El asma en atencion primaria

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El asma
en atención primaria
Guía de práctica clínica
basada en la evidencia
El asma en atención primaria
4
AUTORES
Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
COORDINADOR
Pablo J. Martín Olmedo
MIEMBROS
Vicente A. Corral Aliseda
Esperanza García Martí
Miguel Guillén Rodríguez
Antonio J. Madueño Caro
Pedro Schwartz Calero
Miguel Solís de Dios
Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra.
© SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria)
Edita: SAMFYC
c/ Arriola 4, bajo D
18001 - Granada
Tfno: (958) 80 42 01 - Fax: (958) 80 42 02
I.S.B.N.: 84-8144-
Depóstio Legal: Gr- -01
Printed in Spain
El asma en atención primaria
5
1. Introducción ............................................................................. 7
2. Definición ................................................................................ 11
3. Diagnóstico del asma ............................................................ 13
4. Clasificación ........................................................................... 37
5. Tratamiento del asma ........................................................... 41
6. Control de desencadenantes y factores ambientales ........ 55
7. Sistemas de inhalación ......................................................... 67
8. La educación del paciente asmático .................................... 85
9. Las crisis asmáticas en atención primaria ......................... 99
10. Asma en situaciones especiales .........................................115
11. Organización de los cuidados al paciente asmático
en atención primaria ...........................................................133
ÍNDICE
El asma en atención primaria
6
El asma en atención primaria
7
PREVALENCIA
En los últimos años pocas entidades nosológicas han supuesto un pro-
blema de salud pública equiparable al del asma bronquial.
Según datos publicados recientemente por la OMS, se estima que a
nivel mundial la enfermedad podría estar afectando a entre 100 y 150 mi-
llones de personas y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millones
de personas.
En la actualidad disponemos de datos de dos grandes estudios, el
European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), que estudia po-
blación adulta joven, y el International Study on Asthma and Allaergies in
Children (ISAAC), que estudia a niños. Ambos estudios ponen de manifiesto
una gran variabilidad en la distribución espacial del asma. En Europa por
ejemplo y según los datos del ECRHS, encontramos una prevalencia de
asma -autodeclaración de ataques de asma o tomar medicación antiasmática-
en el año previo de un 8% en Reino Unido, un 5% en Irlanda o un 2% en
Grecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%1,2.
En España, a través del Estudio Europeo del Asma3, disponemos de
datos de prevalencia de asma en cinco provincias españolas en adultos en-
tre 20 y 44 años, considerándose asma a la asociación de síntomas relacio-
nados con asma e hiperreactiviadad bronquial. Las cifras van desde un 1%
en Huelva, 1,1% en Galdakao, 1,7% en Oviedo, 3,5% en Barcelona a un
4,7% en Albacete. Si consideramos sólo la prevalencia de síntomas relacio-
nados con asma obtenemos cifras entre un 4,9% en Galdakao a un 14,6%
en Huelva.
Dentro del estudio ISAAC, en España se estudiaron 9 áreas (Almería y
Cádiz entre ellas) y se pone también de manifiesto la variabilidad geográfi-
ca, con unas cifras globales en torno al 7% de síntomas relacionados con
asma. Las prevalencias más bajas se dieron en Almería, Castellón y Valen-
cia y las más altas en Bilbao, Barcelona y Bahía de Cádiz4. Otro estudio
llevado a cabo en la ciudad de Huelva nos habla de una prevalencia del
11,6% de síntomas sugestivos de asma en niños entre 6º y 8º de EGB5.
Introducción
El asma en atención primaria
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EL ASMA EN ATENCION PRIMARIA
La trascendencia de esta patología sobre el primer nivel asistencial viene
determinada por varios factores entre los que sin duda destaca su elevada
prevalencia, la cronicidad de su evolución y su gran variabilidad tanto entre
los distintos pacientes como en un mismo individuo.
Por su condición de cronicidad, el asma requiere generalmente asisten-
cia médica continuada.
Por lo tanto los médicos de atención primaria ocupamos un lu-
gar idóneo tanto para la detección temprana de la enfermedad como
para ofrecer un tratamiento y seguimiento adecuados a los pacien-
tes.
Para ello, deberemos estar familiarizados con la enfermedad y quizá di-
señar programas específicos para su manejo correcto desde nuestros cen-
tros de trabajo. Estos programas deberán contemplar por supuesto un nivel
óptimo de comunicación con el nivel especializado para conseguir un flujo
bidireccional de pacientes y un mejor control de los mismos.
LA GUÍA
Para conseguir el objetivo de un mejor conocimiento y manejo del asma
por los médicos de atención primaria, el grupo de trabajo sobre Aparato
Respiratorio de SAMFYC ha elaborado la presente guía.
En esta guía somos los médicos de atención primaria los que pretende-
mos responder a las principales cuestiones sobre el manejo de esta patolo-
gía en nuestro medio, que como sabemos no tiene las mismas condiciones
de trabajo que el nivel especializado.
Hemos pretendido basarnos en las mejores evidencias disponibles.
No hemos seguido una metodología de medicina basada en la evidencia
propiamente dicha, sino que hemos buscado “la medicina basada en la evi-
dencia” elaborada por grupos de trabajo de reconocido prestigio, así como
los consensos internacionales sobre asma que actualmente gozan de un
mayor reconocimiento.
El asma en atención primaria
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Estas han sido nuestras principales fuentes:
• British Thoracic Society Guidelines
• The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines
for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung,
and Blood Institute.
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO
Workshop Report. National Institute of Heath 1995 (GINA)
• Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative
for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health
Organization. 1998. (GINA)
• The Cochrane Library
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management
of asthma. December 1998. Royal College of Physicians (SIGN)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management
of Acute Asthma. June 1999. Royal College of Physicians (SIGN)
• Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo
del asma en atención primaria. 1996
• North of England Evidence Based Guideline Development Project. The
Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health
Services Research.
• Guidelines for the emergency management of asthma in adults.
Canadian Medical Association Journal
Los grados de recomendación que aparecen en el texto (Grado A, B o C)
están basados en distintos niveles de evidencia: El (Grado A) significa que
las recomendación está basada en meta-análisis o en ensayos clínicos
randomizados y controlados. El (Grado B) significa que la recomendación
está basada en ensayos clínicos bien diseñados y controlados, aunque no
randomizados. El (Grado C) significa que la afirmación se ha obtenido de un
consenso de expertos de reconocido prestigio. Los niveles de evidencia o
grados de recomendación son los que los autores de las distintas guías asig-
naron a cada una de las aseveraciones. La fuente viene especificada me-
diante superíndices. En caso de no especificar ningún grado de recomenda-
ción se tratará de aseveraciones basadas en bibliografía consultada por los
El asma en atención primaria
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autores de la presente guía pero que no están basadas en una metodología
estricta de búsqueda de medicina basada en la evidencia.
Cada capítulo comienza con un cuadro donde se recogen los puntos cla-
ve de ese capítulo y a su vez todos tienen tablasy anexos para realizar una
consulta rápida de los principales aspectos de la guía.
En los capítulos en los que se especifican dosis para tratamientos, los
autores han realizado los mayores esfuerzos para consensuar los valores
recomendados, no obstante existe la posibilidad de error, por lo que se reco-
mienda consultar otras fuentes.
Es nuestro más sincero deseo que esta guía te ayude en tu labor
diaria.
Esta guía estará disponible “on line” en la página web del grupo de respi-
ratorio SAMFYC.
BIBLIOGRAFÍA
1. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory
Health Survey.Eur Respir J. 1994 May;7:954-60.
2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks,
and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health
Survey (ECRHS). Eur Respir J, 1996 ;9:687-95.
3. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Pre-
valencia de hiperreactiviadad bronquial y asma en adultos de cinco áreas espa-
ñolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767.
4. Aguinaga Ontoso I, Arnedo Pena A, Bellido J, Guillen Grima F, Suarez Varela MM.
The prevalence of asthma-related symptoms in 13-14-year-old children from 9
Spanish populations. The Spanish Group of the ISAAC Study (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc) 1999 13;112:171-175.
5. Pereira Vega A, Maldonado Pérez JA, Sánchez Ramos JL, Grávalos Guzmán J,
Pujol de la Llave E, Gómez Entrena M. Síntomas respiratorios en población in-
fantil. Arch Bronconeumol 1995; 31: 383-388.
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DEFINICIÓN
El asma es una enfermedad crónica de las vías respira-
torias.
Las vías respiratorias se ven afectadas por una infla-
mación crónica, lo que hace que presenten hiperres-
puesta ante una gran variedad de estímulos y/o facto-
res desencadenantes.
Al presentarse estos estímulos se produce aumento de
la inflamación, dando lugar a broncoconstricción y au-
mento en la producción de moco.
Esta situación origina una obstrucción del flujo aéreo
que es variable y reversible.
Del mismo modo la clínica será variable e incluso, a
veces, inexistente.
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El asma en atención primaria
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El asma es una enfermedad infradiagnosticada.
La presencia de determinados síntomas y signos, así como una
historia clínica dirigida, nos pondrán ante la sospecha:
- Disnea.
- Pitos.
- Tos.
- Opresión torácica.
La confirmación del diagnóstico requiere pruebas de función
respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad en dicha
obstrucción y reversibilidad de la misma.
La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor
de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confir-
mación del diagnóstico de asma en atención primaria .
Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administra-
ción de un beta 2 agonista o tras la administración de una pau-
ta de corticoides orales es evidencia de asma.
Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización
de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma.
Un 20 % de reducción sería evidencia positiva.
Una variabilidad en el FEM por encima del 20% en el periodo de
observación es significativa de diagnóstico de asma.
La Espirometría Forzada nos permite un estudio mas completo
y detallado de la función pulmonar. Debemos utilizarla siempre
que sea posible. El cociente FEV
1
 /FVC es el parámetro más
sensible para medir la obstrucción. Se admiten como no pato-
lógicas las cifras superiores al 70%.
Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo,
debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello
practicaremos una prueba broncodilatadora (PBD).
La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que
el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos.
DIAGNÓSTICO DEL ASMA
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La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas son motivo de que el
asma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en ocasiones su sospe-
cha y diagnóstico sean dificultosos. No existe un patrón estándar para el
diagnóstico.1
Debemos basar el mismo fundamentalmente en:
• Presencia de signos y síntomas guía
• Historia clínica
• Exploración física
• Pruebas funcionales respiratorias
SÍNTOMAS GUÍA
Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carác-
ter seco e irritativa.
Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser el
síntoma más característico de Asma.
Disnea: de presentación episódica y variable.
Opresión torácica: difícil de definir por el paciente.
Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combi-
naciones.
Pueden no estar presentes en el momento de la consulta.
Es característico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturno
y en las primeras horas de la mañana. También es característico del asma la
presentación de la sintomatología de forma episódica y variable con fases
en las que el paciente permanece asintomático.
Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de
una serie de estímulos (polvo doméstico, animales, salidas al campo, humo
de tabaco, polución ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales,
cambios de residencia…).
El asma en atención primaria
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HISTORIA CLÍNICA
Si uno o varios de los síntomas anteriores está presente deberíamos rea-
lizar una Historia Clínica detallada.
Son de gran utilidad una serie de preguntas clave (tabla 1) que nos
pueden orientar hacia una posible asma si la respuesta a alguna de ellas es
afirmativa.
Completaríamos nuestra historia clínica con una anamnesis personal y
familiar (tabla 2).
• ¿Ha tenido alguna/s veces “pitos” en el pecho?.
• ¿Ha tenido tos, en particular por las noches?
• ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épo-
cas del año o en contacto con animales o plantas o con el
humo del tabaco o en su trabajo?
• ¿Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar después de hacer
ejercicios moderados/intensos?
• ¿Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 días o que
le hayan “bajado al pecho?”
• ¿Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran es-
tos síntomas?
• ¿Tiene algún familiar afecto de Asma o de alergia?
Tabla 1. Preguntas clave.
(Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.)7
El asma en atención primaria
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I. Historia de la enfermedad:
Edad de inicio de los síntomas.
Ritmo, frecuencia y gravedad de los síntomas.
Limitación de la actividad diaria.
Ingresos o visitas a Urgencias.
Impacto en la familia y en el paciente.
II. Antecedentes Personales:
1. Patología asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atópica,
Sinusitis.
2. Atopia: El 25% de los atópicos desarrollan Asma y el 75% de
los asmáticos son atópicos.
3. Alergia conocida y documentada a:
- Alergenos domésticos: Hongos, ácaros, epitelios de animales.
- Alergenos Ambientales: Pólenes, hongos
- Alergenos Ocupacionales: numerosos y variados
4. Intolerancia a AAS, Aines.
5. Tabaco.
III. Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias.
IV. Situación familiar y de la vivienda.
¿ Animales domésticos en la casa?
¿ Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado?
¿ Fuman en casa?
¿ Su vivienda está bien ventilada, soleada?
V. Anamnesis de la ocupación laboral.
¿ Cuál es su trabajo?
¿ Qué sustancias emplean en su lugar de trabajo?
Tabla 2. Anamnesis personal y familiar.
Guía Semfyc1996
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EXPLORACIÓN FÍSICA
En toda historia clínica de un paciente asmático debería figurar:
• Peso y talla: importantes para el cálculo de los valores teóricos del
FEM y pruebas funcionales.
• Auscultación pulmonar: de gran valor la presencia de sibilancias,
pero que en otras muchas ocasiones será normal.
• Auscultación cardiaca: nos permitirá descartar otras patologías.
• Exploración de piel y mucosas: importante la presencia de dermatitis.
• Exploración de fosas nasales. Descartar la presencia de poliposisnasal, rinitis.
Una vez que hemos llegado a una sospecha de asma a través de los
síntomas, las preguntas clave y una anamnesis detallada, debemos intentar
la confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales respiratorias que
demuestren obstrucción de las vías aéreas, reversibilidad de esa obstruc-
ción y variabilidad de la misma.
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
EL MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO
La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico
flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnósti-
co de asma en Atención Primaria (Grado B) 9
Debemos tener precaución en la interpretación de los resultados del FEM
que deberán ser usados en conjunto con el resto de datos clínicos (Grado C)9
Para un óptimo aprovechamiento de las posibilidades que nos brinda este
instrumento es fundamental conocer bien su funcionamiento, errores más fre-
cuentes derivados de su manejo, sus ventajas y limitaciones (anexos 1 y 2).
Disponemos de tablas donde figuran los valores estándar del FEM en adul-
tos y niños. Estos valores están calculados según sexo, edad y talla. (anexo 3).
No obstante se recomienda calcular para cada paciente su mejor valor perso-
nal, que puede ser distinto del que le asignan las tablas (anexo 4) (Grado C)9
El asma en atención primaria
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Debemos estandarizar para su práctica un solo modelo de Peak Flow
meter (Grado C)9.
Para aquellos pacientes incapaces de usar el Peak Flow Meter, la
respuesta sintomática al tratamiento puede ser usada para confirmar
el diagnóstico (Grado C)9.
Medición inicial del FEM
Una medición aislada del FEM que nos reporte valores por debajo del
teórico del paciente puede sugerir el diagnóstico de asma que deberá ser
confirmado mediante la demostración de Reversibilidad y/o Variabilidad.
Medición de la Reversibilidad
Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de un
beta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000
microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cámara
espaciadora) o tras la administración de una pauta de corticoides orales es
evidencia de asma. (Grado B) 9
Medición de la Variabilidad
Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al día (mañana y tar-
de) del FEM durante al menos dos semanas.
La forma de cálculo sería: FEM mayor – FEM menor x 100
 (FEM mayor + FEM menor)/2
Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observación es
significativa de diagnóstico de asma, 9.
Respuesta al ejercicio
Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de un
ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reduc-
ción sería evidencia positiva. (Grado B)9
Para la realización del ejercicio podemos seguir las mismas recomenda-
ciones que para el test de carrera libre (ver más adelante).
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LA ESPIROMETRÍA FORZADA (Anexos 5 y 6)
Nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar,
y debemos utilizarla siempre que sea posible.
Mediante la realización de la misma vamos a poder registrar el máximo
volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiración máxima
hasta una exhalación completa.
Las principales medidas que aporta la espirometría son:
• La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado,
con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima.
• Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración
forzada (FEV
1
 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer
segundo de una espiración forzada partiendo de una inspiración máxi-
ma.
• Relación FEV
1
 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital for-
zada que se expulsa en el primer segundo de la misma.
Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometría
hablaremos de uno u otro “patrón espirométrico” (tabla 3)
Espirometría. J.E. Cimas, J. Pérez. Sesiones Clínicas10. C@p. Semfyc
Tabla 3. Patrones espirométricos que debemos tener en consideración
PATRÓN FEV
1
FVC FEV1/FVC*
Obstructivo < 80 % Normal < 70 %
Restrictivo <80 % ↓ Normal
Mixto < 80 % ↓ ↓
Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están refleja-
dos en tablas y generalmente están incluidos en el software de los
espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en función
de la edad, sexo y talla.
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Los valores de FEV
1
 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y
80% de los teóricos.
En cuanto a los valores del cociente FEV
1
 /FVC, en la espirometría
debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admi-
ten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetro
más sensible para medir la obstrucción (Grado C)10,11.
El parámetro típico del Asma seria el Obstructivo, aunque un patrón
obstructivo no es exclusivo del asma y una espirometría normal no descarta
el diagnóstico de asma.
Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD)
Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos
investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prue-
ba broncodilatadora.
Practicaríamos una Espirometría basal al paciente; a continuación
le suministraríamos 2-3 “puffs” con un beta2 agonista (400 microgramos
de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemen-
te con cámara espaciadora), y tras 15 minutos repetiríamos la
espirometría.
El parámetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inha-
lación.
PBD: FEV1post—FEV1pre 
 x 100
(FEV1post+FEV1pre)/2
La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el
incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es así
para evitar errores en los casos con valores basales de FEV
1
 muy bajos en
los que un mínimo incremento supondría un % elevado (Grado C)10,11.
Una PBD negativa no excluiría el diagnóstico de asma (Grado C)10,11.
La reversibil idad también puede ser demostrada al repetir la
espirometría después de 1-2 semanas en tratamiento con corticoides
orales (Grado C)10.
El asma en atención primaria
22
Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)
La hiperreactividad bronquial es característica del asma, y aunque no es
exclusiva de esta enfermedad, su presencia en un contexto clínico compati-
ble nos sugerirá el diagnóstico.
Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecífica:
- Test de carrera libre.
- Tests de provocación bronquial inespecíficos (Metacolina, Histamina).
También podemos buscar la hiperrespuesta de forma específica:
- Tests de provocación bronquial específicos. (tabla 4)
Tanto los test de provocación bronquial inespecíficos como los de pro-
vocación específica deben practicarse en un laboratorio de pruebas fun-
cionales para lo que el paciente será derivado al segundo nivel.
En atención primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacien-
tes jóvenes (tabla 5).
Tabla 4. Pruebas de provocación bronquial.
• Inhalación de alergénos específicos o sustancias inespecíficas
(histamina, metacolina).
• Deberán realizarse en el nivel especializado.
• Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacio-
nal o en sujetos en los que aún presentando una espirometría
y PBD normales persista la duda de diagnóstico de asma.
• Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre
los síntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial.4
El asma en atención primaria
23
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No son necesarias para poder realizar un diagnóstico de Asma, pero pue-
den ser útiles para una mejor valoración del paciente.
• Hemograma: nos puede orientar la presencia de un hematocrito ele-
vado la posibilidad de una EPOC.
• Radiología: la Radiografía de tórax nos puede resultar de utilidad para
descartar otros procesos; la Radiografía de senos igualmente puede
ser útil para la comprobación de patología sinusal añadida.
• Pruebas cutáneas: Deben ser consideradas en la evaluación de pa-
cientes con asma.5Las mas comúnmenterealizadas son el Pric test
por su fácil técnica y bajo coste.
Nos proporcionan información útil para reforzar las medidas de evitación
de desencadenantes alérgicos y argumentos en el proceso educativo de los
• Una vez realizada una espirometría en reposo el paciente debe
correr de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el pa-
ciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta la
frecuencia cardiaca, que deberá alcanzar el 80% de su valor teóri-
co máximo (220 – edad).
• Inmediatamente después de finalizado el ejercicio se realizará otra
espirometría y se repetirá cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos.
• La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV
1 
su-
perior al 15% en comparación con el basal.
• El FEV
1 
puede volver a los niveles basales mediante la inhalación
de un Beta-2 de vida media corta.
• Esta prueba está indicada en niños y adultos jóvenes. En adultos
es más recomendable realizarla en tapiz rodante con monitorización
de constantes cardiopulmonares.
Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma
de la semFYC.
Tabla 5. Test de carrera libre.
El asma en atención primaria
24
pacientes asmáticos. La positividad del paciente al alergéno no debe supo-
ner necesariamente la prescripción de inmunoterapia específica.4
• Determinación de las Ig E totales: una elevación nos orientaría ha-
cia la presencia de una atopia, pero su determinación sistemática no
está justificada.
• La cuantificación de IgE específica (RAST) puede ser útil cuando
estamos interesados en conocer las posibles alergias del paciente y el
paciente ha recibido medicación sintomática que pueda alterar el re-
sultado de las pruebas cutáneas o los test cutáneos están
contraindicados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen múltiples procesos que pueden cursar con síntomas que podrían
asemejarse a los presentados en un paciente asmático, una buena historia
clínica y el apoyo de pruebas funcionales pueden descartar los mismos (Ta-
bla 6)
• EPOC
• Laringitis, Traqueitis, Bronquitis
• Bronquiectasias
• Insuficiencia Cardiaca congestiva
• Cáncer de pulmón y Cáncer laríngeo
• Reflujo gastroesofágico
• Rinorrea posterior
• Toses psicógenas
• Fármacos (IECA, beta bloqueantes)
Tabla 6. Diagnóstico Diferencial.
(Guía SEMFyC)
El asma en atención primaria
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Tabla 7. Características diferenciales entre asma y EPOC
Sin embargo el que puede plantearnos con mas frecuencia problemas en
el diagnóstico sería la Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, debido sobre
todo a que en algunos pacientes ambas entidades coexisten. (Tabla 7)
Diagnóstico ASMA EPOC
Edad mas frecuente ↓ 40 años mas incidencia en ↑ 40 años
Sexo Indistinto Predominio hombre
A. Familiares Historia de alergias y asma no frecuente
A. Personales Historia de alergia y crisis Tabaquismo
de disnea con tos
Enfermedades asociadas Rinitis, dermatitis, En general, ninguna
conjuntivitis
Síntomas Tos, disnea, escasa Tos, expectoración, disnea,
expectoración cianosis
Variabilidad síntomas Muy variable Poco variable
Exploración Física Sibilancias o roncus Estertores gruesos y sibilancias
espiratorios y/o inspiratorios diseminadas. Disminución m.v.
localizados o difusos (enfisema)
Laboratorio IgE elevadas frecuente Frecuente la poliglobulia
Eosinofilia
RX de Tórax Normal o insuflación Hipervascularizado. Muy
insuflado, poca
vascularización (enfisema)
PBD Muy positiva Negativa o poco positiva
Respuesta a los corticoides Muy buena Inhalados y oral Variable (test previo) oral.
Inhalados: no definitivo aún
Pronóstico Bueno en general Regular/Malo si no deja de fumar
PBD: Prueba Broncodilatadora
El asma en atención primaria
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Anexo 1
PEAK FLOW METER. (MEDIDOR DE PICO FLUJO) FEM.
TÉCNICA DE MANEJO
* Posición de pie.
* Colocar el indicador a cero.
* Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con los dedos
* Inspirar profundamente.
* Colocar el medidor en los labios cerrando bien alrededor.
* No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla.
* Sostener el medidor en posición horizontal y soplar fuerte y rápido.
* Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor valor de las
tres.
* El registro en domicilio se realizará habitualmente 2 veces al día
( mañana y tarde).
Errores Frecuentes en el Manejo:
* Mala posición del paciente.
* No poner el indicador del FEM a cero.
* No soplar correctamente.
* Toser mientras se sopla.
* Obstaculizar el desplazamiento del indicador (con los dedos).
* Problemas técnicos del medidor(muelle en mal estado, etc).
Valores de Normalidad:
Se determinan por la talla edad y sexo. (V. Anexo 4), pero es reco-
mendable tener como valor de referencia, el mejor obtenido por el
paciente. (Anexo 3).
Guía semfyc, 1996
El asma en atención primaria
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Anexo 2.
PEAK FLOW METER. VENTAJAS E INCONVENIENTES12,13
Ventajas:
• Instrumento de fácil manejo, transportable y relativo bajo coste.
• Sus valores se correlacionan bien con el FEV1.
• Es de utilidad para el diagnóstico:
- En Asma inducida por el ejercicio (obtener mediciones en el lugar
que se realiza
- Asma ocupacional (mediciones en el lugar de trabajo que demues-
tren la obstrucción).
- Identificar factores de riesgo, alergénos ambientales y ocupaciona-
les.
• Permite la comprobación de la Variabilidad de la obstrucción.
• Permite la Monitorización del paciente y facilita el automanejo del
proceso asmático:
En Casa:
- Detecta empeoramientos en pacientes que perciben peor su
sintomatología.
- Sirve de guía para una mayor compenetración con la medicación
prescrita.
En la Sala de Urgencias:
- Nos permite valorar con objetividad la necesidad de hospitaliza-
ción.
- Valoración de la severidad del ataque asmático.
- Valoración de la respuesta al tratamiento.
- Predecir aquellos pacientes que sufrirán recaídas tras el alta.
Inconvenientes:
• Es efuerzo-dependiente. Depende de una buena técnica de realiza-
ción, por lo que en niños pequeños y ancianos puede ser menos
valorable.
El asma en atención primaria
28
• Una lectura ocasional del FEM no identifica un broncoespasmo in-
termitente.
• No mide función de las vías de pequeño calibre.
• Se hace necesario la limpieza rutinaria de las boquillas o el uso de
desechables.
• Un mal funcionamiento puede no ser reconocido.
• Mediciones incorrectas puede favorecer la sobremedicación.
• La sobrevaloración puede llevar al retraso en la busqueda de ayuda
médica.
• Puede contribuir al incumplimiento.
• Contaminación del instrumento.
• Descalibración del instrumento.
• La no estandarización de un modelo dificulta su utilización práctica.
• Su coste puede representar un problema para el paciente
El asma en atención primaria
29
Anexo 3.
Valores de normalidad del flujo espiratorio máximo.
Valores teóricos del FEM, en función de la edad, para hombres (-) y
mujeres (-) con una altura de 150(A), 165(B) y 180(C) cm 6
El asma en atención primaria
30
Anexo 4
DETERMINACION DEL MEJOR FEM PERSONAL
El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM
dos veces al día (mañana y tarde) durante un periodo de 2 a 3 sema-
nas en el que el paciente se encuentra estable y asintomático. El mejor
valor personal generalmente se obtiene por las tardes después de que
el efecto máximo del broncodilatador haya estabilizado al paciente.
En algunos casos, para obtener el mejor FEM personal, puede ser
necesaria la administración de corticoides orales (Quackenbooss et al.
1991) durante una o dos semanas.
El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detec-
tar progresión de la enfermedad en niños y adultos, así como adaptar-
lo al crecimiento del niño. Ocasionalmente, un valor del FEM puede
resultar marcadamente superior al resto. Esto puede ser debido a mala
técnica (el paciente tose, o escupa) o a otras razones no identificadas.
Tener precaución al determinar el mejor valor cuando se observe un
registro por encima de los otros.
Los niños con asma moderada o grave deben monitorizar cada 6
meses paradeterminar los cambios en el mejor FEM que suceden du-
rante el crecimiento.
Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.
El asma en atención primaria
31
Anexo 5
INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA
REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA10
Al Paciente:
• No utilice medicación broncodilatadora en las horas previas ( 6 h
para los beta2 de corta; 12 h para los beta2 de larga duración y
teofilinas retard.
• No fumar ni beber bebidas con cafeína.
• Explicar la razón de la prueba.
Técnica para una correcta realización:
• Posición sentada.
• Ropa sin ajuste.
• Pinza nasal colocada para evitar escapes de aire, aunque si no se
dispone de ella también puede realizarse la prueba.
• Uso de boquilla desechable.
Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 9 maniobras. Por encima de
esa cifra el agotamiento del paciente hace que no se obtenga mejoría
en el trazado.
Forma de realización:
• Realizar una inspiración máxima, de forma relajada.
• Colocar la boquilla entre los labios, con la boca libre de obstáculos,
cerrando estos perfectamente sobre aquella..
• Indicar con una orden tajante y enérgica que el paciente inicie la
espiración forzada.
• Durante la espiración forzada, se le animará al paciente con energía
e insistencia para que siga soplando todo lo que pueda, para obte-
ner el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción tempra-
na de la maniobra.
• La prolongación de la espiración forzada será como mínimo de 6
segundos.
• Se repetirá la maniobra como mínimo tres veces, siempre que las cur-
vas obtenidas sean satisfactorias. De no ser así, repetir la maniobra
hasta conseguir las mismas, con un máximo de nueve maniobras.
El asma en atención primaria
32
Anexo 6.
 ESPIROMETRÍA. VENTAJAS E INCONVENIENTES10,14
Ventajas:
• Prueba insustituible para el diagnóstico del asma.
• Permite mediciones del FEV1 y de la FVC, constituyendo el mejor mé-
todo para la valoración de la obstrucción al flujo aéreo y su mejora tras
la administración del broncodilatador ( Reversibilidad).
• Proporciona mayor sensibilidad y reproductibilidad en las mediciones
que el FEM, recogida gráfica, mejor medición de los volumenes
expiratorios y de la obstrucción usando el cociente FEV1/FVC.
• Por tanto, permite un estudio mas completo y detallado de la función
pulmonar y la realización de diagnóstico diferencial.
Inconvenientes:
Técnica:
- Es esfuerzo-dependiente. Requiere claras instrucciones y cooperación
por parte del paciente.
- No realizable en niños de menos de 5 años.
- Requiere aparataje e instalación en un lugar adecuado
- Personal sanitario motivado y adecuadamente instruido en el manejo
de la técnica.
- No todos los Centros de Salud disponen de él.
- Control periodico para evitar contaminación. Requiere calibración
periodica.
Utilidad Clínica:
- No permite una monitorización del paciente en domicilio.
- No permite la demostración de la Variabilidad.
El asma en atención primaria
33
ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1
PBD: Prueba broncodilatadora.
RDFEM: Registro domiciliario del FEM.
FEM: Flujo Espiratorio Máximo.
El asma en atención primaria
34
PBD: Prueba broncodilatadora.
RDFEM: Registro domiciliario del FEM.
FEM: Flujo Espiratorio Máximo.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO 2
El asma en atención primaria
35
BIBLIOGRAFÍA
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Rev Respir Dis 1991;140: 1368-72.
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changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory
disease. AM Rev Respir Dis 1991; 143: 323-30.
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El asma en atención primaria
36
El asma en atención primaria
37
CLASIFICACION
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National
Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.
Escalón 1
(intermitente)
Escalón 2
(persistente leve)
Escalón 3
(persistente
moderada)
Escalón 4
(persistente grave)
Menos de una vez por
semana. Asintomático
entre las crisis.
Más de una vez por se-
mana, pero no diarios.
Todos los días. Los
síntomas afectan la ac-
tividad normal diaria.
Síntomas continuos.
Dos veces al mes o me-
nos.
Más de dos veces al
mes pero no todas las
semanas.
Todas las semanas al
menos una noche.
Diarios
FEM y/o FEV
1
 ≥ 80%
del teórico. Variabili-
dad £ 20%.
FEM y/o FEV
1
 ≥ 80%
del teórico. Variabili-
dad 20-30%.
FEM y/o FEV
1
 60-80%
del teórico. Variabili-
dad > 30%.
FEM y/o FEV
1
 £ 60%
del teórico. Variabili-
dad > 30%.
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR NIVELES DE GRAVEDAD. GINA 1998
Síntomas Síntomas Función
nocturnos pulmonar
El asma en atención primaria
38
El asma en atención primaria
39
Una vez que tenemos diagnosticado a un paciente de asma es funda-
mental clasificarlo según la gravedad que presente, ya que de esto depen-
derá el tratamiento.
Se trata de algo muy subjetivo y que el profesional suele hacer de forma
intuitiva y sin atender de forma exhaustiva las tablas que existen al respecto.
No obstante es recomendable seguir alguna de estas tablas para así poder
unificar criterios.
Uno solo de los criterios basta para incluir al individuo en un escalón
determinado.
Si hay varias opciones se incluirá al paciente en el escalón de mayor
gravedad.
En cualquiera de los escalones se pueden presentar exacerbaciones gra-
ves.
El asma en atención primaria
40
TRATAMIENTO DEL ASMA
El asma en atención primaria
41
Con el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento se debe con-
seguir tener al paciente sin síntomas, capaz de llevar a cabo una
vida sin limitaciones físicas y con los mínimos efectos secunda-
rios a la medicación.
En el tratamiento a largo plazo están incluidos además del trata-
miento farmacológico, las medidas para evitar desencadenantes y
la educación sanitaria.
Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la
enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada.
Para controlar la sintomatología es preferible establecer el control
lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien con un pulso
corto de corticoides orales o mediante dosis de corticoides
inhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad del
paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.
La Inmunoterapia sólo está indicada en caso de: asmático leve o
moderado con sensibilización a un sólo alergeno en el que las me-
didas de control ambiental y el tratamientofarmacológico adecua-
do no consiguen controlar los síntomas.
Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 de vida media
corta más de una vez al día deberían tomar medicación
antiinflamatoria de forma regular.
Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides
inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usar-
se dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de
Beclometasona o superiores.
Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de
corticoides inhalados y mejorar el control del asma nocturno y del
inducido por ejercicio.
Para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados también
podemos añadir un antagonista de los receptores de los leukotrienos,
así como para el control del asma inducido por el ejercicio.
Las pautas cortas de corticoides orales (3 a 10 días de tratamien-
to) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las
exacerbaciones.
TRATAMIENTO DEL ASMA
El asma en atención primaria
42
El asma en atención primaria
43
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1-3 (Grado C)
• Reducir al mínimo los síntomas, tanto diurnos como nocturnos.
• Reducir al mínimo la necesidad de medicación broncodilatadora de
rescate.
• Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mínimas
o inexistentes.
• Evitar que se produzcan crisis.
• Conseguir unos valores de FEM lo más altos posibles (por encima del
80% de su teórico).
• Conseguir la mínima variabilidad en el FEM (menor del 20%).
• Evitar al máximo los efectos indeseables derivados de la medicación.
La propuesta para el tratamiento global del asma incluye medi-
das de control ambiental y de evitación de desencadenantes, trata-
miento farmacológico y educación al paciente asmático3.
Por tanto deberemos2,3 (Grado C):
• Identificar factores desencadenantes tanto específicos como
inespecíficos y recomendar medidas para evitarlos.
• Seleccionar fármacos adecuados a la severidad del proceso para el
manejo del asma a largo plazo.
• Monitorización de la evolución de la enfermedad a través de los sínto-
mas y/o de parámetros que reflejen función pulmonar (Espirometrias o
peak-flow).
• Modificaciones en el tratamiento de mantenimiento en función de los
cambios observados en esa monitorización.
• Comprobación periódica de la adherencia y técnica inhalatoria.
• Tratar las crisis agudas y exacerbaciones.
• Dar educación sanitaria al paciente asmático.
El asma en atención primaria
44
MEDIDAS DE EVITACION
Recomendables a cualquier paciente asmático han de ser:
• No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores
• Evitar la exposición al polvo doméstico y otros irritantes como lacas,
insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc
• Evitar tener animales domésticos en el hogar
• Evitar la administración de fármacos que pueden producir asma
(Ver capítulo de factores desencadenantes)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los fármacos de los que depende el control del asma pueden dividirse en
dos categorías fundamentales3:
• Medicamentos preventivos a largo plazo, sobre todo agentes
antiinflamatorios. Son la pieza fundamental en el control de esta en-
fermedad.
• Medicamentos broncodilatadores cuya función es tratar síntomas, y
que pueden ser de acción rápida o “de rescate”, o de vida media larga,
que actúan algo más lentamente pero cuyos efectos duran más.
La vía inhalatoria es de elección si la disponibilidad del principio activo
lo permite. (ver capitulo de sistemas de inhalación)
CORTICOIDES
Son los antiinflamatorios más potentes y actualmente constituyen la base
del tratamiento de fondo del asma.(Grado A)1, 2 y 6. No tienen poder
broncodilatador inmediato. En la mayoría de los casos usaremos corticoides
inhalados, aunque algunos pacientes requerirán ciclos cortos de corticoides
orales o incluso tomar corticoides orales de forma continuada para el control
de sus síntomas.
CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMIL SÓDICO
Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides, con efectos se-
cundarios casi inexistentes. Su única vía de administración es la inhalada.
El asma en atención primaria
45
Administrados profilácticamente pueden disminuir el broncoespasmo indu-
cido por el ejercicio o por inhalación de aire seco y frío. Indicado en el trata-
miento a largo plazo de asma leve o moderada como suplemento a un trata-
miento con corticoides inhalados o como alternativa en aquellos pacientes
que no toleran o no quieren tomar corticoides inhalados. El Nedocromil ha
demostrado utilidad en la prevención del asma inducida por ejercicio, sien-
do este efecto más pronunciado en pacientes con broncoespasmo severo
por esta causa4 (Grado A). Pueden indicarse en el asma persistente leve en
niños, y como prevención del asma estacional3.
ANTILEUKOTRIENOS
Suponen una nueva familia terapéutica que ofrece la ventaja de ser una
medicación de administración oral.
Fármacos antiinflamatorios a través de un antagonismo eficaz con los
receptores de los Leukotrienos (mediadores del proceso inflamatorio en el
asma).
Están indicados en el tratamiento de mantenimiento en casos de asma
persistente leve y persistente moderada en adultos y niños mayores de seis
años, especialmente en pacientes con intolerancia al ácido acetil salicílico.
El añadir estos fármacos puede conseguir una reducción en las dosis de
corticoides inhalados2,8 (Grado C) y proporcionar una protección significati-
va frente al asma inducida por ejercicio2,9. (Grado C)
β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA
Broncodilatadores de vida media corta (4-6 horas). Son el tratamiento de
elección para el alivio de los síntomas agudos (Grado A)1, 6. Constituyen el
tratamiento de elección en la prevención del broncoespasmo inducido por el
ejercicio1 (Grado A)
β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN PROLONGADA2,3,5,6 (Grado C)
Broncodilatadores de acción prolongada.
No deben utilizarse como fármacos de rescate.
Están indicados como tratamiento adicional al tratamiento con corticoides
inhalados para intentar evitar una subida de dosis de estos o para mejorar el
control de aquellos pacientes que estuvieran tomando dosis altas de los
mismos.
El asma en atención primaria
46
También están indicados para prevenir los síntomas nocturnos y el asma
de esfuerzo, pudiéndose administrar, en este caso, en monterapia antes de
acostarse o antes de realizar el ejercicio respectivamente.
ANTICOLINÉRGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO)
Broncodilatadores de menor potencia que los β-2 adrenérgicos con inicio
de la acción más lenta. Constituyen una alternativa en los pacientes con
intolerancia a los β-2 adrérgicos.
Añadir anticolinérgicos inhalados a los Beta-2 inhalados, en niños con
asma aguda, parece mejorar la función pulmonar y disminuir los ingresos
hospitalarios sin incrementar los efectos secundarios (Grado A)7.
TEOFILINAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA3
Con efecto broncodilatador ligero a moderado e incierto efecto
antiinflamatorio . Debido a su estrecho margen terapeútico y numerosas
interacciones farmacológicas, se recomienda la monitorización periódica de
los niveles séricos. (Grado C)
KETOTIFENO
Medicación de administración oral. Se trata de un antihistamínico (anti
H1). Tiene efecto inhibitorio de la respuesta alérgica. Su eficacia clínica no
está suficientemente documentada, pero parece producir una leve mejoría
de los síntomas sobre todo en niños jóvenes atópicos. Los beneficios se
observan después de uno o dos meses de tratamiento10.
INMUNOTERAPIA
Puede reducir los síntomas del asma y el uso de medicación. La relevan-
cia del beneficio comparado con otras terapias no es conocida11.
Sus indicaciones son: asmático leve o moderado con sensibilización a
un sólo alergeno demostrado por test inmunológicos o historia clínica, en el
que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico ade-
cuado no consiguen controlar los síntomas (Grado C)3.
Puede ser considerada cuando no es posible evitar los alergenos
desencadenantes y la medicación apropiada no controla los síntomas (Gra-
do C)10.
El asma en atenciónprimaria
47
Consideraciones (Grado C)10:
• Puede ocasionar efectos secundarios locales, como prurito, edema o
urticaria, y reacciones adversas graves en algunos casos.
• Debe ser administrada por profesionales de la salud especialmente en-
trenados y capaces de tratar una potencial reacción anafiláctica grave.
• La inmunoterapia específica parece más eficaz en niños y adultos jó-
venes que en pacientes de edad más avanzada.
• Los pacientes con sensibilización a múltiples alergenos o con
desencadenantes no alergénicos no se beneficiarían de la
inmunoterapia específica.
• Es importante considerar el coste.
ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la
enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada en fun-
ción de la gravedad para conseguir un control óptimo con la menor medica-
ción posible (Grado C)3,10.
Se recomienda clasificar a los pacientes asmáticos según los grados de
severidad clínica (Ver Clasificación). (tabla 1)
El asma en atención primaria
48
Tabla 1. Clasificación del tratamiento escalonado GINA) 2
* Las dosis hacen referencia a Beclometasona. Se pueden usar otros corticoides a dosis equivalentes.
TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS
PREVENTIVOS A LARGO PLAZO DE RESCATE
SEVERA Medicación diariamente: Broncodilatadores de acción corta:
PERSISTENTE • Corticoides inhalados, 800-2000 beta 2 agonistas de acción corta a
mcg o más* demanda de síntomas.
• Broncodilatadores de acción larga:
beta 2 agonistas inhalados o en
tabletas o solución y/o teofilinas
de liberación sostenida
• Corticoides orales a largo plazo.
MODERADA Medicación diaria: Broncodilatadores de acción corta a
PERSISTENTE • Corticoides inhalados, ≥500 mcg* y demanda de síntomas, no
si es necesario, excediendo 3-4 veces al día.
• Broncodilatadores de larga acción:
beta 2 agonistas inhalados u orales,
teofilinas de liberación sostenida.
• Considerar añadir anti-leukotrienos,
especialmente en pacientes
sensibles a la aspirina y para prevenir
broncoespasmo inducido por ejercicio.
LEVE PERSISTENTE Medicación diaria: Broncodilatadores de acción corta:
• Corticoides inhalados, 200-500 mcg*, beta 2 agonistas inhalados a
o cromoglicatos o nedocromil o demanda de síntomas,
teofilinas de liberación sostenida. no excediendo de 3-4 veces al día
• Los anti-leukotrienos pueden ser
considerados
INTERMITENTE No necesarios Broncodilatadores de acción corta:
beta 2 agonistas de acción corta
a demanda de síntomas, menos
de una vez en semana.
La intensidad del tratamiento
dependerá de la severidad del
ataque beta-2 agonistas
o cromoglicatos antes del
ejercicio o exposición a alergenos
El asma en atención primaria
49
Para conseguir controlar la sintomatología del paciente hay dos
caminos
1. Comenzar el tratamiento en el nivel más apropiado para el nivel de
gravedad mostrado por el paciente y subir escalonadamente si es ne-
cesario.
2. Establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva,
bien mediante un pulso corto con corticoides orales o mediante dosis
de corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel de
gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.
El segundo camino es preferible2,3,10. (Grado C)
“Para los pacientes es mejor comenzar con dosis más altas de corticoides
inhalados y disminuirlos progresivamente más tarde.” 6 (Grado C)
Si no se alcanza y se mantiene el control de los síntomas deberá plan-
tearse el subir un escalón el tratamiento, pero no sin antes comprobar que
la técnica inhalatoria es correcta, hace el tratamiento y sigue las normas
para evitación de desencadenantes.
Si se mantiene el control de los síntomas durante un periodo superior a
tres meses se puede plantear una reducción escalonada del tratamiento.
El objetivo debe ser alcanzar el nivel mínimo de tratamiento para
conseguir el control de los síntomas 2,3. (Grado C)
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
• Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de
una vez al día deberían tomar medicación preventiva de forma regu-
lar6. (Grado A)
• Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de
dos veces al día deberían ser tratados con corticoides inhalados1. (Gra-
do A)
• En pacientes que requieran usar beta-2 de corta más de dos o tres
veces al día el añadir un corticoide inhalado mejora el FEM y los sínto-
mas y reduce la necesidad de beta-21. (Grado A)
El asma en atención primaria
50
• Los corticoides inhalados deberán ser usados con cámara espaciadora
cuando se use un sistema de cartucho presurizado6. (Grado A)
• Los pacientes que tomen corticoides inhalados deberán lavarse la boca
y los dientes después del tratamiento 6. (Grado A)
• Los corticoides inhalados son efectivos administrados en dos dosis
diarias. Si los síntomas no se controlan, antes de aumentar la dosis se
debe intentar repartir la misma dosis en cuatro tomas al día
presurizado1. (Grado A)
• Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides
inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse
dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona
1 o incluso superiores2 (Grado A)
• Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de
corticoides inhalados y mejoran el control de los síntomas nocturnos y
del asma inducida por ejercicio2,3,5,6. (Grado C)
• Otra opción para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados
sería añadir al tratamiento un antagonista de los receptores de los
leucotrienos2,8,9. (Grado C)
• No hay diferencias clínicamente importantes entre la efectividad de los
distintos preparados de corticoides inhalados que no puedan ser solu-
cionados con ajustes de dosis1. (Grado A)
• Las diferencias entre los distintos preparados en cuanto a la supresión
del cortisol no están claras. 1. (Grado B)
• Los beta-2 de vida media corta son broncodilatadores efectivos1. Son
el tratamiento de elección para el tratamiento de los síntomas agudos
y las crisis (en nebulizador o dando múltiples dosis con cámara
espaciadora).6 (Grado A)
• Las pautas cortas de corticoides orales (Figura 1) (3 a 10 días de trata-
miento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las
exacerbaciones2. (Grado C)
• Estas pautas cortas son seguras y producen tasas muy bajas de san-
grado gástrico. El mayor riesgo lo presentan aquellos con anteceden-
tes de sangrado previo o anticoagulados1”. (Grado A)
El asma en atención primaria
51
• Los pacientes que requieran frecuentes pautas cortas de corticoides
orales o cuyo asma no está controlada a pesar de dosis plenas de
corticoides inhalados pueden requerir tratamiento continuado con
corticoides orales. En estos casos se debe individualizar la dosis que
será lo más baja posible preferiblemente a días alternos2,3,6. (Grado C).
Figura 1. Ejemplos de pauta corta con corticoides orales.
0,5 mg/kg de Prednisolona ó 0,4 mg/kg de Metilprednisolona en
dosis única matutina
Pauta 1: mantener esa dosis 3-4 días y reducirla en una cuarta parte
cada 3-4 días hasta finalizar
Pauta 2: mantener la dosis sin reducirla hasta el control de los sínto-
mas y suspenderla bruscamente, no excediendo el tiempo de trata-
miento en 10-12 días.
Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma
de la semFYC.
El asma en atención primaria
52
ANEXO 1. FARMACOS UTILIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DEL ASMA.
MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO
NOMBRE
Corticosteroides:
Adrenocorticoides
Glucocorticoides
Cromoglicato
sódico
Nedocromil
Antileukotrienos
Beta-2 agonistas
de larga duración
Teofilinas de
liberación
sostenida
Ketotifeno
GENÉRICO
Inhalados:
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Triancinolona
Tabletas:
Metilprednidolona
Prednisolona
Prednisona
Inhalados
Inhalados
Montelukast
Zafirlukast
Inhalados:
Formoterol
Salmetrol
Tabletas o
solución
ACCIÓN
Agente
antiinflamatorio
Agente
antiinflamatorio
Agente
antiinflamatorio
Agente
antiinflamatorioAntagonista
receptores
leukotrienos
Broncodilatador
Broncodilatador
con incierto
efecto
antiinflamatorio
Agente
antialérgico
EFECTOS SECUNDARIOS
Inhalados: > 1mg. al día puede asociarse con
piel delgada, hematoma fácil, supresión
adrenal y cataratas. Retraso en el crecimien-
to puede ocurrir en niños.
Tabletas: usados a largo plazo, puede condu-
cir a osteoporosis, hipertensión diabetes, ca-
taratas, supresión adrenal, obesidad, adelga-
zamiento de la piel o pérdida de masa muscu-
lar. Considerar circunstancias que puedan
empeorar por el uso de esteroides orales, p.e.
herpes virus, varicela, tuberculosis,
hipertensión.
Mínimos efectos secundarios. Puede desen-
cadenar tos tras la inhalación.
No conocidos.
No se describen efectos adversos a las dosis
recomendadas. Zafirlukast debe administrar-
se fuera de las comidas.
Los beta-2 agonistas inhalados tiene pocos y
menos efectos secundarios que las tabletas.
Náusea y vómitos son más comunes. Efectos
serios ocurren en altas concentraciones
séricas: taquicardia, arritmia.
Puede causar sedación y ganancia de peso.
Modificado de GINA 1998
El asma en atención primaria
53
ANEXO 2. FARMACOS UTILIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DEL ASMA.
MEDICAMENTOS DE ACCION RAPIDA O RESCATE
NOMBRE
Beta-2 agosnistas
de corta acción
Anticolinérgicos
Teofilinas de
acción corta
Aminofilina
Adrenalina/
epinefrina
GENÉRICO
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina
Bromuro de
ipatropio
ACCIÓN
Broncodilatodor
Broncodilatodor
Broncodilatodor
Broncodilatodor
EFECTOS SECUNDARIOS
Inhalados: los beta-2 agonistas tienen pocos,
y menos que en tabletas o solución.
Tabletas o solución: temblor, cefalea, e irrita-
bilidad.
Sequedad y mal sabor de boca.
Náusea, vómito. A altas concentraciones
séricas: taquicardia y arritmias.
Similar, pero más significativos que los beta-2
agonistas. Además: convulsiones, fiebre y alu-
cinaciones.
Modificado de GINA 1998
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El asma en atención primaria
55
CONTROL DE DESENCADENANTES
Y FACTORES AMBIENTALES
La exposición de pacientes asmáticos a irritantes o alergenos a los
que sean sensibles incrementa los síntomas y precipita
exacerbaciones asmáticas.
En pacientes con asma persistente, con medicación diaria, se de-
bería:
- Identificar exposición a alergenos.
- Valorar sensibilidad a alergenos ambientales mediante la
anamnesis del paciente.
- Utilizar test cutáneos o in vitro para evaluar sensibilidad a
alergenos domésticos.
- Evaluar los resultados positivos de los test en el contexto de la
historia médica del paciente.
Los pacientes con asma deberían evitar:
- Exposición a alergenos a los cuales sean sensibles.
- Exposición a humo de tabaco.
- El ejercicio cuando los niveles de polución aérea sean elevados.
- Uso de beta-bloqueantes.
- Comidas o medicamentos que contengan sulfitos o a las que
sean alérgicos.
Pacientes adultos con asma persistente severo, pólipos nasales o
historia de sensibilidad a la aspirina o a anti-inflamatorios no
esteroideos, se les aconsejará que eviten el uso de estos fármacos,
para prevenir exacerbaciones severas o incluso fatales.
Los pacientes que presenten rinitis, sinusitis y reflujo
gastroesofágico deberían ser tratados de estas patologías.
Los pacientes con asma persistente serán vacunados anualmente
contra la gripe.
El asma en atención primaria
56
El asma en atención primaria
57
INTRODUCCIÓN
La morbilidad y mortalidad producidas por el asma han aumentado en las
dos últimas décadas en todos los grupos de edad, pero fundamentalmente
en niños que viven en medio urbano2. Las razones para esta tendencia son
complejas pero incluirían el uso de medicación inapropiada, exposición
incrementada a contaminantes domésticos y externos y exposición a
alergenos ambientales2.
La prevención del asma debe ser entendida tanto en términos de preven-
ción de su aparición (primaria) como de las exacerbaciones (secundaria)3.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Las estrategias de prevención primaria se dirigen al control del medio
ambiente para disminuir la probabilidad de que personas predispuestas
genéticamente desarrollen la enfermedad3.
Prevención primaria del asma ocupacional mediante medi-
das de higiene en el trabajo1,3.
Reducir la exposición a alergenos domésticos, particular-
mente ácaros, sobre todo en niños1,3.
Prevención del tabaquismo pasivo, sobre todo en niños1,3.
No existen pruebas de que estas medidas puedan reducir la incidencia
de asma excepto en el asma ocupacional, por lo que tendremos que basar-
nos en recomendaciones sustentadas en estudios observacionales y opinio-
nes de expertos1,3.
Un niño de alto riesgo puede ser definido como aquel que tiene uno o
varios familiares atópicos3. En estudios de gemelos se ha enfatizado la
importancia del control de la interacción del ambiente con factores
genéticos3.
El asma en atención primaria
58
MEDIO LABORAL
Muchos agentes del medio laboral pueden originar asma7,8. Es funda-
mental la prevención de la exposición a estos agentes7. Los individuos
atópicos podrían tener un riesgo significativamente más alto de desarrollar
asma ocupacional si son expuestos a determinados sensibilizantes de alto
peso molecular7. El tabaquismo también puede actuar como factor facilita-
dor7.
La prevención de la sensibilización mediante medidas de higiene en el
trabajo es el objetivo más importante1,3.
AMBIENTE DOMÉSTICO
Los niños pequeños pasan la mayor parte de su tiempo en el domicilio.
Nuevos métodos de construcción, materiales y mobiliario parecen haber
incrementado la cantidad de alergenos, especialmente ácaros, a las que
están expuestos los niños. El aumento de la prevalencia del asma infantil
parece estar en relación con el grado de dicha exposición. Reducir la expo-
sición a ácaros en niños podría ser una estrategia de prevención primaria de
primer orden3. El uso de humidificadores ambientales debe ser desaconse-
jado por producir un ambiente favorable para la proliferación de ácaros y
hongos1.
TABAQUISMO
En estudios transversales se ha encontrado un mayor riesgo de asma y
de reagudizacionesasmáticas en niños y adolescentes que tengan uno o
dos padres que fumen. En estudios longitudinales se han confirmado estos
hallazgos e incluso algún estudio ha demostrado que existe una correlación
entre el grado de exposición y el desarrollo de asma3.
Por ello, es especialmente importante reducir el tabaquismo entre muje-
res, sobre todo durante y justo después del embarazo, para intentar dismi-
nuir la prevalencia de asma3.
En adultos, el tabaquismo activo está en relación con un aumento de los
niveles totales de Ig E y, en ciertas situaciones, como en el medio laboral,
fumar puede predisponer a sensibilizarse por agentes conocidos como fac-
tores de riesgo para el asma1,3.
El asma en atención primaria
59
Alergenos inhalados
Alergenos animales
Ácaros del polvo doméstico
Alergenos de cucaracha
Hongos o mohos
Alergenos ambientales
Exposición laboral (ver tabla asma ocupacional)
Irritantes
Humo de tabaco
Polucionantes e irritantes domésticos y ambientales
PREVENCIÓN SECUNDARIA
La identificación y control de desencadenantes del asma es
un paso fundamental en el control de esta enfermedad1,2,3,4,5.
El control de los alergenos ambientales es uno de los obje-
tivos principales del tratamiento del asma1,2,3,4,5.
Sin embargo no se ha demostrado que el control de los fac-
tores ambientales domésticos mejore la severidad del asma6.
La identificación y control de los alergenos ambientales es uno de los
objetivos principales del tratamiento del asma, como se reconoce en prácti-
camente todas las guías disponibles actualmente1,2,3,4,5, aunque hasta ahora
no se ha demostrado su eficacia sobre síntomas y función pulmonar6.
Tabla 1. Desencadenantes de asma 4
El asma en atención primaria
60
RELACIÓN ENTRE ALERGÉNICOS AMBIENTALES Y ASMA
Esta relación se basa en las siguientes evidencias2:
• Entre el 60 y el 80% de los adultos y niños con asma presentan uno o
más test cutáneos positivos a alergénicos ambientales.
• Estudios de cambios bronquiales muestran que el asma agudo puede
ser inducido en sujetos asmáticos sensibilizados por inhalación de
alergénicos.
• Las epidemias de asma se han asociado con niveles inusualmente
elevados de alergenos aéreos.
• La sensibilización con producción de anticuerpos IgE específicos, es
un fuerte factor de riesgo para asma severo agudo, sobre todo cuando
los sujetos sensibilizados se ven expuestos a dichos alergenos.
• La severidad del asma crónico se correlaciona con el grado de sensi-
bilización a alergenos domésticos.
• Sin embargo, los síntomas asmáticos, el peak flow y la hiperreactividad
bronquial no se ha demostrado que mejoren cuando el paciente evita
los alergenos ambientales a los cuales es alérgico con medios físicos
y químicos6.
Otros factores
Rinitis y/o sinusitis
Reflujo gastro-esofágico
Sensibilidad al ácido acetilsalicílico, otros AINE’s y sulfitos
Beta-bloqueantes tópicos y sistémicos
Infecciones víricas respiratorias
El asma en atención primaria
61
ALERGENOS DOMÉSTICOS
La exposición a ácaros del polvo es mucho mayor en el dormitorio que en
el resto de la casa. El método más efectivo para reducir sus niveles alergénicos
son utilizar fundas impermeables y lavar con agua a más de 55º la ropa de
cama al menos semanalmente1,2,3,4. Con ello se consiguen reducir la exposi-
ción unas 100-1000 veces en un mes y los niveles permanecerán bajos de 6 a
12 meses2. El lavado con agua fría reduce los alergenos pero los ácaros si-
guen presentes, y el nivel de alergenos se recupera en unas dos semanas2.
Los acaricidas son poco efectivos en reducir el número de ácaros y la
concentración de alergenos1.
Cuando un gato se separa del domicilio, la concentración de alergenos de-
crece paulatinamente y a los seis meses se ha reducido en 100-1000 veces2.
Se conoce menos sobre los alergenos de cucaracha. En un estudio, la
eliminación de cucarachas de domicilios redujo en un 86% los niveles de
alergenos2.
El número de hongos en el domicilio puede reducirse manteniendo un
nivel bajo de humedad (<50%)2. También puede ser útil el uso de
deshumidificadores, tanto para reducir los hongos2 como los ácaros1.
ADHERENCIA A LAS MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
Aunque las medidas de control ambiental vienen reflejadas en numero-
sas recomendaciones y guías, debe mejorarse la adherencia de los médicos
y de los pacientes a las mismas2.
Los pacientes a menudo dicen que las practican, pero la inspección de
sus hogares revela que hay mucho menos adherencia que la que relatan2.
OTROS DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS
Hay pacientes asmáticos que pueden tener crisis de asma desencadena-
das por medicamentos y por sustancias como sulfitos1,4.
Los medicamentos más implicados en producir crisis asmáticas son el ácido
acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) y los beta-bloqueantes
no selectivos, estos últimos administrados tanto oralmente como en colirios (para
el glaucoma). Deberían ser evitados en pacientes con asma. Si tuvieran que ser
utilizados, es esencial hacer un seguimiento estrecho al paciente1,3.
El asma en atención primaria
62
Ácaros del polvo doméstico
Cubrir colchón y almohada con fundas impermeables al polvo
Colchones y almohadas sintéticos, nunca de lana o plumas
Lavar semanalmente la ropa de cama con agua a 60 ºC
Evitar moquetas y alfombras así como paredes enteladas
Evitar objetos que acumulen polvo (juguetes de trapo, peluches, libros, etc.)
Limpiar el polvo con paño húmedo en ausencia del enfermo. No barrer,
utilizar aspirador con microfiltro.
Airear y ventilar el dormitorio con frecuencia.
Intentar reducir la humedad interior a menos del 50%.
Evitar los sistemas de calefacción y refrigeración por aire.
Animales domésticos
Separarlos del interior de los domicilios (es la mejor medida) o, si no es
posible, lavarlos frecuentemente.
Pólenes
Evitar viajar en coche con las ventanillas abiertas o en moto en épocas
de polinización
Dormir con las ventanas cerradas
No practicar deportes en sitios abiertos (campo, bosque, parques)
Hongos
Evitar visitar graneros, bodegas o sótanos
Evitar humidificaciones y limpiar periódicamente los filtros de los acon-
dicionadores de aire
Tabla 2. Control de alergenos más frecuentes que producen asma1,3,4
El asma en atención primaria
63
Tabla 3. Fármacos que pueden desencadenar crisis asmáticas 4
Si existen “manchas de humedad” (en paredes, elementos sanitarios
del baño, cortinas de ducha, macetas) deberán sanearse adecuada-
mente
Sustancias irritantes
Evitar la exposición al humo del tabaco sobre todo en el ambiente fami-
liar y laboral
Evitar la exposición a insecticidas, pinturas y productos de limpieza de
uso doméstico
Reacciones de hipersensibilidad
Antibióticos:
• Penicilinas
• Cefalosporinas
• Tetraciclinas
• Sulfamidas
• Eritromicina
Hierro-dextrano
Carbamacepina
Vacunas
Extractos alergénicos
Inhibición de la ciclo-oxigenasa
Ácido acetisalicílico
AINE’s
Irritación de la vía aérea
Propelentes de los inhaladores de los cartuchos presurizados
Efecto farmacológico
Beta-bloqueantes orales y en colirios*
Parasimpaticomiméticos
*En caso de ser indispensable se aconseja utilizar betaxolol.
El asma en atención primaria
64
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ción Primaria. Aten Primaria 1998: 21; 557-584.
Los sulfitos son aditivos utilizados como conservantes y antioxidantes (E-
220 a E-227) de alimentos, bebidas o fármacos. Son una causa poco fre-
cuente de crisis4.
Tabla 4. Sustancias de uso habitual que pueden contener sulfitos1,4
Alimentos
Cerveza y vino
Frutos secosBebidas cítricas
Mariscos
Patatas chips
Alimentos precocinados
Medicamentos
Anestésicos locales
Corticoides
Gentamicina, tobramicina
Algunos colirios
El asma en atención primaria
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El asma en atención primaria
66
El asma en atención primaria
67
SISTEMAS DE INHALACIÓN
La vía inhalatoria es la vía de elección para el tratamiento del
asma por varias razones:
- Se necesita menos cantidad de fármaco.
- Se deposita el principio activo allí donde debe ejercer su
acción.
- Se evita casi totalmente el paso por vía sistémica con la
consiguiente disminución de efectos secundarios.
- Se consigue un efecto más potente y más rápido de la
medicación en cuestión.
Es fundamental conocer los distintos dispositivos para la
administración de la medicación inhalada para poder adies-
trar a nuestros pacientes en su uso
Además este conocimiento nos permitirá elegir los disposi-
tivos más adecuados para cada caso
El manejo de los sistemas de inhalación por parte del perso-
nal sanitario es deficiente y debe mejorar
El asma en atención primaria
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El asma en atención primaria
69
Si bien la vía inhalada es la de elección para el tratamiento del asma
(Grado A1), para administrar fármacos inhalados son necesarios dispositi-
vos especiales que requieren de ciertas habilidades por parte de los pacien-
tes.
En la actualidad existe una amplia oferta de sistemas de inhalación, cada
uno con características diferentes, lo que provoca que no solo los pacientes,
sino los propios profesionales de la salud2 ., encontremos dificultades para
el conocimiento de cada uno de estos sistemas.
Por lo tanto es básico que los profesionales sanitarios nos formemos y
actualicemos en los diferentes sistemas para la administración de los
fármacos inhalados3 , ya que el adiestramiento de nuestros pacientes en el
manejo de inhaladores es un aspecto básico de la educación al paciente
asmático4. (Grado C).
Es conveniente revisar cómo nuestros pacientes realizan la técnica
inhalatoria, no solo en el momento de la prescripción , sino periódicamente a
lo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de la
sintomatología4. (Grado C).
LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN
1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP)
• Inhalador en cartucho presurizado solo
• Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración
- Sistema Autohaler®
- Inhalador activado por la inspiración de Olfex®
• Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora
- Con mascarilla
- Sin mascarilla
• Sistema JET® (Ribujet®)
El asma en atención primaria
70
2. Inhaladores de polvo seco
• Sistemas unidosis
- Spinhaler®
- Inhalator Ingelheim®
- Inhalador Frenal®
- Aerolizer®
• Sistemas multidosis
- Diskhaler®
- Accuhaler®
- Turbuhaler®
- Easyhaler®
3. Nebulizadores
• Tipo “jet” o con chorro de aire
• Ultrasónicos
INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)
INHALADORES EN CARTUCHOS PRESURIZADO ACTIVADOS MANUALMENTE
Dispositivo que se compone de una cámara o depósito y de una válvula.
En la cámara se aloja el fármaco micronizado en fase líquida junto con otros
componentes y al presionarse la válvula se emite una dosis predeterminada
del mismo, que es siempre la misma. Al ponerse en contacto con la tempe-
ratura y presión ambientales el fármaco pasa a fase gaseosa.
Los otros componentes en los que se encuentra disuelto el principio acti-
vo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos compo-
nentes pueden ser responsables de tos, irritación faríngea e incluso de
broncoconstricción.
Hasta ahora los propelentes usados venían siendo clorofluorocarbonados,
pero estos ya están siendo sustituidos por los hidrofluoroalkanos, menos
perjudiciales para la capa de ozono. Este hecho es importante conocerlo
para informar a nuestros pacientes de que pueden notar cambios en el sa-
bor y una menor presión de salida del medicamento5
El asma en atención primaria
71
Uso correcto6:
1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la
máxima expansión torácica.
2. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e índice. Se destapa, se
agita para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes,
y se sitúa en posición vertical en forma de “L”.
3. Efectuar una espiración lenta y profunda.
4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la
misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no inter-
fiera la salida del medicamento.
5. Comenzar la inspiración lentamente, y sin dejar de inspirar presionar
el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente.
6. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos
10 segundos
8. Si hubiera que administrar una o mas dosis del mismo u otro aerosol,
esperar un mínimo de 30 segundos. Tapar el cartucho, y enjuagarse la
boca
Ventajas:
• Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables.
• Dosificación muy exacta.
• Percepción de la inhalación por el paciente lo que refuerza el efecto
placebo.
• No precisan flujos inspiratorios altos.
• Se pueden acoplar a cámaras.
• Son baratos.
Inconvenientes:
• Es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración.
• Efecto freón-frio (detención de la inspiración al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe).
• No ofrece control de dosis restantes.
El asma en atención primaria
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DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN
Se trata de también de cartuchos presurizados, pero en este caso la vál-
vula no libera el fármaco mediante una presión, sino al iniciarse una corrien-
te de aire inhalatoria en la boquilla.
El error más frecuente que se comete con estos sistemas es detener la
inspiración cuando el dispositivo se dispara, debido al sobresalto.
Uso correcto 6
La técnica es idéntica a la del ICP pero no es necesario presionar el
inhalador, sino solo iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispo-
sitivo de dispare.
Actualmente hay dos sistemas comercializados en España:
• Sistema Autohaler®
(Beclometasona 100/250mgr/aplicación)
1. Retirar la tapa, agitarlo y colocarlo en