1 APENDICECTOMÍA - lunatika (5)

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APENDICECTOMIA
Introducción a los Procedimientos de Quirófano
Procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa el apéndice cecal.
La mayoría de las veces es un procedimiento de urgencia debido a la inflamación/ infección del mismo.
¿Apendicitis aguda?
Obstrucción aguda de la luz apendicular con distensión resultante del apéndice, infección superpuesta, isquemia y finalmente, perforación.
Puede ser obstruida por un fecalito. 
Ubicación del apéndice cecal 
Fosa ilíaca derecha
Fases del cuadro de apendicitis
Laparotomía
oblicua
PERITONITIS APENDICULAR
Irritación del peritoneo por el proceso infeccioso que ocurre en una apendicitis aguda puede producir una:
PERITONITIS  LOCALIZADA: queda limitado en la fosa iliaca derecha
PERITONITIS GENERALIZADA: peritonitis libre con exudado purulento queda alojado en los cuatro cuadrantes del abdomen.
Plastrón apendicular
Evolución subaguda de una apendicitis aguda, en el cual el apéndice se cubre de tejidos vecinos( intestino , epiplón)formando una masa que bloquea el proceso infeccioso. 
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
EQUIPO QUIRÚRGICO:
cirujano
1° ayudante
2° ayudante
instrumentador aséptico
Instrumentador circulante
Anestesiólogo
ANESTESIA
General balanceada con paciente intubado
Anestesia general balanceada
Acto médico controlado en el que se usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, con pérdida de conciencia .
Brinda hipnosis, analgesia, amnesia, relajación muscular.
Posición quirúrgica
El paciente se ubica en posición decúbito supino con fijación de las piernas por encima de las rodillas, con un brazo extendido en 90° para colocación de venoclisis.
Antisepsia
Con el paciente ya colocado en posición se procede a realizar antisepsia de la zona con yodopovidona solución. 
De la línea mamaria hasta el tercio superior de los muslos, siguiendo hacia los laterales(línea axilar posterior derecha e izquierda)
Embrocado del área quirúrgica
Se utiliza un pote, pinza hisopo/pean, gasas y yodopovidona solución
Se realiza de forma circular, comenzando por la zona a incidir y moviéndose hacia afuera(laterales).
Luego de realizar antisepsia en la zona abdominal, se continua por el ombligo , siguiendo por ultimo los genitales( siendo las zonas más contaminadas).
En pacientes alérgicos a yodopovidona se debe utilizar otro tipo de antisépticos como el gluconato de clorhexidina
Tipo de incisión 
McBurney
Vía de abordaje para tratar patologías de fosa iliaca derecha.
Es la más utilizada.
Transversa o Rockey-Davis
Paramediana derecha o Battle-Jalaguier
Mediana infraumbilical
Apertura por planos
Una apendicectomía puede realizarse de dos maneras: por vía laparoscópica (mínimamente invasiva) o de manera convencional (con técnica abierta).
 La técnica abierta se usa en casos en los que:
Hay riesgo significativo de perforación.
Se ha descubierto una masa durante la evaluación preoperatoria.
La localización típica del apéndice corresponde a la fosa iliaca derecha, aunque también puede situarse en posiciones anómalas debido a la rotación del asa intestinal.
Es posible encontrar ciegos izquierdos, subhepáticos, epigástricos, y pelvianos.
Técnica quirúrgica
exploración del apéndice
Con pinza Foester curva y una gasa el cirujano busca el ciego y lo identifica por sus clásicas bandeletas longitudinales musculares.
Con su dedo índice, lisa las adherencias y tejidos adyacentes al apéndice para poder exponerlo en la superficie.
Se toma la punta con pinza Gregoire o Aro y el extremo del meso apéndice con una pinza hemostática.
Ligadura del meso apéndice y de la arteria
Se utiliza pinza pasa hilos y lino 70, se ligan los vasos a nivel del borde libre del meso apéndice y se seccionan con tijera Metzenbaum. Esta maniobra concluye en la zona próxima la base del ciego donde se localiza la arteria apendicular, que se liga con lino 40 para prevenir un hematoma intramural. 
Jareta 
En el ciego se confecciona una jareta subserosa o un punto seromuscular en “Z” de sutura absorbible 3/0 o lino 100 con aguja redonda ½ círculo delicada de 15 a 20 mm.
Tripsia
Con una pinza Kocher se efectúa la tripsia y de inmediato la ligadura de la zona laminada con lino 40 o catgut crómico 1.
Sección del apéndice e invaginación del muñón
Parte del tiempo sucio de la cirugía: se extreman las medidas de protección del campo operatorio.
El apéndice se secciona entre la pinza Kocher y la ligadura con bisturí embebido en yodopovidona solución, el cual debe descartarse junto con la pieza.
Con un hisopo pequeño se efectúa antisepsia en el muñón que a continuación se invagina con una Halsted delicada o una Bertola, ciñéndose la jareta.
Se retira de la mesa la pinza utilizada dando por finalizado el tiempo sucio.
Para mayor hermeticidad, el cierre puede reforzarse con otro punto en “Z” o un punto seroseroso (punto de Lembert).
Cierre 
Se realiza una exploración abdominal antes de dar por concluida la operación.
Tras haber lavado la cavidad con solución fisiológica tibia y controlado la hemostasia, recuento de gasas e instrumental se procede al cierre por planos.
La hemostasia es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos, en otras palabras, es la capacidad que tiene el organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos.
Proceso de coagulación fisiológica
vasoespasmo:
el vaso sanguíneo se retrae y se contrae, reduciendo el flujo sanguíneo.
tapón plaquetario:
las plaquetas se agrupan y forman un tapón.
comienzo de la coagulación:
se forma una malla de fibrina alrededor de las células sanguíneas creando un coágulo.
Métodos de control del sangrado
¿cómo detenemos el sangrado en la cirugía?
Suturas.
Instrumental quirúrgico.
Energía térmica.
Suturas
punto transfixión ,ligadura montada o al aire
(calibres habituales 2/0 o 0)
Instrumental
 Pinza Crille Pinza Bertola
Energía térmica
Colocación del drenaje
La presencia del líquido de la herida quirúrgica o la cavidad puede retrasar la cicatrización y causar una infección.
Para evitarlo en algunos casos seleccionados, antes de cerrar debe colocarse un drenaje para la herida.
Es colocado por medio de una incisión colindante a la operatoria (contrabertura)
Drenaje
Los drenajes tienen que ser preparados por el instrumentador aséptico en la mesa de instrumental.
Se le realiza varias fenestras(orificios) 3 o 4 para poder drenar fácilmente si hubiera colección y así evitar la infección.
Drenaje fenestrado látex silicona
Fijación del drenaje y cura plana
Fijación con puntos de lino 40 aguja recta o material irreabsorbible.
Las gasas para cubrir deben cortarse en forma de pantalón o en Y.
Gasa para drenaje
Cierre por planos
SINTESIS: maniobra quirúrgica que consiste en la aproximación de los tejidos, para su fijación optima hasta que se complete el proceso de cicatrización.
SUTURA: cualquier hilo utilizable para aproximar tejidos, ligar vasos sanguíneos y conductos durante la cirugía.
 Absorbible 
No absorbibles. 
Sutura no absorbible 
Suturas absorbibles 
Curación de herida quirúrgica 
Es una de las partes mas importantes de la cirugía, ya que de esto depende el éxito de la misma, en cuanto infección del sitio operatorio. 
Se procede a realizar la curación una vez finalizado el cierre de piel .
Tendremos que tener en cuenta que el campo operatorio se va a encontrar sucio, así que también debemos limpiarlo. 
Este procedimiento debe realizarse con técnica estéril, por ese motivo no debemos contaminar nuestra mesa ni tampoco nuestra vestimenta. 
Materiales fundamentales:
Guantes estériles
Gasas estériles
Yodopovidona solución
Solución fisiológica
Agua oxigenada
Tela adhesiva, cinta hipoalergénica o TegadermPasos a seguir:
En dos potes tener: en uno yodopovidona solución y otro con agua oxigenada diluida en solución fisiológica con el fin de no quemar la piel con el agua oxigenada pura.
Sin retirar el segundo par de guantes se procede a la limpieza de la herida quirúrgica y la zona operatoria, con la solución de agua oxigenada previamente preparada. Primero con una gasa embebida en la solución limpiamos la herida quirúrgica y colocamos una gasa seca y limpia sobre la misma. Con otra gasa embebida limpiamos el campo operatorio, para eliminar residuos de la cirugía.
Luego secamos ambas zonas, primero la herida y después el campo operatorio.
Nos retiramos el segundo par de guantes, fuera de la zona operatoria, así no cae sobre la herida el talco de los guantes. 
Embebemos una gasa limpia en yodopovidona solución y la pasamos sobre la herida quirúrgica, en forma de “golpecitos” sin arrastrar porque se pueden salir los puntos de sutura.
Por último, colocamos una gasa seca sobre la herida quirúrgica. En caso de tener un drenaje de goma, se realiza la curación del mismo, siguiendo los mismos pasos y por ultimo se coloca un “pantaloncito” de gasa (cortado al medio) envolviendo el drenaje.
En caso de disponer de Tegaderm el circulante lo pasa a la mesa y lo coloca el instrumentador, con técnica estéril. Sino, el circulante colocara la tela adhesiva o hipoalergenica en contra de las fibras musculares. 
toma de muestras
En este procedimiento quirúrgico podemos obtener diferentes muestras que serán enviadas a: 
Anatomía Patológica (Apéndice)
Cultivo (Líquido abdominal)
¡Muy importante!
Recipientes donde se colocaran las muestras: uno NO ESTERIL para la anatomía patológica y uno ESTERIL para el cultivo.
ROTULOS: Se deberá completar con los datos del paciente:
Nombre y Apellido completo
DNI
Numero de historia clínica
Obra Social
Edad del paciente
Nombre de la pieza
A dónde esta destinada la pieza
Nombre del Doctor solicitante
Fecha 
¡Muy importante!
Toda muestra debe salir del área de quirófano con la orden de estudio correspondiente, cual va a tener los mismos datos del paciente que pusimos en el rotulo y datos relevantes para el médico a cargo. 
Anatomía Patológica
Con este estudio se busca verificar el origen de la patología por la cual se intervino quirúrgicamente a el paciente. 
Método de fijación de la muestra: FORMOL 10%
En el laboratorio, se prepara la muestra, y estudia el tejido mediante cortes histológicos, donde se va a corroborar los tipos de células presentes. 
Cultivo de gérmenes
Se toma esta muestra para conocer los microorganismos y la relación clínica con el cuadro que presento el paciente.
Es útil para realizar el tratamiento contra la infección (Peritonitis), con los antibióticos no resistentes al microorganismo presente en el paciente. 
No se debe colocar ningún conservante y se debe mantener heladera.
Instrumental básico
Tiene que ser instrumental largo, recuerden que es una cirugía que aborda la cavidad abdominal.
Pote 
Pinza pean para hisopo 
Pinza backhause
Pinza doyen de segundo campo
Mango de bistiri n° 4
Separadores Farabeuf y finochietto
Tijera metzembaun y mayo
Pinza halsted
Crille, kocher
Allis, babcock
Bertola, doble utilidad
Foerster, gregoide, aro de collins
Porta agujas
Insumos
Gasas y compresas
Pote
Iodopovidona solución
Electrocauterio
Solución fisiológica tibia
Aspiración con cánula
1 jeringa de 20ml
Tubo de ensayo o frasco estéril (para recolección de muestras)
Hisopos o garbancitos
Tubo de drenaje aspirativo fenestrado, de látex o silicona, blando y liso para no lesionar vísceras.
Lino 100, 70 y 40 
Hoja de bisturi nº 24
Catgut simple 2/0 o 0 y Catgut crómico 2/0 o 0 (hoy en día se prefiere no usarlos)
Poliglactina 910 o Acido Poliglicolico 3/0, 2/0, 0 y 1 (son el reemplazo del Catgut)
Nylon monofilamento 2/0 y 3/0
Información adicional sobre material de sutura abdominal
Durante la primera semana de postoperatorio los tejidos de la pared abdominal tienen menos del 5% de su fuerza habitual, luego la seguridad del cierre depende solo de la sutura. 
Las suturas absorbibles parecen ser más adecuadas siempre que mantengan la tensión durante un periodo suficientemente largo para la correcta cicatrización de la pared.
 Diámetro del material de sutura 
Debería utilizarse el calibre más pequeño que ofrezca fuerza suficiente para aproximar los tejidos y mantener la pared íntegra durante la actividad normal postoperatoria; así se minimiza la cantidad de material extraño y se asegura el cierre. Algunos estudios demuestran que utilizando hilos entre 00 y 2 no hay diferencia sustancial en los cortes del tejido, y que es el espesor de la fascia -menor en ancianos, en mujeres y en la región infraumbilical- la que influye en la seguridad del cierre.
 Material sintético vs. Natural
Los materiales naturales teóricamente irreabsorbibles (algodón, lino, seda) en realidad desaparecen gradualmente de los tejidos; los absorbibles tipo catgut han dejado de utilizarse por el riesgo de transmisión de enfermedades. 
Las ventajas de las suturas sintéticas las hacen ser la elección: mayor uniformidad, fuerza tensil y seguridad en el cierre de la pared por ofrecer más largo soporte durante la cicatrización tisular. 
Absorbible vs. no absorbible. Monofilamento vs. multifilamento 
Los monofilamentos sintéticos no absorbibles muestran mayor resistencia a la rotura y menor reactividad que los absorbibles; son más resistentes a la infección porque dificultan la absorción y proliferación microbiana.
Las suturas sintéticas absorbibles producen menor reacción tisular que las naturales. 
Las suturas multifilamentos ofrecen mayor seguridad en el anudado pero tienen mayores tasas de infección de la herida.
Los materiales sintéticos no absorbibles generan similar fuerza tensil y reacción tisular, pero ofrecen un periodo más largo (superior incluso a 1 año) de seguridad en el cierre y ello teóricamente disminuye el riesgo de evisceración o eventración. Por otra parte, las suturas irreabsorbibles se asocian a dolor prolongado y mayor incidencia en la sutura.
Dentro de los materiales no absorbibles, el nylon está desterrado para el cierre muscular porque aunque es una sutura segura, produce dolor y muchos granulomas (solo se utiliza en piel).
Probablemente la sutura biodegradable, al no dejar residuo o cuerpo extraño en el organismo receptor, pueda ser finalmente la más idónea
 Monitoreo de parámetros vitales
Reflejan el estado fisiológico del organismo humano.
Proporcionan los datos que nos darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente.
Indican cambios o evolución del paciente, ya sea positiva o negativamente.
Frecuencia Cardiaca
 
Es la sensación que se percibe al comprimir una arteria que descansa sobre un plano duro o resistente.
Parámetros normales:
 60 – 80 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria
Es la medición del proceso mediante el cual se toma O2 del aire ambiente y se expulsa el CO2 del organismo.
Parámetros normales: 
 15 – 20 respiraciones por minuto
 Presión arterial 
Presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima; 
Valor normal: 120mmHg
Presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima
Valor normal: 80mmHg
 Saturación de Oxígeno 
Se considera que el porcentaje adecuado y saludable de oxígeno en sangre es de entre el 95% y el 100%. Por eso, cuando la saturación se encuentra por debajo del 90% se produce hipoxemia, es decir, el nivel por debajo del valor normal de oxígeno en sangre.
 Valor normal: 95% - 100%
Monitor Multiparamétrico
También conocido como monitor cardíaco, es un equipo que sirve para medir los signos vitales de un paciente que determinan su estado.
Requerimientos perioperatorios
Conjunto de cuidadosque recibe el paciente antes, durante y tras la intervención quirúrgica.
Etapa preoperatoria
En este proceso se efectúan todas las preparaciones, tanto administrativas, como clínicas del paciente.
Elaboración de HC
Exámenes de laboratorio
ECG
Rx Tórax
Colocación de acceso venoso
Etapa Intraoperatoria
Periodo es donde se realiza la anestesia y la cirugía, la intervención quirúrgica propiamente dicha.
Se monitorea al paciente a través del monitor multiparamétrico.
Se administra medicación a través del PHP.
Etapa postoperatoria
Comienza con la transferencia del operado a la sala de recuperación y termina con la valoración seriada en la clínica y luego en el hogar:
Control de signos vitales
Valoración del dolor
Control de edemas
Control del drenaje (si lo posee)
Curación de la herida
Tolerancia de líquidos y sólidos
Retiro de acceso venoso.
GRACIAS
Introducción a los Procedimientos de Quirófano
REALIZACIÓN
Profesoras:
Acosta Marcela
Olguin Johanna
Plaza Valeria
Ayudantes estudiantiles:
Jesica Rojas
Agustín Suarez Reyes
NARRACIÓN
Acosta Marcela
EDICIÓN
Prof. Lic. Valeria Nicolino