CONVULSION CRISIS FEBRILES

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Convulsión. Crisis febrilesMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 182 | 1603
• La urgencia neurológica más frecuente en pediatría son las crisis epilépticas (CE), siendo
las crisis febriles las más frecuentes en niños sanos y las descompensaciones en niños con
diagnóstico previo de epilepsia.
• Crisis epiléptica (CE): clínica secundaria a descarga eléctrica neuronal anormal, excesiva.
Se clasifican en:
– Provocadas (sintomáticas agudas). Existe un factor precipitante conocido y relacio-
nado en el tiempo con la crisis: trastorno sistémico (metabólico, tóxico) o afección
aguda del sistema nervioso central (SNC), incluyendo traumatismo craneoencefálico
(TCE), enfermedad cerebrovascular, infección o tóxicos. Incluye las convulsiones fe-
briles (CF).
– No provocadas: las que ocurren sin ningún factor desencadenante en el tiempo.
• Convulsión: contracción muscular involuntaria que puede ser tónica o clónica y deber-
se a diferentes etiologías (anóxica, tóxica, irritativa por sangrado, epiléptica, metabó-
lica).
• Epilepsia: enfermedad crónica que se caracteriza por la recurrencia de CE no provocadas.
• Estatus epiléptico: redefinido por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 2015,
orientado a los tiempos terapéuticos: crisis epiléptica que se prolonga más allá del mo-
mento en el que se debe administrar el tratamiento (a los 5 minutos de inicio en crisis
generalizadas y a los 10 minutos para crisis focales), y que puede conllevar daño por
alteración de las redes neuronales.
CONVULSIONES NEONATALES
• Alteraciones paroxísticas de la función neurológica que ocurren en los primeros 28 días
de vida (edad que define la etapa neonatal) o hasta la semana 44 de edad postmenstrual
en un neonato pretérmino. La etiología más frecuente es la asfixia perinatal y las lesiones
vasculares (hemorragia/infarto). Otras causas: errores congénitos del metabolismo, altera-
ciones iónicas (hipoglucemia, hipocalcemia), infecciones de SNC o abstinencia a drogas.
Las crisis suelen cursar con movimientos de chupeteo, apnea, movimientos oculares, alte-
raciones autonómicas y otras alteraciones focales.
• El diagnóstico puede ser difícil, ya que su expresividad puede ser sutil y que haya diso-
ciación electro-clínica. Además, debe realizarse el diagnóstico diferencial con actividades
motoras no epilépticas.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
CONVULSIÓN. 
CRISIS FEBRILES
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• Anamnesis: muy importantes los antecedentes obstétricos y perinatales, como infecciones 
durante la gestación, medicación, ingesta de tóxicos, necesidad de reanimación, así como 
antecedentes familiares de convulsiones neonatales. Se deben recoger las características 
y duración de la crisis y del periodo postcrítico.
• Exploración física: sistemática. 
• Pruebas complementarias: realizar analítica en todos los casos, independientemente de si 
es febril o no, con hemograma, bioquímica incluyendo iones (muy importante glucemia, 
calcio y magnesio), amonio, gasometría, coagulación, tóxicos en orina y hemocultivo. 
Se debe realizar también punción lumbar (PL) cuando la situación clínica del paciente 
lo permita, y prueba de imagen; inicialmente puede ser suficiente con una ecografía 
transfontanelar que ampliaremos con RM craneal posteriormente y electroencefalograma 
(EEG). 
• El pronóstico dependerá de la etiología fundamentalmente y del tiempo que persista la 
crisis activa.
CRISIS FEBRILES
• Son CE cuyo factor precipitante es la fiebre. Afectan a niños sin enfermedad neurológica 
previa, de edad entre 6 meses y 5 años. Presentan fiebre > 38 °C rectal sin infección o 
inflamación del SNC, ni otra causa metabólica responsable de las crisis, y aparecen en los 
dos primeros días de fiebre. Es la causa más frecuente de convulsión en los niños, afecta 
al 2-5 % de los menores de 6 años. Recurren hasta en el 30 % de los casos. Tienen, en 
general, muy buen pronóstico. Se ha descrito implicación genética, asociando como fac-
tor de riesgo los antecedentes familiares de crisis febriles. La probabilidad de desarrollar 
epilepsia tras una crisis febril es del 1-2 %, siendo del 1 % en la población general. Las 
secuelas son muy infrecuentes y se relacionan, sobre todo, con estatus febriles; no hay 
evidencia de que deterioren las funciones cognitivas. 
• Se clasifican en: 
 – CF simple o típica (80 %): crisis tónico-clónicas generalizadas, duración menor de 15 
minutos, no recurren en primeras 24 horas y no presentan anomalías neurológicas 
postcrisis. 
 – CF compleja o atípica (20 %): son focales, prolongadas, más de 15 minutos, recurren 
en las primeras 24 horas o se asocian con anomalías neurológicas postictales como la 
parálisis de Todd (paresia postictal que afecta a los miembros). Pueden asociarse con 
mayor frecuencia con infecciones del SNC e incrementan la probabilidad de epilepsia 
posterior a un 5-10 %.
 – Estatus febril (4 %): CF que se prolonga a pesar de tratamiento más de 5 minutos si 
es generalizada y 10 minutos si es focal. Puede ser una crisis de larga duración o crisis 
cortas sin recuperación de la consciencia entre ellas. 
Enfoque diagnóstico: con frecuencia, las crisis febriles se resuelven sin complicación y no 
presentan una causa subyacente.
• Anamnesis: antecedentes neurológicos, incluyendo desarrollo psicomotor, antecedentes 
familiares de enfermedades neurológicas (crisis febriles, epilepsia…). Preguntar por el 
foco de la fiebre, datos de infección aguda, vacunación reciente, ambiente familiar infec-
cioso. 
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• Exploración física: sistemática, intentando identificar foco febril y signos de focalidad neu-
rológica. 
• Pruebas complementarias: dependerán de las características del cuadro febril y de la 
detección o no de foco infeccioso. En las convulsiones febriles simples no es necesario 
realizar ninguna prueba adicional. Valorar de forma individualizada en las convulsiones 
febriles complejas: analítica en crisis prolongadas, punción lumbar en < 6 meses, no recu-
peración del nivel de consciencia o varias recurrencias, TC craneal si focalidad persistente 
o no recuperación del nivel de consciencia. Valorar ingreso en menores de 6 meses para 
estudio.
CONVULSIONES PARAINFECCIOSAS
Crisis epilépticas asociadas a procesos infecciosos leves como gastroenteritis o infecciones de 
vías respiratorias altas. Afectan a niños de 3-6 meses a 4 años, sanos, sin antecedentes de 
enfermedad neurológica. Pueden ocurrir con o sin fiebre, desde 24 horas antes de iniciar el 
proceso infeccioso hasta 7 días después, siendo el momento más frecuente de aparición a 
partir de las 48-72 horas de la infección (a diferencia de las crisis febriles, que se desarrollan 
en las primeras 48 horas). Suelen ser generalizadas y con tendencia a recurrir agrupadas (en 
cluster). 
CRISIS AFEBRILES
• Las crisis afebriles se pueden presentar como primera crisis afebril o como crisis afebril en 
paciente epiléptico. En ambas situaciones, deberemos realizar una anamnesis que incluya 
antecedentes familiares de afectación neurológica, antecedentes personales que incluyan 
desarrollo psicomotor, otras alteraciones neurológicas, otras enfermedades, medicación 
habitual y estado de vacunación. Es importante historiar con detalle sobre factores preci-
pitantes (ingesta de tóxicos o traumatismo craneal), el tipo de crisis (focal o generalizada, 
motora, sensitiva o autonómica), la duración y el proceso postcrítico (duración, estado del 
paciente, si han administrado medicación).
 – Primera crisis: valorar realizar pruebas analíticas en lactantes y en niños mayores en 
función de sospecha clínica. Estas incluyen la glucemia capilar, hemograma, bioquí-
mica con iones, gasometría, estudio de coagulación y tóxicos en orina. Se realizará PL 
si existen datos de infección de SNC, estatus, focalidad neurológica,crisis múltiples 
o postcrítico prolongado. Se recomienda realizar prueba de imagen, TC craneal si 
focalidad neurológica persistente o postcrítico prolongado con nivel de consciencia 
afectado mantenido. Es recomendable disponer de un protocolo de primera crisis 
con realización de EEG en primeras 24-48 horas y valoración por Neuropediatría 
precoz.
 – Crisis en paciente epiléptico: no precisa pruebas complementarias de rutina, se realiza-
rá una glucemia capilar y valorar solicitar niveles valle del fármaco que esté tomando. 
Según la clínica, valorar realizar analítica. En este caso, es importante insistir en la 
anamnesis en el cumplimiento terapéutico. La indicación de punción lumbar y prueba 
de imagen son las mismas que en primera crisis afebril. Se remitirá a consultas de Neu-
ropediatría. 
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COMPLICACIONES
Como complicaciones estrictas de la crisis aguda:
• Desarrollo de estatus epiléptico.
• Broncoaspiración.
• Traumatismos.
CRITERIOS DE INGRESO
• Crisis febriles: si recurrencia en las primeras 24 horas para observación.
• Si diagnóstico probable de meningitis o encefalitis.
• Crisis parainfecciosas (no es indicación estricta, pero debido a su recurrencia “en cluster” 
suelen ingresar para observación al menos 12 horas).
• Primera crisis afebril (si angustia familiar), puede realizarse observación en urgencias e 
iniciar protocolo de primera crisis si recuperación completa del paciente y crisis única. 
• Estatus epiléptico (febril o afebril).
• Edad: ingresarán todos los menores de 6 meses de vida.
TRATAMIENTO DE LA CONVULSIÓN ACTIVA. ALGORITMO
• El tratamiento de la convulsión activa es tiempo dependiente, en primer lugar. Debemos 
seguir la secuencia ABCDE y realizar estabilización del paciente a nivel respiratorio y he-
modinámico. 
• Cuando la actividad ictal se prolongue más de 5 minutos iniciaremos el tratamiento, utili-
zando de primera línea benzodiacepinas. Con frecuencia, las crisis son más breves y ceden 
espontáneas.
• Si existe etiología conocida como hipoglucemia, hipocalcemia o hipomagnesemia, reali-
zaremos la corrección de los déficits. 
• Si persiste tras la administración de primera dosis de benzodiacepina, administraremos 
una segunda dosis; y si se mantiene, se utilizarán fármacos antiepilépticos (FAE) de segun-
da línea. 
• Cuando una crisis no responde a dos dosis de benzodiacepina y a dos FAE, se define como 
estatus refractario y es indicación de ingreso en UCIP. 
• Las benzodiacepinas son la primera elección por su rapidez de acción y fácil administración.
 – En el caso de no disponer de acceso venoso, se puede administrar diazepam vía rectal 
0,5 mg/kg (alternativa al medio extrahospitalario) o midazolam intramuscular 0,2 mg/
kg o vía bucal o intranasal a 0,3 mg/kg (máx. 10 mg).
 – Si se dispone de acceso venoso, se podrá administrar diazepam 0,2 mg/kg (máx. 5 mg 
en menores de 5 años y máx. 10 mg en mayores de 5 años). O bien, midazolam 0,15 
mg/kg (máx. 10 mg).
 – Como efecto adverso principal pueden producir depresión respiratoria, dosis depen-
diente. Su efecto es de corta duración. 
• Fármacos de segunda línea: no existe evidencia de superioridad de un fármaco sobre otro, 
el uso va a depender de la experiencia en el centro y del perfil de las crisis y del paciente: 
 – Valproato sódico: (dosis de 20 mg/kg i.v.) evitar en menores de 2 años o si sospecha de 
metabolopatía por su efecto hepatotóxico. No produce depresión respiratoria. 
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TRIÁNGULO DE 
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
- Estabilización ABCDE.
- Oxigenoterapia.
- Monitorización: FC, FR, SatO2, PA, ETCO2.
- Glucemia capilar. Si < 60mg/dl: administrar bolo 
suero glucosado 10 % 2 ml/kg.
- Intentar acceso venoso: hemograma, iones, RFA, 
gasometría, niveles anticomiciales, tóxicos en 
orina, hemocultivo si fi ebre.
- Historia clínica.
Si la convulsión no cede, administrar 2º dosis de fármacos 
de 2º línea: utilizar uno diferente al administrado previa-
mente:
› LEVETIRACETAM I.V. 20-30 mg/kg
› VALPROATO SÓDICO I.V. 20 mg/kg 
› LACOSAMIDA I.V. 1-2 mg/kg
› FENITOÍNA I.V. 20 mg/kg en 20 minutos
› Asociar piridoxina en menores de 3 años (100 mg dosis 
única I.V.) si causa desconocida. Extracción previa de 
estudio metabólico.
0 
MIN
› No acceso venoso: midazolam i.m. 0,2 mg/kg o midazolam 
bucal o intranasal 0,3 mg/kg (máx. 10 mg) o diazepam rectal 
0,5 mg/kg (alternativa en medio extrahospitalario). 
› Sí acceso venoso: diazepam i.v. 0,2 mg/kg (máx. 5 mg 
< 5 años; 10 mg > 5 años) o midazolam i.v. 0,15 mg/kg 
(máx. 10 mg).
5 
MIN
SEGUNDA DOSIS DE BENZODIACEPINA
› No acceso venoso: midazolam i.m. 0,15 mg/kg o midazolam 
bucal o intranasal 0,3 mg/kg (máx.10 mg) o diazepam rectal 
0,5 mg/kg (alternativa en medio extrahospitalario).
› Sí acceso venoso: diazepam i.v. 0,3 mg/kg (max. 5 mg 
< 5 años; 10 mg > 5 años) o midazolam i.v. 0,15 mg/kg 
(máx. 10 mg).
10 
MIN
R
ESPIR
AC
IÓ
N
CIRCULACIÓN
AP
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N
C
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Es
ta
tu
s 
pr
ec
oz
SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA
› LEVETIRACETAM I.V. 20-30 mg/kg
› VALPROATO SÓDICO I.V. 20 mg/kg
› FENITOÍNA I.V. 20 mg/kg en 20 minutos
Si no hay 
acceso 
venoso, vía 
intraósea
15 
MIN
Es
ta
tu
s 
es
ta
bl
ec
id
o
› Perfusión de midazolam 0,1-0,4 mg/kg/h 
(precedido de bolo a 0,2 g/kg).
› Perfusión de propofol 5-10 mg/kg/h 
(precedido de bolo a 3-5 mg/kg).
› Coma barbitúrico: tiopental 3-5 mg/kg/h 
(precedido de bolo a 2-3mg/kg).
30 
MIN
UCIP
Es
ta
tu
s 
re
fr
ac
ta
ri
o
Figura 182.1. Algoritmo de actuación en la convulsión activa.
RFA: recatantes de fase aguda; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; SatO2: saturación transcutánea de 
oxígeno; PA: presión arterial; ETCO2: CO2 espirado.
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 – Levetiracetam: (dosis de 20-30 mg/kg i.v.) buen perfil farmacocinético y amplio espec-
tro de acción. 
 – Fenitoína: (dosis de 20 mg/kg i.v. en 20 minutos) evitar en crisis mioclónicas, ya que 
puede desencadenar estatus generalizado. Efectos adversos importantes: alargamien-
to de QT, arritmias, hipotensión. 
 – Fenobarbital: limitado a neonatos prácticamente. Produce depresión respiratoria e hi-
potensión arterial. 
• El algoritmo de tratamiento se resume en la Figura 182.1. 
• En el caso de la crisis activa neonatal el tratamiento es algo diferente. La primera línea 
será el fenobarbital a 20 mg/kg i.v., permitiendo repetir dosis hasta dosis máxima acu-
mulada de 40 mg/kg. Se utilizará midazolam de segunda línea, administrando un bolo a 
0,05-0,15 mg/kg i.v., seguido de perfusión continua. Si persiste la crisis se puede utilizar 
levetiracetam a 30-60 mg/kg o recurrir a otros fármacos como lidocaína. Si con tres fár-
macos no cede, valorar añadir cofactores como piridoxina, ácido folínico y biotina y el 
coma barbitúrico. 
BIBLIOGRAFÍA 
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