Enfoque practico del dolor en urgencias

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Enfoque práctico del dolor en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 203 | 1765
• El dolor es uno de los principales síntomas y motivo de consulta en el Servicio de Urgen-
cias. Debido a su complejidad y subjetividad hace que su evaluación y por ende su trata-
miento sea algo desafiante.
• Según la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor es “una experiencia 
sensorial y emocional desagradable que se acompaña de una lesión tisular real o poten-
cial, o descrita en términos de tal lesión”. A dicha definición, la IASP, añadió las siguientes
consideraciones:
– El dolor es siempre un fenómeno subjetivo y el paciente es el único que puede dar
información sobre él.
– En la experiencia del dolor no siempre existe un daño titular, ya que el dolor puede ser
secundario a razones estrictamente psicológicas.
– Del dolor se aprende y está modulado por el aprendizaje en el medio en el que crece el
sujeto.
• La estimación del dolor y la percepción de este debe ser obtenida durante la anamnesis
con la intención principal de saber si el tratamiento que vamos aplicando está siendo efec-
tivo y de igual forma tener una idea de qué tipo de analgésico es el mejor para tratarlo,
ya que, por ejemplo, no es lo mismo tratar un dolor neuropático crónico que un dolor
somático crónico.
• Como recomendación general: el tratamiento del dolor deberá ser evaluado y llevado a
cabo dentro de los 20-25 minutos tras la evaluación inicial del paciente en el Servicio de
Urgencias. Además, se debe intentar dar un tratamiento dirigido para obtener un control
de al menos un 50 % menor al dolor inicial.
GLOSARIO DE DOLOR
• Alodinia: percepción de dolor ante un estímulo no doloroso.
• Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo doloroso.
• Anestesia: abolición de la sensibilidad.
• Causalgia: síndrome doloroso tipo urente, alodinia e hiperpatía que sucede tras lesionar-
se de forma traumática un nervio, asociado a clínica simpática con sudoración, alteracio-
nes vasomotoras, sudor y cambios tróficos.
• Disestesia: sensación anormal desagradable, espontánea o provocada. Incluye la hiperal-
gesia y la alodinia.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
ENFOQUE PRÁCTICO 
DEL DOLOR 
EN URGENCIAS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1766 | Capítulo 203
• Parestesia: sensación anormal no desagradable, espontánea o provocada.
• Hiperalgesia: percepción del dolor aumentada ante un estímulo doloroso.
• Hiperestesia: percepción anormalmente elevada de la estimulación sensitiva.
• Hipoalgesia: percepción del dolor disminuida ante un estímulo doloroso.
• Hipoestesia: disminución de la sensibilidad ante una estimulación.
• Nocicepción: procesamiento neural ante un estímulo nocivo. Las respuestas a dicho pro-
cesamiento pueden ser autonómicas o de comportamiento. La sensación de dolor no está 
necesariamente implicada.
• Neuropatía: alteración en la función o cambios patológicos en un nervio.
• Umbral: la mínima intensidad de un estímulo que es percibido como doloroso.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Se puede clasificar el dolor según diferentes criterios:
1. Según su duración
• Dolor agudo: dolor de corta duración, normalmente menor a 6 meses, que suele ser se-
cundario a un daño tisular y desaparecer tras la curación de este.
• Dolor crónico: duración superior a 6 meses o que perdura una vez curada la causa. Su 
inicio puede ser brusco o insidioso. Es difícil de localizar. Suele acompañarse de síntomas 
depresivos.
2. Según el mecanismo fisiopatológico
• Dolor nociceptivo: se divide en dos:
 – Dolor somático: es secundario al daño de estructuras somáticas, por ejemplo: hueso, 
piel, articulación, músculo, etc. Se caracteriza por ser un dolor bien localizado.
 – Dolor visceral: proviene de un dolor derivado de lesión en órganos inervados por el 
sistema nervioso simpático, ya sea una víscera que suele ser un dolor tipo cólico mal 
localizado o un órgano que suele ser un dolor profundo, sordo, difuso, tipo presión. 
• Dolor neuropático: dolor producido por una lesión de estructuras nerviosas que origina 
una sensación aberrante con alteraciones sensitivo motoras secundarias, por ejemplo: el 
dolor de la compresión medular secundario a una masa.
• Dolor mixto.
• Dolor irruptivo: La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define el dolor 
irruptivo como una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran inten-
sidad (EVA > 7) y de corta duración (usualmente inferior a 20-30 minutos), que aparece 
sobre un dolor basal estable.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR
Con especial atención investigaremos las características del dolor utilizando el acrónimo ALI-
CIA (Tabla 203.1) y la aparición de signos de alarma.
Es importante interrogar sobre signos de alarma que pongan de manifiesto una enfermedad 
subyacente potencialmente grave: las denominadas “banderas rojas” (en región espinal) y son: 
• Pérdida de peso. 
• Sudoración nocturna. 
• Dolor que no cede con medicación habitual. 
• Síntomas motores o alteración de los esfínteres.
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Capítulo 203 | 1767
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR EN URGENCIAS
Ante un paciente con dolor debemos instaurar una terapia individualizada y precoz. Para 
ello, disponemos de la conocida ESCALERA DE LA OMS (Figura 203.1), una secuencia de 
terapias en función del grado de dolor. Inicialmente fue introducida para el tratamiento del 
dolor oncológico, aunque se ha extrapolado a todo tipo de dolores. 
Asimismo, disponemos de la teoría del ASCENSOR ANALGÉSICO. Esta establece que existen 
4 “ botones” a los que se puede pulsar en función del grado de dolor, sin necesidad de pasar 
por cada uno de los escalones, como establecía la escalera original de la OMS, consiguiendo 
un control del dolor de forma más eficaz.
• Botón 1. DOLOR LEVE: analgésicos no opioides.
• Botón 2. DOLOR MODERADO: analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína 
habitualmente combinado con paracetamol o algún AINE.
• Botón 3. DOLOR INTENSO: analgésicos opioides potentes.
• Botón 4. DOLOR INSOPORTABLE: unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde 
será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR
En el Servicio de Urgencias, el dolor debe tomarse como algo real y nunca subestimarlo, de 
tal forma que deberá anotarse dentro de la anamnesis la presencia o ausencia de este y a su 
vez la intensidad. Para ello disponemos de dos formas de evaluarlo: objetivas y subjetivas. 
Regla nemotécnica para evaluar el dolor: ALICIATabla 203.1.
A parición Desde cuándo ha iniciado, si el inicio es súbito o progresivo, duración 
(agudo, crónico); diurno o nocturno; factores desencadenantes.
L ocalización y distribución del dolor
I ntensidad
C arácter Tipo “quemazón”, “pinchazo”, pulsátil, opresivo, cólico, etc.; si es continuo 
o paroxístico.
I rradiación Si se distribuye hacia alguna región corporal.
A livio y agravantes Factores agravantes (cambios de postura, etc.), alivio (reposo, sueño).
+/- Coadyuvantes
 1er Escalón 2º Escalón 3º Escalón 4º Escalón (no 
 (dolor leve) (dolor moderado) (dolor intenso) control del dolor
AINE
Opioides menores (codeína,
dihidrocodeina, tramadol)
+/- AINE
Opioides 
mayores 
+/-
AINE
Técnicas 
invasivas
+
Opioides
+/-
AINE
Figura 203.1. Escalera de la OMS para el tratamiento del dolor.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1768 | Capítulo 203
1. Objetivas
Sabremos que un paciente tiene dolor por su expresión facial, llanto, por la aparición de 
posturas antiálgicas, situación hemodinámica.
2. Subjetivas
Derivadas de la percepción del paciente y su propia descripción del dolor. Pueden ser poco 
específicas, ya que se basan principalmente en experiencias previas con el dolor y de esta 
forma se puede infraestimar o sobrestimar.
• Escala visualanalógica (EVA): es la escala más usada y consiste en una línea de 10 cm 
de longitud dispuesta entre dos puntos, donde figura “no dolor” y “máximo dolor 
imaginable” que corresponde a las puntuaciones de 0 a 10, donde el paciente tiene que 
puntuar el dolor en las últimas 24 horas. Es fácil de medir, pero difícil de entender por 
el paciente.
• Escala numérica verbal: el paciente asigna un número a su dolor entre 0 y 10 (0 = no dolor; 
10 = máximo dolor imaginable). Ofrece números enteros, pero es fácil de entender.
• Escala verbal simple: el paciente clasifica su dolor en una de las siguientes categorías: sin 
dolor - algo de dolor (leve) - mucho dolor (moderado) - muchísimo dolor (grave).
• Escala de expresión facial (Figura 203.2): se presentan unas caras con diferentes expresio-
nes y se asigna una. 
1er ESCALÓN: NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES
• Son un grupo heterogéneo de fármacos, entre los que se incluyen el ácido acetilsalicílico 
(AAS), paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Tienen efecto analgé-
sico, antiinflamatorio y antipirético (con excepción del paracetamol, que no tiene efecto 
antiinflamatorio) (Tabla 203.2).
• Mecanismo de acción: inhibición de las enzimas ciclooxigenasas (COX), que pertenecen 
a una de las rutas de la vía del ácido araquidónico. La COX-1 se localiza principalmente 
en tejido gastrointestinal, vascular, riñón, donde el producto final son las prostaglandinas, 
unas moléculas encargadas de regular la agregación neutrofílica, agregación plaquetaria, 
mantenimiento del flujo renal, etc. Su inhibición produce diversos efectos adversos, como 
disminución de la inflamación, deterioro de la función renal, efectos cardiovasculares, etc. 
La inhibición de la COX-2 es una enzima más relacionada con el proceso antiinflamatorio 
tras inhibir la inducción inflamatoria.
• Indicaciones: dolor de tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada (EVA 1-4), con com-
ponente inflamatorio y sin analgesia previa. Poseen acción sinérgica con los opioides. 
Figura 203.2. Escala de expresión facial.
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 Enfoque práctico del dolor en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 203 | 1769
• Tipos de analgésicos:
 – Paracetamol: es el fármaco de primera elección en embarazadas y niños. Menos efec-
tos secundarios que los AINE. Precaución en enfermedad hepática activa y déficit de 
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
 – AAS y derivados: eficacia similar a paracetamol con más efectos adversos principal-
mente gastrointestinales y al inhibir la agregación plaquetaria aumentando el riesgo 
hemorrágico.
 – AINE no selectivos: inhiben la COX 1 y COX 2 y en dolores moderados han demostra-
do ser superiores al paracetamol. Metaanálisis recientes han demostrado que no exis-
ten diferencias en relación a eficacia entre los diferentes AINE. La nabumetona (Relif®) 
ha demostrado tener el mismo perfil de eficacia que los AINE convencionales con la 
seguridad gastrointestinal que ofrecen los COXIBS. Además es una nueva elección en 
pacientes anticoagulados con Sintrom®.
 – COXIBS: inhibidores selectivos de la COX 2. Indicados principalmente en artrosis, 
artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. Mejor perfil de seguridad gastrointes-
tinal. No utilizar en cardiopatía isquémica, HTA no controlada, ACV agudo e insufi-
ciencia cardiaca. Son celecoxib (Artilog®, Celebrex®), etoricoxib (Acoxxel®, Arcoxia®, 
Exxiv®).
• Limitaciones: poseen un efecto techo para la analgesia, a mayor dosis aumenta su efecto 
antiinflamatorio pero a expensas de mayor incidencia de efectos secundarios.
• Efectos secundarios: (Tabla 203.3): 
 – El ibuprofeno y el diclofenaco son los menos gastrolesivos después del paracetamol. 
 – No es aconsejable su uso crónico en > 65 años a dosis antiinflamatorias.
Dosis recomendadas de analgésicos del primer escalónTabla 203.2.
Fármaco Dosis habitual Dosis máxima diaria
AAS 500-1.000 mg/4-6 h 6.000 mg
Paracetamol 500-1.000 mg/4-6 h 4.000 mg
Metamizol 575-2.000 mg/6-8 h 6.000 mg
Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h 2.400 mg
Naproxeno 250-500 mg/8-12 h 1.500 mg
Diclofenaco 50 mg/8-12 h 150 mg
Dexketoprofeno v.o.: 25 mg/8 h 75mg 
 i.v.: 50 mg/8-12h 150 mg
Ketorolaco
 v.o.: 10 mg/6 h 40 mg 
 i.v.: 10-30 mg/4-6 h (ancianos 15mg/6 h) 90 mg (ancianos 60 mg)
Celecoxib 100-200 mg/12 h 400 mg
Etoricoxib Artrosis: 30 mg/24 h 60 mg. En artritis gotosa aguda máximo 
 Resto de indicaciones 90 mg/24 h de 120 mg/24 h durante un máximo 
 de 8 días
AAS: ácido acetilsalicílico; v.o.: vía oral; i.v.: intravenoso; h: horas.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1770 | Capítulo 203
2º ESCALÓN: OPIOIDES MENORES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES
Incluyen la codeína, dihidrocodeína, y tramadol (Tabla 203.4).
• Mecanismo de acción: son agonistas de los receptores opioides (Mu, Delta, Kappa), el 
tramadol además inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.
• Indicaciones: en dolores moderados o cuando los analgésicos del primer escalón están con-
traindicados o sea insuficiente. El tramadol además tiene acción sobre el dolor neuropático. 
 – Codeína: es un profármaco que se metaboliza a morfina, pero 10 veces menos poten-
te y con efecto techo. Solo disponible vía oral (v.o.).
 – Dihidrocodeína: tiene el doble de potencia que la codeína. Solo v.o.
 – Tramadol (Adolonta®, Dolpar®, Tradonal®, Zytram®): tiene acción sobre el dolor neuro-
pático. La administración de ondansetrón disminuye su eficacia. Presenta menos efec-
tos adversos que otros opioides (el riesgo de depresión respiratoria solo se ha descrito 
en disfunción renal grave y produce menos estreñimiento que la morfina). Disponible 
para administración v.o., i.m., s.c. o i.v.
• Se inician de forma escalonada aumentando la dosis de forma progresiva cada 2 a 3 
días hasta alcanzar la dosis terapéutica. Existen presentaciones que combinan opioides 
menores con fármacos, como el paracetamol, o AINE, como el ibuprofeno, que mejoran 
la eficacia y disminuyen las reacciones adversas, utilizando dosis menores de ambos fár-
macos (tramadol con paracetamol: Zaldiar®, Pontalsic®, Pazital®). No combinar opioides 
mayores y menores.
Efectos secundarios de los analgésicos de primer escalónTabla 203.3.
 AAS Paracetamol Metamizol Inhibidor Inhibidor 
 COX-1 COX-2
Irritación gástrica +++ - + ++ -
Ulceración gástrica +++ - - ∞ ++ -
Disfunción plaquetaria ++* - + ++** -
Disfunción renal + - + + +
Disfunción hepática ++ +++ + + +
Reacciones alérgicas +++ - + - -
Hematológicas - - + - -
Riesgo cardiovascular - - - - +***
∞ Puede ser gastrolesivo a dosis elevadas. *Disfunción plaquetaria es irreversible hasta 7-10 días. **Prolongan el tiempo de 
hemorragia de manera reversible. ***Fenómenos trombóticos por reducción de prostaciclina endotelial. 
Principales opioides menores y dosisTabla 203.4.
 Duración Dosis de inicio Dosis máxima diaria
Codeína 4 h 30 mg/4-6 h 120 mg
Dihidrocodeína 8-12 h 30 mg/4-6 h 120 mg
Tramadol 4-6 h 50-100 mg/6-8 h 400 mg (ancianos 300 mg)
 Enfoque práctico del dolor en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 203 | 1771
3er ESCALÓN: OPIOIDES MAYORES + NO OPIOIDES + COADYUVANTES
Indicados en el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo como crónico. 
• Características: son analgésicos potentes, sin techo farmacológico la mayoría de ellos. 
Las recomendaciones de administración son similares a los menores. Además de sus efec-
tos en el dolor nociceptivo, son fármacos de segunda línea en el tratamiento del dolor 
neuropático. Es importante tener en cuenta que cuando se pautan opioides por primera 
vez se deben asociar antieméticos y laxantes, ya que suelen dar cuadros eméticos autoli-
mitados tras unos días de tratamiento y a su vez estreñimiento. Disponemos de distintos 
opioides mayores (Tabla 203.5).
1. MORFINA
Es el fármaco más usado. No tiene dosis techo. Es fundamental individualizar la dosis en cada 
paciente para obtener unos efectos analgésicos adecuados con unos efectos indeseablesmínimos. 
Opioides mayores, dosis y vías de administraciónTabla 203.5.
Morfina (Sevredol®, 
MST®, Oramorph®, 
cloruro mórfico®)
Meperidina 
(Dolantina®)
Buprenorfina (Buprex®, 
Transtec®, Feliben®)
Fentanilo (Actiq®, 
Abstral®, Fentanest®, 
Durogesic®, Effentora®, 
PecFent®)
Oxicodona (Oxycontin®, 
Oxynorm®)
Hidromorfona 
(Jurnista®, Palladone 
Continus®)
Tapentadol 
(Palexia®)
Naloxona
Dosis
v.o. rápida: 10-20 mg/4 h.
v.o. sostenida: 30 mg/12 h, 
incrementar 50 %/24-48 h.
i.v.: 0,1 mg/Kg. En toma crónica de 
opioides 1/3 dosis oral.
Epidural: 10-20 % dosis i.v.
Intratecal: 1-2 % dosis i.v.
s.c., i.m.: 1 mg/kg/4 h.
i.v.: 0,5-1 mg/kg/4 h.
s.l.: 0,2-0,4 mg/6-8 h.
s.c., i.v.: 0,3-0,8 mg/6-8 h.
Transdérmica: parche/72 h.
i.v.: 100 ug = 10 mg morfina
Transdérmico: parche/72 h
Transmucoso/nasal: a demanda. 
No más de 4 dosis/día.
v.o.: inicialmente 10 mg/12 h.
Liberación inmediata: 1/6 dosis 
total oxicodona al día/4-6 h.
i.v.: 1-10 mg/4 h.
v.o.: Jurnista®: 8 mg/24 h. 
PalladoneContinus®: 4 mg/12h.
v.o.: 50 mg/12 h.
i.v.: 0,4 mg/2-3 min (máx 10).
Precauciones
Depresión respiratoria.
Usar con cuidado en enfermedad 
hepática y renal.
Evitar en alteraciones renales.
No usar con IMAO.
Vía transdérmica no idónea en 
dolor agudo.
Transmucoso y nasal: dolor 
irruptivo.
Espinal y transdérmico en dolor 
crónico.
Liberación sostenida: dolor 
crónico.
Liberación inmediata: dolor 
irruptivo.
Vigilar reaparición de síntomas 
de intoxicación por opioides.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1772 | Capítulo 203
En su metabolismo existen metabolitos activos con eliminación renal y que pueden dar lugar 
a sedación prolongada y depresión respiratoria. Entre los factores de riesgo estarían: fallo 
renal, administración oral, altas dosis y edad avanzada. 
Indicaciones:
• Dolor agudo: administración i.v. Inicialmente 0,1 mg/kg i.v. (un 25-50 % menos de la do-
sis en ancianos). Repetir, si es preciso, a los 20 min. Máximo 10 mg. Por vía i.m. no repetir 
la dosis hasta pasada 1 hora.
• Dolor crónico: administración v.o. Hay varias presentaciones:
 – Oral sólida de liberación inmediata: Sevredol®
 - Para alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides. 
 - Se utiliza para ajustar la dosis al inicio del tratamiento con morfina y se deja como 
tratamiento de rescate en pacientes que precisan morfina de forma crónica. 
 - Se pauta cada 4 horas.
 – Oral sólida de liberación lenta: 
 - Se usa para el mantenimiento a largo plazo. 
 - Pautar cada 12 horas (MST Continuos®, Oglosretard®, Skenan®). Al pautarlo, es muy 
importante informar al paciente que no deberá triturarlo ni partirlo por mitad, ya que 
pierde su propiedad de liberación prolongada, pudiendo provocar efectos adversos, 
principalmente intoxicaciones agudas.
Conversión de los distintos fármacos opioides a 10 mg de morfina v.o.:
Codeína 130 mg, dihidrocodeina 120 mg, tramadol 100 mg, meperidina 80-100 mg, 
metadona 10 mg, heroína 5 mg, fentanilo 0,1 mg.
Cómo rotar de opioides menores a morfina vía oral: suspender el tratamiento anterior. 
Convertirlos a morfina/día y pautarlos como forma oral lenta de morfina (morfina MST) cada 
12 horas. Si el paciente se encuentra hospitalizado, dejar como rescate de dolor irruptivo 2,5 
mg s.c. cada 4 horas. En caso de que el paciente sea visto de forma ambulatoria, una buena 
opción para control de dolor irruptivo sería fentanilo sublingual con dosis iniciales de 100 
mcg cada 4 horas; en caso de que la primera dosis tras 20-30 minutos no haya disminuido 
el dolor al menos con un EVA < 5, se deberá dar nueva dosis de 100 mcg y repetir dicho 
proceso hasta la paliación del dolor irruptivo. 
Dosis equipotentes de opioides por vía intravenosa:
Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg
En la Figura 203.3 se presenta la forma de realizar la rotación de opioides en donde la 
administración central se basa principalmente en la vía oral de morfina. De esta forma, por 
ejemplo, para hacer una rotación de 120 mg de morfina MST (oral) en 24 horas a fentanilo 
subcutáneo, se deberá hacer el siguiente cálculo: 120/2 = 60 – 20 % del total para evitar la 
tolerancia cruzada = 48, con lo cual en este caso un parche de fentanilo de 50 mcg sería lo 
correcto como dosis equipotente.
 Enfoque práctico del dolor en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 203 | 1773
2. FENTANILO
Existe evidencia de la superioridad de fentanilo frente a morfina en el control del dolor por: 
rápido inicio de acción (2-3 min), duración de acción de 30-60 min, lo que conlleva menor 
sedación, mayor potencia de acción (100 veces más) y, debido a su escasa liberación de his-
tamina, tiene menos efectos eméticos, hipotensión y prurito.
Presentaciones:
1. Parenteral: intravenoso, epidural.
2. Transdérmico: (Durogesic®, Fendivia®): 
• Parches que liberan fentanilo a una velocidad constante, determinada según la prepara-
ción (12, 25, 50, 75, 100 µg /h) durante 72 h.
• Tarda 12-18 h en alcanzar un nivel de analgesia y retirado el parche sigue liberando unas 
horas después. 
• Uso restringido al tratamiento del dolor crónico intenso en pacientes sintomatológica-
mente estables, no está aprobado para el dolor agudo.
• Precaución en pacientes caquécticos o que pesen menos de 50 kg. La fiebre puede au-
mentar la liberación del fármaco.
• Dosificación:
 – Pacientes sin tratamiento con opioides: comenzar con un parche de 12, y si precisa 
añadir rescates de liberación inmediata de Fentanilo cada 4 horas hasta conseguir un 
buen nivel de analgesia (1-2 días). 
 – Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: calcular la dosis equianalgésica 
en morfina y después convertirlo a fentanilo transdérmico según la siguiente fórmula:
Morfina oral (mg)/2 = Parche de fentanilo en µg/h
 – Lugar de aplicación del parche, precauciones: colocar en una zona de piel sin rasurar y 
sin vello, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicación.
 – Contraindicaciones: embarazo, niños < 12 años y < 18 años que pesen menos de 50 
kg (contraindicación relativa).
Fentanilo Morfina s.c. (dosis/día)
Morfina i.v. (dosis/día)Oxicodona (dosis/día)
Siempre que se haga un 
cambio hacia esta 
dirección se deberá restar 
el 20 % del total de la 
dosis para evitar una 
tolerancia cruzada.
Morfina oral (dosis/día)
÷2
÷2
÷2
÷3
×2
×2
×3
×2
Figura 203.3. Esquema de rotación de opioides en sus diferentes formas de administración.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1774 | Capítulo 203
3. Transmucosa oral: (Actiq®, Abstral®, Effentora®): 
• Indicado como rescate, en crisis de dolor irruptivo. 
• Cada tipo se administra de manera diferente. 
• Precaución en pacientes con insuficiencia hepática y renal. 
• Comenzar siempre con la dosis mínima, si no se consigue analgesia, repetir la dosis en 15 min. 
4. Nasal: (PecFent®). Indicado en dolor irruptivo.
5. Lámina bucal: (Instanyl®). Indicado en dolor irruptivo.
3. MEPERIDINA O PETIDINA (Dolantina®)
• Produce más náuseas y vómitos que la morfina, por lo que hay que asociar un antiemético 
(metoclopramida, ondansetrón).
• Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia renal: en su metabolismo existe 
un metabolito activo con eliminación renal, cuyo acúmulo produce efectos neurotóxicos, 
no reversibles con naloxona. Además, puede producir HTA.
• Escaso paso placentario.
• Al ser un opioide, puede producir depresión respiratoria.
• Dosis: 0,2-1 mg/kg i.v. en infusión lenta (20 min) o 0,5-1 mg/kg i.m. o s.c./4 horas. 
4. BUPRENORFINA
Es un opioide mayor, agonista parcial “mu” y un antagonista “kappa” opioide. Tiene techo 
analgésico. Su vida media tras administración es de 24 horas y tiene efecto 2-3 horas tras 
administración i.v., con un inicio de acción más lento que otros opioides, por lo que su ma-
nejo para dolor agudo es difícil.
Presentaciones: 
1. Sublingual: (Sabutex®, Buprex®): 0,2-0,4 mg/6-8 h.
2. Intramuscular o intravenosa: (Buprex®): 0,3-0,6 mg/6-8 h. Sila vía es i.v. debe administrar-
se lentamente.
3. Transdérmica: (Transtec®, Feliben®): 
• Existen tres presentaciones: 35, 52,5 y 70 µg/h que corresponden a la dosis sublingual de 
0,8; 1,2; 1,6 mg/24 horas. 
• Cada parche se cambia cada 72 horas. 
• Las concentraciones mínimas efectivas se alcanzan a las 11 y 21 h de su administración, 
según sea el parche de 70 y 35 µg, respectivamente. Tras retirar el parche tiene una vida 
media de 25-30 h.
Efectos secundarios: similares a los demás opioides, aunque la depresión respiratoria es 
revertida por naloxona con dificultad, siendo necesarias altas dosis de esta.
5. OXICODONA
Agonista puro sobre receptores opioides. La oxicodona oral es 1,5-2 veces más potente que 
la morfina, su eliminación se ve afectada en la insuficiencia renal y hepática, y debe ajustarse 
la dosis. 
Presentaciones:
1. Parenteral: en bolo de 1-10 mg (preparar una dilución de 1mg/mL en suero fisiológico o 
glucosado al 5%). Administrar bolo lentamente (en 1-2 min).
 Enfoque práctico del dolor en Urgencias
Capítulo 203 | 1775
2. Oral: existen comprimidos de:
• Liberación retardada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (Oxycontin®). Iniciar 10 mg/12 h y titular.
• Liberación rápida de 5, 10 y 20 mg (Oxynorm®). Iniciar 5 mg/4-6h y titular según respuesta.
10 mg oxicodona = 20 mg morfina oral (1:2)
2 mg oxicodona v.o. = 1 mg oxicodona i.v.
• Existe una combinación oxicodona/naloxona (Targin®) que reduce la incidencia de estre-
ñimiento. Son comprimidos de liberación prolongada. Usar inicialmente comprimidos de 
10/5 mg y evaluar respuesta. No debe administrarse dosis superiores a 80/40 en 24 horas.
6. TAPENTADOL (Palexia Retard®)
• Agonista opioide que posee actividad dual al inhibir la recaptación de noradrenalina y una 
acción agonista directa sobre los receptores mu. 
• Indicado en dolor crónico intenso, principalmente de tipo neuropático, por ejemplo en 
pacientes con neuropatía diabética. 
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
• SNC: euforia, sedación (suele desaparecer al 3er día; si persiste, reducir dosis y aumentar 
la frecuencia de las mismas), convulsiones e hiperalgesia (cuando se usan opioides a altas 
dosis).
• Gastrointestinal: estreñimiento, espasmo biliar, náuseas y vómitos (dosis dependiente). 
• Depresión respiratoria: es un efecto dosis dependiente, más frecuente en ancianos, alcohóli-
cos y pacientes con enfermedad respiratoria, hepática o renal. Aparece a los pocos minutos 
de la administración intravenosa y tras 90 minutos de su administración subcutánea o intra-
muscular. El tratamiento es la naloxona (0,4 mg i.v.), en pacientes con terapia opioide cróni-
ca se administrará lentamente, ya que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia.
• Dependencia psicológica y adicción.
• Otros: retención urinaria, prurito, tolerancia, dependencia física y síndrome de abstinen-
cia. La metadona puede producir síntomas cardiovasculares.
COADYUVANTES 
Se utilizan como potenciadores del efecto analgésico y para tratar la sintomatología asocia-
da. (Tabla 203.6).
1. ANTIDEPRESIVOS
No existe evidencia de su uso en dolor agudo neuropático. Sin embargo, se ha demostrado 
que son efectivos en el tratamiento de diferentes estados de dolor crónico neuropático, 
principalmente disestésico, sobre todo los antidepresivos tricíclicos. Existe poca evidencia del 
beneficio de los inhibidores de la recaptación de serotonina. 
• Amitriptilina: principalmente utilizado en dolor neuropático disestésico continuo y me-
nos para dolores lancinantes; está indicado principalmente cuando se asocian síntomas 
depresivos. Se comienza con dosis bajas (10-25 mg/24 h, por la noche), aumentando 
hasta 50-150 mg/día. Importantes efectos anticolinérgicos (hipotensión ortostática, reten-
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1776 | Capítulo 203
ción urinaria, etc.) y cardiovasculares (contraindicado en arritmias). Tiene alta evidencia en 
dolor neuropático, así como fibromialgia y cefalea crónica. 
• Duloxetina: es un inhibidor selectivo mixto de la recaptación de serotonina y noradrenali-
na. Eficacia demostrada en la polineuropatía diabética y fibromialgia. Su dosis efectiva son 
60 mg/día, que se instaurarán progresivamente. Provoca menos hipotensión ortostática 
que la amitriptilina.
2. NEUROLÉPTICOS
• Clorpromacina, levopromacina y haloperidol. Su uso es controvertido. Según una 
revisión de la Cochrane del año 2013 se ha visto beneficio en pacientes con dolor crónico, 
aunque advierten de que se necesitan más estudios que avalen su uso. Presentan efectos 
secundarios anticolinérgicos, reacciones extrapiramidales y somnolencia. 
3. NEUROMODULADORES
Indicados en dolores neuropáticos con descargas paroxísticas (neuralgia del trigémino, pos-
therpética, postraumática, neuropatía diabética dolorosa, dolor del miembro fantasma, ce-
falea tensional). 
Son un grupo heterogéneo de fármacos. Han demostrado eficacia:
Tipo
Neuromoduladores
Antidepresivos
Esteroides
Fármacos
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Amitriptilina
Duloxetina
Dexametasona
Prednisona
Dosis diaria en mg
Inicio 300 mg en la noche. 
Incrementos 300 mg/2-3 d en 
3 tomas. 
DH: 1.200-2.400 mg/d. 
DM: 3.800 mg/d.
Inicio 25-75 mg/d en 2 tomas 
aumentar cada 7 días.
DM: 600 mg/d.
100-200 mg/12-24 h.
DM: 1.600 mg/d.
25-75 mg/d repartidos en 3 
tomas o una dosis 
al acostarse.
60 mg/día.
Bolus iniciales 20-40 mg.
Dolor infiltración, compresión 
nerviosa: 4 mg/12 h.
Cefalea por hipertensión 
endocraneal: 4-8 mg/12 h.
Compresión medular: 
4-8 mg/6 h.
Dolor nociceptivo: 2-4 mg/d.
5-120 mg.
Indicación 1º
DN. 
Gran margen terapéutico y 
poca toxicidad.
Neuropatía diabética.
Neuralgia del trigémino.
DN, fibromialgia y cefalea 
crónica. 
Neuropatía diabética y 
fibromialgia.
De elección por su alta 
potencia, vida media y escaso 
efecto mineralocorticoide. 
Mejora el apetito, reduce 
inflamación y es antiemético.
DH: dosis habituales; DM: dosis máxima; DN: dolor neuropático.
Coadyuvantes utilizados en dolorTabla 203.6.
 Enfoque práctico del dolor en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 203 | 1777
• Gabapentina (Neurontín®, Gabatur®): fármaco de primera línea en cualquier dolor tipo 
neuropático, tiene un amplio margen terapéutico con escasa toxicidad, tiene un efecto 
ahorrador de opioides.
• Carbamazepina (Tegretol®): para la neuralgia del trigémino, dolor neuropático lancinan-
te, requiere controles hematológicos. Dosis inicial 100 mg cada 12 h.
• Pregabalina (Lyrica®) para la neuropatía diabética. 
4. CORTICOIDES
Poseen acción antiinflamatoria. Se emplean en ciclos cortos para pacientes tumorales con 
metástasis óseas, compresión medular, tumores craneales o pélvicos e hipertensión intra-
craneal. Como analgésicos se utilizan en: síndromes de compresión nerviosa, obstrucción 
intestinal secundaria a neoplasia, etc. Específicamente usados en el síndrome de vena cava 
superior y compresión medular, considerados ambos urgencias oncológicas. También se usan 
para infiltraciones (triamcinolona en su forma depot). 
Efectos secundarios: digestivos (gastrolesivo), insomnio (pautarlos por la mañana), candi-
diasis oral.
Equivalencia de los corticoides:
0,75 mg dexametaxona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisolona = 
20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona = 7,5 mg deflazacort
4º ESCALÓN (reservado a las Unidades del Dolor)
• Técnicas invasivas: sistemas implantables de control del dolor:
 – Catéteres espinales: los más frecuentes: epidural (cervical, torácica y lumbar), intratecal 
(lumbar).
 – Sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente): se pueden administrar i.v., 
epidural e intratecal.
 – Electrodos epidurales: generan una estimulación sobre los cordones posteriores.
• Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una uni-
dad del dolor a un Servicio de Urgencias hospitalarias son:
 – Analgesia inadecuada.
 – Complicaciones sistémicas dealguno de los fármacos administrados.
 – Intoxicación por anestésicos locales: debe sospecharse en todo paciente que comienza 
con alteraciones:
 - Neurológicas: sabor metálico, cefalea, somnolencia, disartria, convulsiones, etc.
 - Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia o bradicardia, arritmias, asistolia. 
 - El tratamiento consiste en suspender la infusión de anestésico, administrar oxígeno 
al 100 % (si disminuye nivel de consciencia intubación), y el tratamiento sintomático.
 – Problemas característicos en relación con los diferentes sistemas:
 - Catéteres epidurales:
 · Meningitis: retirar el catéter (previo estudio de coagulación normal) y tratamiento 
antibiótico (vancomicina + cefepime o ceftazidima). 
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1778 | Capítulo 203
 · Hematoma epidural: ante su sospecha realizar TC. Si se confirma, cirugía urgente 
y corticoides a altas dosis.
 · Desconexión o rotura del catéter: contactar con la unidad del dolor y sustituir la 
analgesia equipotente por otra vía de administración.
 - Sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente): averías e incapacidad del 
sistema para infundir el tratamiento.
Ante cualquier duda sobre un paciente portador de un dispositivo analgésico, contactar con 
la guardia de anestesiología.
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