Perforacion de viscera hueca

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Perforación de víscera hueca
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• La perforación de víscera hueca constituye un reto diagnóstico y terapéutico, debido a
que las manifestaciones clínicas suelen ser muy variadas y su abordaje terapéutico espe-
cífico dependerá del nivel de la perforación a lo largo del tracto digestivo.
• Durante este capítulo, intentaremos resumir de manera general la etiología y fisiopato-
logía, al igual que el abordaje inicial en Urgencias, tanto diagnóstico como terapéutico y
finalmente, consideraciones órgano-específicas.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
• El compromiso de la integridad de todas las capas de la pared visceral es necesario para
causar perforación y salida de su contenido (aire, heces, bilis), dependiendo del nivel de la 
misma. Sin embargo, ciertas lesiones que produzcan un compromiso parcial de la pared
visceral pueden con el tiempo evolucionar a una ruptura completa, como, por ejemplo,
lesiones inadvertidas durante procedimientos quirúrgicos, tras el uso de instrumentos de
energía o lesiones tras traumatismos abdominales cerrados.
• Un gran número de causas conducen a la perforación de víscera hueca, entre las cuales
podemos destacar:
1. IATROGÉNICA
Procedimientos endoscópicos, tanto diagnósticos como terapéuticos. Estudios de ima-
gen, como la colonoscopia virtual. Perforaciones que se produzcan durante procedi-
mientos quirúrgicos, ya sean abiertos o laparoscópicos. Se han comunicado casos de
perforación esofágica durante colocación de tubos de tórax, al igual que tras la coloca-
ción de sonda nasogástrica en pacientes con ciertas variantes anatómicas propias, como
divertículo de Zenker o con modificaciones anatómicas tras procedimientos quirúrgicos
(p.ej.: by-pass gástrico). Dentro de este grupo, se incluyen también fugas tras anasto-
mosis quirúrgicas.
2. TRAUMATISMOS
A nivel abdominal, la más frecuentemente afectada es el intestino delgado, produciéndose
durante el 5-15 % de los traumatismos abdominales cerrados, aumentando su incidencia en 
el traumatismo penetrante.
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
PERFORACIÓN 
DE VÍSCERA HUECA
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3. CUERPOS EXTRAÑOS
Ingesta accidental (p.ej.: palillos de dientes, huesos de animales), así como ingesta por in-
tento autolítico. Dentro de esta categoría, se encuentran también dispositivos terapéuticos: 
stents, clips, al igual que las mallas en pared abdominal y los dispositivos endovasculares, 
que podrían causar ulceración y posterior fistulización hacia el tracto gastrointestinal (p.ej.: 
fístula aorto entérica) (Figura 62.1).
4. CAUSAS MEDICAMENTOSAS
La ingesta prolongada y a altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aumentan la tasa 
de úlceras gastroduodenales y esofágicas, al igual que un aumento de perforación de divertículos 
colónicos. Ciertas medicaciones utilizadas en tratamientos oncológicos e inmunosupresores se 
han descrito como causantes de perforación intestinal. Durante la pandemia por el SARS-CoV-2, 
múltiples publicaciones de casos reflejaron un aumento de la tasa de perforación intestinal con el 
uso de tocilizumab, complicación descrita como de bajo riesgo en su ficha técnica.
5. CAUSAS INFLAMATORIAS-INFECCIOSAS Y NEOPLÁSICAS
A lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Dentro de las más relevantes, se encuentra la 
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con la formación de fístulas, sobre todo en la enfer-
medad de Crohn. Alrededor del 20 % de apendicitis aguda tienen evidencia de perforación, 
lo cual aumenta en ambos extremos de la vida. Los procesos neoplásicos tienen la capacidad 
de perforar la pared intestinal, por progresión local y fistulización, al igual que secundario a 
una obstrucción que condicione la perforación proximal a la zona tumoral estenótica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
• Resulta imperativo realizar una historia clínica completa abarcando antecedentes per-
sonales, tratamiento actual, hábitos (p.ej.: alcohol, tabaco), antecedentes recientes de 
hospitalizaciones o procedimientos realizados, al igual que una anamnesis detallada de 
los síntomas y los hallazgos en el examen físico. 
• Dadas las diferentes localizaciones de la 
perforación y las diversas variaciones ana-
tómicas, las manifestaciones clínicas son 
muy diversas. La presentación puede ser 
como dolor abdominal o torácico agudo, 
o presentarse de manera insidiosa con 
sintomatología de larga duración o ha-
llazgos en la exploración de alguna masa 
palpable o drenaje de contenido a través 
de un trayecto fistuloso hacia el exterior. 
• Los signos y síntomas de la perforación, 
independientemente del órgano afecto, 
se deben primero a la irritación química 
del peritoneo (en el caso de perforación 
intrabdominal) y después, a la infección 
o la sepsis.
Figura 62.1. Perforación de pared anterior gástrica 
por migración de endoprótesis esofágica. 
Foto cortesía de la Dra. Beatriz Muñoz Jiménez, 
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
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• La evolución rápida del cuadro puede comprometer en horas la vida del enfermo, por 
tanto, precisa una respuesta rápida y resolutiva, ya que el pronóstico va a depender de la 
rapidez en su diagnóstico y tratamiento.
ABORDAJE INICIAL EN URGENCIAS 
Para el tratamiento inicial, lo más importante en todos los casos es la monitorización y es-
tabilización hemodinámica del paciente, reposición del equilibrio hidroelectrolítico si fuera 
necesario e inicio de cobertura antibiótica. Ante un traumatismo abdominal en el que sos-
pechamos una perforación de víscera hueca, el diagnóstico exacto de la posible lesión no es 
importante, pero sí la necesidad de cirugía urgente o no. 
Para el diagnóstico de toda perforación de víscera hueca es preciso realizar un es-
tudio que incluya:
1. Laboratorio: 
 • Hemograma completo. 
 • Bioquímica: glucosa, creatinina y urea (función renal y estado de hidratación), iones, 
perfil hepático, amilasa y lipasa. Proteína C Reactiva (PCR) y procalcitonina.
 • Estudio de coagulación. Puede estar alterado en paciente séptico. 
 • Pruebas cruzadas por si fuera necesaria una transfusión/cirugía. 
2. ECG: hay que descartar enfermedad de origen cardiaco, ya que el dolor producido por 
una perforación de víscera hueca puede confundirse con un infarto de miocardio. 
3. Radiografía de tórax: presencia de neumoperitoneo como colección lineal o semilunar de 
aire subdiafragmático derecho.
4. Radiografía de abdomen: con cúpulas o en decúbito lateral izquierdo, la colección lami-
nar de aire se dispondrá entre el borde lateral del hígado y la pared abdominal. 
5. TC toracoabdominal con contraste: constituye el estudio de imagen con la mayor sensibili-
dad, permite identificar la localización de la perforación en un alto porcentaje de los casos. 
 No debe olvidarse que la cirugía reciente puede ser causa de neumoperitoneo, por lo que 
es imprescindible informar al radiólogo 
del tipo y cronología de la cirugía. 
1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA
1.1. Etiología
a) Iatrogénica: es la causa más frecuen-
te. Endoscopia, cirugía esofágica, cirugía 
de tiroides, neumonectomía o cualquier 
procedimiento en el cual sea necesario el 
paso de instrumental a través del esófago. 
A veces, por error, en intubación orotra-
queal.
b) Espontánea o postemética (Boerhaave). 
La causa más grave, dado el contenido ali-
mentario en el esófago en el momento de la 
perforación (Figura 62.2). 
Figura 62.2. Perforación esofágica por síndrome 
de Boerhaave. Neumomediastino más derrame 
pleural izquierdo (extravasación de contraste). 
Fuente: Complejo Hospitalario de Toledo. 
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c) Ingestión de cuerpo extraño: es la causa más frecuente no iatrogénica. Estas ocurren en 
las zonas anatómicas con disminución de calibre esofágico: a nivel cricofaríngeo, del arco 
aórtico y bronquio principal izquierdo, a nivel de esfínter esofágico inferior.
d) Postraumática.e) Otras: lesiones cáusticas, úlceras esofágicas, carcinoma, etc.
1.2. Clínica
Depende de la causa, de la localización y del tiempo de evolución. Los síntomas más fre-
cuentes son el dolor torácico, abdominal si perforación distal e irritación peritoneal, fiebre, 
disnea, disfagia, tos (esófago cervical). En el caso de una mediastinitis, aparece diaforesis, 
fiebre, taquicardia e hipotensión, pudiendo desarrollarse un cuadro de sepsis y shock poten-
cialmente mortal. Debido a la extensión de la inflamación mediastínica, se puede producir 
derrame pleural e hipoventilación pulmonar. 
1.3. Diagnóstico
• Radiografía de tórax AP y lateral: enfisema subcutáneo, neumomediastino y derrame 
pleural izquierdo, con o sin neumotórax.
• Esofagograma con contraste hidrosoluble: para localizar y evaluar la extensión de la per-
foración.
• TC toracoabdominal: se puede realizar con contraste oral para detectar la localización 
exacta de la perforación y detectar complicaciones relacionadas.
• La gastroscopia está contraindicada.
1.4. Tratamiento
• Inicio de tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro: se debe cubrir enterobac-
terias, anaerobios y bacterias de la flora bucal. Se puede elegir entre (ver capítulo 90):
 – Beta lactámicos/inhibidores de betalactamasa: amoxicilina-clavulánico, piperacilina-ta-
zobactam (pacientes de alto riesgo).
 – Combinación de cefalosporina de 3ª generación + metronidazol (p.ej.: cefotaxima + 
metronidazol).
 – Carbapenémicos: ertapenem, imipenem, meropenem.
 El tratamiento antifúngico empírico (fluconazol) en pacientes con alto riesgo de infección, 
tiene un Grado 2B de evidencia. 
• Ingreso urgente y valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente. Los objetivos del 
tratamiento se basan en controlar/drenar la zona de contaminación, controlar la fuente de 
sepsis, asegurar la nutrición del paciente y tratar la enfermedad esofágica de base. Hay que 
individualizar a los pacientes, considerando las opciones terapéuticas según el caso.
• Ante una perforación iatrogénica por un procedimiento endoscópico, es posible realizar 
reparaciones de la lesión durante el mismo acto que la produjo, mediante el uso de en-
doclips o prótesis endoscópicas.
• Se puede plantear la cirugía mínimamente invasiva mediante videotoracoscopia o por 
abordaje laparoscópico, en el caso de perforaciones en el tercio distal (Boerhaave).
2. PERFORACIÓN GASTRODUODENAL
2.1. Etiología
Constituye la más habitual de todo el tracto gastrointestinal. Su etiología más frecuente es el 
ulcus péptico, la mayoría como consecuencia de una úlcera duodenal, sobre todo en su cara 
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anterior, perforando hacia la cavidad peritoneal. Si la perforación ocurre en la cara posterior, 
pueden penetrar en: retroperitoneo (produciendo un absceso) o páncreas (dando lugar a 
úlceras penetrantes). Más de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus péptico 
previo o dolor epigástrico de intensidad variable días u horas previas a la perforación, pero la 
ausencia de enfermedad ulcerosa previa no descarta la posibilidad de su existencia.
2.2. Clínica
Dolor epigástrico súbito e intenso, pudiendo irradiarse al hombro o a todo el abdomen. El 
cuadro puede progresar hasta una peritonitis, con rigidez abdominal a la palpación y con 
signos indirectos de irritación peritoneal (inmóvil, acostado, rodillas flexionadas y respiración 
superficial). 
2.3. Diagnóstico
Radiografía de abdomen en decúbito supino, bipedestación y decúbito lateral izquierdo con 
rayo horizontal revela neumoperitoneo, en la mayoría de los casos. TC abdomino-pélvica 
(Figura 62.3). 
2.4. Tratamiento
• Monitorización hemodinámica. Reposición de líquidos y electrolitos. 
• Colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical.
• Tratamiento antibiótico de amplio espectro (revisar pauta perforación esofágica).
• Cirugía urgente, ya sea por vía abierta o laparoscópica.
3. PERFORACIÓN DE INTESTINO DELGADO
3.1. Etiología
• Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumáticas, que suelen producirse en pa-
cientes con enfermedad subyacente: isquemia crónica o enteritis bacteriana, enfermedad 
de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuerpos extraños o por dilatación secun-
daria a procesos obstructivos, adherencias, hernias incarceradas o estranguladas, vólvulo 
o intususcepción.
• También pueden producirse de forma ia-
trogénica, por ejemplo, por dehiscencias 
de suturas, sondas de alimentación.
3.2. Diagnóstico
• El neumoperitoneo, solo presente en el 
50 % de las perforaciones de intestino 
delgado, suele ser pequeño.
• La prueba diagnóstica de elección es el 
TC abdominal, que identifica colecciones 
líquidas intrabdominales y fugas de con-
traste oral.
Figura 62.3. Perforación pilórica, gran cantidad de 
neumoperitoneo secundario. Fuente: Complejo 
Hospitalario de Toledo. 
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3.3. Tratamiento
• Antibioticoterapia de amplio espectro (revisar pauta en perforación esofágica).
• Si la perforación es contenida y paciente clínica y hemodinámicamente estable, se puede 
optar por tratamiento conservador: dieta absoluta/nutrición parenteral, antibioticotera-
pia.
• Cirugía urgente.
4. PERFORACIÓN DE INTESTINO GRUESO
4.1. Etiología
La apendicitis y la diverticulitis perforada son las dos causas más frecuentes.
4.2. Clínica
• El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. Se trata de un dolor intenso a la palpa-
ción que provoca defensa abdominal en el área de la perforación. La peritonitis es una 
complicación grave y el paciente puede llegar a presentar signos clínicos de gravedad 
como hipovolemia, fiebre, taquicardia, oliguria e incluso llegar al shock séptico. 
• Si la localización es a nivel rectal, dada su localización pélvica, suele haber ausencia de 
clínica abdominal. 
4.3. Diagnóstico
• Rx de tórax y abdomen simple, en bipedestación. Aparecerán neumoperitoneo (en un 
30-60 %) y niveles hidroaéreos. 
• TC abdomino-pélvica. Si sospecha fuga a nivel rectal, con contraste vía anal. 
4.4. Tratamiento
• Monitorización hemodinámica y fluidoterapia intensiva.
• Sonda nasogástrica y sonda vesical.
• Antibioticoterapia de amplio espectro, sobre todo con cobertura para gramnegativos y 
anaerobios (ver pauta en perforación esofágica).
• La opción quirúrgica se individualiza según cada caso. En casos de pacientes estables 
clínicamente sin signos de peritonitis difusa o en casos de perforaciones muy localizadas 
visualizadas por TC (p.ej.: diverticulitis aguda), se puede plantear la posibilidad de tra-
tamiento conservador. Ante la presencia de una perforación contenida con un absceso 
intrabdominal, se puede plantear su drenaje percutáneo guiado por TC. Es necesaria una 
vigilancia estrecha del paciente, ya que, ante el empeoramiento y la progresión a una 
peritonitis difusa, será necesaria la cirugía urgente. 
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