenciar 2 situaciones: LEVE y MODERADO/GRAVE 
y 2 escenarios: ANTICUMARÍNICOS y ACOD. 
En el caso de los ACOD es importante conocer el tiempo desde la administración de la última 
dosis, la función renal del paciente y el tiempo de eliminación del fármaco.
5.1.1. HD leve: en este caso, y en función de la situación clínica del paciente:
• ACENOCUMAROL: vitamina K (10-20 mg i.v.).
• Anticoagulantes de acción directa (ACOD): suspender o retrasar la administración del 
fármaco.
5.1.2. HD moderada/grave: 
• ACENOCUMAROL: vitamina K (10-20 mg i.v.) + Complejo protrombínico - (Prothrom-
plex®) (25-50 UI/kg peso).
 Como última opción plasma fresco congelado (10 mg/kg peso) [si no se dispone de CCP].
• ACOD: suspender la administración del fármaco + 
 g DABIGATRAN: 
 – Antídoto: Idarucizumab (Praxbind®) (5 g).
 – Complejo protrombínico activado.
 – Hemodiálisis/hemoperfusión.
 g Anti Xa (RIBAROXABAN, APIXABAN, EDOXABAN):
 – Complejo protrombínico (dosis 25-50 UI/kg peso).
 – Andexanet [aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA)]. El antídoto 
no está disponible aún para su uso clínico. Se debe mencionar, pero no es una op-
ción real en este momento.
5.2. En alteración de la coagulación en el paciente cirrótico: de forma rutinaria no 
corregir.
g Coagulopatía (plasma fresco congelado).
g Trombopenia (transfusión de plaquetas).
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5.3. En paciente antiagregado: 
Si tiene terapia única con AAS, se recomienda retirar y reintroducir precozmente.
Si tiene terapia dual con AAS y un inhibidor del Rc P2Y (p.ej.: clopidogrel), se recomienda 
mantener el AAS, reintroduciendo precozmente el otro fármaco.
6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
6.1. Colonoscopia 
Es la exploración inicial de elección para el diagnóstico de HDB, tanto por su potencial diag-
nóstico y terapéutico, sensibilidad y seguridad, como por su posibilidad de marcaje de áreas 
patológicas para resección quirúrgica. La colonoscopia urgente (< 12 h) no ha demostrado 
ser superior a la colonoscopia electiva (36-60 h), dado que hasta el 80 % de las HDB ceden 
HDB
Cirugía
¿grave o inestable?
¿HDB grave?1,2
Tratamiento
endovascular 
¿efectivo?
Colonoscopia 
diferida
Angio TC
¿Hemorragia activa?
Colonoscopia 
Precoz
Tratamiento 
específico
Enfermedad rectal 
+ no anemia
Gastroscopia 
¿diagnóstica?3
Manejo 
ambulatorio
No
No
No No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
SíSí
Reanimación hemodinámica
(1) HDB grave:
Rectorragia las primeras 4 ho-
ras del ingreso y uno de los 
siguientes:
• PAS < 100 mmHg
• FC > 199 lpm
• Síncope no explicado por otra 
causa
• Hb < 9 g/dL en ausencia de 
anemia crónica
• Disminución HB 2 g/dL
(3) ¿HDA o HDB?:
• HDA masiva con tránsito rápi-
do se presenta a menudo en 
forma de rectorragia
• 85% de las hemorragias 
digestivas con repercusión 
hemodinámica son HDA
(2) Factores de riesgo HDB 
grave (Strate):
≥ 3 factores HDB grave (84%)
• PAS ≤ 115 mmHg
• FC > 100 lpm
• Síncope
• Abdomen no doloroso
• Hemorragia primeras 4 h 
evaluación
• Uso de AAS
• > 2 comorbilidades activas
Tomado de Protocolo HBD del grupo HDSEMES: https://hd.gruposemes.org/wp-content/uploads/2019/02/HDB-TRIP-
TICO-DE-MANEJO-GRUPO-HDSEMESV1-2.jpg
Figura 51.1. Algoritmo de actuación en la hemorragia digestiva baja aguda.
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espontáneamente en las primeras horas y < 20 % se localizan lesiones subsidiarias de te-
rapéutica endoscópica. Debe realizarse en pacientes hemodinámicamente estables, previa 
preparación con solución evacuante anterógrada para una correcta visualización (no reco-
mendada preparación con enemas de limpieza, dado que movilizan la sangre hacia tramos 
proximales e interfieren en la correcta localización del sangrado de cara a una posible cirugía 
posterior). En pacientes seleccionados con sangrado activo en los que no se puede demorar 
excesivamente la exploración, esta se podría realizar sin preparación, aunque conllevaría un 
rendimiento inferior y un riesgo de complicaciones mayor.
6.2. Angio-TC 
Se recomienda ante pacientes inestables hemodinámicamente, tras resucitación inicial, con 
sospecha de sangrado activo. Es la prueba más rápida y menos invasiva para localizar origen 
del sangrado antes de planificar terapéutica endoscópica o por radiología intervencionista 
(permite seleccionar pacientes candidatos a una arteriografía), con alta sensibilidad y espe-
cificidad.
6.3. Arteriografía mesentérica selectiva 
Permite, además del diagnóstico, la realización de terapéutica. Únicamente es positiva con 
débitos hemáticos significativos (superiores a 0,5-1 ml/min), y no está exenta de complica-
ciones potencialmente graves (20 % de los casos).
6.4. Laparotomía urgente ± endoscopia intraoperatoria 
Si fuera necesaria, estaría indicada en aquellos pacientes en los que las técnicas diagnósticas 
previas han fracasado y presentan HDB masiva, persistente o recurrente, condicionando ines-
tabilidad hemodinámica a pesar de las medidas de resucitación.
BIBLIOGRAFÍA
Estrategia diagnóstica de la HDB. Grupo HDSEMES. (Consultado 10/12/2020). Disponible en: https://hd.
gruposemes.org/wp-content/uploads/2019/02/HDB-TRIPTICO-DE-MANEJO-GRUPO-HDSEMESV1-2.jpg
Muñoz López D, Navajas León FJ, Repiso Ortega A. Hemorragia digestiva baja. En: Julián A, coordinador. 
Manual de Protocolos y actuación en Urgencias. 4ª Ed. Madrid: SANED; 2016. p. 463-66.
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acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 
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