ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN URGENCIAS

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Enfermedad inflamatoria intestinal en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 57 | 555
• La enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) es un trastorno asociado a una res-
puesta inmune desmesurada que afecta preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo 
curso clínico puede ser recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una interacción
entre información genética, sistema inmune, microbiota intestinal y una serie de factores
ambientales. Su incidencia va en aumento y la edad de aparición tiene un pico máximo a
los 15-25 años y otro menor a los 50-70 años.
• La EIIC comprende tres entidades: colitis ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC) y colitis 
inclasificable (Tabla 57.1).
1. Colitis ulcerosa: afecta a la mucosa del colon de forma difusa, iniciándose en el recto
y extendiéndose proximalmente en una distancia variable.
2. Enfermedad de Crohn: se caracteriza por una afectación transmural, que resulta
determinante en el desarrollo de complicaciones (estenosis, fístulas y abscesos). Las
lesiones intestinales suelen ser parcheadas, afectando a cualquier tramo del tracto
digestivo (desde la boca hasta el ano, como la región perianal).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA 
INTESTINAL EN URGENCIAS
Diferencias entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosaTabla 57.1.
Clínica
Endoscopia
Histología
ENFERMEDAD DE CROHN
– Predominan los síntomas sistémicos
(malestar, adelgazamiento, fiebre).
– Dolor abdominal+/-masa palpable.
– Diarrea voluminosa.
– Enfermedad perianal.
– Cuadro suboclusivo, si existe estenosis.
– Recto con frecuencia afectado.
– Mucosa sana entre lesiones.
– Aftas.
– Úlceras.
– Estenosis frecuentes.
– Afectación ileal frecuente.
– Afectación parcheada.
– Se extiende más allá de la mucosa.
– Agregados linfoides.
– Granulomas (40 %).
COLITIS ULCEROSA
– Predomina la rectorragia.
– Retortijones.
– Síntomas generales solo en casos
graves.
– Deposiciones pequeñas, numerosas.
– Tenesmo.
– Recto casi siempre afectado.
– Afectación casi siempre continua.
– Superficie mucosa granujienta.
– Pseudopólipos en formas crónicas.
– Úlceras solo en casos graves.
– Afectación ileal rara.
– Afectación difusa.
– Limitada a la mucosa.
– Abscesos crípticos.
– Distorsión de la arquitectura.
– Depleción de mucina y de caliciformes.
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 3. Colitis inclasificable: afecta al colon y presenta características clínicas, radiológicas, 
endoscópicas y anatomopatológicas, que hacen imposible el diagnóstico diferencial 
entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ocurre en un 10 % de los casos 
de EIIC.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• En la EC los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, la diarrea con productos 
patológicos y la astenia. Sin embargo, en edad pediátrica suelen presentar síntomas 
inespecíficos, como anorexia, retraso de crecimiento y puberal. La clínica dependerá 
de la localización, extensión y comportamiento de la enfermedad. Si la afectación es 
ileal, suelen presentar dolor periumbilical o en fosa iliaca derecha, que a veces es difícil 
de distinguir de enfermedades urgentes, como puede ser la apendicitis aguda. En el 
caso de que el comportamiento de la enfermedad sea estenosante, suele ser dolor 
de tipo cólico, ondulante que mejora con la expulsión de heces y gas, y que puede ir 
acompañado con náuseas y vómitos. En el patrón fistulizante, dadas las complicaciones 
locales, puede cursar con fiebre y dolor abdominal. En cuanto a la diarrea, suele ser 
más frecuente cuando afecta al colon, aunque hay que tener en cuenta una serie de 
factores, no solo inflamatorios, como son: la malabsorción, infeccioso, por fármacos, 
complicaciones de la propia enfermedad como fístulas o estenosis, así como poscirugía. 
Hay que recordar siempre en estos pacientes la enfermedad perianal que se revisará en 
el capítulo correspondiente.
• En el caso de la CU, los síntomas más frecuentes son la diarrea y la rectorragia, acom-
pañado de síntomas rectales como la urgencia defecatoria, tenemos y pujos rectales. 
Pueden presentar dolor abdominal tipo retortijón, que se modifica con la deposición y se 
suele localizar en hemiabdomen izquierdo. 
• En cuanto a los síntomas sistémicos, pueden presentar astenia, pérdida de peso y fiebre. 
Así, las manifestaciones extraintestinales más destacadas son la afectación osteoarticular, 
dermatológicas y ocular (Tabla 57.2).
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA EIIC (INDICACIONES DE CIRUGÍA DE 
EMERGENCIA)
1. COLITIS Y MEGACOLON TÓXICO
La incidencia puede llegar hasta el 50 %. Un 5 % de las colitis graves evolucionará a me-
gacolon tóxico, que se caracteriza por un aumento de deposiciones sanguinolentas, fiebre, 
taquicardia, distensión abdominal y dilatación radiológica superior a 6 cm. Los criterios clíni-
cos que definen la indicación quirúrgica urgente son: 8 o más deposiciones sanguinolentas, 
deterioro del estado general y elevación de la PCR > 45 mg/dl.
2. PERFORACIÓN
La perforación, bien del intestino delgado o del colon, es una indicación de cirugía urgente, 
constituyendo entre el 1-16 % de las intervenciones quirúrgicas en la EIIC. Los síntomas 
pueden ser dolor abdominal agudo y deterioro clínico, aunque pueden verse enmascarados 
en pacientes en tratamiento con corticoides.
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3. HEMORRAGIA MASIVA
Es una complicación rara (6 % de los casos). Se suele producir en áreas inflamatorias colónicas. 
El diagnóstico puede realizarse con endoscopia o angio-TC y la mayoría responden a tratamien-
to conservador, con reposición de volemia, transfusiones y medicación. La cirugía se reservará en 
los pacientes que persista la hemorragia y existan datos de inestabilidad hemodinámica. 
ATENCIÓN A LA EIIC EN URGENCIAS
1. HISTORIA CLÍNICA
1.1. Anamnesis
• Antecedentes personales: consumo de tabaco. Interrogar sobre enfermedades asociadas 
(diabetes, hipertiroidismo, etc.). Toma de fármacos, principalmente AINE y antibióticos. 
Anticonceptivos orales y tratamiento hormonal sustitutivo. Uso de tóxicos. 
• Exposición a patógenos (viajes, casos de intoxicaciones alimentarias en convivientes). 
• Buscar datos de organicidad, cronicidad y recurrencia (recordar su curso clínico habitual 
en brotes y síntomas de alarma). 
Articulares
 • Artritis centrales: espondilitis anquilosante y sacroileítis.
 • Artritis periféricas:
 – Tipo I: pauciarticular, menos de cinco articulaciones, asimétrica, de grandes articulacio-
nes, se asocia a la actividad de la enfermedad, no destrucción articular.
 – Tipo II: poliarticular, más de cinco articulaciones, simétrica, articulaciones de pequeño 
tamaño, no se asocia a la actividad. Aparece destrucción articular.
 • Osteopatías hipertróficas: periostitis dolorosas, acropaquías.
Oculares 
 • Epiescleritis y escleritis.
 • Uveítis.
Mucocutáneas 
 • Eritema nodoso.
 • Pioderma gangrenoso.
 • Estomatitis aftosa.
 • Dermatomiositis neutrofílica (síndrome de Sweet).
Hepatobiliares 
 • Pericolangitis y colangitis esclerosante.
 • Hepatitis autoinmune.
 • Esteatosis.
 • Cirrosis biliar primaria.
 • Litiasis biliar.
Otras 
 • Enfermedad tromboembólica.
 • Anemia hemolítica autoinmune.
 • Amiloidosis.
 • Litiasis renal.
Manifestaciones extraintestinales más frecuentesTabla 57.2.
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• Hábito intestinal previo. 
• Tratamiento habitual y adherencia.
• Antecedentes familiares de EIIC.
1.2. Valoración de la clínica
• Número, aspecto, consistencia de las deposiciones y presencia de productos patológicos.
• Existencia y características del dolor abdominal, que dependerá de la localización, exten-
sión y comportamiento de la enfermedad. 
• Existencia de síndrome rectal: tenesmo, urgencia, esputo rectal.
• Presencia de enfermedad perianal: fisurasde localización atípica, fístulas que pueden 
asociarse o no a abscesos perianal, úlceras superficiales o profundas, engrosamiento de 
los pliegues cutáneos, colgajos cutáneos y estenosis del canal anal.
• Síntomas sistémicos: fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso. 
• Descartar manifestaciones extraintestinales (Tabla 57.2), que aparecen hasta en el 50 % 
de los pacientes diagnosticados de EIIC (en ocasiones, pueden preceder a la enfermedad) 
y complicaciones agudas.
1.3. Exploración física
Debe ser completa, valorando el estado general del paciente con signos vitales, estado 
nutricional, manifestaciones sistémicas, así como una exploración física exhaustiva descar-
tando la existencia de dolor abdominal, masas abdominales palpables (plastrón inflamato-
rio en EC), signos de peritonitis (sospecha de perforación), cirugías abdominales previas. 
Es esencial realizar siempre una inspección y exploración de la región perianal, así como 
un tacto rectal.
1.4. Pruebas complementarias
• Analítica: hemograma; coagulación; bioquímica: básica y perfil hepático; gasometría: 
para valorar deshidratación que en casos graves puede producir acidosis metabólica; 
Reactantes de fase aguda: la proteína C reactiva (PCR) es el marcador serológico más 
sensible, presentando mayor sensibilidad en la EC (70-100 %). Cabe destacar que, en 
pacientes con colitis distal, las alteraciones analíticas pueden estar ausentes aún en 
casos de actividad grave, por lo que puede no reflejar de forma fiable el estado del 
paciente.
• Coprocultivos, parásitos y toxina de Clostridium difficile: indispensables para realizar un 
diagnóstico diferencial con la diarrea infecciosa y colitis pseudomembranosa.
• Calprotectina fecal: es una proteína que conforma el 60 % de las proteínas citosólicas 
de los polimorfonucleares, por lo que se considera un marcador de la migración de es-
tos al tracto intestinal, siendo muy sensible para la detección de inflamación intestinal. 
Hay que tener en cuenta que se pueden elevar en otros procesos inflamatorios como las 
neoplasias, infecciones, consumo de AINE, envejecimiento y colitis microscópica. Hay 
que tener en cuenta que la sensibilidad del intestino delgado es menor que en el colon. 
Su mayor valor es para diferenciar entre la diarrea funcional de la orgánica dado que 
los valores normales descartan la existencia de inflamación siendo el punto de corte < 
250mg/dl.
• Hemocultivos: si existe fiebre.
• Radiografía de tórax.
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• Radiografía de abdomen: para descartar megacolon tóxico, perforación y obstrucción.
• Ecografía y/o TC abdominales: indicados si se sospechan complicaciones locales.
• Ileocolonoscopia/colonoscopia (con toma de biopsias): es el método diagnóstico de elec-
ción ante la sospecha de EIIC. Útil para valorar grado de afectación y extensión y como 
cribado de cáncer colorrectal. 
• Gastroscopia con biopsias: si presenta síntomas altos.
• En los pacientes con alta sospecha o reciente diagnóstico de EIIC, dada la posibilidad 
de inicio de tratamiento inmunosupresor, se aconseja solicitar analítica con serología 
(VIH, VHC, VHB, VEB, CMV) y listado de vacunas. Dada la situación actual, se aconseja 
también solicitar PCR y serología para SARS-CoV-2. Realizar prueba de tuberculina 
y/o test IGRA (quantiferón) y determinación de la enzima tiopurina metil transferasa 
(TPMT).
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Con objeto de cuantificar la gravedad clínica de la EIIC, se han diseñado índices de ac-
tividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cuadro y 
la actitud terapéutica a tomar en cada momento. Existen índices de actividad clínicos, 
endoscópicos e histológicos y, en ocasiones, mixtos. En la práctica clínica, los dos índices 
más utilizados que nos orientará al tratamiento de brote de la enfermedad se muestran en 
las Tablas 57.3 y 57.4.
3. CRITERIOS DE INGRESO
• Brote de actividad clínica grave (ver criterios de gravedad anteriormente comentados).
• Brote moderado que precisa tratamiento con corticoides orales a dosis plenas y que, pese 
a ello, no consigue respuesta (corticoresistencia) en 1-2 semanas (según la gravedad del 
brote).
• Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon tóxico, perforación, hemorragia 
grave, suboclusión u obstrucción intestinal, abscesos intrabdominales.
PUNTUACIÓN 3 puntos 2 puntos 1 punto
Número de deposiciones > 6 4-6 < 4
Sangre en deposición +/+++ - -
Hemoglobina (g/l) 
 – Hombres < 10 10-14 > 14
 – Mujeres < 10 10-12 > 12
Albúmina (g/l) < 30 30-32 > 33
Fiebre (ºC) > 38 37-38 < 37
Taquicardia > 100 80-100 < 80
VSG > 30 15-30 < 15
Leucocitos (x 1.000) > 13 10-13 < 10
Potasio < 3 3-3,8 > 3,8
Puntuación: inactivo: < 11; leve: 11-15; moderado: 16-21; grave: 22-27.
Colitis ulcerosa: índice de Truelove modificado (Truelove-Wits)Tabla 57.3.
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TRATAMIENTO
1. MEDIDAS DIETÉTICAS
Se debe valorar estado nutricional en todo paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, 
dado que pueden favorecer el desarrollo de malnutrición energético-proteica y déficit de 
micronutrientes. Valorar datos antropométricos y analíticos (por ejemplo: prealbúmina, co-
lesterol). En general, no se les deben prescribir dietas restrictivas. 
2. MEDIDAS GENERALES
• Anticoagulación profiláctica: debido al aumento del riesgo tromboembólico que supone 
un brote de EIIC. Es imprescindible recordar siempre que, incluso en brotes graves que el 
paciente presente rectorragia, debe pautarse heparina profiláctica (ver capítulo 106).
• Antibioterapia: en caso de sospecha de colitis infecciosa, persistencia de fiebre o signos 
peritoneales (ver capítulo 90).
• Evitar AINE: algunos estudios han encontrado asociación entre AINE y aparición o brote 
de la enfermedad (susceptibilidad individual). Evitar opiáceos y espasmolíticos.
3. PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGÚN LA GRAVEDAD DEL BROTE
3.1. Enfermedad de Crohn
3.1.1 LEVE: budesonida 9 mg/día si la afectación es ileocecal, con pauta descendente de 
3 mg mensual, o durante 8 semanas y posteriormente días alternos durante 2 semanas. Si 
VARIABLE PUNTOS
1. Estado general: Muy bueno 0
 Regular 1
 Malo 2
 Muy malo 3
 Malísimo 4
2. Dolor abdominal: No 0
 Ligero 1
 Moderado 2
 Intenso 3
3. Número de deposiciones líquidas diarias (Número de PUNTOS)
4. Masa abdominal: No 0
 Dudosa 1
 Definida 2
 Definida y dolorosa 3
5. Complicaciones: Artralgia 1
 Uveítis 1
 Eritema nodoso 1
 Aftas 1
 Pioderma gangrenoso 1
 Fístula anal 1
 Otras fístulas 1
 Abscesos 1
Puntación: inactivo: 0; leve: <6; moderado: 6-12; grave: >12.
Enfermedad de Crohn: índice de Harvey BradshawTabla 57.4.
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presenta afectación colónica se podría pautar tratamiento con corticoide sistémico o con 
sulfasalazina. 
3.1.2 MODERADO: corticoesteroides v.o. (6-metilprednisolona, 0,5-0,75 mg/Kg/día, pred-
nisona 1 mg/kg/día o equivalentes) en pauta descendente semanal. Si la afectación es ileal 
y/o en colon derecho, puede optarse inicialmente por budesonida (9 mg/día) v.o. y, si no es 
eficaz, emplear corticoesteroides, con reducción gradual en 8-12 semanas.
3.1.3 GRAVE: corticoesteroides intravenosos (i.v.). Se puede considerar el tratamiento con 
biológicos en casos de corticorresistencia, reservándose la cirugía para casos sin respuesta a 
tratamiento médico.
3.2. Colitis ulcerosa
3.2.1 LEVE-MODERADO:
• Colitis ulcerosa izquierda: 5-ASA oral (3-4 g/día), mesalazina de elección + 5-ASA tópico 
(1-4 g/día). En pacientes con proctitis, se puede utilizar 5-ASA por vía tópica en monotera-
pia. En caso de falta de respuesta o contraindicación de 5-ASA, valorar el uso de corticoides 
tópicos. Si no presenta remisión en 2-4 semanas, se pasará a corticoides sistémicos vía oral.
• Colitis extensa: 5-ASA oral(3-4 g/día) + 5-ASA tópico (1-4 g/día). En pacientes con into-
lerancia a 5-ASA, con brote leve estando en tratamiento con mesalazina oral de manteni-
miento o no mejoría con tratamiento previo, se puede utilizar corticoides orales de acción 
tópica colónica, como el dipropionato de beclometasona por vía oral a dosis de 5-10 mg/
día, durante 4-8 semanas. Si no presentan remisión, sustituir por corticoides sistémicos 
vía oral (1 mg/kg/día, máxima dosis 60 mg/día), reduciéndola de forma progresiva. 
3.2.2 GRAVE: corticoesteroides sistémicos i.v. (prednisolona 1 mg/kg/día o equivalentes). Si 
no responde, se puede considerar el tratamiento con ciclosporina o infliximab, y si evolución 
no es favorable, optar por cirugía no demorando la decisión más de allá del séptimo día del 
inicio del tratamiento.
4. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
4.1. Colitis y megacolon tóxico
Tratamiento médico máximo 3 a 7 días: dieta absoluta con nutrición parenteral total más 
sonda nasogástrica en aspiración, más corticoides intravenosos a dosis de 1 mg/kg/día i.v., 
más analgesia (metamizol: 2 mg/6-8 horas i.v.), más metronidazol 500 mg/8 h, más cefalos-
porina de 3ª generación. Considerar ciclosporina y/o infliximab. Observación médico-quirúr-
gica diaria (radiografía abdominal y analítica diaria). Si deterioro, hemorragia incontrolable o 
perforación, colectomía urgente. 
4.2. Perforación intestinal
Cirugía urgente. 
4.3. Hemorragia grave
Si tras control del brote más las medidas de sostén y transfusionales necesarias, se asocia 
inestabilidad hemodinámica, está indicado la cirugía urgente.
4.4. Absceso intraabdominal
Esta complicación puede ser potencialmente grave. El abordaje debe realizarse en función de 
las características del absceso, del estado de la enfermedad de base y si es espontáneo o tras 
una cirugía. El tratamiento debe ser multidisciplinar (gastroenterólogo, cirujano, radiólogo).
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4.5. Estenosis intestinal
Es una de las complicaciones más frecuentes. El abordaje terapéutico debe ser multidis-
ciplinar, individualizado y dependerá de la sintomatología, localización (única o múltiple), 
longitud y de la actividad de las mismas (inflamatorio o fibrótico).
4.6. Fístulas
Según la localización, pueden ser internas entre órganos vecinos (enteroentéricas, enterouri-
narias y rectovaginales) o externas, hacia la superficie cutánea, entre las que se encuentra le 
enfermedad perianal (la más frecuente). 
Constituyen indicación quirúrgica: fístulas enterovesicales, enterovaginales sintomáticas y 
las fístulas internas enteroentéricas, que producen malnutrición y/o diarrea incontrolable 
(ileosigmoideas). 
BIBLIOGRAFÍA
Hinojosa J, Nos P. Conductas de actuación en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Manual prác-
tico 7° edición, GETECCU. Laboratorios FERRING. 2019.
Ruano Díaz L, Muñoz Rosas C, Repiso Ortega A. En: Julián A, coordinador. Manual de protocolos y actua-
ción en urgencias. 4ª edición (Reimpresión 2016). Madrid;SANED:2016. p. 503-10.
Strong S, Steele SR, Boutrous M, Bordineau L, Chun J, Stewart DB, et al. Clinical Practice Guidelines 
Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Clinical Practice Guideline for the 
Surgical Management of Crohn’s Disease. Dis Colon Rectum. 2015; 58:1021-36.
Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, Spinelli A, Windsor A, Ferrante M, et al. European eviden-
ce-based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015;9(1):4-25.