Clase N2

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¡Bienvenidos a clases!
Lic. Enf. Arellano Espinoza Yara
Segundo Tema 
Lista de temas::
Instrumental Quirúrgico: Definición, partes, clasificación
Anestesia: Anestesia local, regional, general, sedación intravenosa
Fármacos más utilizados en anestesiología Bioseguridad: Principios y medidas 
Precauciones estándar: Lavado de manos quirúrgico, calzado de guantes (técnica abierta y cerrada), eliminación de residuos. 
Uso de la Vestimenta Quirúrgica Periodos operatorios: Pre, Intra y Post operatorio.
PERIODO PRE OPERATORIO: Definición, Preparación — física, psicosocial y espiritual del paciente, Riesgo quirúrgico, órdenes preoperatorias y consentimiento informado.
PERIODO INTRAOPERATORIO: Definición, Traslado del paciente y posición en la mesa de operaciones. Seguridad del paciente Quirúrgico. Posiciones delpaciente quirúrgico en Sala de Operaciones. 
Preparación de la Zona operatoria: definición, objetivo y procedimiento.
PERIODO PPOST-OPERATORIO: Definición. Unidad post anestésica, características. Molestias más frecuentes. Complicaciones postoperatorias. Participación de Enfermería Técnica en la etapa inmediata y mediata del post operatorio
Instrumental Quirúrgico: Definición, partes, clasificación
Definición: Herramienta quirúrgica que el cirujano emplea en la operación, es de acero inoxidable. La calidad, el estado y el tipo de instrumental puede afectar el resultado de la cirugía.
MANDÍBULAS
Asegura la prensión del tejido. La mayoría son aserradas, algunas tienen una lámina recambiable de carbono. Ejem. porta agujas
CAJA DE TRAB
AUnidad de articulación del instrumental que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación
MANGO
Área de un instrumento quirúrgico entre la caja de traba y las anillas
Partes:
CREMALLERAS
Mantiene el instrumento trabado cuando está cerrado. Ellas deben engranarse suavemente. Deben lubricarse
ANILLAS
Elemento que sirve para sujetar la pinza, de tal manera que permita al cirujano realizar una serie de maniobras quirúrgicas
PUNTAS
Constituyen sus extremos. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas. Su ausencia implica cambio del instrumental
Instrumental de disección
TIPOS DE INSTRUMENTAL:
-Corte y disección
-Prensión y clampeo
-Separación
-Sondeo y dilatación
Instrumental de Separación
Instrumental de Corte
Instrumental de prensión y clampeo
Pinza hemostática Kelly
Instrumental de sondeo y dilatación
CORTE Y DISECCIÓN
Poseen superficie cortante ya sea una hoja o una punta, puede ser considerado una herramienta de corte o disección.
Ejm: Tijeras, escalpelos, osteótomos, curetas, curetas, sierras, taladros, escoplos, sacabocados para biopsia, agujas, etc.
PRENSIÓN Y CLAMPEO
Son instrumentales que abrazan tejidos entre sus mandíbulas. Por su diseño puede interactuar desde un tejido ocular, vascular hasta un resistente hueso.
Pinzas mosquito, pean, kocher, ochsner, mixter, babcock, clamp intestinal, clamps cardiovasculares: clamp de Cooley para coartación, clamp multiuso de DeBakey, clamp vasculares periféricos, clamp aórtico de Kay, clamp bulldog, entre otros.
SEPARACIÓN
Son aquellos instrumentos que mantienen los tejidos u órganos fuera del área donde se encuentra trabajando el cirujano. Por su característica pueden ser:
Superficiales: piel, tejido celular subcutáneo, muscular.
Profundas: para separar el contenido abdominal Separadores de Richardson, Separador de Parker, maleable Crile, Deaver, sep. Harringtón, Gelpi, Weitlaner, Balfour, entre otros
DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTAL:
SONDEO Y DILATACIÓN
Son instrumentos que nos sirve para penetrar en el interior del órgano de una luz natural. Ejemplo colédoco, Sonda para el conducto biliar de Ochsner, trocares, sonda uterina, sonda uretral de Otis, sonda uretral de Van Buren
En cambio los dilatadores se emplean para incrementar el diámetro de una luz de un órgano. Ejem: luz uretral, cuello uterino, etc
Dilatadores coledocianos de Bakes, dilatadores uterinos de Hegar, etc.
USOS DE INSTRUMENTOS BÁSICOS:
 
BISTURÍ O ESCALPELO
Instrumental de diéresis, básico en cualquier set de instrumental quirúrgico. Fabricado en una sola pieza o en dos ( mango y hoja).
Mango de Bisturí N° 3 y 7. Corresponden hojas 10, 11, 12, 13, 14 y 15
Mango de Bisturí N° 4. Para hojas del 20 al 24 
PINZAS DE DISECCIÓN
Tienen dos ramas unidas en un extremo y cogidos entre el pulgar y los dedos sirve para levantar o presentar porciones de tejido. 
Ejemplo:Pinzas simples, c/u y s/u, D. Cushing c/u - s/u, Adson c/u - s/u, Martín, Rusa, 
TIJERAS
instrumental de corte y disección.
Las tijeras pueden utilizarse para:
-Tijeras rectas: materiales
-Tijeras Curvas: Para realizar disecciones
-Tijeras Curvas Finas: Para Disecciones de 
tejidos muy delicados y finos
PINZAS HEMOSTÁTICAS
Sirve para cohibir la hemorragia a través de la prensión a los vasos, ocluyen temporalmente hasta ligar o anudar inmediatamente por debajo del extremo de la pinza
Instrumental diverso utilizado en Cirugía General: 
Diversos tipos de instrumental de Trauma y Neurocirugía:
Instrumental de Cirugía Video endoscópica
Material quirúrgico de vanguardia que por su extraordinario cambio que ha habido en la década de los noventa en el ámbito de la cirugía ha sido debido a la introducción de las técnicas laparoscópicas.:
CUIDADO DE INSTRUMENTAL:
DURANTE LA OPERACIÓN
Manipular el instrumental con suavidad
No los tire dentro de las vasijas
Mantener las superficies cortantes de los instrumentos lejos de otras superficies metálicas que pueden deteriorar
No moje o enjuague los instrumentos con ClNa 9°/oo porque produce corrosión. Sólo utilice agua destilada
Limpie la sangre y tejidos en todo momento. Evite la disecación.
Emplee para cada trabajo el instrumento correcto.
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Remojar con un detergente enzimático 
Realizar el lavado de instrumental observando las normas de Bioseguridad
Secado de instrumental
Preparar el instrumental, observando separar instrumentos pesados de los delicados
Procesar todo el instrumental utilizado para su respectiva esterilización compatible
Almacenamiento de instrumento
Mientras los instrumentos reciban un adecuado manejo y mantenimiento podrán durar mucho tiempo porque implica un costo social muy alto.
El enfermero Quirofanista es el responsable directo de gestionar toda la arsenelería de instrumental, basados en la conciencia quirúrgica que determina su modo de actuar, siempre escoge medidas que favorecen la seguridad del paciente, aunque estas medidas pueden ser más extremas o difíciles.
Anestesia:
Habitualmente cuando hablamos de anestesia
nos referimos al conjunto de procedimientos requeridos para realizar técnicas quirúrgicas sin dolor ni reacciones adversas.
En sentido estricto, anestesia es la anulación de
la sensibilidad, mientras que el bloqueo específico
de la sensibilidad dolorosa se denomina analgesia.
Con frecuencia nos interesa que el paciente no esté consciente durante el acto quirúrgico; y a ese “sueño inducido” lo denominamos hipnosis. El último procedimiento que se incluye en el término genérico de anestesia es la inmovilización del paciente, lo que conseguimos induciendo una relajación muscular. Las diferentes modalidades de técnica anestésica incluyen todos o algunos de estos cuatro procedimientos, en diferente medida (solemos hablar más bien de “profundidad”)
Tipos de anestesia:.
Anestesia local
Para lograrlo infiltramos un fármaco en los tejidos que queremos anestesiar mediante una inyección percutánea. 
El fármaco, suspendido en una solución salina, difunde por el medio intersticial, anulando la actividad de los receptores. 
Lógicamente, el aumento de volumen líquido en esa zona se traduce en un cierto grado de edema.
Es frecuente asociar al fármaco anestésicootro
vasoconstrictor, que aporta dos ventajas:
Disminuye la hemorragia durante la intervención
Retrasa la reabsorción del anestésico, prolongando su efecto.
Dado que el fármaco termina por ser reabsorbido
y retirado del tejido en el que lo hemos inoculado,
puede terminar por producir efectos a nivel sistémico si la cantidad inoculada es grande. Por eso existe un límite en la cantidad de anestésico local que podemos administrar de una vez a un paciente.
También es importante tener en cuenta que el uso
de vasoconstrictor en la anestesia local puede estar contraindicado en ciertos pacientes. La técnica es sencilla. Primero hay que limpiar y
desinfectar la zona en la que vamos a realizar la inyección.
Se comienza inoculando el fármaco en la zona de menor sensibilidad del sitio que queremos anestesiar. Una vez que esa primera inoculación ha hecho efecto se procede a realizar sucesivas inoculaciones para ampliar la zona todo lo que necesitemos; procurando que cada nuevo pinchazo se realice en una zona ya anestesiada (técnica en corona).
Sedación
La sedación es un medicamento que lo hará sentirse relajado y adormecido. Usted puede tomar una pastilla o líquido por vía oral, o recibirlos a través de una vena. Su médico podría darte sedación junto con anestesia local o regional. Puede hacer que se sienta más cómodo y reducir el dolor.
Hay 3 niveles de sedación.
Sedación mínima.- Este tipo de sedación hace que usted se relaje. Si usted se siente ansioso o nervioso, le ayuda a sentirse cómodo durante una prueba o procedimiento. Usted está despierto durante el procedimiento y puede hablar.
Sedación moderada.- Este tipo de sedación reduce el dolor y lo hace menos consciente de las cosas que lo rodean. Otro nombre es “sedación consciente”. Puede hablar y responder preguntas, o puede quedarse dormido. Usted podría tener este tipo de sedación durante una cirugía menor, junto con anestesia local o regional. Es posible que posteriormente no recuerde el procedimiento.
Sedación profunda.- Usted no tiene conocimiento del procedimiento y, por lo general, no puede hablar o responder preguntas. Puede recibir analgésicos para reducir cualquier molestia. También puede recibir fármacos que afectan su memoria, por lo que no recuerda el procedimiento. Los médicos pueden darle oxígeno o un tubo de respiración para ayudarlo a seguir respirando bien durante la sedación profunda.
Anestesia regional
El bloqueo de la transmisión se puede realizar en cualquier parte del trayecto desde los receptores hasta la médula. 
Podemos infiltrar anestésico local en la vecindad de un troco nervioso, y de esa manera interrumpir la transmisión de información. Lo denominamos anestesia troncular. También podemos infiltrar un plexo nervioso, bloqueando una zona mucho más amplia: bloqueo de plexos. Si en vez de buscar troncos nerviosos más o menos gruesos realizamos una punción raquídea e instilamos anestésico local lograremos un bloqueo desde el nivel de la punción hacia abajo. Esta anestesia raquídea ha caído en desuso por presentar dos inconvenientes: la posibilidad de lesionar accidentalmente la médula y que no puede dejarse la aguja colocada para repetir dosis si se prolonga el acto quirúrgico.
Por estos motivos se ha impuesto la instilación de
anestésico local en el espacio epidural como medio
de bloqueo de amplias zonas del cuerpo. Al utilizarse un catéter flexible que puede dejarse emplazado el tiempo que resulte útil, permite repetir dosis así como su uso para la analgesia postoperatoria.
La falta de tono muscular en amplias zonas del
cuerpo durante la anestesia epidural disminuye el retorno venoso, produciendo un cierto grado de secuestro de líquido.
Para compensarlo hay que administrar suero por vía endovenosa. Cuando va desapareciendo el efecto anestésico el líquido “secuestrado” vuelve a la circulación general, compensándose con una diuresis incrementada. Por este motivo
debe de vigilarse el volumen de orina durante las horas posteriores. Una complicación relativamente frecuente es la aparición de cefaleas en las primeras horas tras la anestesia. No está del todo claro el mecanismo.
Anestesia general
La anulación de la consciencia del paciente junto
con el bloqueo en la percepción del dolor a nivel del sistema nervioso central es lo que llamamos anestesia general. Tiene la gran ventaja de permitir intervenciones más agresivas y más prolongadas. Pero también es cierto que supone un mayor riesgo para el paciente. Por este motivo cada vez se extiende más el uso de las técnicas de anestesia local y regional.
Anestesia balanceada
Ya hemos comentado que en la anestesia se incluyen varios conceptos diferentes: analgesia, hipnosis y relajación. Aunque algunos fármacos pueden aportar varios de estos efectos, lo ideal es manejar fármacos específicos para cada uno de ellos, pudiendo mantener así una profundidad adecuada de cada uno, según la cirugía de que se trate.
Solemos hablar por eso de anestesia balanceada,
en el sentido de que se busca un adecuado equilibrio entre analgesia, hipnosis y relajación. Atendiendo a la vía de administración de los fármacos anestésicos distinguimos entre inhalatorios e intravenosos.
Anestésicos inhalatorios:
Los primeros fármacos anestésicos fueron el éter y el cloroformo. Supusieron en su momento un enorme avance para la cirugía, pero eran de muy difícil manejo, irritaban la vía aérea y tenían el peligro de ser fácilmente inflamables. El 16 de octubre de 1846 el Dr. Morton realizó la primera intervención quirúrgica con anestesia (éter) en el Hospital General de Massachusetts. Poco más de un año después se introdujo el cloroformo. Por esos mismos años comenzó a utilizarse el óxido nitroso para disminuir la percepción del dolor.Conocido inicialmente como “gas hilarante” por la euforia que provocaba su inhalación, el Dr. Wells lo introdujo como anestésico en el campo de la odontología.No fue hasta la década de los 60 del siglo pasado que se descubrieron los compuestos fluorados como anestésicos inhalatorios, siendo el primero de ellos el halotano. Se administran en muy bajas concentraciones en el aire respirado por el paciente, mediante vaporizadores que permiten un ajuste muy fino de las dosis.
Mucho más potentes que el éter, no son inflamables y no producen irritación de la vía aérea. Sin embargo, en diferente medida, comparten ciertos efectos adversos: hipotensión, disminución del flujo renal, depresión respiratoria y hepatotoxicidad.
La industria farmacéutica ha ido desarrollando
nuevos compuestos de esta familia, disminuyendo progresivamente su toxicidad: al halotano le siguió el enfluorano, luego el isofluorano (que sigue en uso en veterinaria), el metoxigluorano, el sevofluorano y el desflurano.
Anestésicos intravenosos:
Podemos distinguir tres grandes grupos de anestésicos intravenosos, atendiendo a su principal efecto: hipnóticos-anagésicos, analgésicos, relajantes musculares
Hipnóticos
Sólo citaremos dos. El más antiguo de ellos es el
pentotal (tiopentato sódico o tipoental), muy conocido en el ámbito del cine y la novela como suero de la verdad. Es un derivado del ácido barbitúrico de acción ultracorta. Su efecto hipnótico es inmediato y su duración poco prolongada, lo que le hizo ideal para la inducción anestésica. Durante muchos años fue el anestésico más utilizado en cirugía.
A finales de los años 80 se comenzó a utilizar el propofol: un agente anestésico muy potente, de rapidísima inducción y muy rápida reversión. Se administra en perfusión continua, y tras interrumpirla la recuperación de la consciencia es casi inmediata.
Analgésicos
Los más utilizados como complemento de la anestesia en cirugía son los opiáceos. Son fármacos muy potentes que pueden bloquear completamente la percepción de dolor. Aunque tienen alunos efectos adversos y se habla mucho del peligro de la dependencia, su uso es indiscutido.
Los fármacos antiinflamatorios también pueden utilizarse para reducir la percepción del dolor en cirugía.Relajantes musculares
También se les conoce como bloqueantes neuromusculares. Anulan el tono muscular, facilitando o permitiendo la cirugía (alcuronio, vencuronio …). Como afectan a toda la musculatura corporal, paralizan la respiración y se requiere asistencia ventilatoria mecánica. Su efecto no suele ser muy prolongado, pero se puede recurrir a inhibidores de la colinesterasa (neostigmina) para revertir su efecto e interrumpir la parálisis.
Principios básicos de bioseguridad:
Universalidad
Se asume que toda persona es portadora de algún agente infeccioso hasta no demostrar lo contrario. Las medidas de bioseguridad son universales, es decir, deben ser observadas en todas las personas que se atiende.
Uso de barreras protectoras Para evitar el contacto directo entre personas y entre personas y objetos potencialmente contaminados o nocivos, se debe utilizar barreras químicas, físicas o mecánicas.
Uso de barreras protectoras
1. Reducir riesgos de patógenos con fluidos y materiales contaminados, para pacientes
hospitalizados o ambulatorios.
2. Lavado de mano antes y después de contacto con pacientes, se use o no los guantes.
3. Los guantes reducen la posible infección y no exime el lavado de manos.
4. Guantes de hule para labores de limpieza.
5. Guantes limpios para tocar membranas no intactas.
6. Guantes estériles en riesgo potencial de infección.
7. Jabón simple.
8. Mascarillas: a. Máscaras y lentes. b. Máscaras con filtros de alta eficiencia. c. Área de batas, usar máscaras también; evitar colonización de la ropa y de la piel; d. Lavado de manos.
Precauciones estándares
9. Equipos: a. Material punzo-cortante en envases rígidos cerca del área laboral. b. No reencapuchar las agujas. Dirigirlas lejos del cuerpo. c. Evitar exposiciones a la piel y las mucosas, ropa y al ambiente en otro paciente. d. Equipos reutilizables deben ser limpiados y procesados antes de su nuevo uso.
10. Localización de pacientes: a. Cuarto privado con baño y lavamanos. b. Cuartos dobles con la misma infección.
11. Transporte de pacientes: a. Solo si es indispensable. b. Uso de barreras c. Alertar d. Informar al paciente para que colabore.
Periodo operatorios: Pre, Intra y 
Post operatorio:
Periodo preoperatorio
Comprende el periodo previo a la intervención. El paciente debe prepararse física y psicológicamente para la intervención quirúrgica que va a llevarse a cabo. El profesional enfermero, en colaboración con el TCAE, se encarga de la instrucción del paciente. Por tanto, los cuidados en este periodo son los siguientes:
Informar al paciente y familiares sobre dudas que les surjan en torno a la intervención quirúrgica.
Asegurar una buena preparación del organismo: nutrición, eliminación, oxigenación e higiene.
Educación sanitaria: movilizaciones, ejercicios respiratorios, cuidados prequirúrgicos…
Preparación del paciente el día de la intervención. Según el tipo de cirugía, la preparación varía pero en general se completan varias rutinas:
Higiene del paciente: se realiza en las dos horas previas a la cirugía en la unidad de hospitalización. También se efectúa una aseptización del área donde va a realizarse la intervención, tipo clorhexidina. Existen protocolos que dependen del hospital y de la unidad en la que el paciente está ingresado. Como norma general, la preparación cutánea (incluye higiene de la piel y retirada del vello) se lleva a cabo en la unidad de hospitalización y la asepsia específica tiene lugar en quirófano. Es aconsejable no rasurar ni depilar con excesiva antelación, ya que se producen erosiones que favorecen la multiplicación de los gérmenes contaminantes. Si es preciso rasurar, debe realizarse en los momentos previos al acto quirúrgico. Existen diversos antisépticos para la preparación de la piel, pero los más utilizados son la clorhexidina y los yoduros. El objetivo de preparar la piel del paciente es la eliminación de la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente de la piel.
Canalización de una vía venosa: para la administración de sueros y mediación necesaria (antibióticos, relajantes, etc.). Se encarga la enfermera en la planta antes de la intervención.
Colocación de enemas: para la limpieza intestinal si es necesario. La realizarán la enfermera y el TCAE conjuntamente en la planta de hospitalización.
Ayuno: como mínimo es necesario estar seis horas sin ingerir ningún tipo de alimento sólido o líquido, incluyendo agua. Así se previene la aspiración del contenido del estómago hacia los pulmones.
Periodo intraoperatorio
Este periodo comprende el tiempo que dura la intervención quirúrgica, desde que el paciente entra en el antequirófano hasta que es trasladado a la unidad de destino postquirúrgica.
El equipo de enfermería, incluido el personal auxiliar, se encargan de asistir al equipo quirúrgico. Los cuidados en este periodo son los siguientes:
Apoyar psicológicamente al paciente: la ansiedad es uno de los problemas más importantes del paciente quirúrgico, por ello es muy importante paliar lo máximo posible esta inquietud. Para ello se informa al paciente del plan de cuidados, se informa a la familia del tiempo estimado de la intervención, dónde deben esperar y la unidad de destino postquirúrgica.
Protección de las pertenencias del paciente: si el paciente está consciente y no tiene familiares, se le garantiza el control de sus pertenencias.
Periodo postoperatorio
Es el periodo posterior a la intervención. En esta fase se produce la recuperación postanestésica del paciente, se mantienen sus funciones vitales y se previenen complicaciones postoperatorias.
Los cuidados durante este periodo son:
Apoyar psicológicamente al paciente.
Prevención de la infección de la herida quirúrgica.
Muchas Gracias!
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