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FECHA DE SOLICITUD FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
DATOS DEL COTIZANTE
SEXO URBANO RURAL
#N/A
MUNICIPIO
Elaboro: DIANA MILENA VALENCIA HUERTAS
DIRECCION RESIDENCIA BARRIO
TELEFONO FIJO: CELULAR: CORREO ELECTRONICO
DATOS COTIZANTE O CABEZA DE FAMILIA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
GRUPO POBLACION
TIPO 
DOCUEMTO
N° DE DOCUMENTO
GRUPO SISBEN
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO
 CONYUGE O COMPAÑERO PERMANENTE
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
DEPARTAMENTO
CODIGO DE IPS
DATOS COTIZANTE O CABEZA DE FAMILIA DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
BENEFICIARIOS
TIPO DOCUEMTO
TIPO 
DOCUEMTO
N° DE DOCUMENTO
N° DE DOCUMENTO
F M DIA MES AÑO PARENTESCO
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
N° DE DOCUMENTO
SEXO
CC
CE
TI
RC
PA
CD
SC
PE
RU-URB
X
cony
CC
CE
TI
PA
CD
F Población infantil abandonada a cargo del ICBF02
M Menores desvinculados del conflicto armado, a cargo del ICBF06Población desmovilizada08
Victimas conflicto armado09
Población infantil vulnerable bajo protección en institutos diferentes al ICBF10
Personas incluidas en el programa de protección de testigos11
Adultos mayores en centros de protección 16
Comunidad indígena17
Población Rom18
Población privada de la libertad, que no esté a cargo INPEC22
Personas que dejen de ser madres comunitarias y sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensional. 23
Personas incluidas en el Registro Único de Damnificados por Deportación, expulsión, repatriación, o retorno desde el territorio venezolano. 24
F SX-BN
M X