Gastrostomia seminario

Vista previa del material en texto

Gastrostomía
Hospital Universitario Dr. Luis Gómez López
Universidad Centroccidental Lisando Alvarado
Decanato de ciencias de la salud
Programa de Post-Grado de Cirugía General
2do año de residencia
Residentes:
Jeshuanna Delgado .MD
Milesvi Marchan. MD
María Milagro Parra. MD
Ma. Verónica Rodríguez. MD
Luis Ran. MD
Monitor:
Pedro Carmona
MD. ESP CRG ONC
Revisión bibliográfica
Reseña histórica
La idea de la gastrostomía fue concebida por Egeberd en 1837
Blondlot 1843 Realizo gastrostomías en perros
Sedillot 1849 Primera gastrostomía en humanos
Jones 1875 popularizo la gastrostomía en Europa
Verneuil 1876 primera gastrostomía con éxito en humanos
Gauderer y Ponsky en 1979 describen la gastrostomía endoscópica percutánea tipo PULL
Gauderer y Ponsky en 1980 realizan la primera gastrostomía endoscópica percutánea
Gauderer en 1984 describe el botón gástrico
Reseña histórica
Gastrostomías temporales
Gastrostomías permanentes
Conceptos
Se define la gastrostomía como una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso a la luz gástrica desde el exterior
Tubo G: se trata de una sonda de Gastrostomía que se coloca vía transcutánea en el lumen gástrico de manera abierta, laparoscópica, endoscópica o percutáneo guiado por imagen.
Funciones
Acceso enteral para nutrición
Descompresión
Duración
Temporal
permanente
Indicaciones
para la gastrostomía quirúrgica y endoscópica
Contraindicaciones
para la gastrostomía endoscópica percutánea y relativas para la abierta
Vías de abordaje
Laparotomícas
Temporales
Permanentes
Witzel
Stamm
Janeway
Beack-jianu
Spivack
Miniinvasivas
Endoscópica
Laparoscópica
Ecográfica
Radiológica
Se usa una sonda Foley #18 a #24
Tubo G
Botón gástrico (Gold estándar en niños) 
Tubo G
Botón gástrico (Gold estándar en niños) 
Botón gástrico MIC-KEY
Tubo G
Sonda Foley
Algoritmo de trabajo
Es el dispositivo ideal, puesto que mejora la calidad de vida de los pacientes que requieren soporte nutricional enteral. Los repetidos inconvenientes que se generan por el cambio de la sonda nasogástrica, las disfunciones de los catéteres de gastrostomía y sus complicaciones por el uso prolongado originaron la creación de este por necesidad. 
Su indicación es un paciente con 4 meses o mas con gastrostomía 
	Historia y hallazgos físicos del paciente
La realización del examen físico e historia debe centrarse en la indicación del acceso enteral: 
Estado funcional del intestino, estabilidad hemodinámica, cirugías gastrointestinales o cirugías abdominales altas previas
En pacientes con patología esofágica resecable que ameriten de esofagectomía se debe evitar usar el estomago y es preferible la yeyunostomía
Paciente hemodinámicamente inestable el acceso se puede mantener vía nasogástrica
Si se usara el tubo G se debe verificar la funcionalidad del tracto intestinal distal al estomago y descartar obstrucción mecánica, íleo, isquemia o peritonitis.
Se debe verificar el acceso seguro orofaríngeo y esofágico si se usa el Tubo G.
Manejo quirúrgico
Planificación preoperatoria
Esta indicado la nutrición parenteral durante un mínimo de 6 horas antes del procedimiento
Antibióticos 30 minutos antes de la incisión
Enjuague bucal antiséptico para reducir la flora oral que se lleva a los tejidos blandos de la pared abdominal
Corregir deshidratación.
Corregir anemia si esta es menor a 8.3g de Hb
Anestesia
General
Para algunos pacientes de alto riesgo se puede realizar con anestesia local o bloqueo de campo.
Posición
Supina con los pies por debajo de la cabeza para facilitar la caída del estomago
Gastrostomía abierta
Incisión
Cuando se hace como procedimiento único:
Incisión de 4cm en la línea media superior
La grasa extraperitoneal y el ligamento falciforme se retraen a la derecha para facilitar el cuadrante superior izquierdo
El separador funciona como protector del tejido de la flora gástrica
Técnica de Stamm
Gastrostomía abierta
Gastrostomía y colocación del tubo
Ubicar el sitio en la superficie anterior de la porción media del estomago cerca de la curvatura mayor y marcarlo con rotulador quirúrgico o electrocauterio
Elevar la pared gástrica con 2 pinzas de babcock
Usando sutura monofilamento absorbible 3-0 o 2-0 se realiza la jareta a 1cm del sitio de la gastrostomía y luego colocar 2da jareta alrededor de la primera a 1cm de esta de forma seromuscular
Gastrostomía y colocación del tubo
Tomar la línea alba izquierda con pinza atraumática y elevarla
Elegir un punto a través de musculo recto anterior izquierdo donde el tubo saldrá al exterior, asegurando que sea 2cm por debajo del reborde costal izquierdo en el nivel de la gastrostomía.
Se hace una incisión de 5mm en el sitio seleccionado de la pared abdominal y se toma el extremo del catéter teniendo cuidado de no dañar el globo con una pinza Kelly
Gastrostomía abierta
Gastrostomía abierta
Gastrostomía y colocación del tubo
Con el electro cauterio realiza la gastrotomia en el centro de la jareta y confirmar la entrada al estomago, sin dilatar manualmente la apertura
Introducir 10cm del catéter y fijarlo con 10cc de solución salina
Atar las suturas alrededor del catéter, primero la interior sin demasiada tensión, luego la 2da para insusuceptar la mucosa
Verificar su permeabilidad instilando solución
Gastrostomía abierta
Gastrostomía abierta
Fijación
En algunos escenarios como remanente gástrico de Bypass que el estomago no llega a la pared abdominal es ventajoso pasar el tubo atreves de una porción de epiplón. (OPCIONAL)
Utilizando sutura absorbible 2-0 o 3-0 se colocan 4 suturas en puntos separados a través de la capa seromuscular y el peritoneo parietal iniciando con el punto lateral, superior, inferior y medial y atarlas al final en el mismo orden de colocarla, asegurando que el estomago no quede a tensión o torcido
Gastrostomía abierta
Gastrostomía abierta
Otras formas de usar la sonda
Gastrostomía abierta
Cierre
Cierre del abdomen en forma habitual
Se asegura el tubo a la piel con sutura nylon 3-0
Si se uso un tubo G, el collarín se asegura a la piel sin demasiada tensión
Colocar una bolsa colectora durante el postoperatorio inmediato para que el tracto GI sea descomprimido y disminuir el riesgo de reflujo post operatorio al salir de la sedación
Gastrostomía abierta
Técnica de Witzel
Incisión: igual a la técnica de Stamm
Gastrostomía y colocación del tubo
Elevar la pared gástrica con 2 pinzas de babcock
Usando sutura monofilamento absorbible 3-0 o 2-0 se realiza una sola jareta seromuscular a 1cm del sitio de la gastrostomía
Se elige el sitio del pasaje de la sonda en la pared igual a la técnica de Stamm
Con el electro cauterio realiza la gastrotomia en el centro de la jareta de forma longitudinal, se introduce la sonda y se asegura
Gastrostomía abierta
Gastrostomía y colocación del tubo
La sonda se tuneliza con una sutura a puntos separados (cada5cm.) seromusculares. 
Luego la pared del estómago se sutura a la pared abdominal y se exterioriza el tubo de gastrostomía paralelo al estómago
Gastrostomía abierta
Cierre
Se cierra con suturas separadas seromusculares con material absorbible 2-0 o 3-0 paralelo al trayecto de la sonda gástrica.
Cierre de la pared abdominal de forma igual a la técnica de stamm
Gastrostomía abierta
Es un procedimiento más complejo. Se realiza un colgajo en la pared anterior del estómago de la curvatura mayor el que permite crear un tubo gástrico que se tuneliza y exterioriza a través de la pared abdominal anterior en el cuadrante superior izquierdo, suturando luego la mucosa del estómago a la piel conformando una ostomía gástrica permanente
Técnica de Janeway
Gastrostomía endoscópica percutánea
Existen las siguientes técnicas:
La técnica de Ponsky-Gauderer "Pull"
Se introduce el endoscopio, se insufla el estomago
El endoscopista en la cabeza del paciente, el cirujano al lado derecho del abdomen
Se translumina el estomago para buscar el mejor sitio de punción por debajo de 2 o 3cm del rebordecostal, el cirujano palpa el sitio mas delgado y blando para la inserción de la aguja
Gastrostomía endoscópica percutánea
El endoscopista verifica el sitio de inserción y el cirujano verifica con la fuga de aire
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se realiza la apertura con escalpelo de la piel y la fascia paralelo a la aguja
Se introduce el guiador y se fija con el asa de polipectomía
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se jala el guiador con el endoscopio
Manteniendo la tensión en el guiador se introduce y se jala el tubo de gastrostomía
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se jala hasta conseguir sacar el dilatador por la pared abdominal
El endoscopista verifica el refuerzo interno y el cirujano corta e introduce el refuerzo externo
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se fija el refuerzo externo con sutura
Gastrostomía endoscópica percutánea
La técnica de Russel "Push"
Se introduce la aguja bajo transiluminación se realiza pequeña apertura de la piel y fascia
Se introduce el guiador y se retira la aguja
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se coloca el dilatador sobre el guiador
El endoscopista verifica el paso del dilatador.
Se realiza movimientos circulares con el dilatador
Se coloca la funda sobre el dilatador
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se progresa la funda y se retira el guiador
Se retira el guiador y se introduce el catéter gástrico lubricado
Gastrostomía endoscópica percutánea
Se retira la funda y se infla el balón
Se fija el balón el catéter a la piel
Gastrostomía laparoscópica
se colocan 3 puertos triangulados
Umbilical de 5 o 10mm para el laparoscopio
Para umbilical de 5mm, se puede localizar con línea paraesteral o medio clavicular al nivel del umbilical
Tercer puerto de 5mm a 2cm por encima del 2do puerto
Gastrostomía laparoscópica
Se pide a anestesia que insufle con aire el estomago
Se elige el sitio de la gastrostomía 
Se colocan 3 o 4 suturas seromusculares en forma de triangulo o rombo como fijadores de la pared gástrica al peritoneo parietal
Se introduce la aguja 18fr en el centro de los sujetadores y se verifica que este intraluminal insuflando aire
Se coloca el guiador y se retira la aguja
Se introduce los dilatadores y se avanzan y se ajustan las suturas hacia el peritoneo 
Una vez dilatado, se coloca el tubo sobre el guiador y se introduce retirando el guiador y dilatador juntos.
Se insufla el balón con 18 a 20cc de solución 
Cuidados post operatorios
Para la descompresión conectar la sonda gástrica a una bolsa colectora
No conectar la sonda a succión
La alimentación puede iniciar el mismo dia del procedimiento
Instilar solución antes y después de cada comida
Se debe tener cuidado de no jalarlo en exceso
La faja abdominal o la venda de gasa se puede utilizar para cubrir el tubo
El paciente y el cuidador se deben educar sobre los cuidados de la sonda
Complicaciones
Dermatitis
Cuidados de la piel
Tubo fracturado
El tubo debe ser sustituida de forma electiva por uno nuevo ya sea por el gastroenterólogo o el cirujano
Dislocación del tubo
Enseñar al paciente o al familiar a reintroducirlo, si la reintroducción es fácil no amerita de pruebas de imagen que asegure su posición
Tubo Obstruido
Debe ser lavado con jeringa pequeña con solución o con bebidas gaseosas como la Coca-Cola
Sangrado
Se resuelve ligando los vasos cortos o manejo medico
Peritonitis
Emergencia quirúrgica, suele deberse a fuga o a la no fijación a la pared
Sonda en otra parte del intestino
Emergencia quirúrgica
Obstrucción de la salida gástrica
Se asocia a un globo demasiado inflado y con reducirlo basta o que el catéter esta demasiado introducido y se debe retroceder
Absceso de pared abdominal
Debe ser tratado con drenaje y ATB
Ulcera por el botón o la sonda
Síndrome del botón gástrico enterrado
Sondas nasoenterales
Estas pueden ser: 
Nasogástricas (SNG)
Nasoyeyunales (SNY)
Su utilización en cirugía como vía de descompresión frente a íleos postoperatorios, obstrucción intestinal, control de hemorragia digestiva.
Debe considerarse como un importante auxiliar terapéutico
La indicación como vía de alimentación es por tiempos cortos
Su utilización prolongada puede provocar sinusitis, erosiones o úlceras en las narinas, en la mucosa esófago-gástrica; también se han descripto complicaciones respiratorias secundarias a aspiración y/o reflujo
Sondas nasoenterales
		Cloruro de polivinilo	Silicona	Poliuretano
	Facilidad de inserción	Demasiado rígido	Demasiado suave	Adecuado
	Capacidad para aspirar contenido gástrico	Excelente	Regular a malo	Bueno 
	Comodidad	Muy mala	Excelente	Bueno
	Duración /Resistencia	Fuerte pero quebradizo	Se rompe fácilmente	Excelente/fuerte
Material de sondas nasogástricas / Nasoyeyunales
Técnica de colocación
Paciente en semi fowler o fowler
Se verifica desviaciones u obstrucciones nasales
Se mide la sonda y se marca hasta el nivel de inserción
Se lubrica la sonda
Se solicita al paciente que degluta durante su introducción y se flexiona ligeramente el cuello
Se introduce hasta la marca
Se verifica que este en vía con la instilación de aire y se ausculta un sonido parecido al chapoteo de agua o se coloca el extremo en un vaso con agua y se verifica que no salga gas con la respiración
En el caso de las SNY es conveniente la rotación del paciente 45º a la derecha para facilitar su progresión a través del píloro
Se fija con adhesivo a la nariz
silk
nutrisoft
dobbhoff
Fue inventada en 1975 por el Dr. Robert Dobbie y el Dr. James Hoffmeister. Unieron sus nombres para “Dobbhoff”
Bibliografía
Sociedad Argentina de Cirugía digestiva, Tomo II, Capitulo estomago, gastrostomías
Skandalakis, bases de la anatomía quirúrgica
Skandalakis, Anatomía y técnica quirúrgica
Atlas de cirugía gastrointestinal, Cameron / Sandone Tomo 2, Estomago