SEDACION EN URGENCIAS

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Sedación en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 204 | 1779
• En los servicios de urgencias cada vez se realizan más procedimientos de sedación y/o
analgesia, debido a la amplia variedad de situaciones que se presentan en las que se
requiere el alivio del dolor y de la ansiedad. Síntomas que acompañan tanto a enfer-
medades agudas y crónicas como a ciertas técnicas diagnósticas y terapéuticas que se
realizan durante la evaluación del paciente. Hay que tener en cuenta que cada paciente
presenta un umbral/percepción del dolor y de la ansiedad diferente, por lo que, además, la 
sedoanalgesia permite la ejecución de los procedimientos requeridos de una manera más
confortable, efectiva y segura.
• Una técnica correcta de sedoanalgesia incluye la evaluación previa del paciente, la
monitorización óptima requerida de acuerdo al nivel de sedación deseado y la ob-
servación posterior hasta la vuelta al estado basal del paciente, todo ello llevado a
cabo por personal debidamente entrenado para garantizar el éxito y la seguridad del
procedimiento.
• Los objetivos de la sedoanalgesia en Urgencias incluyen: evitar el dolor y malestar físico,
controlar la ansiedad y favorecer la amnesia del episodio, proporcionar un nivel óptimo
de comodidad del paciente con la máxima seguridad, controlar el movimiento cuando las
técnicas diagnóstico-terapéuticas lo requieran y devolver al paciente a un estado seguro,
para poder ser dado de alta sin riesgos.
DEFINICIONES
• Ansiolisis: disminución o desaparición de la angustia y temor, sin alterar el nivel de cons-
ciencia.
• Disociación: estado de amnesia, analgesia y sedación, con mantenimiento del tono mus-
cular y, por tanto de los reflejos protectores de la vía aérea, de la respiración espontánea y
de la estabilidad cardiopulmonar. La consciencia, la identidad o la percepción del ambien-
te están interrumpidas.
• Sedación: se entiende como un espectro de situaciones que afectan a la consciencia en
mayor o menor medida, que abarca desde una mínima sedación hasta una anestesia ge-
neral (Tabla 204.1).
• Sedoanalgesia: inhibición del estímulo doloroso asociado a la sedación.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
SEDACIÓN 
EN URGENCIAS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1780 | Capítulo 204
PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN O SEDOANALGESIA EN URGENCIAS
Técnica de administración de fármacos sedantes, hipnóticos o agentes disociativos, con o sin 
analgésicos, con el fin de disminuir el estado de consciencia a un nivel lo suficientemente 
bajo como para permitir tolerar procedimientos desagradables, utilizando una monitoriza-
ción cardiorrespiratoria ajustada al nivel de sedación deseado y manteniendo un control con-
tinuo de la vía aérea, sin la pérdida de la ventilación espontánea y de sus reflejos protectores.
No obstante, las diferencias fisiopatológicas interpersonales hacen que no sea infrecuente 
pasar a un estado de sedación más profundo del deseado durante el procedimiento, con el 
consecuente riesgo de repercusión respiratoria y/o hemodinámica. Por ello, resulta funda-
mental que el profesional responsable conozca los distintos niveles de sedación para poder 
identificar esos cambios y estar adecuadamente entrenado en el abordaje de la vía aérea y 
en el soporte ventilatorio y cardiovascular, para poder afrontar con éxito las posibles compli-
caciones derivadas de ello: apnea, obstrucción de la vía aérea, hipoventilación, laringoespas-
mo, alteraciones hemodinámicas, etc.
Además, el médico de Urgencias debe tener un conocimiento profundo sobre la vía de adminis-
tración, las dosis, la farmacocinética y los principales efectos secundarios de los fármacos que va 
a emplear para la sedoanalgesia y de sus antagonistas. Así como estar entrenado, al menos, en el 
manejo de un nivel de sedación superior a aquel que se desea alcanzar, ya que debe ser capaz de 
rescatar o reanimar al paciente con un grado de sedación superior al pretendido.
Para los procedimientos que se realizan en Urgencias se recomienda un nivel de sedación 3-4 
de la Escala de Ramsay (Tabla 204.2), que equivale a un nivel de sedación leve-moderada. 
1. EVALUACIÓN PREVIA A LA SEDOANALGESIA 
Una evaluación sistematizada facilita la elección de la técnica de sedación más efectiva y se-
gura para el paciente de acuerdo a sus características fisiopatológicas y minimiza la aparición 
de efectos no deseados derivados de la administración de los fármacos empleados para la 
sedoanalgesia.
1.1. Anamnesis dirigida 
• Alergias, consumo de tóxicos, tratamiento habitual (identificar posibles interacciones far-
macológicas), experiencias previas con sedoanalgesia.
Grados de sedaciónTabla 204.1.
Respuesta a 
estímulos
Intervención 
sobre vía aérea
Ventilación 
espontánea
Función 
cardiovascular
Sedación 
leve
Normal a 
verbales
No
Normal
Normal
Sedación 
moderada
Verbal y/o táctil 
ligero
No
Normal, pero 
puede afectarse
Normal
Sedación 
 profunda
Repetidos o 
dolorosos
Puede ser necesario
Inadecuada
Usualmente 
no afectada
Anestesia 
general
Ausencia de 
respuesta a 
dolorosos
Siempre
Ausente
Puede 
afectarse
 Sedación en UrgenciasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 204 | 1781
• Antecedentes médicos de interés: clasificación ASA (Tabla 204.3). Como norma general, 
para un nivel de sedación leve-moderada, los pacientes ASA I y II pueden ser sedoanalge-
siados por médicos que posean la capacitación y experiencia específica, tanto en sedación 
como en maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada. Existen situaciones especia-
les (adicción a drogas de abuso, SAOS, obesidad mórbida, etc.), independientemente de la 
categoría ASA, donde se requiere la presencia de un experto. Se debe prestar especial aten-
ción a los ancianos y a los pacientes con enfermedades que puedan agravar los efectos car-
diorrespiratorios depresores de los fármacos que se utilizan en la sedoanalgesia, en los que 
para garantizar la seguridad del paciente, se deberán usar dosis más bajas de las habituales, 
velocidades de administración más lentas e intervalos de dosificación menos frecuentes. 
• Verificar el tiempo tras la última ingesta de alimentos (Tabla 204.4) con el fin de evitar la 
broncoaspiración en caso de pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. Se con-
sidera estómago lleno y con riesgo de aspiración del contenido gástrico a embarazadas, 
obesos, historia clínica de reflujo o disfunción esofágica.
Escala de RamsayTabla 204.2.
Nivel Estado del paciente Grados de sedación
1 Despierto, ansioso, agitado Ninguna
2 Despierto, orientado, tranquilo, colaborador Ansiolisis
3 Despierto. Solo responde órdenes Sedación leve
4 Dormido. Respuesta rápida a órdenes o a estímulos enérgicos Sedación moderada
5 Dormido. Respuesta tardía Sedación profunda
6 Sin respuesta Anestesia
Clasificación ASA y limitaciones para la sedación (adaptada)Tabla 204.3.
Clase Descripción Idoneidad Realización
I Saludable Excelente 
 
II Enfermedad sistémica (ES) mínima Buena 
 o crónica controlada 
III ES grave o crónica mal controlada Intermedia 
 o alteración de 2 sistemas 
IV ES grave que amenaza la vida Mala 
V Moribundo Muy mala 
Emergente Cualquier categoría ASA: iniciar urgentemente
Tiempo de ayunoTabla 204.4.
Líquidos claros (agua, té, café negro, Leche materna Leche de vaca, fórmulas 
zumos sin pulpa, bebidas carbonatadas) infantiles y comida sólida*
2 horas 4 horas 6 horas
* La ingesta de fritos, carne o comida muy grasa podría precisar ayuno más prolongado (8 horas o más).
Médico capacitado y con 
experiencia
Experto
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1.2. Exploración física
• Peso y talla, signos vitales y auscultación cardiopulmonar
• Exploración de la vía aérea en busca de factores de riesgo para ventilación y/o intubación 
difícil: 
 – Ventilación difícil con mascarilla facial: para identificar los factores de riesgo se utiliza 
elacrónimo OBESE de Obesidad, varones con Barba poblada, Edad mayor de 55 años, 
pacientes SAOS o roncadores y boca Edéntula. 
 – Intubación difícil: algunos de los predictores más empleados son el test de Mallampati 
(ver capítulo 9), la distancia tiromentoniana, el test de la mordida del labio superior, la 
valoración de la movilidad cervical o la distancia interincisiva. La combinación de diver-
sos test discrimina mejor la vía aérea difícil, aumentando su probabilidad, si varios de 
ellos son positivos.
1.3. Creación de un plan de sedoanalgesia
Se debe programar el tipo de fármaco/s que se va a emplear y elegir la vía de administración 
más adecuada (Tabla 204.5) en función de:
• Características del paciente: edad, perfil de ansiedad, enfermedad de base y comorbilida-
des (categoría ASA), predictores de vía aérea difícil, etc.
• Características del procedimiento a realizar: si es invasivo, si genera dolor, disconfort o 
ansiedad, el grado de urgencia, la duración, etc.
• Preferencias y experiencia del profesional que realiza la técnica.
1.4. Consentimiento informado
Se debe explicar al paciente/familia los riesgos y beneficios que presenta el plan sedoanalgé-
sico programado, así como verificar que se ha comprendido la información transmitida y que 
no existen dudas respecto al procedimiento.
1.5. Monitorización
Para un nivel de sedación moderada se recomienda monitorizar durante la sedoanalgesia la 
frecuencia cardiaca con electrocardiograma, la presión arterial no invasiva, la saturación de 
oxigeno mediante pulsioximetría y la capnografía (si está disponible).
TC: tomografía computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear.
Requerimientos sedoanalgésicosTabla 204.5.
Procedimiento
No invasivo: TC, ecografía, RMN.
Poco doloroso con elevada ansiedad: dentales, 
extracción de cuerpo extraño, canalización de vías 
centrales, punción lumbar, fibrolaringoscopia, sutura de 
heridas, irrigación ocular, taponamiento nasal posterior.
Dolor intenso y elevada ansiedad: drenaje de 
abscesos, artrocentesis, desbridamiento de quemaduras, 
extracción complicada de cuerpo extraño, sutura de 
heridas complicadas, toracocentesis, cardioversión, 
paracentesis, reducción de hernias, fracturas y luxaciones
Requerimiento
Inmovilización
Inmovilización, 
sedación, 
ansiolisis
Inmovilización, 
sedación, 
ansiolisis, 
analgesia y 
amnesia
Necesidad
Ansiolítico
Ansiolítico 
+ analgésico 
tópico
Varias 
combinaciones 
sedoanalgésicas
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Capítulo 204 | 1783
2. EVALUACIÓN DURANTE LA SEDOANALGESIA
• Valorar periódicamente el nivel de sedación alcanzado, así como la necesidad de repeti-
ción de dosis.
• Vigilancia de los signos vitales.
• Oxigenación/ventilación: la desaturación es un signo tardío de depresión respiratoria. En caso 
de hipoxemia, se debe comprobar la permeabilidad de la vía aérea, optimizando la posición 
del paciente y colocando una cánula orofaríngea si fuera preciso, verificar que el tórax se eleva 
correctamente y que se siente la exhalación al acercar la mano a la cara del paciente. 
• Se recomienda la monitorización capnográfica cuando se emplea oxígeno suplementario 
y ante un grado de sedación profunda, o moderada si existe dificultad para valorar estre-
chamente al paciente.
• Además, durante la sedación, resulta fundamental disponer a mano el material necesario 
ante una eventual complicación: secreciones y vómitos (sondas de aspiración), hipoventi-
lación, depresión respiratoria (fármacos reversores, cánulas de guédel, ambú, mascarillas 
laríngeas, tubos endotraqueales, laringoscopio), parada cardiorrespiratoria (carro de para-
da, desfibrilador), etc.
3. EVALUACIÓN TRAS LA SEDOANALGESIA
El paciente debe permanecer al menos 30 minutos tras la administración de la última dosis 
de sedantes en la sala de observación de Urgencias con monitorización continua. En el caso 
de haber utilizado fármacos reversores, el tiempo de observación debe ser mayor, ya que 
pueden reaparecer los efectos sedantes y ser necesaria la repetición de las dosis del antago-
nista. Se puede proceder al alta del paciente cuando cumple los siguientes criterios:
• No existe riesgo de complicaciones derivadas del procedimiento realizado.
• Ha recuperado su estado basal de consciencia y de deambulación.
• El dolor, las náuseas y vómitos están controlados. 
• Estabilidad hemodinámica (PA y FC +/- 20 % de la basal) y respiratoria (SatO2 +/- 4 en 
relación a la basal).
Hay que tener en cuenta que el paciente puede experimentar síntomas leves como náuseas, 
aturdimiento, fatiga o inestabilidad física hasta 24 horas después de la sedoanalgesia, por 
lo que se debe explicar al paciente de cara al alta, así como recomendar que permanezca 
acompañado y que no realice actividades de riesgo que requieran atención como la conduc-
ción de vehículos. 
4. COMPLICACIONES DE LA SEDOANALGESIA
• Hipoxia/depresión respiratoria (la más frecuente).
• Obstrucción de la vía aérea: obstrucción mecánica, laringoespasmo, edema laríngeo, 
broncoespasmo.
• Inestabilización hemodinámica: hipotensión o hipertensión arterial. 
• Reacciones alérgicas: rash, urticaria, angioedema, anafilaxia. 
• Náuseas y vómitos, broncoaspiración. 
• Rigidez torácica: asociada a la administración rápida de dosis elevadas de fentanilo y remi-
fentanilo.
• Reacciones paradójicas/agitación/convulsiones. 
• Arritmias, parada cardiorrespiratoria.
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1784 | Capítulo 204
FÁRMACOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN
1. BENZODIACEPINAS (Tabla 204.6)
• Ventajas ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante, produce amnesia anterógrada y algo 
de relajación muscular. El flumacenilo es su reversor.
• Desventajas: carecen de acción analgésica.
• A tener en cuenta: pueden producir depresión respiratoria e hipotensión. Precaución en 
ancianos, obesos, enfermedad renal o hepática (metabolismo hepático, excreción renal y se 
acumula en el tejido adiposo). Para sedación, se prefiere los de vida media corta: midazolam.
2. PROPOFOL (Tabla 204.7)
• Ventajas: hipnótico con moderado efecto ansiolítico y amnésico. Corta acción y despertar 
rápido y agradable. Disminuye la presión intracraneal.
• Desventajas: sin efecto analgésico. Puede producir HTA y bradicardia. Contraindicado en 
alérgicos a lecitina de huevo y aceite de soja.
• A tener en cuenta: su administración i.v. es dolorosa. Se debe infundir lentamente. 
3. ETOMIDATO
• Ventajas: hipnótico de acción rápida con propiedades anticonvulsivas. Mantiene la estabili-
dad cardiovascular, especialmente indicado en pacientes hemodinámicamente inestables.
• Desventajas: no tiene efecto analgésico. Produce dolor en la inyección, mioclonías, náu-
seas, vómitos y supresión suprarrenal transitoria dosis dependiente.
• A tener en cuenta: especial cuidado en ancianos, enfermedad renal y hepática crónica, 
en los que se usarán dosis inferiores a las habituales
Hypnomidate® (ampollas 10 ml = 20 mg). Dosis: 0,1-0,3 mg/Kg i.v.
i.v.: intravenoso; i.m.: intramuscular; SF: suero fisiológico; SG: suero glucosado; amp: ampollas.
Dosificación de las benzodiacepinasTabla 204.6.
Fármaco
Midazolam (Dormicum®)
15 mg = 3 ml
5 mg = 5 ml
Diazepam (Valium®)
10 mg = 2 ml
Dosis bolo
i.v.: 0,02-0,08 mg/kg/5 min
i.m.: 0,05-0,2 mg/kg/10 min
i.v.: 0,04-0,15 mg/kg
Perfusión
0,15-0,3 mg/kg/h: 5 amp de 3 ml en 
100 ml SF/SG (0,65 mg/ml) i.v.
2-10 mg/h: 5 amp en 90 ml SF/SG 
(0,5 mg/ml) i.v.
i.v.: intravenoso.
Dosificación del PropofolTabla 204.7.
1 % = 10 mg/ml (200 mg en 20 ml o 500mg en 50 ml)
2 % = 20 mg/ml (1 g en 50 ml)
Bolo Perfusión (no requiere dilución)
Dosis inicial i.v.: 0,25-1 mg/kg lento i.v.: 0,6- 3 mg/kg/h
Siguientes dosis i.v.: 0,25-0,5 mg/Kg 
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4. OPIÁCEOS
Cloruro mórfico, fentanilo y remifentanilo (Tabla 204.8)
• Ventajas: potente poder analgésico, su efecto se puede revertir con naloxonay se pue-
den asociar a hipnóticos o benzodiacepinas.
• Desventajas: sedación escasa, no producen ansiolisis ni amnesia, deprimen el centro 
respiratorio y a dosis mayores pueden producir hipotensión.
• A tener en cuenta: el cloruro mórfico y el fentanilo son más empleados en las técnicas 
de sedoanalgesia. El remifentanilo posee un inicio de acción y recuperación muy rápidos, 
su metabolismo y excreción son independientes de la función renal y hepática y carece de 
efecto acumulativo y efecto analgésico residual.
5. KETAMINA
• Ventajas: analgésico, amnésico, sedante y ansiolítico. Produce estado disociativo (preser-
va tono muscular, reflejos protectores de las vías respiratorias y la ventilación espontánea) 
y tiene acción broncodilatadora. Posiblemente tenga el mejor perfil de seguridad desde el 
punto de vista cardiorrespiratorio. 
• Desventajas: HTA, taquicardia, aumento de la PIC y de la PIO, fenómenos alucinatorios e 
hipersalivación (contraindicado en HTA, glaucoma, cardiopatía isquémica, enfermedades 
psicóticas e hipertensión intracraneal).
• A tener en cuenta: la premedicación con atropina evita el exceso de secreciones. Para 
evitar los fenómenos alucinatorios se recomienda su administración lenta o premedicación 
con midazolam (0,025-0,05 mg/Kg).
Ketolar® (viales 10-50-100 mg). Dosis: 0,2-1 mg/kg i.v. en 2-3 min 
y 2,5-5 mg/kg i.m.
6. OTROS FÁRMACOS
6.1. Óxido nitroso (N2O)
Gas de acción inmediata con poder analgésico, sedante y ansiolítico. Se utiliza una mezcla 
del 30-50 % con un 50 % de O2 para evitar hipoxemia. Debe administrarse en una habitación 
ventilada. Contraindicado en embarazadas, bajo nivel de consciencia y oclusión intestinal.
i.v.: intravenoso, SF: suero fisiológico.
Dosificación de los opiáceosTabla 204.8.
Opiáceo
Fentanilo (Fentanest®)
0,15 mg = 3 ml
Remifentanilo (Ultiva®)
2 mg/5 mg
Cloruro mórfico (Morfina®)
1 % (1 ml = 10 mg)
2 % (1 ml = 20 mg)
Dosis bolo
1-2 mcg/Kg i.v.
0,025-0,2 mcg/kg/min i.v.
1-10 mg i.v., ajustar 
en función del nivel de 
sedación.
Perfusión
0,5-1 mcg/kg/h i.v.
0,05-0,2 mcg/kg/min i.v. 50 mcg/ml: 
1 vial de 5 mg + 100 ml de SF
1-4 mg/h
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1786 | Capítulo 204
6.2. Dexmedetomidina 
Fármaco capaz de producir una sedación consciente al preservar el tono muscular y el es-
fuerzo respiratorio. También posee poder analgésico. Produce bradicardia e hipotensión/
hipertensión dosis dependiente. 
Dexdor® bolo: 0,5-1 mcg/Kg en 10 min + perfusión a 0,2-0,7 mcg/Kg/h i.v.
7. FÁRMACOS ANTAGONISTAS (Tabla 204.9)
7.1. Flumacenilo: antagonista benzodiacepínico. Rápido inicio de acción y vida media corta, 
por lo que, para prevenir la reaparición de los síntomas depresores del SNC, se debe iniciar 
una perfusión continua tras el bolo inicial.
7.2. Naloxona: antagonista opiáceo. Inicio de acción a los 2 minutos y duración de unos 45 
minutos. Pueden ser necesarias varias dosis por reaparición de los síntomas depresores debi-
do a su corta vida media. Se suelen utilizar dosis bajas para revertir la depresión respiratoria 
manteniendo el efecto analgésico. 
i.v.: intravenoso; máx.: dosis máxima en bolo; SG: suero glucosado; amp: ampollas.
Dosis de fármacos antagonistasTabla 204.9.
Antagonista
Flumacenilo (Anexate®)
0,5 mg = 5 ml
Naloxona 1 ml = 0,4 mg
Bolo
0,2 mg en 15 s i.v.
Repetir 0,1 mg/min, máx.: 2 mg
0,4 mg cada 2-3 min i.v., máx.: 
1,2 mg
Perfusión
0,1-0,4 mg/h: 2,5 mg en 
250 ml de SG a 18 ml/h i.v.
0,2-0,8 mg/h: 5 amp en 
500 ml de SG en 5 horas i.v.
BIBLIOGRAFÍA
Ávila E, Serna WF, Bustos F, Palomo MJ. Sedación en Urgencias. En: Julián Jiménez A, coordinador. Manual 
de protocolos y actuación en Urgencias. 4ª ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2014. p. 1569-76.
Dobson G, Chong MA, Chow L, Flexman A, Hurdle H, Kurrek M, et al. Procedural sedation: a position paper 
of the Canadian Anesthesiologists’ Society. Can J Anaesth. 2018;65(12):1372-84.
Green SM, Leroy PL, Roback MG, Irwin MG, Andolfatto G, Babl FE, et al. An international multidiscipli-
nary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia. 
2020;75(3):374-385.
Green SM, Roback MG, Krauss BS, Miner JR, Schneider S, Kivela PD, et al. Unscheduled Procedural Sedation: 
A Multidisciplinary Consensus Practice Guideline. Ann Emerg Med. 2019; 73(5): e51-e65.
Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J, Santos J, Costa J, De Robertis E, et al. European Society of Anaesthesio-
logy and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. 
Eur J Anaesthesiol. 2018; 35(1):6-24.