Asma-Farreras Rozman

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Neumología662 Sección V
años). En la poliposis moderada debe aumentarse la dosificación de 
glucocorticoides tópicos o aplicarlos en gotas nasales y añadir un ciclo 
corto de estos fármacos por vía oral cuando sea preciso (máximo 2-4 
al año). Si la poliposis es grave (síntomas graves, asma, intolerancia 
a AINE) o el tratamiento con glucocorticoides nasales y orales no es 
eficaz debe valorarse la cirugía endoscópica nasosinusal. Tras la inter-
vención debe mantenerse siempre el tratamiento con glucocorticoides 
por vía nasal para evitar o retardar la recidiva. 
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ASMA BRONQUIAL
C. Picado Valles
■■ CONCEPTO
La mayoría de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos con-
siderados como los más característicos de la enfermedad: inflamación, 
obstrucción bronquial oscilante y reversible e hiperrespuesta bronquial 
inespecífica. De acuerdo con ello se puede considerar el asma como 
una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa 
hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjun-
tamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya 
intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
■■ EPIDEMIOLOGÍA
Existe una gran variabilidad de un país a otro y entre regiones de un 
mismo país en la prevalencia de la enfermedad. Factores genéticos y 
ambientales explican las diferencias en la prevalencia de la enfermedad 
en diversas comunidades y regiones del mundo. En los países con 
mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta al 30% 
de los niños. En España la prevalencia oscila entre el 3% de algunas 
regiones y el 12% de otras. Los niños están más predispuestos que las 
niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes la enfermedad afecta 
más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en 
los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia.
Cuando se analiza la evolución del asma de manera prospectiva desde 
la infancia a la edad adulta se observa que la mayoría de los niños que 
presentan síntomas en los primeros 3 años de vida (sibiladores precoces) 
suelen presentar una remisión de sus síntomas en los siguientes 3 
años. Los síntomas de estos niños no se consideran debidos al asma y 
se atribuyen al hecho de poseer un menor tamaño de las vías aéreas, 
lo que facilita el desarrollo de sibilancias con las infecciones víricas, 
fenómeno que desaparece con el crecimiento. Cuando los síntomas 
de asma comienzan más tarde (sibiladores tardíos) o en los sibiladores 
precoces en los que persisten los síntomas más allá de los 3 años, suele 
encontrarse historia familiar de asma, títulos elevados de IgE sérica y 
sensibilización a alérgenos, lo cual sugiere que su proceso es un asma 
real que está relacionada con el desarrollo de atopia.
En las cuatro últimas décadas se ha observado un aumento en la 
prevalencia de la enfermedad. Dado que en la mayoría de los casos el 
asma se inicia en la infancia, se cree que un defecto en la maduración 
del sistema inmunitario del niño podría favorecer la aparición de 
enfermedades de base alérgica por predominar la respuesta del tipo 
Th2. La teoría más en boga, denominada teoría de la higiene, propone 
que la disminución de las infecciones víricas, la menor exposición a 
sustancias procedentes del reino animal (endotoxinas) y alteraciones 
en la flora intestinal ocasionadas por cambios en los hábitos dietéticos, 
retrasan la maduración del sistema inmunitario y con ello la tendencia 
al desarrollo de enfermedades alérgicas como el asma y la rinitis. Las 
familias numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno 
o dos hijos, fenómeno que ha sido atribuido a que con menos hijos se 
producen y se transmiten menos infecciones víricas infantiles de un 
hermano a los otros. La vida rural también protege del asma, hecho 
que se atribuye a que la exposición a endotoxinas de origen animal 
(vacas, cerdos, perros) reduce las respuestas Th2.
En dos ocasiones, el aumento de las muertes por asma ha alcanzado 
el grado de epidemia. El primer episodio ocurrió en los años sesenta 
en Gran Bretaña y el segundo, en Nueva Zelanda en los ochenta. En 
ambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la utilización de dosis 
elevadas de broncodilatadores betamiméticos. En el primer caso se 
trataba del isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol.
■■ FISIOPATOLOGÍA
En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los 
siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperres-
puesta bronquial.
Inflamación bronquial
En la inflamación intervienen células y mediadores químicos.
Células
La acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína mayor 
básica, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las 
características del asma. El infiltrado eosinófilo es el resultado de 
varios fenómenos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la 
médula ósea; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos 
por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación 
in situ para que liberen sus productos. Es posible que el trasiego de 
eosinófilos esté regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 
presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por 
elaborar las citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen, 
y activan la supervivencia de los eosinófilos. Estudios recientes han 
permitido reclasificar los linfocitos T en varios grupos denominados 
Th1, Th2, Th17 y T reguladores (Treg). Los Th2 intervienen en las 
reacciones inmunológicas que participan en la inflamación del asma. 
El aumento de la prevalencia del asma se ha relacionado con una 
polarización excesiva hacia respuestas del tipo Th2 en la población. 
La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en 
la luz bronquial ocasiona el aumento de las concentraciones de los 
productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2 
y leucotrienos). Las células cebadas poseen receptores para las IgE y 
contienen numerosos gránulos que almacenan sustancias preformadas 
que se liberan en las respuestas alérgicas.
Mediadores químicos
Los eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas capa-
ces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria; 
entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido 
araquidónico) y el factor activador de las plaquetas (PAF). La his-
tamina es broncoconstrictora y según se ha demostrado, aumenta en las 
secreciones bronquiales tras una reacción alérgica. Los eicosanoides y el 
PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares 
por la acción de una enzima denominada fosfolipasa A2 (fig. 74-3). Los 
eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la 
lipooxigenasa. Por medio de la primera se forman las prostaglandinas, 
los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2 
y laPGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras que 
la PGE2 ejerce una acción broncodilatadora. Durante las reacciones 
alérgicas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las 
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Enfermedades de las vías aéreas
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secreciones bronquiales, lo que permite suponer que esta prostaglan-
dina es en parte responsable de la obstrucción bronquial. A través de 
la lipooxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos según las enzimas 
que intervengan. Las tres vías más importantes son la 5, la 12 y la 15, 
aunque sólo la primera y la última participan en el asma bronquial. 
Por la vía de la 5-lipooxigenasa se forman los leucotrienos LTB4, LTC4, 
LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilos. 
El PAF es un broncoconstrictor quimiotáctico de los eosinófilos, por 
lo que su liberación, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar 
el reclutamiento de estas células hacia el árbol bronquial.
Alergia y atopia
La atopia es una condición hereditaria caracterizada por una res-
puesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE 
frente a sustancias del medio ambiente. El asma es una enfermedad 
con una predisposición genética compleja en la que están implicados 
diversos genes cuya interacción con los factores ambientales se empieza 
a conocer. Los genes asociados con el asma están en su mayoría loca-
lizados en el cromosoma 5 que regula muchas citocinas implicadas 
en el asma como son la IL-4, la IL-5 y la IL-13. Se han identificado 
cinco nuevos genes (ADAM33, DPP110, PHF11, GPRA y HLA-G) 
asociados al desarrollo del asma, aunque su papel en la patogenia de la 
enfermedad es desconocido. La formación de la IgE por los linfocitos 
B está regulada por la IL-4 que es sintetizada por los linfocitos Th2. 
La intervención de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la 
alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en su membrana. Cuando se 
produce la reacción antígeno-anticuerpo se liberan los mediadores quí-
micos anteriormente señalados, los cuales causan cambios en la mucosa 
bronquial que son los responsables de la obstrucción bronquial.
Alérgenos
Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de hiper-
sensibilidad inmediata y tardía son sustancias procedentes del medio 
ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias 
dérmicas de origen animal y sustancias químicas de origen industrial 
(cuadro 74-1). Los pólenes son causa frecuente de rinitis y asma bron-
quial. Los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan los síntomas en 
las épocas de polinización. El tipo de pólenes responsables de provocar 
reacciones alérgicas varía de una zona geográfica a otra. En España, en 
la zona mediterránea la Parietaria judaica, que florece de marzo hasta 
septiembre, es la responsables de muchos casos de rinitis y asmas. Los 
pólenes de gramíneas son también con frecuencia causantes de rinitis y 
asma. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la península Ibérica, 
que poliniza en junio; el plátano de sombra, que lo hace en marzo, y el 
abedul en el norte de Europa. El ciprés, que poliniza en febrero, puede 
ser el origen de algunas rinitis y asmas en los meses fríos.
Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo 
del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más 
antigénica del polvo doméstico. Los antígenos responsables de las 
reacciones alérgicas han sido identificados; así, se sabe que son gluco-
proteínas excretadas con las deyecciones de los ácaros. Los alérgenos 
identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I 
(D. farinae). Los ácaros proliferan sobre todo en ambientes húmedos y 
cálidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a 1000 m, 
donde predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moquetas, 
alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo, colchones y almo-
hadas son los lugares donde proliferan los ácaros.
Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los procedentes de 
los animales domésticos (perros, gatos, hámster), de granja (conejos) o 
de laboratorio (cobaya, ratón, rata). Los hongos aerógenos constituyen 
otro grupo de alérgenos cuya importancia real no es bien conocida 
debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos destacan 
Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y Penicillium. 
La lista de alérgenos se amplía con numerosos productos (antibióticos, 
enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden 
ocasionar asma por mecanismos alérgicos (v. Asma de tipo ocupacional).
Hiperrespuesta bronquial
La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del 
árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente 
 Figura 74-3 Vías metabólicas del ácido araquidónico. LT: leucotrieno; PAF: factor activador de las plaquetas; PG: prostaglandina; SRS-A: sustancia 
de reacción lenta de la anafilaxia.
PÓLENES
Gramíneas silvestres: Lollium spp. (ballico), Dactylis spp. (caracolillos), 
Poa pratensis, Phleum (hierba timotea), Cynodon spp. (grama)
Gramíneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno), Triticum 
sativum (trigo), Avena sativa
Hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantén), Parietaria 
judaica, Taraxacum (diente de león)
Árboles ornamentales y frutales: Olea spp. (olivo), Fraxinus spp. (fresno), 
Quercus (encina), Corylus avellana (avellano), Ulmus spp. (olmo)
ÁCAROS
Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus spp., 
Sytophilus granarium. El polvo es una mezcla de componentes 
inorgánicos y orgánicos de origen animal y vegetal, y microorganismos
HONGOS AERÓGENOS
Alternaria spp., Aspergillus spp., Penicillium spp., Cladosporium 
spp., Pullularia spp., Mucor spp., Fusarium spp., Botrylis spp., 
Stemphyllium spp., royas
ANIMALES
Epitelios de gato, perro y rata, plumas, caspa de caballo, fluidos 
biológicos (orina y saliva de gato y ratas)
 Cuadro 74-1 Principales alérgenos causantes de asma alérgica
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Neumología664 Sección V
a estímulos de diversa índole (físicos o químicos). La mayoría de 
los asmáticos son hiperreactivos, aunque también hay individuos 
sanos que pueden presentar hiperrespuesta bronquial y, sin embargo, 
no tienen síntomas asmáticos. La reactividad bronquial se evalúa 
mediante estímulos químicos (metacolina, histamina, monofosfato 
de adenosina), físicos (ejercicio, hiperventilación) y modificadores de 
la osmolaridad (manitol) del líquido periepitelial bronquial. El grado 
de hiperrespuesta al monofosfato de adenosina se correlaciona mejor 
con la intensidad de la inflamación que la observada con metacolina 
o histamina. Las infecciones víricas, el ozono y la exposición a los 
alérgenos pueden incrementar la hiperrespuesta bronquial. El hecho 
de que en el asma la disminución de la inflamación bronquial se 
acompañe de la disminución del grado de hiperrespuesta bronquial 
ha llevado a pensar que ambos fenómenos están, al menos en parte, 
relacionados.
■■ ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epite-
lio, infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias, 
engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la 
musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa. En 
los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de 
numerosostapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz 
de bronquios y bronquíolos.
La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación. 
El infiltrado inflamatorio destaca por estar constituido por eosinófilos 
activados, hecho que se demuestra por la presencia de productos 
citotóxicos segregados por ellos. Junto con la infiltración eosinofílica 
destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) activados y de 
fenotipo Th2 predominante. El número de mastocitos activados en la 
mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran localizados 
predominantemente entre las fibras del músculo liso. Se ha demostrado 
que el engrosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en 
el depósito de colágeno en la lámina reticularis de la membrana basal.
Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la mem-
brana basal, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial) se 
consideran secundarias a la reparación de las lesiones de la mucosa 
producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede 
descartar que esta reparación con rasgos propios o atípica (remode-
lado) pueda ocurrir como un fenómeno autónomo independiente 
de la inflamación.
■■ CUADRO CLÍNICO
Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica en intermitente, 
persistente y atípica.
Asma intermitente
Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, 
intercalados con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predo-
mina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con 
causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición 
a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con 
causas evidentes. El número de episodios asmáticos es muy variable 
de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. En 
ocasiones, las crisis sólo aparecen en relación con hechos concretos, 
como el trabajo esporádico con una sustancia desencadenante de 
ataques asmáticos. También es variable la intensidad de las crisis, que 
pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse 
en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa 
el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre 
todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es 
evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la 
ventilación, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimis-
mo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. En general, el 
asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se 
observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de 
una situación estacionaria con síntomas leves. Es frecuente que en los 
niños con asma intermitente los síntomas de la enfermedad mejoren, 
e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia.
Asma persistente
Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y 
sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas 
suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la 
madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado 
en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones 
graves de su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco 
frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que 
inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se 
recoge en la historia clínica la existencia de asma intermitente en la 
infancia que se cronifica. Algunos pacientes refieren el antecedente 
de asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, 
se reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma de 
asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan a la 
cronicidad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes.
Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un epi-
sodio catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma 
persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación con 
alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. La alergia 
como causa desencadenante es detectada en una proporción baja de 
pacientes en comparación con el asma intermitente, aunque un número 
no despreciable de asmas persistentes se debe a la exposición continuada a 
alérgenos (ácaros, animales domésticos, alérgenos laborales). Es caracterís-
tico del asma persistente que los síntomas empeoren durante las primeras 
horas de la madrugada. Si se realiza un control continuado de la función 
ventilatoria, por ejemplo, mediante la determinación del flujo espiratorio 
máximo (PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo 
circadiano y se acentúa por las mañanas. Cuando la diferencia entre los 
valores del flujo máximo correspondientes a la madrugada y al resto del 
día es pronunciada, se considera que el asma muestra un patrón de caídas 
matutinas (fig. 74-4). Este tipo de oscilaciones se atribuye a la amplifica-
ción exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que 
en estas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma 
menos acentuada que en los asmáticos. En algunos casos se puede observar 
en las gráficas del PEF oscilaciones erráticas que incluso ocurren cuando 
el paciente recibe tratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de 
asma se le denomina asma lábil. El asma persistente tiene peor pronóstico 
que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a 
curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.
Asma atípica
En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos 
persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica. La relevancia de 
la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnósticas 
erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diagnóstico de asma 
 Figura 74-4 Gráfica que ilustra la medición diaria (mañana y 
noche) del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow. Se observa 
una notable variación entre ambas determinaciones, cuyos valores 
más bajos corresponden a las mediciones de la mañana. Este patrón 
se denomina de caídas matutinas.
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Enfermedades de las vías aéreas
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atípica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias 
y la exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción 
bronquial reversible con un broncodilatador. Una prueba terapéutica 
con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir 
si la tos del paciente es, o no, de etiología asmática
■■ EXPLORACIÓN FÍSICA
Los roncus y las sibilancias son los signos característicos. En las intercri-
sis, el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no 
es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría 
de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. 
Sin embargo, la auscultación puede ser normal en algunos pacientes 
que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función 
pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con 
agudización grave del asma (AGA), la obstrucción es en ocasiones tan 
acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer 
ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como 
un signo de obstrucción leve, ya que señala lo contrario. En el asma 
persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones 
torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel.
■■ AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA
Una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato 
de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. 
Existendos tipos de AGA de acuerdo con la instauración de la gra-
vedad del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual 
el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo 
de varios días o semanas. El paciente presenta inicialmente síntomas 
nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, 
los síntomas también se producen durante el día y progresan en su 
intensidad, hecho que el paciente advierte por la aparición de disnea 
ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores es continuo 
y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la 
duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, 
la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica 
que obliga a su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.
Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza 
por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un 
paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir 
de forma epidémica o aislada. El asma epidémica se ha detectado en 
grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York, 
Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al 
mismo tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de 
Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de 
las epidemias. Ante un paciente con AGA súbita es obligado descartar 
que el ataque esté relacionado con la ingesta de AINE. Debe recordarse 
que este tipo de fármacos se encuentra en numerosos preparados 
farmacéuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfer-
medades. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas 
en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores 
ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Se 
ha descrito que la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, puede 
causar agudizaciones asmáticas súbitas.
Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en 
dos categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediata-
mente maniobras extraordinarias que incluyen la ventilación mecánica, 
y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no 
incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con extrema 
gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la 
existencia de una situación límite: cianosis, bradicardia y confusión, 
inconsciencia o agotamiento. En los casos potencialmente graves, la 
presencia de alguno de los siguientes datos señala una AGA que obliga 
a establecer tratamiento bajo observación continuada: silencio pulmonar 
a la auscultación, frecuencia respiratoria elevada (> 25 respiraciones/
min), taquicardia (> 120 latidos/min), PEF inferior a 200 L/min y 
pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg).
Para valorar la gravedad de una agudización asmática se debe realizar 
una gasometría arterial y un balance acidobásico. En el ataque asmático 
la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios 
(tabla 74-1) (v. Función pulmonar). Cuando la agudización es súbita el 
paciente puede llegar a la situación más avanzada sin pasar por los pasos 
previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no 
debe interpretarse como sinónimo de benignidad del ataque; todo lo 
contrario, son datos que señalan que la intensidad de la obstrucción es 
acentuada y que el paciente está en situación de peligro (v. tabla 74-1). 
La existencia de ingresos hospitalarios previos y el antecedente de 
asma persistente corticodependiente son datos que sugieren gravedad 
potencial del ataque asmático.
■■ FACTORES DESENCADENANTES
Alergia
La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La 
mayoría de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los 
reinos vegetal y animal. Los alérgenos involucrados varían de acuerdo 
con el ecosistema en el que vive el paciente. Entre los alérgenos más 
comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes, sustancias dér-
micas procedentes de los animales domésticos y mohos (v. cuadro 74-1).
En España, las proteínas presentes en las deyecciones de los ácaros 
del polvo de las casas (D. pteronyssinus y D. farinae) son los alérgenos 
más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alérgenos (barrer, 
consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersión 
en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en 
las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional 
de las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su 
origen. Los alérgenos procedentes de los animales domésticos (gatos 
y perros) son también responsables de un número no despreciable de 
asmas alérgicas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la 
historia es difícil y los pacientes rara vez relacionan sus síntomas con la 
exposición a hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos) 
o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos).
El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confir-
ma mediante pruebas cutáneas o análisis de laboratorio para confirmar 
la presencia de niveles elevados de IgE frente a uno o más alérgenos.
Asma de tipo ocupacional
Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma (tabla 74-2). La 
enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por irritación 
sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos descono-
cidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un 
período de latencia, cuya duración depende del grado de predisposición 
individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y 
del tipo y grado de la exposición. Los síntomas respiratorios pueden 
presentarse de forma diversa. En algunos pacientes se observa una 
respuesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los síntomas 
aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la noche, lo 
que no permite establecer una relación causa-efecto y, por consiguiente, 
el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan 
reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los síntomas son 
continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones 
ni agudizaciones. El alejamiento de la fuente de exposición (baja laboral, 
vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los síntomas 
permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad.
Se puede confirmar el diagnóstico mediante comparación con los 
valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con 
los registrados durante los períodos que este permanece alejado de su 
puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico, se puede recurrir a 
pruebas de provocación.
 Tabla 74-1 Evolución de los gases arteriales y del equilibrio 
acidobásico en la agudización del asma
FASES I II III IV
PaO2 N ↓ ↓↓ ↓↓↓
PaCO2 ↓ ↓ N ↑
pH ↑ ↑ N ↓
N: normal.
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Neumología666 Sección V
Ejercicio e hiperventilación
El broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. La 
hiperventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo responsable 
de este fenómeno es desconocido. Cuando el aire que respira el paciente 
es seco y frío el ejercicio desencadena broncoespasmo más fácilmente. 
La importancia de la temperatura del aire y su grado de humedad en el 
desencadenamiento de la obstrucción bronquial ha hecho también suponer 
que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo 
sobre los mastocitos, lo que provoca su desgranulación y la liberación de sus-
tancias broncoactivas. Se ha sugerido que los cambios osmóticos producidos 
por la hiperventilaciónson los que desencadenan la activación mastocitaria. 
Se ha comprobado que la producción de leucotrienos cisteinílicos aumenta 
durante la broncoconstricción inducida por el ejercicio y que los fármacos 
con acción antileucotriénica previenen el broncoespasmo, lo cual sugiere 
que una liberación de estos productos, probablemente a partir de los mas-
tocitos, es responsable de la reacción broncoespástica.
Infecciones
Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas, 
sobre todo en los niños. Las infecciones bacterianas no parecen desem-
peñar un papel importante en el asma.
Fármacos
La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede 
afectar al 5% de la población asmática adulta. Sólo los AINE que inhiben 
la COX-1 provocan ataques; por el contrario, los inhibidores selectivos 
de la enzima inducible COX-2 denominados coxibs (celecoxib) son bien 
tolerados por estos pacientes. Durante los ataques de asma producidos 
por los AINE aumenta la producción de leucotrienos cisteinílicos. 
Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la 
inhibición de la COX-1, propiedad común a la mayoría de los AINE, 
provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los responsables 
de la reacción broncoespástica. Dado que los asmáticos intolerantes 
a los AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe 
farmacológica deben extremarse las precauciones al administrar un 
analgésico o antiinflamatorio de estas características a estos pacientes.
La anamnesis se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica 
con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea 
preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de 
anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo 
de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado 
por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir 
asma persistente moderada o grave. El paracetamol y los inhibidores 
selectivos COX-2 suelen ser bien tolerados por la mayoría de los 
pacientes y son los fármacos de elección. Dado que algunos pacien-
tes pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, sobre todo 
cuando se administran en dosis elevadas, es conveniente realizar una 
prueba en la que se administra el producto bajo supervisión médica.
Reflujo gastroesofágico
El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presen-
cia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. La aplicación de medidas 
terapéuticas ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres.
Menstruación y embarazo
Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que 
los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo 
puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de 
todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejorar o 
empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios 
hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son 
por ahora desconocidos.
■■ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Análisis del esputo
La eosinofilia en sangre y en esputo es frecuente. En el esputo pueden 
encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso 
compuesto de glucoproteínas, cristales y células) y cristales de Charcot-
Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos 
procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinofílica. 
También pueden observarse agregados de células epiteliales, denomi-
nados cuerpos de Créola. En algunos pacientes, las células inflamatorias 
predominantes en el esputo son los neutrófilos (asma neutrofílica), en 
otros se encuentra una inflamación mixta neutrofílica y eosinofílica. La 
presencia de eosinófilos predice una buena respuesta a los glucocorti-
coides, mientras que el predominio neutrofílico predice lo contrario.
Estudio de la concentración de óxido nítrico 
en el aire exhalado
La medición de la concentración de óxido nítrico (ON) en el aire exha-
lado por medios no invasivos se utiliza como marcador de la actividad 
inflamatoria en las vías aéreas de los asmáticos. Valores elevados señalan 
un mal control de la inflamación, en especial en el asma eosinofílica. 
El tratamiento antiinflamatorio disminuye la concentración de ON. 
La medición del ON se puede utilizar para evaluar el grado de con-
trol de la enfermedad, realizar cambios en el tratamiento y evaluar la 
adhesión del paciente al mismo.
Radiografía de tórax
Suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. En los pacientes con 
asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de 
hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es 
conveniente contar con una radiografía de tórax. Su repetición está 
indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la 
crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o 
afección del estado general.
 Tabla 74-2 Causas de asma de tipo ocupacional
ANTÍGENOS PROFESIÓN
DE ORIGEN ANIMAL
Caballo, cobaya, rata, hámster Campesinos, zoólogos, personal 
de laboratorio
DE ORIGEN VEGETAL
Polvo de cereales Panaderos, agricultores
Lino, cáñamo, yute, miraguano Tapiceros, tejedores
Café, té, aceite de ricino Trabajadores expuestos
Maderas (exóticas, nogal, pino) Ebanistas, carpinteros
Gomas vegetales (arábiga, de 
acacia)
Impresores, industria farmacéutica
Látex Personal médico
Polvo de P. ispaghula (laxante) Personal médico
DE ORIGEN QUÍMICO
Platino, cromo, metales 
preciosos
Químicos, operarios
Antibióticos (penicilina, 
ampicilina, espiramicina)
Laboratorios farmacéuticos
Enzimas proteolíticas Laboratorios farmacéuticos, 
industrias de alimentación y 
plásticos
Isocianatos Aislamiento térmico y acústico
Aluminio, acetileno Soldadores
Etilenodiamina Barnizadores
Resina epoxi Pintores, barnizadores, soldadores
Metacrilato Protésicos dentales
Persulfatos Peluqueros
Anhídridos ácidos Fabricación de plásticos, 
adhesivos y resinas industriales
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667Capítulo 74
Métodos inmunológicos
Pruebas alérgicas cutáneas
Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una 
historia de alergia como factor desencadenante del asma. Se realizan 
mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de 
soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. Mediante 
una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método 
de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en forma 
de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben cum-
plirse una serie de requisitos, entre los que se incluye suprimir con 
suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar 
alérgenos de calidad y emplear una solución control para descartar 
reacciones inespecíficas.
Determinación de la IgE
Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen 
considerarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, 
los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores no 
inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, 
como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos alérgicos 
pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un 
valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, 
este dato es muy sugestivo de alergia.
Determinación de la IgE específica
Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoin-
munoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba 
cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.
Funciónpulmonar
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental, ya que ofrece 
información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma 
bronquial se caracteriza por una obstrucción bronquial que es variable 
y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un 
fenómeno que se traduce en cambios en la intensidad de la obstruc-
ción de las vías aéreas según un ritmo circadiano, en el que destaca 
el aumento de las resistencias en las primeras horas de la mañana. 
La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la medi-
ción seriada del PEF. Los aparatos medidores del PEF son sencillos y 
manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoración repetida 
de su capacidad ventilatoria (fig. 74-5). La obstrucción bronquial 
reversible espontáneamente o por la acción del tratamiento es otra de 
las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o parcial.
Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obstrucción 
bronquial se traduce en la disminución del FEV1, ya que el aumento de 
las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones. Si la 
obstrucción bronquial es acentuada, la FVC también suele disminuir. 
La obstrucción bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveo-
lar, puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si en estas 
zonas la perfusión se mantiene de manera adecuada, la relación entre 
ventilación y perfusión se ve alterada, con el consiguiente desarrollo 
de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire 
en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a 
producir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio 
en el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventilación 
y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la PaCO2. Esta 
hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de 
la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque progresa, se observa 
la disminución de la PaO2, secundaria al desequilibrio de las relaciones 
ventilación/perfusión, y la normalización de la PaCO2. En las fases más 
avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis. 
Esta última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la 
hipercapnia se le añade la acidosis metabólica, debida a que el desequili-
brio producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución 
en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normocapnia y la 
hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, deben 
considerarse que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento 
adecuado bajo supervisión médica continuada (v. tabla 74-1).
■■ TRATAMIENTO
El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) suprimir o disminuir 
los síntomas de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana 
del paciente; b) mantener una función pulmonar normal o cercana a 
la normalidad; c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su 
duración, y d) evitar los efectos secundarios de la medicación mediante 
el uso del menor número posible de fármacos y en las dosis mínimas 
que permitan alcanzar los fines antes señalados. Para lograr estos 
objetivos se exige llevar a cabo una estrategia terapéutica estructurada 
sobre tres puntos esenciales: la instauración de medidas preventivas, 
el empleo de la terapia farmacológica y la educación y participación 
del paciente en el cuidado de la propia enfermedad.
 Figura 74-5 Gráfica en la que se muestra la evolución del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow de un paciente diagnosticado de 
bronquitis crónica obstructiva, en el que se pudo comprobar la reversibilidad de la obstrucción al administrarle tratamiento con prednisona 
(30 mg/día). Las pronunciadas oscilaciones del grado de obstrucción bronquial, dependientes de la hora de medición del flujo máximo (mañana 
o noche), son, asimismo, muy sugestivas de asma bronquial.
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Neumología668 Sección V
Medidas preventivas
La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entor-
no del asmático plantea diversas dificultades, aunque debe siempre 
intentarse. Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la 
exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes en el lugar 
de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de 
actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que 
requieran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la 
dosis no exceda los 1000 mg. Para una analgesia más potente, cabe 
recurrir, de forma progresiva, a: a) asociar codeína al paracetamol; 
b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina o derivados 
mórficos. Cuando se necesite un tratamiento antiinflamatorio, cabe 
emplear como alternativa los inhibidores selectivos de la COX-2 
(celecoxib, meloxicam).
Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de 
mantenimiento y los fármacos de rescate. Los primeros se emplean 
de manera pautada, en busca de un efecto estabilizador de la enfer-
medad a largo plazo. Los segundos, usados a demanda, actúan para 
revertir la obstrucción bronquial y aliviar los síntomas.
Fármacos de mantenimiento
Glucocorticoides
Constituyen la alternativa de preferencia para tratar la inflamación 
asmática y sus preparados inhalados han permitido reducir los efectos 
indeseables que conlleva el empleo sistémico de estos agentes. Por vía 
inhalada, los más utilizados son budesonida, beclometasona, fluticasona 
y ciclesonida; se administran mediante dos tipos de dispositivos: cartu-
chos presurizados e inhaladores de polvo seco. El uso de cartuchos pre-
surizados exige la existencia de coordinación entre los movimientos de la 
mano que acciona el inhalador y la respiración. Los pasos a seguir son los 
siguientes: a) quitar el tapón y agitar el cartucho; b) colocar el inhalador 
en la boca con los labios cerrados a su alrededor; c) soplar hacia fuera a 
través del cartucho y vaciar los pulmones; d) aspirar lentamente el aire 
por la boca a través del inhalador, accionar el sistema 1 o 2 s después de 
iniciada la inspiración y mantener la aspiración hasta alcanzar el máximo 
posible, y e) contener la respiración durante 10 s, y espirar luego con 
normalidad. Muchos pacientes tienen dificultades a la hora de ejecutar 
de forma correcta tales maniobras y en esas situaciones hay que recurrir a 
la ayuda de cámaras inhalatorias. Con ellas el paciente sólo debe aspirar 
varias veces para absorber el aerosol, una vez introducido en su interior. 
Las cámaras, además, mejoran la distribución y la cantidad de corticoide 
que llega al árbol bronquial, reduce su depósito de partículas en boca 
y orofaringe y disminuye la biodisponibilidad sistémica del fármaco. 
Para los inhaladores de polvo seco, la destreza requerida es menor y el 
sujeto únicamente tiene que: a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; 
c) colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria 
máxima, y d) permanecer en apnea durante 10 s.
Los glucocorticoides inhalados no están desprovistos de efectos secun-
darios, ya que pueden ocasionarlos tanto locales (candidiasis, disfonía), 
como sistémicos (osteoporosis, alteración del eje hipófisis-suprarrenal, 
retraso del crecimiento, fragilidad capilar dérmica y cataratas). En el 
adulto, dosis de budesonida o similar inferiores a 800 mg/día conllevan 
efectos sistémicos indeseables de escasa importancia. En el niño, dosis 
iguales o inferiores a 400 mg tienen poca o nula repercusión sobre el 
crecimiento. Los glucocorticoides p.o. o i.v., quedan reservados para 
las exacerbaciones moderadas o intensas y el asma grave no controlada 
con las medidashabituales.
Aunque el asma es una enfermedad que responde bien a los glucocor-
ticoides, en un porcentaje de asmáticos no resultan todo lo eficaces 
que cabría esperar. Se trata de pacientes con sintomatología diaria, 
agudizaciones frecuentes y obstrucción al flujo aéreo, a pesar de un 
tratamiento médico aparentemente óptimo (asma de difícil control). 
Algunos necesitan glucocorticoides inhalados y orales para conseguir 
un estado clínico aceptable (asma corticodependiente), pero otros 
mantienen una mala situación incluso con la terapia con glucocorti-
coides a altas dosis (asma corticorresistente). Un asma de difícil control 
exige analizar la historia clínica del paciente para: a) confirmar que 
realmente se trata de un asma; b) comprobar que el tratamiento ins-
taurado es suficiente y adecuado; c) descartar una pobre adherencia al 
tratamiento; d) valorar si la técnica inhalatoria es correcta; e) asegurar 
que se han evitado los estímulos capaces de desencadenar, mantener o 
agravar la sintomatología; f ) examinar la posibilidad de la interacción 
con medicamentos que modifiquen la biodisponibilidad sistémica de 
los glucocorticoides (rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbama-
zepina), y g) excluir la presencia de trastornos mentales relacionados 
con el estado de ánimo o una personalidad emocionalmente inestable. 
Cuando exista la certeza de que ninguno de los apartados anteriores 
justifica la mala evolución y se haya llevado a la práctica un plan 
estricto durante al menos 6 meses, se podrá pensar que se trate de 
una corticorresistencia verdadera. La ausencia de mejoría (< 15%) 
en el FEV1 matutino prebroncodilatador, tras la toma de prednisona 
o similar (40 mg/día, durante 2 semanas), confirmará la sospecha.
Antileucotrienos
La actividad antiinflamatoria está ligada a su capacidad para antago-
nizar los receptores específicos de los cisteinil-leucotrienos (zafirlukast 
y montelukast). Poseen asimismo un cierto efecto broncodilatador y 
los ensayos clínicos practicados demuestran, además, que mitigan la 
sintomatología y la hiperrespuesta bronquial, atenúan la broncocons-
tricción inducida tras el ejercicio o la exposición a alérgenos y resultan 
efectivos en el asma por AINE. Se administran oralmente y el perfil 
de seguridad es satisfactorio. También se ha descrito la aparición de 
síndrome de Churg-Strauss. En nuestro país están comercializados el 
zafirlukast (20 mg/día, para adultos y niños de más de 12 años) y el 
montelukast (10 mg, en el adulto; 5 o 4 mg para niños de entre 6 y 14 
años o de entre 2 y 6 años, respectivamente), ambos en una toma al día.
Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción prologada
De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la mus-
culatura lisa de la vía aérea, los agonistas adrenérgicos b2 representan 
la mejor opción para el asma. El salmeterol y el formoterol son los dos 
simpaticomiméticos b2 de larga duración disponibles por vía inhalada. 
Con ellos, la broncodilatación obtenida persiste hasta 12 h y la diferen-
cia sustancial entre uno y otro radica en el inicio del efecto: 2-3 min 
el formoterol y alrededor de 10 min el salmeterol. Los adrenérgicos 
b2 de acción prolongada se emplean en el tratamiento de fondo del 
asma y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No están 
indicados en las crisis, para las cuales se deben usar los de acción corta. 
Interesa señalar que la toma regular de b2 de acción prolongada y 
de acción corta puede inducir una cierta pérdida de sus efectos, en 
concreto la capacidad para inhibir o atenuar la broncoconstricción 
inducida por estímulos específicos e inespecíficos. La desensibilización 
es mayor en pacientes con determinados polimorfismos del receptor 
adrenérgico b2.
Teofilinas de liberación retardada
Las teofilinas son inhibidores fosfodiesterásicos inespecíficos, de acti-
vidad broncodilatadora inferior a la de los simpaticomiméticos b2 y 
ventana terapéutica estrecha. Niveles séricos de teofilina inferiores a 
10 mg/L modifican muy poco el tono del músculo liso bronquial y 
por encima de los 20-25 mg/L, aunque aumentan el calibre bronquial, 
suelen asociarse a efectos secundarios digestivos (epigastralgia, náuseas, 
vómitos), de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) e incluso más 
graves (arritmias, colapso, convulsiones o coma). Su metabolismo 
puede verse modificado ante varios factores (edad, embarazo, obesidad, 
tabaquismo, fiebre, insuficiencia cardíaca, infecciones víricas, hepato-
patías, hipertiroidismo, tipo de dieta y la toma de algunas quinolonas o 
macrólidos). Las pautas de seguridad indican que la teofilinemia debe 
mantenerse en 5-15 mg/L. Las concentraciones más bajas tienen una 
discreta actividad antiinflamatoria. Las teofilinas pueden adminis-
trarse p.o. o i.v. Por vía oral, sólo se recurre a preparados de acción 
prolongada, pautados cada 12 o 24 h.
Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que 
forma complejos con la IgE circulante libre al fijarse sobre el dominio 
Ce3 de dicha inmunoglobulina. De ese modo, bloquea su unión con el 
receptor de alta afinidad FceRI presente en la superficie celular e impide 
el desarrollo de la respuesta mediada por IgE. El omalizumab se administra 
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en forma de inyección subcutánea cada 2-4 semanas en función del peso 
y niveles basales de IgE del paciente y está indicado en el asma alérgica 
persistente grave y mal controlada con la medicación habitual.
Fármacos de rescate
Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción corta
Los agonistas adrenérgicos b2 inhalados de acción corta (el salbutamol 
y la terbutalina, entre otros) se prescriben de diversas formas. La inha-
lada es la mejor por eficacia y amplio margen terapéutico. El comienzo 
de la acción ocurre a los 1-6 min, la broncodilatación máxima a los 
15-60 min y la duración del efecto es de 4-6 h. La administración se 
realiza con dispositivos similares a los ya descritos en el apartado de 
glucocorticoides y se utilizan cuando hay síntomas o, como medicación 
preventiva, antes de la exposición a un desencadenante potencial o 
conocido. Las normativas recomiendan que su toma se haga a deman-
da. Si el enfermo recurre a ellos más de tres o cuatro veces al día, eso 
indica un asma mal controlada.
Los agonistas adrenérgicos b2 de acción corta pueden administrarse 
también mediante aparatos nebulizadores y por vía s.c. e i.v. Ambas 
quedan circunscritas a las agudizaciones y la s.c. o la i.v. quedan reser-
vadas para la exacerbación grave, si el paciente presenta deterioro del 
nivel de conciencia o es incapaz de realizar una maniobra inspiratoria 
eficaz. El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos 
secundarios frecuentes.
Teofilinas de acción rápida
La teofilina i.v. se emplea en el tratamiento de las agudizaciones graves 
del asma y conviene evitarla en hepatópatas y cardiópatas. La terapéu-
tica se inicia con una dosis de ataque de 5,6 mg/kg de peso, disuelta en 
200 mL de suero glucosado y que se administrará en 20 min. Nunca 
debe inyectarse en pulsos. Cuando el paciente ha recibido preparados 
p.o., hay que conocer la concentración plasmática de teofilina antes de 
comenzar la perfusión; si no es posible, se reducirá la dosis a la mitad 
o se evitará emplearla. El tratamiento se prosigue con la perfusión 
continuada del fármaco; la dosis se calcula según edad y peso del 
paciente (0,7 mg/kg de peso y hora en los individuos jóvenes y 0,5 mg/
kg de peso y hora en los mayores de 50 años).
Antimuscarínicos
El bromuro de ipratropio, el tiotropio, el bromuro de glucopirronio y 
el bromurode aclidinio, se administran a través de la vía inhalatoria y 
carecen de efectos secundarios. No están considerados como medica-
ción de primera línea, salvo para algunas situaciones muy concretas: 
el asma con componente tusígeno importante, la provocada por el 
uso de betabloqueantes y en combinación con los betamiméticos en 
las exacerbaciones graves (bromuro de ipratropio). El tiotropio tiene 
efectos aditivos sobre la obstrucción bronquial en pacientes asmáticos 
con respuesta limitada al tratamiento con betamiméticos de acción 
prolongada y glucocorticoides inhalados.
Pautas terapéuticas
La utilización del arsenal antiasmático antes descrito contempla dos 
escenarios distintos: el tratamiento de mantenimiento y el tratamiento 
de las agudizaciones.
Tratamiento de mantenimiento
Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicado según un 
diseño ajustado a la gravedad de la enfermedad, con arreglo a la intensi-
dad y la frecuencia de los síntomas y al grado de obstrucción bronquial 
(intermitente, persistente leve, moderada o grave) (tabla 74-3). Sin 
embargo, las normativas recientes proponen un nuevo enfoque. En lugar 
de categorizar al paciente por gravedad, lo que se debe hacer es realizar 
su valoración según el tratamiento recibido, la adherencia al mismo y el 
grado de control del asma. Se distinguen tres situaciones posibles: asma 
bien controlada, asma parcialmente controlada y asma fuera de control. 
Un asma está bien controlada cuando la función pulmonar es normal, la 
clínica es escasa (síntomas durante el día y necesidad de b2 de rescate no 
más de dos veces por semana) y no existen síntomas nocturnos, limitación 
en las actividades ni exacerbaciones. Un asma está parcialmente con-
trolada si concurre al menos una de las siguientes circunstancias: síntomas 
diurnos más de dos veces por semana, necesidad de agonistas b2 de acción 
corta más de dos veces por semana, cualquier limitación para la actividad 
física, cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor del 80% y una o más 
exacerbaciones al año. Finalmente, el asma no controlada es la que cursa 
con una exacerbación en cualquier semana o cumple tres características 
o más del asma parcialmente controlada en cualquier semana.
Con estas premisas, el esquema general del tratamiento se establece en 
cinco pasos. Cada paciente es asignado inicialmente a uno de ellos y 
los ajustes posteriores estarán determinados por el control obtenido. Si 
el control no se logra con una terapia, se pasará a un escalón superior 
hasta conseguirlo. De la misma forma, si el control se ha alcanzado 
y mantenido durante al menos 3 meses, habrá que intentar bajar de 
escalón con un control que implique la menor medicación posible. A 
continuación se detallan los escalones terapéuticos propuestos.
Escalón 1
Los broncodilatadores de acción rápida conforman el primer escalón 
en el tratamiento del asma y, de todos los disponibles, la mejor opción 
son los simpaticomiméticos b2 por rapidez en el inicio del efecto y 
seguridad. Deben usarse siempre a demanda y no según pauta prefijada.
Escalón 2
Si la enfermedad no se controla sólo con el broncodilatador a deman-
da, hay que introducir necesariamente medicación de mantenimiento. 
Los glucocorticoides inhalados son aún los fármacos de elección, y 
su toma debe iniciarse en dosis bajas (200 mg/12 h de budesonida, 
250 mg/12 h de beclometasona, 100 mg/12 h de fluticasona o cicleso-
nida 160 mg/24 h). Otra posibilidad es administrar antileucotrienos, 
en pacientes con rinitis alérgica concomitante y en aquellos incapaces 
de utilizar los dispositivos de inhalación o con efectos secundarios 
locales no tolerables.
Escalón 3
Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de entrada 
criterios de persistente moderada, está indicado el uso de glucocorticoi-
des inhalados en dosis intermedias (400-800 mg/12 h de budesonida, 
500-1000 mg/12 h de beclometasona o 250 mg/12 h de fluticasona) o lo 
que parece más conveniente: combinar dosis bajas de glucocorticoides 
y un agonista b2 de larga duración. Si se selecciona la combinación de 
 Tabla 74-3 Clasificación del asma por gravedad y características clínicas antes del tratamiento
INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
Sintomatología Menos de una vez por 
semana
Exacerbaciones de corta 
duración
Síntomas nocturnos no 
más de dos veces al mes
Más de una vez por semana, 
pero menos de una vez al día
Las exacerbaciones pueden 
afectar la actividad y el sueño
Síntomas nocturnos más de 
dos veces al mes
Diarios
Las exacerbaciones afectan la 
actividad y el sueño
Síntomas nocturnos más de 
una vez a la semana
Uso diario de inhaladores b2 de 
acción corta
Diarios
Exacerbaciones 
frecuentes
Síntomas nocturnos 
frecuentes
Limitación de 
actividades físicas
Función pulmonar FEV1 o PEF ≥ 80% del 
predicho
Variabilidad del FEV1 o 
PEF < 20%
FEV1 o PEF ≥ 80% del 
predicho
Variabilidad del FEV1 o 
PEF < 20%-30%
FEV1 o PEF 60%-80% del 
predicho
Variabilidad del FEV1 o 
PEF > 30%
FEV1 o PEF ≥ 60% del 
predicho
Variabilidad del FEV1 o 
PEF > 30%
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Neumología670 Sección V
inhaladores que contienen budesonida-formoterol, esta puede usarse 
para el rescate y para el mantenimiento. También se puede recurrir 
al empleo de dosis bajas de glucocorticoides más un antileucotrieno.
Escalón 4
Incluye el empleo de glucocorticoides inhalados en dosis intermedias 
o altas (800-1000 mg/12 h de budesonida, 1250-2000 mg/12 h de 
beclometasona o 500 mg/12 h de fluticasona) combinados con agonis-
tas b2 de larga duración. Paralelamente, cabe añadir teofilina, de acción 
prolongada, antimuscarínicos o antileucotrienos.
Escalón 5
El último escalón terapéutico contempla la medicación propuesta 
en el paso anterior suplementada con un ciclo corto de glucocor-
ticoides p.o. bajo dos modalidades: a) prednisona o prednisolona 
(30-40 mg/día), en toma única o en dos tomas los primeros 2-3 días, 
con mantenimiento de la dosis sin cambios hasta 2-3 días después de 
conseguir la recuperación clínico-funcional, para luego suspenderla, 
o b) prednisona o prednisolona a las mismas dosis durante 2-3 días y 
proceder después a su reducción progresiva (p. ej., 5 mg cada 2 días) 
hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de 
asmáticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las que todo 
lo anterior no permite obtener una estabilidad clínica y el enfermo aún 
presenta tos, disnea invalidante o agudizaciones recurrentes graves, se 
puede proceder a instaurar un tratamiento prolongado con prednisona 
o prednisolona p.o., con la observancia de cuatro principios básicos: 
a) deben usarse junto a los glucocorticoides inhalados en dosis altas; 
b) la administración se realizará en una única toma por la mañana y 
con la menor dosis posible; c) la dosis mínima puede variar a lo largo 
del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas modificaciones en la 
misma, con un aumento o una reducción de acuerdo con la evolución 
de la enfermedad, y d) la retirada total, si es posible, se hará de forma 
lenta (semanas o meses). En los pacientes que cumplan los criterios 
adecuados (asma persistente grave no controlada con el uso de dosis 
elevadas de glucocorticoide inhalado asociado a un betamimético 
de acción prolongada, en un paciente con asma alérgica), puede 
ensayarse el tratamiento con omalizumab. La evaluación de los resultados 
debe hacerse a las 16 semanas. Si entonces no hay evidencia de mejoría, debe 
suspenderse su administración; si se observan resultados, el tratamiento 
deberá mantenerse durante un período de tiempo aún no determinado, 
pero que se supone que debe ser superior al menos a 3 años.
Tratamiento de las agudizaciones
El tratamiento de la exacerbaciónasmática exige, como paso previo, 
determinar su intensidad. Para tal fin, el clínico buscará en primer 
lugar la existencia de parámetros que indiquen extrema gravedad: dis-
minución del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia, hipotensión, 
pulso paradójico, contracción de musculatura respiratoria accesoria, 
imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea y silencio 
auscultatorio. En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración 
de la gravedad se realizará según el grado de obstrucción al flujo aéreo 
presente, determinado con los dispositivos portátiles de medición 
del PEF o FEV1. De acuerdo con los valores de PEF obtenidos, la 
agudización se considerará leve (> 70% del teórico o 300 L/min), 
moderada (entre el 50% y el 70% o entre 150 y 300 L/min) o grave 
(< 50% o menos de 150 L/min).
El tratamiento inicial de la AGA incluye los siguientes puntos:
•	 Administración de oxígeno, a concentraciones suficientes para 
corregir la hipoxemia y guiada por oximetría o gasometría arterial.
•	 Agonistas adrenérgicos b2 de acción corta inhalados, bien sea con 
nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbutamol diluidos en 
3 mL de suero fisiológico) o con cartuchos presurizados unidos a 
cámaras de inhalación. En ese caso se recomienda realizar cuatro 
disparos consecutivos de terbutalina o salbutamol, con un intervalo 
de separación entre ellos de 30 s. Posteriormente se administrará 
un nuevo disparo cada minuto, hasta que mejore el broncoes-
pasmo o aparezcan efectos secundarios; por lo general no suelen 
necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones. Si se recurre a la vía 
parenteral, el salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión 
continua, durante 10 min y a razón de 5 mg/kg o 0,25-0,5 mg, 
respectivamente; la adrenalina (0,3 mg/s.c., repetida hasta tres 
veces, cada 15-20 min) es también otra opción.
•	 Pulso de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona, 1-2 mg/
kg i.v., o hidrocortisona, 200 mg i.v.).
•	 En situaciones en que haya signos de riesgo vital o un PEF inferior 
al 33%, cabe añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) o 
en cartucho presurizado con espaciador (4-6 inhalaciones conse-
cutivas; 0,02 mg por inhalación).
Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del personal médico, 
ya que en cualquier momento pueden sufrir un empeoramiento que 
obligue a intubación y ventilación mecánica. Transcurrido un tiempo 
no superior a la media hora, el paciente es valorado de nuevo. Si 
el PEF es entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos 
clínicos de gravedad, se continuará durante las siguientes 24 h con 
adrenérgicos b2 pautados cada 4-6 h, glucocorticoides sistémicos y 
oxígeno cuando sea preciso. Si, por contra, el PEF no mejora o resulta 
inferior al 50%, se administrarán de nuevo simpaticomiméticos y 
puede añadirse además teofilina en perfusión i.v. Cuando, a pesar de 
todo, la situación clínica y gasométrica experimentan deterioro o el 
PEF no supera el 33% del teórico, el paciente debe ser trasladado a la 
unidad de vigilancia intensiva.
El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bastante simili-
tud y consiste, una vez administrado oxígeno, en adrenérgicos b2 por 
vía inhalada y corticoides sistémicos. Las pautas y dosis recomendadas 
son iguales a las ya descritas. Si pasados 30 min el PEF es superior al 
70%, el tratamiento para los siguientes días incluirá adrenérgicos b2 
inhalados a demanda, glucocorticoides inhalados en dosis altas 
(≥ 1200 mg/día de budesonida o equivalentes) y tanda de glucocorticoides 
orales (40 mg/día). Caso de que el PEF permanezca igual o empeore, 
se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos b2, suplementados con 
ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión.
Las agudizaciones leves se tratan con administración, en cartucho 
presurizado o en polvo seco, de simpaticomiméticos b2 de acción 
corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí 30 s). Este tratamiento 
inmediato debe siempre complementarse, mientras dure la clínica y 
no se normalice el PEF, con glucocorticoides inhalados en dosis inter-
medias-altas. Los pacientes que ya recibían glucocorticoides duplicarán 
su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego volver a la pauta 
de mantenimiento cuando se produzca mejoría.
Consejo médico
Como sucede con cualquier otra enfermedad crónica, la colaboración 
del paciente constituye un elemento clave dentro de la estrategia tera-
péutica global. Lo que se pretende es que el enfermo conozca cuándo 
y cómo utilizar el arsenal farmacológico, de qué modo ha de aplicar 
las medidas preventivas, cuáles son las estrategias para impedir la 
aparición de agudizaciones, qué hacer ante ellas y cuándo debe buscar 
ayuda médica. El plan debe permitir que el paciente tome conciencia 
del estado de su enfermedad a través de la valoración de los síntomas, 
necesidades de medicación broncodilatadora y variaciones en el PEF. 
La enseñanza estructurada de estas habilidades puede verse facilitada 
mediante programas de educación específicos.
Otras posibilidades terapéuticas: 
inmunoterapia específica
La inmunoterapia consiste en la administración de concentraciones 
progresivas del alérgeno al que se le atribuye un papel relevante en 
el desencadenamiento de la respuesta asmática, con el propósito de 
hiposensibilizar al paciente frente a posteriores exposiciones al mis-
mo. Puede indicarse en el asma desencadenada por un solo alérgeno 
y con fracaso de las medidas convencionales. La inmunoterapia no 
es una opción de primera línea ya que en gran parte de la población 
con asma extrínseca el tratamiento farmacológico suele ser efectivo. 
Si a pesar de todo se decide realizar inmunoterapia, deben cumplirse 
las siguientes condiciones: a) el tratamiento han de aplicarlo médicos 
entrenados, con extractos de calidad contrastada y disponibilidad 
de los medios adecuados para tratar posibles reacciones anafilácticas 
graves, y b) el paciente ha de permanecer bajo observación al menos 
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Enfermedades de las vías aéreas
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durante 1 h después de la administración del alérgeno. En los adultos, 
la inmunoterapia específica puede estar indicada en el asma y rinitis 
producida por alergia a un único alérgeno (pólenes o ácaros), cuyo 
papel etiológico esté claramente demostrado, y el cual además presente 
una obstrucción bronquial leve (FEV1 > 70%). 
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Cisneros Serrano C, Melero C, Almoacid C, Perpiñá M, Picado C, Martínez 
Moregón E, et al. Normativa sobre asma grave no controlada. Archiv Bron-
coneumol 2015;15:235-46. 
López Viña A, Agüero Balbín R, Aller Álvarez JL, Bazús González T, Cosio BG. 
GEMA. Guía española de manejo del asma. Disponible en: www.gemasma.
com (Acceso el 26 de junio de 2015.)
Ober C, Yao TC. The genetics of asthma and allergic diseases: a 21st Century 
perspective. J Allergy Clin Immunol 2011;242:10-30. 
Szefler SJ, Dakhama A. New insights into asthma pathogenesis and treatment. 
Current Opin Immunol 2011;23:1-7. 
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA 
CRÓNICA
Á. Agustí García-Navarro, R. Rodríguez-Roisin
■■ CONCEPTO
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es prevenible 
y tratable y se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo, 
generalmente progresiva y poco reversible, asociada a una reacción 
inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en 
respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos. La aparición de 
episodios de exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de manifes-
taciones extrapulmonares contribuyen a empeorar la gravedad del 
cuadro clínico. La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades 
respiratoriascomo el asma bronquial, las bronquiectasias, la fibrosis 
quística o la bronquiolitis obliterante, que también pueden cursar 
con limitación al flujo aéreo, porque su etiopatogenia, fisiopatología, 
tratamiento y curso evolutivo son distintos.
■■ EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la EPOC en España en la población adulta de más de 
40 años es del 8%-10%, cifra que aumenta con la edad. La EPOC es 
un problema sociosanitario creciente, debido en parte al envejecimiento 
poblacional. Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en 
el mundo, si bien la OMS estima que alcanzará el tercer lugar en 2020, 
sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. 
La OMS estima, asimismo, que la EPOC pasará de ser la 13.ª causa 
de incapacidad sociolaboral en el mundo en 2004 a la 5.ª en 2030. 
A pesar de ello, la EPOC es una enfermedad poco reconocida y no 
diagnosticada en el 70%-80% de los casos, por lo que su tratamiento 
es inadecuado en un porcentaje muy alto de la población.
■■ FACTORES DE RIESGO
La inhalación de gases y partículas nocivos es el principal factor de 
riesgo para desarrollar EPOC. Destaca por su frecuencia la inhalación 
de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero también puros, 
pipa y marihuana), lo que incluye el tabaquismo pasivo. Sin embargo, 
estimaciones globales recientes consideran que al menos el 20% de los 
pacientes con EPOC en el mundo no son fumadores, lo que sugiere 
que deben contemplarse otras fuentes de exposición hasta ahora no 
consideradas suficientemente. Entre ellas destaca la exposición en 
ambientes cerrados al humo de combustión de biomasa (humo de leña) 
empleada para cocinar o como calefacción que, en países en desarrollo, 
también es un factor de riesgo para EPOC, especialmente en muje-
res, y posiblemente en niños (en los que puede afectar al desarrollo 
pulmonar normal). El papel de la contaminación atmosférica como 
causa de EPOC es incierto, aunque está bien establecida la relación 
entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones 
de la enfermedad.
Los trabajadores expuestos a polvo orgánico o inorgánico, o a agentes 
químicos o humos, tienen mayor riesgo de padecer EPOC, especial-
mente si son fumadores. El asma bronquial puede ser un factor de 
riesgo para la EPOC, si bien la evidencia no es aún del todo con-
cluyente. En Europa, la hiperreactividad bronquial es, tras el tabaco, 
el segundo factor de riego para la EPOC con riesgos atribuidos del 
15% y del 39%, respectivamente. También, la bronquitis crónica es 
un factor de riesgo.
Por otra parte, está bien establecido que sólo un porcentaje (20%-40%) 
de los fumadores desarrolla EPOC. Ello indica que deben existir otros 
factores de riesgo, probablemente genéticos, que determinan la predis-
posición individual a padecer EPOC. El único identificado hasta la 
fecha es el déficit de a1-antitripsina. Los individuos homocigotos para 
el alelo Z de este gen tienen un riesgo incrementado para desarrollar 
EPOC, especialmente si son fumadores.
Estudios recientes hacen énfasis especial en potenciales factores de riesgo 
de EPOC pediátricos. El pulmón se desarrolla in utero y sufre un proceso 
de maduración y crecimiento después del parto que dura hasta la edad 
adulta. Por ello, la función pulmonar alcanza su valor máximo hacia los 
20 años (un poco antes en las mujeres). El tabaquismo materno durante 
el embarazo (o pasivo tras el parto), así como infecciones y déficit nutri-
cionales en la infancia y adolescencia, pueden alterar este desarrollo y 
aumentar el riesgo de EPOC en la edad adulta. En este sentido, está bien 
establecido que la presencia de hiperreactividad bronquial en la infancia 
(alteración funcional característica del asma) es un factor de riesgo de 
EPOC en la edad adulta, especialmente en fumadores.
■■ PATOGENIA
A partir de los 25 años aproximadamente (algo más tarde en las mujeres), 
el envejecimiento del parénquima pulmonar induce una disminución 
progresiva de la función pulmonar en todos los seres humanos (incluidos 
los no fumadores) a un ritmo inferior a 20 mL/año (FEV1). En los fuma-
dores que desarrollan EPOC, esta velocidad de caída es muy superior 
(generalmente 60-100 mL/año), por lo que el FEV1 alcanza valores muy 
reducidos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en 
el que se suele diagnosticar la EPOC. El abandono del tabaco reduce el 
ritmo de caída del FEV1 y se asocia a mejor supervivencia.
La inhalación crónica de partículas y gases (fundamentalmente, humo 
del tabaco en nuestro entorno) provoca una respuesta inflamatoria 
pulmonar (con predominio de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T) 
en todos los individuos (respuesta fisiológica). Por razones todavía des-
conocidas, pero posiblemente relacionadas con la constitución genética 
del individuo, la intensidad de esta respuesta está aumentada en los 
fumadores que desarrollan EPOC (respuesta patológica). Además, 
estudios recientes han mostrado que, en los fumadores con EPOC, esta 
respuesta inflamatoria patológica se mantiene incluso tras la supresión 
del tabaco debido a mecanismos aún no suficientemente esclarecidos, 
pero que podrían relacionarse con la autoinmunidad. En cualquier 
caso, se considera que esta respuesta inflamatoria exagerada juega un 
papel fundamental en el desarrollo de las alteraciones anatomopato-
lógicas y en la pérdida acelerada de función pulmonar.
En las vías aéreas, inicialmente se produce una lesión epitelial que, por 
una parte, estimula la liberación de mediadores proinflamatorios y, 
por otra, expone las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas a 
agentes irritantes, lo que también contribuye a aumentar la respuesta 
inflamatoria (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar 
es la anomalía morfológica más precoz y constante de las vías aéreas 
de la EPOC y causa engrosamiento de la pared, contracción de la 
musculatura lisa y limitación del flujo aéreo. Su cronificación produce 
fibrosis de la pared e hipertrofia muscular lisa, lo que produce estre-
chamiento bronquiolar. Esta respuesta inflamatoria también causa 
destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales que soportan 
la vía aérea periférica carente de cartílago.
En la patogenia del enfisema participan distintos mecanismos, entre 
ellos los siguientes:
•	 Desequilibrio de proteasas-antiproteasas. Debido fundamentalmente 
a una producción aumentada de estas enzimas proteolíticas por 
neutrófilos y macrófagos alveolares. Sin embargo, también puede 
contribuir la inactivación de la a1-antitripsina, oxidada por el 
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