Formatos para empresa 1 2

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Colfondos 
DATOS BASKOS DL AFRIADO 
Corree 
19/08/A98 
1Wl9112014 
26 Los2023 
HABITAT 
CD40363 
Pae 
Aas 
Permanente en EEUU. 
Rango 
39813 
Calamba 
ehr 
CMDAD MedellTn 
Cudad ge fsgedn 
grado de consanguinidad, segundo de afinidad, y primero civi(**). 
() Organizaciones de Dreciso lnternacional Publicas o privadas. 
(") incuye familares por adopción y crianza. 
Mata cano 2Ho eLsthutlCem 
AUTOCERTIFICACION DE RESIDENCIA FISCAL DEL AFILIADO 
Nombre y Apelldos de los fam.ares 
SOLICITUD DE VINCULACIÔN O TRASLADO 
AL FONDO DE CESANTÍAS 
TiNSSN 
TN 
DATOS BASICOS DEL EMPLEADOR YO DEL VINCULO LABORAL 
Manig 
Ocupa o ha ocupado un caigo politico, un cargo de seridor püblico, o un cargo como representante legal de una organización internacional ("); se trata de 
una persona que goza de reconocimiento publico? S! NO X Sicoritesto S, relacione a su cónyuge o compañerola), o sus familares hasta e segundo 
ay Sello 
San JeOnImo 
Jan Jeroni mo 
Rarge 
T 
ta 
Lowieles Av 33 
NO V)Debe usted declarar sus impuestos en Pde lntormar el NIT/INO 
s dferentea Colombiaoalos EEUu? LDebe usted declarar us impuestos en los Estados Undos de Armerica? Si( 
) NOt Sresoondió SL. indicue ed paises) y su NuInero de ldentificación TrnbUtarna (NNOmoe de ONararón (Fxoliaue), 
SSN, indique la razonusando el código correspondiente ( Se sohcito o se va asolictar pero no se ha recbido (8) La autor 
Nota Lan perso ue deben declarar sus impuestos en £EUU ncluye., pero no se limita a Cudadanos de EEUU (penonas con doble nacionatidacd) y personas con estatus de Revidente 
Agreetarte Lea del Epleador 
sHCTOR PvAOO 
onD 
Meu Aor Salon de Rwn10oA8452 
1.160.0 
Jepar a 
e 
(NTREVETA PERSONA pARA USo EXCSIVÍ pE COUONDOS SA1 
Hesh alsTeroGimdicudgES3 
Cwtleta inomabn ontuada an osto losmalo se oncuurtra compktu y ccracta Aulorzo ala ortdad para ontrogar, do forma directa o indirocta, a las autordades tnbutarnas 
corespond.entes o a cualjuier cra parte autorzada a audiar o corduor una revision smlar can ties rttarios un la entidad, la inormacion contenida en este tormato yio a entegar 
copa de esta normacion sicomaintormar a dchas autortacs tnutanas o pater autuzadas respecto de cuaquer oira nitonación que ia enucad puoda tener en su poder que sea 
relavante para la cdas fcacian decarata en esia cenlicaon Reconorco que la intamonend enesilmloyad b a den Lambin 
niernación de los SaldosO bakincOs oe los cuenaaY va kstado anlerormente como un pais en el quo soy responsable tnbularno. Autonzo a ontidad 
N cornpatir le intomarion contenida en este toa on u matrz The Bank of Nova Scotua -Scolbabank que tiene su domicko princapal en Toronto, Canada, laa fihales ylo 
uDordinas de bsla, cuye doiclo se enuerire en a ntanjero o en la Roputkca de Colombia las hales, subordinadas ylo afikadas oe la enildad. Me comprometo a nolificar a la 
ehdnd de manera inriedinta cualquier canibo de crunstancas que puedan causaw qu la informecion contenida en oste formalo deje de ser correcia y valda, asi como a enuegar a la entidad unaAutocertihcaciôn de Resdencia Fiscal actualzada deniro de los prneros 30 dias en que se haya presentado un cambia en dicha crcunstancia. 
MCTOR PUBuco 
e 
Cano 
VOLUNTAR PE SHUCIONYVINCVLACION QRA ALJADO 
A B st ir M n s at uero uly ored 
Tipo de ldenufcacón 
Coloma 
Frre 
Dguan de atr ene de ng 
CODIGO DE BARRAS 
chcge para no nmar nn Culee 
Medellio 
Cg Atua 
60Mellen cfento Sesenta 
No. XXXOX00 
Segudo Acoe 
Numero de ldentifcación 
ndegandente etdad 
Gerente 
olombICmOA 
3445106902 
mani Cand 
Derlar bao wramerto gue los antecederits det afiado nckuidos en l presente Cosantlas C he go a (ollondas SA to l Kdad g adnnats 
scwud sor in que corresponden L atomcio que me ha sido uminst ada. 
Lata o 
netade dee genera la 
Codkoraos A Pesone y Ceantia Sociedad administradora de fondos de penianes y de ceanta 
Antioqia 
b h taone oe ne am comu alada ome l erntes mecanuos para le 
Parentesco 
eg 
a hablC de p, rurep e pncto uento de ita cgcrn yn gee al ara otnula 
tad deosanen iovda aa a, can la qe e estlera e iua eldanto de 
Finanim 
echa de vg pouMAAAA 
SOUNO 10) 
Hueila del Afihado 
lndce Derecho 
iNFORMACIÒN FINANCHRA DEL AFLJApo 
Seleccvone el Rango al que corresponda 
ene alaAci wb ye Dutaa (ara, la Spmindua ian cualar 
RENTA 
CLARA Y 
LEGIBLE EN 
TINTA 
NEGRA, 
SIN 
TACHONES NI 
ENMENDA 
FORMULARIOUNICO DESOLTCITUDTDEAFILIACION 
Ciudad: Medellin 
CESANTIAS 
AHORRO vOLUNTARIO CONTAACTUAL 
de identidad: 
Tipo de AVC Plus* 
vinculación Independiente 
Aplic pre dependmte penaionada: independiente bencatcdo, es decit oue declare rente a que hayes 
Tipo documentoCE D documento: 
Numero de 
Afliación X Traslado 
DireKOón domibo. 
Mauia 
Teletonos) indicativo 
domidlio: 
Coreo electronico 
Fecha de INaamiento19918 O819). 
pas 
Es responsatie de 
en fEUU. U.S Person )? 
Tipo documerto de identidad 
pais de residencia 
Sector Püblco 
pueoXS 
moneda 
maigcano1029@ g mail.com 
AHORRO VOLUNTARIO CONTRACTUAL COLOMBIANoS RESIDENTES EN EL EXTERIOR 
Diligenciar únicamente si su solicitud de afiliación cs para el producto Ahorro Voluntario Contractual 
Dependiente Ejercito Nocional 
Docente 
Direcriáe Laur eles Av 33 
Correo electrónico de la empresa: 
INGRESoS MENSLUALES 
dentidad 
elular 
1160.O00 
Detalle de oirns ingeesos: 
Realiza opere) 
Codigo de 
DILIGENCIAR SI ES INDEPENDIENTE YO DEPENDIENTE: 
PrivadoMixto 
Producto ffnaiciero: 
mevomor 1021@gmailcom 
Tiene familares hasta seguvdo yrado de Cunsang uinidad 
segundo de afnidadyprreocvilque sean PES? 
po doc CO URo. 
Direccion domicilio: 
Nombre del fondo o empresa que administra sus cesantías: 
+5 rea Cucoil O5001 (604) 5044053 
1036339813 
Odi lae 
Fecha: 2 o 2305 26 
(Actividad Economica Principa-CiIU Desoipción activicadt COmercial 
Gudad 
Banco: 
NimeD: 
Manumero TN en EEUU. es 
Numero de 
doumenta: 
Sgn Jeon Mo 
OTRQs INGRES0S 
Is 80.000 
Tipo de oeradon 
SI USTEDES TRABAJADOR ASALARIADO0 DEPENDIENTE DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFDRMACIÓN: 
Meu Amo alon de Bel)e 24 
Fuerza Aérea 
Policia Nacional 
Salaio $4 160-000 
Ciudad 
ohdina 
e de prestacián de servlcies erofestonales o de apevo ela aestión aseciado e 
conperetivas de trabeia cenvenies cen etidsdes publicns e ariradas 
cODMACióN PERSONAL 
documento: 
DILIGENCIAR SI RESIDE EN EL EXTERIOR 
2.INFORMACIÓNLABORAL 
Fecha expedicon (2o2 30113(M EShhBa 
Esutedurna nerona polticamente 
epueta Dvu i674de 2oto) 
Ciudad: 
Fecha Exp 
Departarmento/Estado: 
Telétono Indicat1vO panG2 
Madre Comunitarie 
L Anioguia 
bams Mesh2a 
Medelín 
Ferias Nacionales de Servlco al Ciudadano 
PERSON esuna defnicioe que inctuye cIudadanoi yreidentes de los Estados 
Telitonois domidlio: 
Cano 
Umdo paseedo t Gen Crd o que cumplen en los stados Unaos mayor a 16) dlas durante los uitimos tres anosi 
( 
Colfondos 
Es reconoado 
publicamerte? 
s360.O00 
Nivel de estudio: 
Primarla 8achillerato 
Ceular 
|(Movil: 
Pais: 
Pago de servicios: Exportacion. O 
Irrportaçion PrestamosEn ME O 
Nümero de cuenta/Producto:Moneda: 
Pais 
oEmpresa: 
Códigu de area ciudad: 
O5001 1 
Colombia 
Departamento/Estado: 
Fecha de 
vinculadón: 
5.1. CESANTIAS (Si seleccionó afliacion por Cesantias) 
1San Jeon1mo Änloqug 
IndicativoN 3145106902 
Seleccione por cuál de 
las siguientes actividades 
3INFORMACIÓN FINANCIERA (Ditigenciar enpesos colombianos) 
EGRESOS MENSJALES TOTAL ACTIVOS 
s_20O0.O0O 
Otro: O ¿Cuál?: 
Genero: Profesjóg ú Ohcio: 
Estatus migratorio 
defhnido 
|Kendhicación Entdad, (cc)Na 18o.54).8q5-2 
5DECLARAGIONESY AUTORIZACIONES 
PregradoPosgrado 
Tiene doble 
acionalidad?JY 
Numero: 
Contratista Estatal 
Cuenta con beneficios AFC 
Autoriro debito autormdtico 
Caroo 
2013O529 
Prensa 
Monto: 
Expedica en: 
Departamento/Estado: 
S. DECLARAcIÔN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS RECURSOS- DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN 
Vivienda: 
Comeo ekectrónikco: 
fng 
Arendada 
Departamento/Estada: 
Pais:4:5IUSTEDES APODERADO (Aplica pari itlidón'AVC- ColombianosResldentes enel Exterior, en estecasò et apoderado deberá residir en Colombia) 
Farandb 
Deportista 
Propia 
familiar 
Colom b� 
A2620g4 
TOTAL PASIVOS 
HORAO 
Ciudad/Pais: 
Ninguno 
¿Cuál? 
Código postal: 
Parentesco con el benehciario: 
Poltica 
Decaro que los recursos que se entregaran al FNA por concepto de cesantias provienen de actividades licitas. No admitiré que terceros efectuen dep6sitos a mi cuent:. 
con dunercos prcvenlentes de actividades licitas, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Declaro que 
la intormacion que he suministrado en esca formulario es exacta, completa y veridica, por lo tanto entiendo que la falsedad, omisión o error en ella tendrá las 
consecuencas estipuladas en la Ley y en la reglamentación interna de la entidad. Declaro que he recibido información comercial sobre los derechos y deberes que 
adqulero como Afiliadota) al FNA y acepto ls normatividad de la Entidad. 
Los trabajdores pertenecientes ai sectol privado afliados al FNA, asi como los servidores publicos que se afillen voluntariamente, solo podrán trasladar sus Cesantlas a una 
Sociedad Administraoora de Cesantias transcurridos tres (3) años a partir de la afliacion, siempre que no tengan créd1to vigente con el FNA (Art. 5 y8 de la Ley 432 de 1998). 
S.2. AHORRO VOLUNTARIO CONTRACTUAL (Si seleccionó afiliución por AVC o AVC CRE) 
1) Decdaro que los srtivos y recuisos que poseoy he informado en el presente contrato, así como aquellos que entregare en virtud del Ahorro Voluntario Contractual no 
provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en la legislacion vigente. 
}Los recursos que entregare en Ahorro Voluntario Contractual provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupación, ofcio, profesión, negocio, entre otros): 
3) No admie que terceros electuen depos.to en cuentas a mi nombre con fondos provenientes de actividades ilicitas, ni efectuare transacciones destinadas a tales 
actividades o a favor Ce personas relacionadas con las mismas 
4 Autorizo al FNA a que dé por terminado el Contruto de Ahorro Voluntario, en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento 
exiniendoa la Entidad de toda responsabilidad que se derive de información inconsistente, inexacta o insuficiente que yo hubiere proporcionado en este documer.to 
o de la vioisción del misnio 
Amada Nocional 
kos requtos de preancia suatanc 
comfamA 
Datos del empleador 
|Tipo de ldentilicacion 
Datos del trabajador dependiente 
Tipa de ldentificacion No. ldenulicación 
XEEEEt036339813 
E) 
Datos laborales 
Tipo de Salaio| Salano mes 
Afiliación del Trabajador Dependiente y su Grupo Familiar 
EXBElO00848%52 Meu Amor alon de belle 2a 
Mesiza) 
8 8 
Datos de residencia del trabajador dependiente 
Direccion 
X 4160.000 
No ldentiflcackón 
TAD de kentithcaclon 
Iinportante 
Dalos de las personas a cargo 
No, klentificackon 
Nuinere 
Por lavor lea la ifoI nacion al respaldo ates de giligen 
Diigenciar este rr ato con letra ciara wudiar ot 
Favor no escrib en los espacios sombreados nà utizat resaltador en las casillas 
Primur apelido 
Paulna Ce 
Cano 
Datos de cónyuge o compañerola) permanente 
Tipo de ldentificaclon 
D.V 
Prinor Apellido 
Raz..n 52claVApe itidos y nensbrrs 
parjanento 
Anhogo'a 
Hrs contratadasHrs coniat. da 
Razón Social 
Priner apellido 
92 
Segundo apuilid 
Sequndo apello 
Datos adicionales empleadas servicio domestico (Relaclone inlor1nación de empleadores adicionales con los que labora) 
Caro 
CludadMuciplo 
an JeIONIMO 
Maua ano 
1036339813 
Tipo de Fecha de ingreso 
e omiar 
No de horawnes 
Sequdo apelid 
Nombres Completo4 
Primer nombre 
M ale en kas tlerentes krentes o cossdas putkcas para od cunpeie to de ctlgacones legdesy coltcales 
|bun de sNlo dl sorco, pTvento contrato 
Alwcnat cumstar coupatr vortca, reporta, actalzar y ctitcar tus datos 
Mario 
digo Poatad094 
Tipo de a tividuCaya 
XAo 023 5eryiio al cliene 
Parwilesco 
Salaianes 
Prlner nGnbre 
DU 
St 
Fecta ck NAcoMo Geneto 
MM AAA 
SI 
da roi 
Odlo 
Telefona 
loletua celnt 
BP 
319676463 
Segwdo onbre 
No. Solicitud 
Tipo de Cuenta 
Entidad linancera 
O01 
Tarjeta de atlacion 
Cornelecirice 
5145106902_Imaiqco nozoeg manl.com J 
Ubic ac ion del tratajadar dependientu 
Eslado clvll TFecha de nacimiento Género 
Trabajados Sector 
Agropecuario 
Cuul? 
Cual? 
X9 08 1998 X 
Afiado a Caja de Conpensacion 
S 
Fecha de Recibo 
DD MM AAAA 
Medio de pago de la cuota monetaria 
26|052023 
IGéiverol Fecha de raclnlentu 
Scal 
Autorizo a Corntarna para ontuogat el vakor dot sthsido caot monatla a t ve, de 
Cuenla Personat 
Coniunte 
NO 
Nmaro de cuta 02113364805 
WAhorros 
NOIA: Coul.una soo corsiaà el subsako farar cucta aonotaria a kos aba idores que legan dureIo a esle y ho k lersja pyoao adenas lo harà uncamerde em la Gcta dol ratajador terwetickaio Maes wfIYHS u a wet Cwlaa 
bto //wwwCONFARA COM eclaco bajo gavoda de jotaionlo que ta la nltinckMY aQ suTi s ve Au ata aa que por cuakiet odio orilque los datos ai clendos y RIa n caso de flsedad se apk. las slcs 
Lawntotcki ylo ato persunales que se solh itan en estn doc umeno se hace ce e f de cule con los reae to estatie wos er las imAas que reguan ul Siutema del Sutskio Faniur especlalmerts ls Leyes 21 du 192 y 789 de 2002 po silko le ban tcce td se utlhzara para las linalaces de ley, contrme kis paranet o Sakecio, en el Ley 1581 de 2012 
dis si n tu clelad e afluo, (oVeedo, a, cleole, allako, dorizasa ofaMa para cocate ep ycoiics conia Iravs e los canalos de contacto que tos has sumistrado ctarneente o a travês te tecatos Esto icuye 
Paga con dcuonko de lectdd Paanayo vnacan ingrea a Rtra pija wd 
eronales al ntenor de Contaa o ante cusguer nra enttad nacional o extrajera qe naneja o administre bases de datos presle tarvicos de ventcacaon o nadka anakis de 
ake o aitw us daos a lecors dntra yo fuera de Coknba 
Ftakorack hvt ol talaieko oo dalos personafes de carc tet biomeo y pca aun cuando n se haya perlecconao uaeo contractual o despues de finalzada la misma y pernitn que l watarriero de koa dalus sea rezao de manerm seguray 
clelec l L ks daks persomales de menoes e etdrocon tuya y de as beretcas ss serse AUTORZO NO AUTORJz0 
fticacon o cosalla obre ks dalos psales surniniirados pudra Icerl vs del sknte al 
polcndalspeuSSContam CR Co, opKAtta de glie a la SMUIete dirocTa45 N a9a l6 k cad de lede itia(A) 
Seiko de fectido en Contama Fma y selo dod eitpleao Fna y docuento de iden di trahar 
e *otat yotee sercay DMOs persa S 00estus y de terceros 
Seiko de irgenso al sstua on Comlama 
Subardio 
SEGUROs BOLÍVAR ) A arl 
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES DE TRABAJADORES, 
CONTRATISTASY ESTUDIANTES AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES 
L Datos del Tråmite 
Tipo de tramite 
Afilación R 
Tipo de afliado 
Dependiente 
Nombre o razón soclal 
Ubicacion I Sede principal 
Municipio Distrito 
Independiente C Estudiante 
MedelRn. 
II. Datos de ldentificación del Responsable de la Afliaclón 
Codigo de ia actvidad economica 
Meu Aor Salon de Gelleza 
Apalidos y Nombras 
Tipo de documento de idertidad 
Res 
Reporte de novedades 
a Castellao laGte les. hv 33 
Entldad promotora de salud- EPS 
L, Datos Básicos de ldentificación del Afiliado 
Municiplo / Distrito 
Cano Caro Nara odila 
San seofmo 
Modalidad 
V. Datos Complementarios del Afllado 
Presencial 
Clase de riesgo 
2 
Siuo de rabajo 
Municiplo / Distrito 
MedellRO 
No. de solcitud 
001 
Ceasla de cuàudunia L4036534 813 
Teletrabao 
Datos trabajador dependiente 
Denominación del cargo a del empleo 
EsAlRsta 
Zona 
Fecha lniclal 
Datos Estudiantes 
Fecha inicial 
Codigo 
Tipo de afliacion 
Fecha final 
Fecha fnal 
Urbana X Rural 
o1 
Bogotá DC. Calombia www segurosbaivar.com 
Indiidual 
Zona 
Urbans 
ZonaSubtipo de afiliado 
|Pensionado 
No. de documento de identldad 
V. Datos Relacionados con el Sitio de Trabajo o del Lugar Donde se Realiza la Práctica Formativa 
Tipo de documento de ldentidad 
Administradora de pensiones 
Urbana R Rurai 
Compañia de Seguros 8olivar S A Nit 860 002 503 2 
Avenida el Dorade No 68831. piso 10 Camutador 341 
0027 
Clase da riesgo 
Localidad/ Comuna 
Layrees 
Fecha flnal 
Ceda eudodanin 100 29 2452 
Fecha de rsdicación Fecha inicio de 
cobetura 
25 05 2623 29 05 2023 
Localidad / Comuna 
Rural XMeszL 
Conductor servoo púbieo OvoC O1 
C 
indefgtda 24 05 2o23 29 08 023 
Datos trabajador independiente voluntario a riesgos laborales 
Fecha Inicial 
Tipo de aporante 
Cotigo 
Localldad Comuna 
Laeles 
Actividad principal 
No. de documento de ldentidad 
Departamento 
Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la pråctica fomativa 
Sede pnncipal Centro de trabajo C 
Codlgo de la actividad 6conómica 
VI. Datos sobre Condiciones Pactadas para la Ejecución del Trabajo o la Práctica Formativa) 
Sexo 
Datos trabajador independiente con contrato de prestación de servicios superior a 1 mes, 
Tipo de contrato Valor total honorarlos 
Fecha de nacimiento 
Femenino R Masculno 
Ingreso base de cotización- IBC 
Departamento 
Codigo 
AoteUig 
Codigo de la ocupaclón u oficio 
Departamento 
An oyufa 
Valor mensual honorarios 
Actividad secundara 
ORIGINAL: SEGUROS BoLIVAR 
L. DATOS DEL TRAMITE 
1ieg de Tramite 
SaludTbtal. 
A Afliación 
Tipo de afiliado 
5. Apeilioos y nonbres 
1 Etna 
NIT 800.130.907-4 
7 Tipo de gocumento de dentad 
#L OATOs cOMPLEMENTARIos Datos petrsonal 
A Coante 
M. DATOS BÁSICOS DE IDENTIEICACIÓN (del co tante o cabea de familla) 
5eg0YOS 
18. Resdercia 
Cano 
C.C 
1S. Administradora de Riesgos Laborales -ARL 
8s 
20. Tipo de documento 
B: 
San Je1On 
85 
Veredo 
24 Apellidos y nombres 
8S 
9 
oCOYeQ 
2Cadona 
de iderdad 
B4 
8s 
Municipo Distrito 
Reporte de Novedades 
Datos complementarios 
29. Parentesco 
C 
BolivOY 
B Cabets de Famia 
MONeo Idenhdod 
pe9strO CIvl 
Brumar soellido 
5 Tpo de documento de den,pad 
N DATOs DE IDENTIFICACION DE LOS MIEMBRoS DEL NUCLEO FAMILLAR 
Datos basicos de idennhcación del conyuge o compañerolal permanente cotizante 
19, Apellidos y nambres 
12. Discapacidad 
Mesi 20l 
mo 
Datos bá sicos de lden dlcadon de los beneñcdarlos y de los afilados adicionales 
Seleccion de la IPS Primara 
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS 
32. Datos de residencl Municipio/Distrito 
DI5an eonumo 
B2OOn Jeronmo 
8 Colectiva 
Caio 
10363339813 
2. Tipo de Afiliacion 
c Beneflciario 
Numero del docunento de dertidad 
ICc on laureles Ay 33 Dirección 
Tipo 
Zona 
30. Etnia 
21 Numera del documento de identdad 
Cano 
34. Nombre de la lnstkución Prestadora de Servicios de Salud- IPS 
Meu Amor Salon Belleta 
16. Administradora de Pensiones 
Urbana 
4262004 
Rural 
Setundo apellido 
26 Numero del documento de identdad 
urbana 
Zona 
A individual: 
PioBeCCIOn 
SFrpo de cottante 
Rural 
C. Institucional 
A Dependiente 
A. AFILIACIÓN 
Telefono 5044053 
Cotizante o Cabeza de Familia 
-Beneficiarlo o afliado adicional 
31 Discapacidad 
CondiciónP 
Sexo 
XAn ho901a 
An io9O19 
22. Sexo 
FemeninoX 
No de Radlcaclón 
O01 
Departamento 
B. lndependiente 
Maia 
O. De oflcio 
Femenino 
3105146902 
13. Puntaje Si58EN 
2rTEr nombre 
A 
Locallidad/Comuna 
Correo electronico 
Primar nombre 
27. 5exo 
mIn 
Mascullno 
9. Regimen 
C Pensionado 
4000898652 
A Contribuivo 
Masoulno 91018141919 
17. lngreso base de cottación -8C 
Teletono Fijo y/o celular 
CONSECUTIVO No. 
216|0151202 3 
O01 
10 Fecha de nacimenta 
Fecha de Radcacion 
Medelin 
Codigo 
14. Grupo de pobiación especial 
1 
Maiaono gmoilcom 
Antioguia 
V.DATOs DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADORY OTROS APORTANTES O DELAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OICIO 35 Nomore o razon on soc al 36 Tipo de docuento 
Municipio/Distrito 
8 Subsidiada 
3.Fecha de nacimients 
9TNEH26. Fecha de nacimientO 
X 
X 
Departamento 
Segundo nombre 
2413To4 
241ol 2lo1 
AA 
Condicion 
33. Valor de la UPC del afliado adicional 
(Aregistrar por la EPS 
(aretitrar por la EPS) 
T38 Tipo de aportante o paador de 
pensiones (a registrar por la EPS) 
An tioqa 
Departamenta 
F38S-RVA V102O16 
37. Numero del documento de iden cacion 
enticacion