INFECCIONES INTRAABDOMINALES

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Capítulo 90 | 885
• La infección intraabdominal (IIA) es la 2ª o 3ª causa más frecuente (junto con la infección
urinaria y tras la respiratoria) de infección en pacientes con infección grave (bacteriemia,
sepsis o shock séptico) y muerte por infección en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Puede comportarse como una infección localizada o difusa. La mayoría son extrahospita-
larias (80 %).
• Las IIA pueden clasificarse como complicadas (salen de la víscera hueca de origen forman-
do abscesos o peritonitis) o no complicadas.
• Su incidencia aumenta con la edad y comorbilidades. Su mortalidad continúa siendo ele-
vada (en las IIA complicadas), a pesar de los avances en el diagnóstico, cirugía y terapia
antimicrobiana.
• Se suelen producir por contaminación bacteriana secundaria al paso de microorganismos
desde los tractos gastrointestinal y genitourinario, como consecuencia de alteraciones in-
flamatorias, mecánicas, vasculares o neoplásicas. No obstante, hay otros mecanismos po-
sibles, como la siembra bacteriémica de microorganismos situados en otras localizaciones
(p.ej.: algunos casos de peritonitis primaria por Streptococcus pneumoniae en pacientes
con síndrome nefrótico) o la contaminación por bacterias de la flora cutánea de dispositi-
vos invasivos (p.ej.: catéteres de diálisis peritoneal).
• La infección puede ser inicialmente localizada, afectando a un órgano (p.ej.: colecistitis
aguda), pudiendo resolverse, contenerse sin resolverse (dando lugar a la formación de
abscesos intraórgano como los abscesos hepáticos) o bien puede generalizarse con apa-
rición de peritonitis o sepsis.
• La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria y terciaria.
– La peritonitis primaria (1 %) se define como la infección de la cavidad peritoneal en
ausencia de una fuente intraabdominal quirúrgicamente tratable (incluiría por ejemplo
la peritonitis bacteriana espontánea del cirrótico, la peritonitis primaria por neumococo 
del paciente con síndrome nefrótico o la de aquellos sometidos a diálisis peritoneal).
Suele ser monobacteriana.
– La peritonitis secundaria (90 %) es consecuencia de la contaminación de la cavidad
peritoneal por microorganismos procedentes del tubo digestivo (menos frecuentemen-
te el tracto genitourinario), en el seno de una solución de continuidad del mismo
(perforación, necrosis, cirugía o heridas traumáticas). La mayoría de las infecciones son 
polimicrobianas. Los microorganismos más comúnmente implicados son aerobios y
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
INFECCIONES 
INTRAABDOMINALES
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facultativos (Escherichia coli, Enterococcus spp. y Klebsiella spp.) y anaerobios (Bacte-
roides fragilis). 
 – La peritonitis terciaria se refiere a aquellos pacientes que requieren más de una inter-
vención para el control de la fuente de la infección, en situaciones de fallo multiorgá-
nico después de cirugía abdominal (probablemente debida a translocación bacteriana). 
Los microorganismos más frecuentemente implicados son: estafilococos coagulasa ne-
gativos (ECN), Enterococcus spp. y Candida spp. 
• Las causas más frecuentes de infección intraabdominal son: perforación de úlcus gastro-
duodenal, yeyuno-ileal, colónica, dehiscencia de anastomosis, pancreatitis aguda, isque-
mia mesentérica, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfer-
medad inflamatoria pélvica (EIP), colecistitis aguda, embarazo ectópico y torsión ovárica, 
entre otras.
Muchos de los procesos se abordarán concretamente en los capítulos correspondientes.
VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
1. CLÍNICA
El diagnóstico de IIA suele ser difícil, dada la gran variabilidad en la presentación del cuadro. 
Algunos abscesos pueden aparecer mostrando datos clínicos poco específicos, incluso desde 
varios meses antes de establecerse el diagnóstico. Por el contrario, podemos encontrar cua-
dros catastróficos que cursan con shock séptico y fallo multiorgánico en caso de peritonitis 
generalizada.
No obstante, los signos y síntomas que nos van a orientar el diagnóstico son: 
• Dolor abdominal: la localización variará según la víscera afecta, de su localización intra o 
retroperitoneal, de la afectación o no del peritoneo parietal y del tiempo de evolución del 
proceso, pudiendo abarcar un espectro de manifestaciones que van desde un dolor vis-
ceral, sordo, mal localizado, sin defensa, a un dolor generalizado de irritación peritoneal 
agravado por el movimiento y la respiración, con defensa, rebote y postura antiálgica en 
el caso de abdomen agudo por peritonitis generalizada. Puede, incluso, aparecer un dolor 
referido en otra localización, sin que exista dolor abdominal (lo que ocurre en algunos 
casos de abscesos subfrénicos que pueden producir dolor localizado exclusivamente en el 
hombro por irritación diafragmática). Podemos diferenciar algunos procesos en relación a 
las características del dolor (Tabla 90.1). 
• Fiebre: es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es un 
signo de gravedad y mal pronóstico. 
• Escalofríos y tiritona: más frecuente en peritonitis y colangitis. 
• Náuseas y vómitos: en colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal e isquemia mesenté-
rica. 
• Diarrea: en isquemia mesentérica y enfermedad inflamatoria intestinal. 
• Pérdida de peso: frecuente en la trombosis mesentérica que aparece sobre una isquemia 
mesentérica crónica con angina intestinal. 
• Cuadro confusional: en colecistitis y colangitis. 
• Síntomas miccionales: en pielonefritis. 
• Flujo vaginal: en enfermedad inflamatoria pélvica.
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2. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz puede minimizar las complicaciones. Se deben buscar a su vez criterios 
de gravedad: hipotensión, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria), alteración aguda del es-
tado mental y defensa abdominal.
2.1. Anamnesis
Se deben recopilar antecedentes personales: cirugías previas, episodios similares previos, 
factores de riesgo cardiovascular, fibrilación auricular, hernias, úlcus, colelitiasis, posibilidad 
de embarazo, etc. 
Es importante precisar las características del dolor (duración, carácter, localización, irradia-
ción, maniobras que lo alivian, evolución, etc.) y síntomas acompañantes.
2.2. Exploración física
2.2.1. Estado general
a) Determinar signos vitales (PA, FC, FR, Tª) para valorar la estabilidad hemodinámica. Si el 
paciente estuviera inestable, la actuación irá dirigida siempre en primer lugar a la estabi-
lización.
b) Nivel de consciencia y respuesta a estímulos.
c) Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas.
d) Presencia de posición antiálgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso).
2.2.2. Exploración abdominal
2.2.2.1. Inspección: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiración superficial (típicos 
del abdomen agudo), presencia de cicatrices de cirugías previas, sobre todo si son recientes, 
existencia de signos externos tales como fístulas, abscesos, heridas o hematomas, así como 
Cuadros clínicos y características del dolorTabla 90.1.
Causa Forma Localización Carácter Tipo Irradiación Intensidad
Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor FII Moderada 
 FID
Colecistitis Rápido HCD Localizado Presión Escápula Moderada 
 derecha
Diverticulitis Rápido Flanco y FII Localizado Dolor Ninguna Moderada
Ulcus péptico Brusco Epigastrio Localizado Quemazón Ninguna Grave 
perforado al inicio
Obstrucción Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada 
I. delgado
Isquemia Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Grave 
mesentérica
Pancreatitis Rápido HCD Localizado Sordo En cinturón Moderada 
 Epigastrio y a espalda Grave
Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada
EII Gradual Hipogastrio LocalizadoDolor Caderas Moderada 
 Pelvis
FID: fosa iliaca derecha; FII: fosa iliaca izquierda; HCD: hipocondrio derecho; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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lesiones dérmicas. Si existe o no distensión abdominal, que nos orientaría hacia ascitis, obs-
trucción intestinal o peritonitis bacteriana espontánea. Presencia de peristaltismo visible o 
de lucha, que indicaría una posible obstrucción intestinal. Existencia de asimetrías, tumores 
abdominales o lesiones equimóticas.
2.2.2.2. Auscultación abdominal: se hará antes de la palpación. Podemos objetivar: 
• Peristaltismo ausente: peritonitis, íleo adinámico, pancreatitis. 
• Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstrucción intestinal. 
• Ruidos hidroaéreos o borborigmos: cuando hay aire y líquido abundantes en la luz intes-
tinal. 
• Ruidos metálicos: obstrucción intestinal avanzada.
2.2.2.3. Palpación: se valorará la tensión del abdomen, signo de Blumberg (irritación peri-
toneal), contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (peritonitis gene-
ralizada), signos de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), signos de McBurney y Rosving 
(apendicitis aguda). Asimismo, se debe explorar los orificios herniarios y la palpación de am-
bos pulsos femorales. La percusión a la hora de determinar signos de peritonismo es preferi-
ble a la palpación profunda, ya que es menos traumática para el paciente. La distracción del 
paciente es importante, sobre todo si hay sospecha de dolor psicógeno. En ocasiones puede 
palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a su delgadez y 
menor contractura muscular en presencia de irritación peritoneal, lo cual nos orienta hacia 
cuadros como la colecistitis aguda, diverticulitis o absceso pericólico.
2.2.2.4. Percusión abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puñopercusión renal 
bilateral y búsqueda de líquido ascítico percutiendo el abdomen en decúbito supino y lateral 
para objetivar cambios en la matidez. 
2.2.2.5. Tacto rectal y vaginal: es importante la inspección de la zona sacrococcígea anal y 
perianal en pacientes con dolor abdominal agudo en busca de abscesos, presencia de masas, 
zonas ulceradas y fecalomas. En toda mujer con dolor abdominal bajo se debe realizar tacto 
vaginal en busca de existencia de dolor a la movilización de cérvix o ambas fosas ilíacas, así 
como la ocupación del espacio de Douglas. Siempre se debe observar el dedo del guante en 
busca de sangre, moco o pus. La presencia de dolor al palpar la cara lateral derecha del recto 
mediante el tacto rectal puede ser el único dato que oriente a una apendicitis aguda en caso 
de localización retrocecal del apéndice. 
2.2.2.6. Otras: una maniobra del psoas positivo (dolor en fosa iliaca desencadenado al pedir 
al paciente que eleve la extremidad inferior estando acostado en decúbito supino con la ex-
tremidad completamente extendida, mientras el examinador ofrece resistencia al movimien-
to) sería indicativa de un proceso irritativo sobre el músculo psoas, bien un absceso del psoas 
o en el lado derecho una apendicitis, especialmente en apendicitis retrocecales.
2.3. Pruebas complementarias
Las alteraciones de las mismas pueden apoyar los diagnósticos de sospecha y ayudan a 
valorar la gravedad del paciente, si bien, especialmente al inicio de los procesos, pueden ser 
normales incluso en casos graves, por lo que es el conjunto de datos clínicos y la evolución 
la que debe guiar el proceder con cada paciente individual.
2.3.1. Sistemático de sangre: datos significativos serán la leucocitosis con desviación a la 
izquierda, así como la leucopenia y plaquetopenia que pueden aparecer en los cuadros de 
sepsis.
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2.3.2. Bioquímica: glucemia (descartar cetoacidosis diabética), urea y creatinina (valoración 
de la función renal), electrolitos (signos de deshidratación y en casos de obstrucción intes-
tinal), amilasemia y lipasa (pancreatitis, isquemia mesentérica, perforación visceral) LDH y 
GOT/GPT (colecistitis aguda), bilirrubina (colangitis). Se utilizan como marcadores de grave-
dad y para seguimiento: lactato, procalcitonina y proteína C reactiva.
2.3.3. Coagulación con dímero-D y PDF: recomendable si el enfermo va a ser intervenido y 
además para aportar datos en casos de sepsis con CID.
2.3.4. Análisis de orina: en busca de piuria (infección urinaria) y amilasuria (pancreatitis).
2.3.5. Gasometría arterial y/o venosa: en sospecha de pancreatitis, obstrucción intestinal o 
isquemia mesentérica, sepsis (ácido láctico, insuficiencia respiratoria). Descartar la existencia 
de acidosis.
2.3.6. Hemocultivos y/o cultivos de la zona de la infección: preferiblemente al inicio del cua-
dro y antes del tratamiento antibiótico, aunque en casos graves no debe posponerse el inicio 
del tratamiento antibiótico a la recogida de cultivos. Así, estos deben ser recogidos lo antes 
posible aunque se haya iniciado la antibioterapia, especialmente en dichos casos graves. 
2.3.7. Electrocardiograma: sobre todo en ancianos y diabéticos, donde las presentaciones 
atípicas de cardiopatía isquémica son más frecuentes, pudiendo presentarse como dolor 
abdominal/epigástrico.
2.3.8. Otras: si aun así no hay orientación diagnóstica, se deberá recoger una muestra de 
orina para urocultivo y, si hay diarrea, heces para coprocultivo. Según los casos, puede plan-
tearse la recogida de una muestra de suero (suero archivo) para un estudio posterior en 
busca de infecciones.
2.4. Pruebas de radiodiagnóstico
2.4.1. Rx de tórax PA y lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforación de 
víscera hueca), deformidad diafragmática (traumatismo abdominal) y elevación diafragmáti-
ca (absceso subfrénico y pancreatitis).
2.4.2. Rx abdomen en bipedestación, decúbito supino y lateral: buscar la ausencia de la línea 
del psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de café (vólvulo), presencia de aire 
libre (perforación de víscera hueca), dilatación de asas (obstrucción). En la peritonitis difusa 
el hallazgo más frecuente es el íleo paralítico con distensión de asas, niveles hidroaéreos 
intraluminales y separación de asas por líquido peritoneal.
2.4.3. Ecografía abdominal: útil para enfermedad biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis y 
colecistopancreatitis), pero su rentabilidad disminuye en la valoración del colédoco distal, apen-
dicular, ovárica, y en algunos casos, en la evaluación de focos retroperitoneales. Muy sensible 
en la detección de líquido libre intraabdominal, las colecciones líquidas infectadas no presentan 
signos ecográficos específicos, aunque las que presentan material ecogénico en su interior y 
paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infectadas; identifica la presencia de as-
citis en casos que exista duda diagnóstica y facilita la paracentesis en casos de ascitis localizada.
2.4.4. TC (tomografía computarizada): es la más rentable de todas las exploraciones (con 
desventajas frente a la ecografía por radiación para el paciente y uso de contraste). Es una 
prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de diverticulitis y tiene una alta 
sensibilidad para identificar abscesos intraabdominales.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
890 | Capítulo 90
2.5. Otras 
• Lavado peritoneal: método seguro y fiable. La presencia de 500 leucocitos/mm3 tras lavado 
con 1 litro de solución salina se considera positivo, aunque se pueden obtener cifras supe-
riores a 10.000 leucocitos/mm3. Debe ser guiada por ecografía o TC. Permite el cultivo de 
exudado peritoneal o pus obtenidos con la punción (cultivo en medio aerobio y anaerobio).
TRATAMIENTO
El tratamiento inmediato de las IIA puede minimizar las complicaciones. Consiste en:
1. SOPORTE GENERAL
1.1. Paciente estable:
1. Canalizar vía/s venosa/s periférica/s.
2. Control de signos vitales y estabilización hemodinámicasi es preciso. 
3. Dieta absoluta y líquidos intravenosos hasta que se decida si es preciso intervención ur-
gente o no. 
4. Colocación de sonda nasogástrica (si hay distensión abdominal o sospecha de obstrucción).
5. Si el dolor es intenso debe aliviarse, ya que con ello no se enmascaran los signos de irri-
tación peritoneal y, por tanto, podrá valorarse adecuadamente la indicación de cirugía 
urgente. Se puede usar tramadol 50-100 mg i.v. si no se quiere enmascarar la curva 
térmica o bien si es necesario bajar la temperatura paracetamol 1 g i.v. o metamizol 2 g 
i.v. o ketorolaco 30 mg i.v. 
6. Fluidoterapia intravenosa. Las soluciones cristaloides son los fluidos de elección para man-
tener y restaurar la función tisular, atendiendo lógicamente a la situación hemodinámica 
del paciente y las enfermedades previas.
1.2. Paciente inestable:
1. Canalizar 2 vías venosas periféricas.
2. Monitorización de signos vitales y oxigenoterapia.
3. Dieta absoluta.
4. Colocación de SNG (sonda nasogástrica) y sonda vesical.
5. Realización de ecografía abdominal (portátil si es preciso).
6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor, sin llegar a la seda-
ción profunda. Como alternativas podemos usar ketorolaco, meperidina, petidina, me-
tamizol, etc. 
7. Fluidoterapia intravenosa a base de cristaloides para conseguir una rápida restauración 
del volumen intravascular.
8. Corrección de trastornos metabólicos.
2. ANTIBIOTERAPIA 
• El inicio del tratamiento antibiótico para las IIA es empírico. 
• La elección del régimen terapéutico estará condicionada por: la gravedad del cuadro, origen 
comunitario o nosocomial, riesgo de infección por enterobacterias productoras de betalac-
tamasas de espectro extendido (BLEE), edad, comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal 
y/o diálisis, neutropenia, hepatopatía, neoplasia o enfermedad hematológica, etc.). 
 Infecciones intraabdominalesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 90 | 891
• Los pacientes con sepsis y shock séptico deben recibir antibioterapia empírica dentro de la 
primera hora de su reconocimiento. Se recomiendan regímenes de tratamiento adecuados 
a los patrones de resistencia locales de cada centro según las comisiones de infecciones y/o 
los programas y protocolos de optimización del uso de los antibióticos (PROA). 
• Para adecuar el tratamiento según el tipo de infección, clasificamos las IIA en:
2.1. IIA adquiridas en la comunidad de bajo riesgo
En las IIA adquiridas en la comunidad leves-moderadas (por ejemplo, apendicitis perforada o 
absceso apendicular) que no tienen factores de riesgo de resistencia o fracaso de tratamien-
to, suele ser suficiente la cobertura antibiótica de estreptococos, enterobacterias y anaero-
bios. Se exponen los diferentes regímenes empíricos en las Tablas 90.2 y 90.3. 
2.2. IIA adquiridas en la comunidad de alto riesgo de resistencia
En estos casos, hace falta cobertura de amplio espectro para minimizar el riesgo de antibiote-
rapia empírica inadecuada. Generalmente, se incluye un agente con actividad anti-gramne-
gativos para cubrir Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias resistentes a cefalosporinas, 
además de cubrir enterococos y en muchos casos anaerobios. Los regímenes recomendados 
se exponen en las Tablas 90.2 y 90.3. 
2.3. IIA nosocomiales 
• En estos pacientes es alta la probabilidad de resistencia a fármacos. En el tratamiento se de-
ben incluir agentes que cubran anaerobios y estreptococos, además de antimicrobianos con 
actividad de amplio espectro contra bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeru-
ginosa y enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª generación y fluoroquinolonas). 
También se debe usar un régimen empírico que incluya actividad contra enterococos, sobre 
todo en pacientes postoperados, inmunodeprimidos, con enfermedad valvular o material 
protésico intravascular. Los regímenes recomendados se exponen en las Tablas 90.2 y 90.3. 
• En las IIA el tratamiento inicial suele ser intravenoso, pero si el paciente mejora clínicamen-
te se puede pasar a vía oral. Los principales regímenes orales aceptados son: monoterapia 
con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 horas) o las combinaciones de (ciprofloxacino 
500 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/12-24 h) + metronidazol 500 mg/8 horas.
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se reserva para: colecistitis complicada, colecistitis alitiásica, obstrucción intestinal cuando 
no se resuelve en 48-72 h, neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay datos de 
dilatación del marco cólico y/o sepsis, isquemia mesentérica, diverticulitis o perforación de 
víscera hueca. Los abscesos deben drenarse quirúrgicamente o con control de TC en caso 
de: localización perirrectal, necrosis pancreáticas infectadas, tamaño mayor de 5 cm, mala 
evolución con tratamiento conservador o signos de sepsis.
CRITERIOS DE INGRESO
Como norma general, deberán ser ingresados los pacientes con datos clínicos de sepsis 
abdominal, aquellos que requieran tratamiento quirúrgico o que tengan mala evolución en 
el Área de Observación de Urgencias durante 24 horas. Si se objetivan criterios de gravedad 
se valorará ingreso en UCI. 
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892 | Capítulo 90
Tratamiento antibiótico empírico recomendadoTabla 90.2.
Tipo de régimen
Régimen simple
Régimen 
combinado
Particularidades
Alto riesgo
imipenem-cilastatina, 
meropenem, 
doripenem
o
piperacilina-tazobactam
cefepime o ceftazidima
+
metronidazol
Si riesgo de 
infección por BLEE: 
carbapenémico.
Si alergia a 
betalactámicos o 
carbapenémicos: 
vancomicina + 
aztreonam + 
metronidazol.
Tratamiento 
antifúngico con 
equinocandinas: 
en pacientes críticos 
con origen en tracto 
gastro-intestinal 
superior.
Pacientes colonizados 
por SAMR: no se 
recomienda 
cobertura antibiótica.
Bajo riesgo
ertapenem
o
piperacilina-tazobactam
cefalosporina 
(cefuroxima, 
ceftriaxona, 
cefotaxima, cefazolina)
o
quinolona 
(ciprofloxacino, 
levofloxacino)
+
metronidazol
IIA nosocomial
imipenem-cilastatina, 
meropenem, doripenem
o
piperacilina-tazobactam
cefepime o ceftazidima
+
metronidazol
Si riesgo de 
infección por BLEE: 
añadir 
carbapenémico.
Si alergia a 
betalactámicos 
o carbapenémicos: 
vancomicina + 
aztreonam + 
metronidazol.
Tratamiento 
antifúngico con 
equinocandinas:
en pacientes 
críticos con origen 
en tracto gastro-
intestinal 
superior.
Pacientes colonizados 
por SAMR: 
cobertura empírica 
con vancomicina.
Pacientes colonizados 
por BGN muy 
resistentes a 
tratamientos 
convencionales: 
añadir ceftolozano-
tazobactam o 
ceftazidima- 
avibactam.
IIA adquirida en la comunidad
SAMR: Staphylococcus aureus meticilin resistente; BGN: bacilos gramnegativos.
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Capítulo 90 | 893
RESUMEN DE ESQUEMAS DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS EN 
PERITONITIS 
(GRUPO PROA del Complejo Hospitalario Universitario de Toledo)
Cada centro debe elaborar sus protocolos en función de su epidemiología y resistencias.
1. PERITONITIS SECUNDARIA 
Elección: ceftriaxona 2 g i.v./24 h o cefotaxima 1 g i.v./6 h + metronidazol 1.500 mg i.v./24 h. 
Pacientes con sospecha de enterobacterias portadoras de betalactamasas: ertapenem 1g 
i.v./24 h. 
Si alergia a betalactámicos: 
• Ciprofloxacino 400 mg i.v./12 h o aztreonam 1-2 g i.v./ 8 h + metronidazol 1500 mg 
i.v./24 h. 
• Tigeciclina 200 mg i.v. seguidos de 100 mg/12 h + aztreonam 1- 2 g i.v./8 h. 
En caso de dehiscencia de tracto intestinal alto y/o factores de riesgo para colonización por 
Cándida: asociar fluconazol 800 mg i.v. primer día y continuar con 400 mg i.v. c/24 h. 
DURACIÓN: al menos 5 días, según evolución clínica (desaparición de los síntomas de in-
fección, normalización de pruebas complementarias y pasadas 72 h tras cultivos negativos). 
Si confirmación de infección por Cándida el tratamiento antifúngico debe permanecer 2 
semanas. 
2. PERITONITIS TERCIARIA
Elección: meropenem1 g i.v./8 h + linezolid 600 mg i.v./12 h o vancomicina 15 mg/kg/12 
h i.v. ± fluconazol 800 mg primer día seguido de 400 mg/24h i.v. (si factores de riesgo para 
infección fúngica). 
DURACION: mantener al menos 7 días, ajustando según la evolución clínica, signos y sínto-
mas, analítica, pruebas radiológicas y negativización de los cultivos. En caso de peritonitis 
candidiásica confirmada, el tratamiento con antifúngico debe mantenerse durante dos se-
manas. 
3. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE) EN CIRRÓTICOS
Criterios diagnósticos: paracentesis diagnóstica indicada en todo paciente cirróticos con 
signos de ascitis y líquido ascítico: > 250 PMN/ mm3.
Dosis recomendadas de los principales antibióticos usados para IIA (infección intraabdominal)Tabla 90.3.
Ceftriaxona: 1 g/12 h i.v. Doripenem: 500 mg/8 h i.v.
Cefotaxima: 2 g/6-8 h i.v. Ertapenem 1 g/24 h i.v.
Cefuroxima: 1,5 g/ 8 h i.v. Imipenem: 500 mg/6 h i.v. 
Cefazolina : 1-2 g/8 h i.v. Meropenem 1 g/8 h i.v.
Ceftazidima: 2 g/ 8 h i.v. Metronidazol: 500 mg/8 h i.v. 
Cefepime: 2 g/ 8 h i.v. Piperacilina-tazobactam: 4-0,5 g/6 h i.v.
Ciprofloxacino: 400 mg/12 h i.v. Levofloxacino: 500 mg/12-24 h i.v.
i.v.: vía intravenosa.
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894 | Capítulo 90
Si el paciente no tiene criterios de PBE complicada (criterios de sepsis, insuficiencia renal 
aguda, íleo paralítico, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva alta) se puede tratar con 
quinolonas orales de forma ambulatoria. 
Elección: cefotaxima 2 g i.v./8 h (de elección) o cetriaxona 1 g i.v./12 h. 
Pacientes con alta sospecha de enterobacterias portadoras de BLEE: ertapenem 1 g i.v./24 h. 
Alergia a los betalactámicos: ciprofloxacino 400 mg i.v./12 h. 
DURACIÓN: mínimo 5 días y criterios clínicos de resolución de los síntomas (líquido ascítico: 
< 250 PMN/mm3). 
BIBLIOGRAFÍA
Gonzáles Carhuancho JA, Rodríguez López JF, Cuadra García-Tenorio F. Infecciones intraabdominales. En: 
Julián Jiménez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 4ª edición. (Reimpresión 
2016). Madrid: SANED; 2016. p. 771-78. 
Guía Clínica 2020 para la prescripción de antibioterapia empírica de infeciones prevalentes en urgencias. 
INFURG-SEMES. Antibioterapia empírica en infecciones prevalentes. INFURG-SEMES 2020. (Consultado 
15 septiembre 2020). Disponible en: http://www.infurg-semes.org
Tratamiento antimocrobiano de la peritonitis. Grupo de infección intraabdominal- PROA del Complejo Hos-
pitalario Universitario de Toledo. (Consultado 10-12-2020). Disponible en: https://toledo.sanidad.castilla-
lamancha.es/sites/toledo.sescam.castillalamancha.es/files/documentos/proa_-_infeccion_abdominal.pdf