Asma

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Asma
EPIDEMIOLOGÍA
La OMS calcula que hay 235 millones de pacientes con 
asma en el mundo. La presentación de esta enferme-
dad varía en diferentes lugares del mundo y afecta a 2 
a 20% de la población. El estudio ISAAC (en inglés In-
ternational Study of Asthma and Allergies in Childhood) 
analizó, además del asma, la evolución del eccema y 
la rinitis alérgica. Se condujo en poblaciones de 6 a 7 
y 13 a 14 años; la razón para elegir la infancia, a pesar 
de que en los niños no es posible efectuar pruebas de 
función pulmonar, es que levantar un registro a edad 
más avanzada trae consigo la posibilidad de un subre-
gistro, toda vez que algunas de las enfermedades alér-
gicas declinan en la adolescencia. La metodología de 
este estudio se llevó a cabo a través de cuestionarios 
ya estudiados que tienen una sensibilidad de 80% y 
una especifi cidad de 97%, lo cual los convierte en una 
herramienta útil. Éste es el estudio que mejor ha defi -
nido la incidencia y la prevalencia en diferentes lugares 
del mundo; la prevalencia internacional se estableció 
en 11% y la región del mundo con mayor prevalencia 
fue Australia y Nueva Zelanda con 18%; la más baja 
fue Asia suroriental con 6.6%; Nueva Zelanda tiene una 
prevalencia de 27.1 y las naciones con menos prevalen-
cia fueron Albania, Austria, Bélgica, Estonia, Alemania, 
India, Irán, Letonia, Polonia y Georgia con 1.4 a 4.2%.
América Latina, como región mundial, posee una 
prevalencia de 17%; en algunos países como México se 
registra una prevalencia de 6%. La misma metodología 
empleada en el estudio ISAAC se ha reproducido de 
forma local en algunos países, entre ellos México y Bra-
sil, donde se han encontrado variantes en el comporta-
miento, ambientales, estacionales y poblacionales. En 
México, la mayor prevalencia se identifi ca en Tabasco y 
Yucatán y la menor en Tlaxcala y Puebla.
La tendencia de la prevalencia del asma parece in-
crementarse en la mayor parte de los lugares del mun-
do, como se ha visto en otras enfermedades alérgicas. 
Los aumentos tienen una variabilidad de 4 a 10%, con 
un extremo en el caso de Australia y Nueva Zelanda 
donde se ha triplicado su prevalencia en las últimas 
tres décadas.
La OMS calcula que la mortalidad del asma aumen-
tará en 20% en los siguientes 10 años en el plano inter-
nacional, pero este comportamiento también revela 
variables en los diferentes lugares del mundo ya que en 
algunos países se ha observado un incremento, como 
en Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda y en otros, 
por lo contrario, se advierte una tendencia a mantener-
se estable o disminuir, como EUA y Canadá. En la década 
de 1970, un aumento de la mortalidad se relacionó con 
uso excesivo de β-adrenérgicos de acción inmediata. En 
México, la mortalidad por asma ha experimentado una 
disminución de 3 a 3.5 casos por cada 100 000 habitan-
tes en 1990 a 1.5 por cada 100 000 en 2006.
DEFINICIÓN
Distintas guías internacionales han revisado la defi ni-
ción y todas están de acuerdo en que es una enfer-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)226
medad heterogénea, caracterizada por infl amación 
crónica de la vía respiratoria. Se caracteriza por sínto-
mas como sibilancias, disnea, dolor torácico opresivo 
y tos, que es variable en el momento de presentación 
y la intensidad; asimismo, hay diversidad en la limi-
tación del fl ujo de la vía respiratoria. Los síntomas y 
las alteraciones en el fl ujo pueden ser intermitentes y 
experimentar reversibilidad variable incluso a valores 
normales con fármacos o de modo espontáneo.
ETIOPATOGENIA
Es un trastorno con clara infl uencia en la transmisión 
genética; el tipo de transmisión genética es poligénico 
y los genes probables en los diferentes estudios se han 
relacionado con la susceptibilidad a la enfermedad, 
pero también con su intensidad. Los genes probables 
más reconocidos son los siguientes:
● Interleucina 4.
● Receptor α de la cadena IL-4 (IL-4RA).
● IL-13.
● Receptor β2-adrenérgico.● (HLA)-DRB1.
● DQB1.
● Factor de necrosis tumoral α.
● Linfotoxina α.
● Cadena β de alta afi nidad del receptor de IgE.
● CD14.
● Metaloproteinasa de la matriz-33 (ADAM33).
El estudio e identifi cación de los genes causales han 
explicado la susceptibilidad a producir concentracio-
nes altas de IgE y otras citocinas relacionadas con la 
infl amación, incluida una tendencia a una memoria 
inmunológica mediada por Th2 como memoria ce-
lular, gravedad de la enfermedad, tendencia a la re-
modelación de la vía respiratoria, hiperreactividad 
bronquial y respuesta al tratamiento. De igual modo, 
se ha descubierto una sólida infl uencia epigenéti-
ca que consiste en que algunos factores ambientales 
tienen la capacidad de infl uir en la expresión genéti-
ca de algunos locus específi cos, tal vez a través de la 
acetilación, metilación o ubiquitinización de histonas 
en posiciones específi cas del genoma. Más aún, se ha 
propuesto una respuesta de remodelación del epitelio 
al daño producido por factores ambientales como el 
posible origen de la reacción infl amatoria en el asma. 
Este modelo está integrado por la llamada unidad tró-
fi ca mesenquimatosa-epitelial, en la cual se han iden-
tifi cado genes que actúan en este modelo: ESE 1 y 3, 
DPP10, NPSR1, PCDH1, CHI3L1, GSTP1, GSDML, OPN3 
y HLA-G por parte del epitelio y ADAM33, KCNMB1, 
MYLK, y C/EBPa por parte del mesénquima. Un epitelio 
dañado o discontinuo muestra mayor permeabilidad 
con sobreexpresión del factor de crecimiento epidér-
mico (EGF, del inglés epidermal ground factor) que se 
ha descrito en los casos de asma con una correlación 
directa con el grado de infl amación, pero no es la úni-
ca citocina dado que se ha descrito un aumento de 
la expresión del factor de crecimiento derivado de las 
plaquetas (PDGF, del inglés platelet derived growth fac-
tor), factor de crecimiento transformador (TGF-b, trans-
forming growth factor-b) y VEGF.
La tendencia genética a la remodelación de la vía 
respiratoria consiste en un fenotipo que se encuentra 
facilitado para la proliferación e incremento de la fun-
ción contráctil en el caso del músculo liso bronquial, que 
si bien los mecanismos no se comprenden del todo sí se 
relacionan con la permeabilidad del epitelio; por lo tan-
to, los factores infl amatorios son un biotipo funcional, 
pero dependiente del ambiente y la matriz extracelular.
Un factor que se ha identifi cado como facilitador 
del estado asmático es el sistema nervioso autónomo, 
ya que el sistema parasimpático siempre se ha recono-
cido como favorecedor de la broncoconstricción y la 
producción de moco en las vías respiratorias. Hay evi-
dencia sufi ciente para sustentar que la infl amación de 
la vía respiratoria interactúa con el tono parasimpático 
y favorece la contracción e hipertrofi a del músculo liso. 
Asimismo, se ha investigado que los ciclos respiratorios 
normales y los suspiros, además de que posicionan de 
forma correcta las cadenas de actina y miocina, inhiben 
el tono colinérgico y pueden tener un efecto adicional.
Se han descrito algunos de los factores ambienta-
les participantes en la investigación de la etiología: cier-
tos antígenos con efecto protector y facilitador, el 
tabaquismo, contextos ocupacionales, contaminación 
atmosférica y, en fecha reciente, la infl uencia de la mi-
crobiota humana (véase más adelante). Para la presen-
tación del asma es necesaria la participación de un 
sistema inmunológico con reacción infl amatoria alérgi-
ca de tipo I, pero también se requiere la presencia de un 
árbol bronquial con hiperreactividad bronquial. Ambos 
procesos fi siopatológicos se revisan por separado.
La llamada “teoría higiénica” sustenta la propen-
sión del sistema inmunológico a presentar una memo-
ria atópica mediada por linfocitos Th2; contrario a ello, 
otros sujetos desarrollan una memoria inmunológica 
no atópica sino más bien protectora mediada por lin-
focitos Th1. El hecho de que los pacientes con antece-
dentes de mayores infecciones en laniñez como las 
parasitarias parecen tener una inclinación por la me-
moria inmunológica tipo Th1, en vez de Th2, es lo que 
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Asma 227
confi ere el nombre de “higiénica” a esta hipótesis. Hoy 
en día, la diferenciación de memoria inmunológica Th1 
o Th2 parece radicar en la diferenciación promovida
por las células presentadoras de antígenos, de las cua-
les el papel estelar es el de la célula dendrítica. Esta
célula es la principal encargada de interceptar todos
los antígenos inhalados y presentarlos a las células na-
tivas de la memoria Th0; la diferenciación a Th1 o Th2
está mediada por citocinas; las citocinas que promue-
ven una diferenciación atópica a memoria de tipo Th1
son sobre todo IL-4, IL-5 y IL-13. La respuesta alérgica
subsecuente es la producción de IgE por parte de lin-
focitos B que serán centinelas por ejemplo en la super-
fi cie de las células cebadas que, en caso de un segundo
contacto con el mismo antígeno fagocitado y presen-
tado por la célula dendrítica de manera inicial, activan
una respuesta alérgica.
Por último, la hiperreactividad bronquial es un fe-
nómeno fi siopatológico en cuya ausencia no puede 
existir el asma, pero que no es exclusivo de ésta y por 
tanto debe considerarse. La hiperreactividad bronquial 
es una disfunción del músculo liso de la pared bron-
quial que consiste en una respuesta excesiva en su 
contracción a estímulos que, en condiciones normales, 
deberían activar una respuesta mínima o nula. El estu-
dio de la hiperreactividad ha tomado dos direcciones: 
una es la hipersensibilidad del músculo liso y la otra el 
estudio del aumento de la contractilidad. En el escena-
rio del asma es posible que tenga relación con algunos 
compuestos derivados de la infl amación alérgica, pero 
esto no muestra una clara correlación; existen variantes 
en el grado de hiperreactividad y no explican la hipe-
rreactividad en otras enfermedades distintas del asma. 
Aunque éste es campo de investigación continua, 
parece centrarse en la actualidad en la disfunción de la 
contractilidad del músculo liso, lo cual parece estar 
facilitado por una mayor cantidad de Ca+ citoplasmá-
tico, lo cual a su vez está facilitado por aumentos de la 
permeabilidad celular por inhibición de los canales 
maxi-K y la liberación del calcio intracitoplasmático 
del retículo sarcoplásmico por mayor disponibilidad 
del inositol 1,3,5-trifosfato; no obstante, en fecha re-
ciente se ha estudiado la adenosina 5-monofosfato 
(AMP) que induce hiperreactividad bronquial con cier-
ta predilección por casos de asma y no por otros esta-
dos de hiperreactividad. Todos estos factores pueden 
estar favorecidos por factores extracelulares como el 
intersticio circundante y la membrana basal o células 
de otros tejidos vecinos. Hoy en día existe una gran 
cantidad de sustancias relacionadas con la infl ama-
ción que se estudian como promotoras de los anterio-
res procesos fi siopatológicos, sin inferir todavía una 
conclusión absoluta.
La hipoventilación que causa posiciones favora-
bles para la contracción de las cadenas de actina y 
miocina se ha propuesto como factor fi siopatológico 
que propicia la hiperreactividad en situaciones como la 
obesidad. Esto se ha sustentado en contextos clínicos 
como la fi sioterapia en asma con biorretroalimenta-
ción en entrenamiento del patrón ventilatorio. Este fe-
nómeno mecánico se ha demostrado como favorecedor 
del broncoespasmo en la respuesta a la metacolina.
Hay una gran cantidad de investigación relaciona-
da con los factores ambientales que pueden estimular 
la memoria inmunológica de tipo Th2; algunos de los 
puntos más estudiados son la infl uencia del tabaquis-
mo ambiental y las infecciones virales en la infancia, 
sobre todo el virus sincitial respiratorio y el rinovirus. 
Un área reciente de la investigación es el estudio del 
microbioma humano, el cual se ha posicionado en 
poco tiempo como posible favorecedor de la respues-
ta inmunológica atópica. El estudio del microbioma 
humano considera al cuerpo como un ecosistema en el 
cual habitan billones de bacterias y otros microorga-
nismos en la piel, genitales, boca e intestinos, que tie-
nen implicaciones en el estado de salud. El estudio 
incluye la caracterización de las poblaciones de mi-
croorganismos, pero también sus genes. El microbio-
ma puede cambiar por condiciones ambientales como 
la dieta o la familia dado que los lactantes se colonizan 
en pocas semanas con una mezcla del microbioma del 
padre y la madre. Un estudio reciente descubrió que el 
microbioma familiar tenía mayor cantidad de lactoba-
cilos en las familias que convivían con un perro. El 
comportamiento atópico relacionado con la presencia 
de perros, que ya se había descrito como un factor 
protector, llevó a algunos investigadores a administrar 
dietas altas en lactobacilos a ratones y demostraron 
una disminución de la respuesta atópica. Este y otros 
protocolos relacionados con la regulación de la me-
moria inmunológica de los linfocitos T por algunos mi-
croorganismos como Bacteroides fragilis atrajeron la 
atención hacia el microbioma como origen posible de 
respuestas a la producción de atopia en los primeros 
años de vida. En fecha reciente se ha caracterizado el 
microbioma de pacientes sanos fumadores y sanos no 
fumadores y esto parece ser el primer paso para la 
comprensión de la infl uencia del microbioma en las 
enfermedades pulmonares.
En un estudio en el que se valoró el microbioma de 
pacientes con pobre respuesta al tratamiento con cor-
ticosteroides se demostró que la colonización por 
gramnegativos parece ser un factor que predispone a 
una inadecuada respuesta al tratamiento con predni-
sona oral. Como parece difícil la erradicación de estos 
microorganismos con antibióticos es factible al parecer 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)228
mediar la respuesta a través de la modifi cación de los 
mediadores mediante los cuales estos microorganismos 
producen la resistencia, como la inhibición del factor β 
relacionado con cinasa 1. Esto no se ha observado des-
pués de la exposición a la bacteria comensal Prevotella 
melaninogenica (factor de crecimiento transformador β 
relacionado com cinasa 1, TAK1).
Los estudios epidemiológicos que analizan la rela-
ción de asma y exposición a humo de cigarro no pare-
cen ser consistentes en un sentido de causalidad, pese 
a lo cual se ha establecido que el desarrollo de asma 
tiene relación con la exposición en la niñez. Un estudio 
publicó 21 a 85% de incremento del riesgo de desa-
rrollar asma por exposición a humo de cigarro am-
biental en el periodo perinatal. El hábito tabáquico 
materno prenatal se relaciona con una razón de mo-
mios de 1.85 para el desarrollo de síntomas de asma. 
Los hidrocarburos poliaromáticos derivados del humo 
de cigarro son estimulantes de la reacción infl amato-
ria de tipo Th2.
REMODELACIÓN DE LA VÍA 
RESPIRATORIA
El estado infl amatorio crónico bronquial provoca cam-
bios estructurales celulares en los componentes de la 
vía respiratoria. Este proceso fi siopatológico se conoce 
como remodelación de la vía respiratoria. Los princi-
pales cambios observados consisten en hipertrofi a de 
las glándulas de la mucosa, que en ocasiones pueden 
ocupar más del 40% del grosor de la pared bronquial; 
hipertrofi a del músculo liso; grados variables en el 
depósito de colágeno tipo III y la matriz extracelular; 
aumento de los componentes de la vasculatura bron-
quial; e incremento de la población de eosinófi los, 
neutrófi los y fi broblastos. Estos cambios estructurales 
se relacionan de manera directa con el grado de gra-
vedad o infl amación en el asma, así como el grado de 
efecto antiinfl amatorio obtenido por el tratamiento. 
Se ha demostrado que los corticosteroides producen 
cambios en la transcripción de los genes FAM129A y 
SYNPO2 que intervienen en la síntesis del músculo liso 
bronquial y reducen su hipertrofi a.
Los pacientes con remodelación de la vía respira-toria, en quienes ya no es posible revertir la función 
pulmonar a valores normales a pesar del tratamiento, 
se conocen como casos de asma crónica y se hallan 
bajo investigación los mecanismos que favorecen este 
comportamiento fi siopatológico. Se ha documentado 
un acortamiento de las telomerasas de los leucocitos 
como un factor favorecedor.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas de asma son los mencionados (tos, dis-
nea, sibilancias y dolor torácico de tipo opresivo), pero 
debe decirse de forma adicional que la semiología de 
estos síntomas caracteriza más a la enfermedad; esta 
especifi cación de la presentación de los síntomas se 
menciona a continuación.
En primer lugar, si alguno de estos síntomas aparece 
aislado no tiene el mismo valor diagnóstico respecto de 
cuando surgen en el mismo paciente dos o más de di-
chos signos. De igual manera, es muy sugestiva de asma 
la presentación repetida de estos síntomas pero de ma-
nera intermitente, por ejemplo en alguna época del año 
o si empeoran por la noche o en las primeras horas de la
mañana. Algunas veces estos síntomas pueden exacer-
barse por las infecciones virales de vías respiratorias al-
tas, con cambios climáticos, ejercicio, administración de
algunos fármacos (exigen particular atención los antiin-
fl amatorios no esteroideos o los β-bloqueadores), pero
puede tratarse de cualquiera que pueda precipitar una
reacción alérgica. Asimismo, los síntomas pueden apare-
cer con la presencia ambiental de algún alérgeno cono-
cido o irritantes, por ejemplo humo de combustión u
olores intensos como el cloro o el amoniaco.
La exploración física de asma no es característica; es 
posible que el signo más típico sea la presencia de sibi-
lancias, si bien su ausencia no descarta el diagnóstico; 
las sibilancias son un fenómeno auscultatorio durante la 
espiración y con frecuencia no se reconocen en la espi-
ración tranquila (es útil pedir al paciente que realice una 
exhalación forzada con lo cual pueden identifi carse al-
gunas veces las sibilancias). Éstas no son tampoco espe-
cífi cas y pueden surgir en cualquier enfermedad de la 
vía respiratoria (bronquiectasias, fi brosis quística, EPOC, 
enfermedades bronquiolares, entre otras). En el asma 
con insufi ciencia respiratoria grave no hay sibilancias y 
pueden estar muy atenuados los ruidos respiratorios.
En ciertas circunstancias clínicas debe considerar-
se la posibilidad de asma, como las descritas a conti-
nuación:
● Tos crónica, esto es, la que persiste por más de
ocho semanas; en estos pacientes, en ausencia
de síntomas infecciosos o fi ebre, los posibles
diagnósticos principales son enfermedad por re-
fl ujo, asma, bronquitis eosinofílica no asmática o
alguna afección de vías respiratorias superiores.
A este respecto, debe señalarse que los indivi-
duos con asma padecen en ocasiones una mez-
cla de varios de los signos anteriores (asma,
rinitis alérgica y enfermedad por refl ujo).
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Asma 229
● Debe pensarse en asma como diagnóstico dife-
rencial del dolor torácico, dado el peligro que
representa para la vida; el dolor precordial de
tipo opresivo debe llevar a iniciar una investiga-
ción de posible cardiopatía isquémica; luego de
descartarlo, el asma es la siguiente posibilidad.
● Debe sospecharse asma en el diagnóstico dife-
rencial de disnea o intolerancia al ejercicio. Para
más información a este respecto puede consul-
tarse el capítulo específi co.
FENOTIPOS
Se han realizado estudios demográfi cos de poblacio-
nes de pacientes asmáticos y se han identifi cado múl-
tiples patrones de presentación clínica, con la fi nalidad 
de defi nir diferentes fenotipos asmáticos; éste es un 
trabajo que se ha mantenido en investigación y hasta 
el momento se han consensado algunos tipos claros, 
aunque no son los únicos; se describen en seguida.
● Biotipo de asma alérgica. Es el modo más típico de
presentación y casi siempre tiene antecedentes
familiares en relación con asma o alguna otra for-
ma de atopia, como rinitis alérgica, eccema o an-
gioedema o alergia a ciertos fármacos o alimentos
y a menudo se inicia en la niñez. El análisis de la
expectoración de estos enfermos muestra un pre-
dominio eosinofílico y por tanto tiene una buena
respuesta al tratamiento con corticosteroides.
● Biotipo de asma no alérgica. Se refi ere a casos de
asma con síntomas y función pulmonar que con-
fi rman el diagnóstico, pero no hay una presenta-
ción alérgica en los antecedentes, la historia
clínica o el patrón del análisis de la citología de la
expectoración, dado que presentan un predomi-
nio neutrofílico o con pocos componentes celu-
lares (se conoce como pausigranular). Como es
previsible, este tipo de asma no tiene una buena
respuesta al tratamiento con corticosteroides.
● Biotipo de asma de tipo obstrucción fi ja. Se refi ere
a clases de asma en las que el estado infl amatorio
de la vía respiratoria perdura el tiempo sufi ciente
para promover remodelación de la vía respirato-
ria, al grado de que en las pruebas de función pul-
monar se reconoce un patrón obstructivo sin
posibilidad de volver a valores normales.
● Biotipo de asma de presentación tardía. Este tipo
se refi ere a una presentación posterior a la ado-
lescencia, es más frecuente en el sexo femenino,
por lo regular es un tipo de presentación no alér-
gico y no responde bien al tratamiento con cor-
ticosteroides.
● Asma y obesidad. Como se menciona en otro
apartado, el tejido graso excesivo es un factor
proinfl amatorio que en pacientes con asma pue-
de favorecer los síntomas, casi nunca de natura-
leza eosinofílica. Se ha comprobado que un
índice de masa corporal incrementado es un fac-
tor de riesgo de asma, sobre todo en mujeres, y
quizá esté mediado por vías infl amatorias, meta-
bólicas y mecánicas; no es claro el papel del sín-
drome dismetabólico como factor predisponente.
Se ha dado seguimiento a grupos de posibles tipos 
de asma por periodos de 10 años y parece justifi car 
la investigación de asma en sus distintos fenotipos. La 
caracterización de los diferentes biotipos requiera tal 
vez incluir, además de métodos estadísticos, el uso de 
biomarcadores específi cos.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Y 
PARACLÍNICOS
Para documentar la presencia de asma es necesario 
conjuntar la evidencia de hiperreactividad bronquial y 
la evidencia de infl amación de la vía respiratoria. En 
el caso de la primera, la manera más factible consis-
te en documentar limitación del fl ujo espiratorio de la 
vía respiratoria, que sea de manera variable o con res-
puesta a broncodilatadores.
Con la espirometría, al realizarse una maniobra de 
tipo capacidad vital forzada (CVF), puede obtenerse 
una disminución de la relación VEF1/CVF <0.7 o 0.75, 
con lo cual se documenta la presencia de una altera-
ción ventilatoria de tipo obstructiva y es consistente 
con una limitación del fl ujo espiratorio. Por lo general, 
el grado de disminución del VEF1 traduce la gravedad 
de la obstrucción, pero no debe valorarse como un pa-
rámetro aislado ya que por sí solo no indica limitación 
del fl ujo espiratorio y es inespecífi co de asma.
El fl ujo espiratorio máximo (FEM) se obtiene con la 
espirometría, pero también con un fl ujómetro, una he-
rramienta análoga y no costosa; no obstante, tanto en 
el caso del uso de fl ujómetro como en una alteración 
ventilatoria de tipo obstructivo con un VEF1 bajo es ne-
cesario establecer la presencia de variabilidad o re-
versibilidad en el fl ujo o el VEF1.
La reversibilidad más fácil de documentar es se-
cundaria al uso de 200 a 400 μg de salbutamol. Algu-
nas veces no es posible confi rmar la reversibilidad con 
una simple prueba de broncodilatación. En tal caso, si 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)230
la evidencia clínica es muy sugestiva de asma puede 
efectuarse una prueba terapéutica con corcitosteroi-
des (fi gura 17-1).
En ocasiones, a pesar de la sospecha elevada de 
asma, no es posible documentar el diagnóstico con 
ninguno de los mediosanteriores; esto puede deberse 
al comportamiento intermitente y algunas veces a la 
reversión espontánea a valores normales de la enfer-
medad, en cuyo caso puede ser de utilidad la realiza-
ción de las siguientes pruebas de broncoprovocación.
● Broncoprovocación inespecífi ca con metacolina,
histamina, manitol, hiperventilación voluntaria u
otros.
● Broncoprovocación con ejercicio.
● Broncoprovocación específi ca con antígenos co-
nocidos.
Las pruebas de broncoprovocación son sensibles, pero 
inespecífi cas de asma, por lo cual se descarta la pre-
sencia de asma en caso de una prueba negativa, pero 
ésta puede ser positiva en presencia de fi brosis quís-
ticas, EPOC, bronquiectasias, hipertensión arterial pul-
monar venocapilar o rinitis alérgica.
Dentro de las pruebas que muestran infl amación 
de tipo I en las vías respiratorias se encuentran los es-
tudios de alergia, como las pruebas de reacción cutá-
nea o los valores de IgE totales o IgE específi cos para 
determinado antígeno, junto con síntomas respirato-
rios, que son muy sugestivos de asma pero inespecífi -
cos porque un estudio positivo sólo revela la respuesta 
atópica del sistema inmunológico a cierto antígeno, 
sin que esto signifi que que éste sea el causante de los 
síntomas respiratorios; para ello es necesaria una rela-
ción clínica del contacto ambiental con la aparición de 
los síntomas.
Los marcadores exhalados son un método que se 
ha estudiado; entre las escasas sustancias estandariza-
das y usadas en clínica fi gura la medición del óxido 
nítrico exhalado en pacientes con asma (FeNO). El 
FeNO se incrementa sobre todo en la infl amación de 
tipo eosinofílica, pero también en algunas infecciones 
virales, la bronquitis eosinofílica no asmática y la rinitis 
alérgica. Asimismo, puede estar reducido en algún 
caso de asma no eosinofílica y broncoconstricción gra-
ve. Por consiguiente, debe considerarse su especifi ci-
dad reducida; por lo regular, una cifra > 30 ppm 
sugiere el diagnóstico y predice buena respuesta al 
tratamiento con esteroides. En el asma laboral se ha 
documentado efi cacia en el diagnóstico con el uso de 
fl ujómetro, con alta sensibilidad y especifi cidad poste-
rior al registro domiciliario de dos a seis semanas. Las 
variabilidades en el fl ujo se registran y es también un 
modo fi able de establecer el diagnóstico (fi gura 17-2).
Realización de espirometría simple y con broncodilatadores
Caso con síntomas 
compatibles con asma
Valores normales
Alteración ventilatoria 
de tipo restrictiva
Aplicar bronco dilatador 
Aplicar broncodilatador 
Asma
Alteración ventilatoria 
de tipo obstructiva 
Asma
Broncodilatación significativa, mejoría de VEF1 >12% o >200 mL
Broncodilatación no 
significativa, usar otros 
métodos para confirmar 
el diagnóstico
Figura 17―1. Flujograma diagnóstico con uso de espirometría para confi rmar asma en un caso con historia clínica indicativa de esta 
afección.
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Asma 231
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es grande la lista de enfermedades pulmonares obs-
tructivas y crónicas, cada una de las cuales represen-
ta un diagnóstico diferencial. Para descartar la mayor 
parte de ellas son útiles los estudios de imágenes (ra-
diografía de tórax o tomografía) en los que se descarta 
la presencia de enfermedad estructural, como bron-
quiectasias, EPOC o fi brosis quística.
Toda enfermedad capaz de provocar hiperreactivi-
dad bronquial puede confundirse con asma; pocas son 
las que parecen normales en los estudios de imagen, 
además del asma. Dentro de las enfermedades atópi-
cas, la principal a descartar es la bronquitis eosinofílica 
no asmática, que debe confi rmarse cuando hay una 
prueba de broncoprovocación negativa, en presencia 
de eosinófi los en secreciones bronquiales, documenta-
da con lavado bronquial o esputo inducido.
Existe una población obesa tanto en asmáticos como 
en no asmáticos; los casos de obesidad mórbida pueden 
presentar disnea, intolerancia al ejercicio e incluso sibilan-
cias sin tratarse de asma, lo cual puede ser un diagnóstico 
diferencial establecido con pruebas de función pulmonar.
VALORACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN 
DEL PACIENTE
Por defi nición, el asma es una enfermedad infl amatoria 
de la vía respiratoria, en especial ubicada en grandes 
bronquios. En una buena parte de los pacientes parece 
haber una relación directa entre el grado de la infl ama-
ción y la frecuencia e intensidad de los síntomas. Esto 
dio origen a la primera clasifi cación de asma en la cual 
la gravedad se determinaba con base en el grado de 
obstrucción (valores de FEM y VEF1) y frecuencia de los 
síntomas. Esta primera clasifi cación fue desechada por 
las guías internacionales porque tenía imprecisiones, 
tal vez porque el asma es una enfermedad heterogé-
nea y también cambiante en el tiempo y las épocas del 
año, los ambientes de residencia de los pacientes, las 
etapas de la vida y otros factores; en consecuencia, no 
es fácil clasifi car de manera uniforme y con precisión a 
todos los casos. Asimismo, en algunos casos no coinci-
dían el grado de los síntomas y el grado de alteración 
de la función pulmonar. Esto dio origen a una clasifi -
cación o un sistema de estratifi cación más dinámico y 
práctico. Aun cuando la clasifi cación que se mencio-
Caso con síntomas 
compatibles con asma
Espirometría sin alteración ventilatoria de 
tipo obstructiva o broncodilatación negativa
Probar curso de corticosteroides 
inhalados o sistémicos 
1 a 2 semanas
Medición de niveles de 
 óxido nítrico exhalado
Pruebas de reto bronquial
Reversibilidad 
significativa
<25 ppm 
25 a 50 ppm 
> 50 ppm
Asma
Asma
Asma Buscar 
diagnósticos 
alternativos
Sí No
Buscar 
diagnósticos 
alternativos
Incluso, usar otros 
métodos. 
Prueba de retobronquial 
o flujometría ambulatoria
(+) (-)
Figura 17―2. Flujograma diagnóstico para los casos de diagnóstico inicial no confi rmado con espirometría.
http://booksmedicos.org
Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)232
na enseguida, no es la clasifi cación actual, se describe 
porque todavía se encuentran artículos actuales en los 
que se menciona a pacientes caracterizados con esta 
clasifi cación en los criterios de inclusión.
● Nivel 1: asma leve intermitente, reconocible por
síntomas durante el día menos de una vez por
semana, síntomas nocturnos menos de dos ve-
ces por mes, valores de VEF1 o FEM >80% y una
variabilidad de la fl ujometría del día con respec-
to al de la noche <20%.
● Nivel 2: asma leve persistente, caracterizada por
síntomas durante el día más de una vez por se-
mana pero no cada día, síntomas nocturnos más
de dos veces al mes, VEF1 o FEM >80% pero va-
riabilidad de la fl ujometría de día con respecto al
de la noche de 20 a 30%.
● Nivel 3: asma moderada persistente, síntomas
diarios durante el día, con consumo diario de
β-adrenérgico de rescate, afectación de la activi-
dad diaria, síntomas nocturnos más de una vez
por semana, VEF1 o FEM de 60 a 80%, variabili-
dad en la fl ujometría del día con respecto al de la
noche >30%.
● Nivel 4: asma grave persistente, con síntomas
continuos y afectación de la realización de ac-
tividades, síntomas nocturnos frecuentes, VEF1 o
FEM >60% y variabilidad de la fl ujometría <30%.
En la actualidad se considera que el paciente es cam-
biante y debe clasifi carse de manera exclusiva con base 
en los grados de control de un paciente; se divide en 
“bien controlado”, “parcialmente controlado” o “no 
controlado”. Para determinar en qué grado de control 
está un paciente, debe hacerse en cada consulta una 
valoración del control y luego modifi car el tratamiento 
y efectuar una revaloración para ver el grado de con-
trol conseguido con la intervención aplicada.
Existen varios instrumentos que pueden ayudar a 
conocer el grado de control y algunos son cuestiona-
rios validados en el plano internacional, entre ellos el 
ACT (Asthma Control Test) y ACQ (Asthma Control 
Questionnaire).
El ACT es un cuestionario que puede consultarse 
en internet ycalifi ca la limitación de la realización de 
actividades diaria, síntomas y consumo de fármacos 
de rescate, con asignación de una califi cación a cada 
punto (uno a cinco). La puntuación es de cinco a 25 
puntos; se considera controlado por completo un su-
jeto con puntaje de 20 a 25; parcialmente controlado 
de 16 a 20 puntos; y pobremente controlado de cinco 
a 15. La diferencia mínima clínica importante es de 
tres puntos.
El AQC es un cuestionario que puede consultarse 
en internet (www.thoracic.org/.../assemblies/srn/ques-
tionaires/acq.php) e incluye cinco preguntas de sínto-
mas, una de medidas de rescate y una de VEF1 antes del 
broncodilatador. La puntuación es de 0 a 6 (la suma ma-
yor representa el peor grado de control); un puntaje de 
0 a 0.75 indica un buen control; 0.75 a 1.5 es un control 
parcial; y más de 1.5 signifi ca un pobre control. La míni-
ma diferencia clínica importante es de 0.5 puntos.
Las guías GINA publicaron un puntaje de síntomas 
de control de asma muy simplifi cado que consiste en 
sólo cuatro preguntas que valoran el estado de las últi-
mas cuatro semanas y sólo se responden como “sí” o 
“no”. Las preguntas son: ¿ha tenido síntomas de asma 
más de dos veces por semana?, ¿ha tenido alertamientos 
nocturnos por síntomas de asma?, ¿ha necesitado fár-
macos de rescate más de dos veces por semana? y ¿ha 
tenido limitación del ejercicio por síntomas de asma? Un 
paciente considerado como bien controlado no respon-
de afi rmativamente a ninguna pregunta, un individuo 
parcialmente controlado responde de modo afi rmativo a 
una o dos preguntas y un sujeto mal controlado respon-
de de forma afi rmativa a tres a cuatro preguntas.
Existen muchas otras puntuaciones más, algunas 
útiles para niños, que no se describen. Se ha estudiado 
de manera comparativa la efi cacia entre los diferentes 
puntajes sin evidencia de superioridad entre sí.
Como se ha mencionado ya, en algunos pacientes 
con asma no se correlacionan los síntomas con la 
función pulmonar y por tanto se ha criticado a los 
anteriores cuestionarios porque son dependientes de 
la percepción del paciente de los síntomas de asma y se 
ha comprobado que hay personas con escasa percep-
ción de éstos. Es por ello que es necesario incluir en la 
valoración del enfermo las pruebas de función pulmo-
nar. Se considera no controlado un sujeto que no tiene 
valores de VEF1 normales y sobre todo se considera con 
riesgo de exacerbación si los valores de VEF1 son meno-
res de 60%. De forma adicional, si presenta una prueba 
de broncodilatación positiva (con reversibilidad míni-
ma de 12% o de 200 mL) a pesar de la administración 
de fármacos de mantenimiento o después de usar un 
β-adrenérgico de vida media corta similar a salbutamol 
en las últimas cuatro horas, se considera no controlado.
Algunos otros métodos que tienen la intención de 
determinar el control adecuado de la enfermedad y la 
respuesta al tratamiento no tienen aplicación clínica, 
como la prueba de reto bronquial para mostrar una 
mejoría en PC20, pero son de utilidad en la investiga-
ción, tal y como lo ha sido en muchos casos la biopsia 
bronquial por broncoscopia. Con la intención de deter-
minar de modo no invasivo el grado de control se han 
utilizado los marcadores exhalados, en particular el 
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Asma 233
óxido nítrico (FeNO); hay muchos otros marcadores 
exhalados pero no se han defi nido el método de análi-
sis ni los valores de referencia; un predictor promisorio 
de exacerbación viral es el IFN-β.
En fecha reciente se han explorado métodos con 
resonancia magnética conocidos como TIRM-MRI (tur-
bo-inversion recovery magnitude-magnetic resonance 
imaging) que parecen prometedores.
Las nuevas guías internacionales han mostrado 
preocupación adicional por una actitud predictiva en la 
valoración de la enfermedad, esto es, identifi car a pa-
cientes que tienen mal pronóstico y que pueden sufrir 
exacerbaciones graves de la enfermedad. Estos datos 
son factores de riesgo independientes y modifi cables:
● Uso excesivo de fármacos rescatadores como sal-
butamol.
● Inadecuada dosis de corticosteroides inhalados.
● Técnica inadecuada en la administración de fár-
macos inhalados.
● Pobre observancia de los fármacos prescritos
● Personas con VEF1 <60%.● Comorbilidades como sinusitis, comorbilidades o
alergias antes reconocidas, sobre todo si produ-
cen efectos alérgicos graves.
● Tabaquismo.
● Problemas psicosociales.
● Problemas socioeconómicos.
● Algunos casos de embarazo.
● Eosinofi lia en expectoración o lavado bronquial.
● Antecedentes de exacerbaciones graves o estan-
cia en terapia intensiva por exacerbaciones en el
último año.
La estratifi cación de asma en grados de control tie-
ne una limitación; si bien es una manera práctica de 
atender al paciente, no defi ne en una primera consulta 
cuán grave se encuentra el sujeto y por consiguiente 
qué grado de intensidad antiinfl amatoria requiere para 
comenzar el tratamiento de un paciente. Las guías su-
gieren cinco grados de tratamiento de mantenimiento 
antiinfl amatorio, desde el más suave (1) hasta el más 
intenso (5); parece ilógico en un caso grave iniciar con 
el paso 1 e incrementar en cada consulta de uno a uno.
Por consiguiente, las recientes guías GINA inclu-
yen algunos datos clínicos que pueden sugerir la gra-
vedad del caso, aunque son todavía una valoración 
retrospectiva:
● Asma leve con tratamiento, iniciar tratamiento
grado 1 o 2.
● Asma moderada con tratamiento, iniciar trata-
miento grado 3.
● Asma grave, iniciar tratamiento grado 4 o 5.
TRATAMIENTO
El objetivo terapéutico del asma es controlar por 
completo los síntomas, mantener lo mejor posible la 
función pulmonar y reducir al mínimo los riesgos de 
exacerbaciones. Y, con base en las características de las 
preguntas usadas en los cuestionarios para determinar 
el control, debe incluirse dentro de los objetivos la au-
sencia de limitación de las actividades diarias, ausencia 
de síntomas nocturnos o administración de fármacos 
de rescate; estos últimos pueden quedar incluidos en el 
apartado de control de los síntomas, pero vale la pena 
mencionarlos por separado. Por último, debe conside-
rarse como objetivo también reducir en la medida de 
lo posible los efectos secundarios del tratamiento.
Como información importante para el médico y el 
paciente, a manera de educación para éste, debe seña-
larse que el tratamiento del asma puede dividirse en 
dos: tratamiento de rescate y tratamiento de manteni-
miento. También hay que puntualizar algunos detalles 
respecto de cada uno.
Tratamiento de rescate. Casi siempre se refi ere a 
los β-bloqueadores de vida media corta o a la mezcla 
de β-bloqueadores y anticolinérgicos de vida media 
corta. Estos compuestos se indican cuando el paciente 
tiene síntomas, de manera que es necesaria una pres-
cripción médica, es decir, que el enfermo hace uso de 
ellos cuando presenta síntomas y requiere corregir los 
síntomas de manera inmediata; estos fármacos son 
broncodilatadores y el mecanismo de acción tiene lu-
gar en el músculo liso de la vía respiratoria.
Tratamiento de mantenimiento. Es el trata-
miento que tiene como objetivo controlar la infl a-
mación de las vías respiratorias; su piedra angular son 
los corticosteroides inhalados, pero pueden adminis-
trarse en dosis bajas, medias y altas, en combinación 
con β-adrenérgicos de vida media larga o en combina-
ción con modifi cadores de leucotrienos, esteroides sis-
témicos o anticuerpos mononucleares anti-IgE, según 
sea la gravedad del caso. Esta parte del tratamiento es 
una decisión médica y su benefi cio depende de la bue-
na observación por parte del paciente. Hay una gran 
variabilidad de respuesta al tratamiento con corti-
costeroides en la población asmática; los receptores 
citoplasmáticos a corticosteroides varían en las dife-
rentes poblaciones de células; los de tipo α son más 
sensibles a esteroides y están presentes en los eosinó-
fi los, basófi los y poblaciones de linfocitospero no en 
neutrófi los, en los que el receptor citoplasmático es 
tipo β, con menos afi nidad por los corticosteroides. 
Esto hace fácil entender por qué los pacientes con 
asma neutrofílica tienen una menor respuesta al trata-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)234
miento aun con dosis altas de esteroides inhalados. Se 
ha descubierto que los individuos con concentraciones 
grandes de IL-25 tienen mayor respuesta inmunológi-
ca mediada por Th2 y por tanto es un predictor de 
buena respuesta a los corticosteroides.
De modo adicional al tratamiento farmacológico, 
en el tema del asma es muy importante instituir un 
proceso de educación del paciente, que debe conside-
rar los siguientes puntos:
● Es preciso asegurarse de que el enfermo realice
una adecuada técnica en la aplicación de los fár-
macos, explicar el adecuado uso de los distintos
dispositivos, con atomizador de dosis medida,
cámara espaciadora, dispositivo de polvo seco o
dispositivo Respimat®.
● Control ambiental, ya que se ha comprobado que
un adecuado control ambiental reduce la necesi-
dad de fármacos de mantenimiento; el control
ambiental se logra al modifi car todos los posi-
bles receptores intramuros o extramuros de antí-
genos, como son alfombras, objetos de peluches,
cortinas gruesas, animales domésticos fuente de
alérgeno, plantas identifi cadas como posibles
orígenes de alérgeno, tabaquismo directo o am-
biental y otros.
● Adecuado uso de dispositivos personales, como
fl ujómetro, registro y plan de atención en caso
de que el médico decida aplicar un plan terapéu-
tico basado en el uso de fl ujómetro domiciliario.
● Algunos pacientes se vigilan con cuestionarios de
síntomas comunes por lo que es importante en-
señar al paciente a registrar sus síntomas con es-
tas herramientas.
● Identifi car datos de alarma.
La selección del mejor tratamiento de mantenimien-
to para control del asma es una toma de decisión que 
consiste en seleccionar la opción necesaria para cumplir 
los objetivos del tratamiento ya mencionados. Las guías 
internacionales sugieren cinco pasos en el tratamiento, 
desde la opción más leve en su efecto antiinfl amatorio 
hasta la más potente; en realidad, se propone un incre-
mento escalonado de la potencia en el efecto antiinfl a-
matorio hasta lograr el objetivo. Una vez conseguido se 
valora al paciente cada tres meses para tratar de reducir 
la dosis, siempre y cuando esté bien controlado.
Se recomienda iniciar con dosis bajas de corticos-
teroides inhalados en cualquiera de las siguientes si-
tuaciones:
● Presencia de síntomas de asma o necesidad de
administrar fármacos de rescate menos de dos
veces por mes, cuando el sujeto tiene algún fac-
tor de riesgo para desarrollar una exacerbación.
● Individuos que tienen síntomas de asma o nece-
sidad de consumir compuestos de rescate entre
dos veces por mes y dos veces por semana.
● Personas que presentan alertamientos nocturnos
por síntomas de asma entre dos veces al mes a
dos veces a la semana. Se recomiendan dosis altas
de corticosteroides o una mezcla de β-adrenérgicos
de vida media larga y corticosteroides inhalados,
sea a dosis baja o a dosis media:
- En casos de síntomas diarios de asma.
- Pacientes en quienes se presenta por primera
vez como un caso de exacerbación aguda o
síntomas graves.
Para conocer las dosis bajas medias y altas de los dife-
rentes corticosteroides puede consultarse el cuadro 17-1.
Cuadro 17―1. Dosis medias, bajas y altas de los diferentes tipos de corticosteroides disponibles en el 
comercio
Fármaco Dosis baja Dosis media Dosis alta
Beclometasona (CFC) 200 a 500 500 a 1 000 1 000 a 1 800
Beclometasona (HFA) 100 a 200 200 a 400 >400
Fluticasona (CFC) 100 a 250 250 a 500 500 a 1 000
Fluticasona (HFA) 100 a 250 250 a 500 500 a 1 000
Budesonida (CFC) 200 a 400 400 a 800 >800
Mometasona 110 a 220 220 a 440 >440
Ciclesona (HFA) 80 a 160 160 a 320 >320
CFC, clorofl uoro carbonos; HFA, hidrofl uoro alcanos.
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Asma 235
Los dispositivos que están presurizados con hidro-
fl uoro alcanos expelen partículas más pequeñas y ello 
hace posible que tengan mayor penetración en las vías 
respiratorias y mayor depósito, por lo cual se requiere 
menor dosis del fármaco.
Los cinco pasos señalados como tratamiento de 
control del asma se describen en seguida y debe seña-
larse que se incrementa de manera paulatina la inten-
sidad del efecto antiinfl amatorio entre un paso y otro.
Paso 1. Los pacientes con síntomas de asma oca-
sional menos de dos veces por mes pueden usar sólo 
algún tipo de fármaco de rescate de corta duración, 
como el salbutamol. Si es necesario el uso de com-
puestos de rescate entre dos veces por mes y dos ve-
ces por semana se recomienda agregar corticosteroide 
inhalado a dosis baja. Si un enfermo con síntomas me-
nos de dos veces por mes posee algún tipo de riesgo 
de exacerbación se recomienda el empleo de un corti-
costeroide inhalado a dosis baja.
Paso 2. En esta fase se recomienda la administración 
de corticosteroides inhalados en dosis bajas, más fárma-
cos de rescate si es necesario. Puede considerarse como 
posibilidad un modifi cador de leucotrienos (monte-
lukast, safi lukast, pranlukast), sólo si el individuo presen-
ta síntomas de rinitis alérgica, sin perder de vista que los 
modifi cadores de leucotrienos son menos efi caces en el 
control del asma que los corticosteroides inhalados.
Paso 3. En este punto se recomienda combinar 
corticosteroides a dosis baja con un β-adrenérgico de 
vida media larga como medida de mantenimiento. Esto 
se sustenta en el descubrimiento de que los β-adre-
nérgicos de vida media larga incrementan los re-
ceptores citoplasmáticos de corticosteroides y funcio-
nan como agonistas de los corticosteroides, además 
del efecto broncodilatador prolongado. Junto con esta 
forma de mantenimiento se recomienda la administra-
ción de fármacos de rescate en caso necesario. Esta 
medida adicional puede evitarse si la mezcla seleccio-
nada es formoterol/budesonida u otro corticosteroi-
de; esto se debe a que el formoterol es un β-adrenérgico 
de vida media larga pero de acción corta, por lo cual 
se ha sustentado en algunos estudios su prescripción 
como fármaco de mantenimiento pero también de 
rescate.
En este tercer paso se considera como posibilidad 
combinar β-adrenérgicos de vida media larga y dosis 
media de corticosteroides o bien β-adrenérgico de 
vida media larga con corticosteroide en dosis baja, más 
la agregación de un modifi cador de antileucotrienos o 
dosis altas de corticosteroides solos.
Paso 4. Se considera la combinación de β-adre-
nérgicos de vida media larga junto con dosis media o 
alta de corticosteroides inhalados. A esto pueden aña-
dirse modifi cadores de leucotrienos. La teofi lina como 
fármaco adicional es una opción en este caso, pero hay 
que considerar sus efectos secundarios y su pobre 
efecto terapéutico adicional.
Paso 5. Se incluyen aquí a los corticosteroides sis-
témicos o anticuerpos monoclonales anti-IgE. Aun 
cuando no es en verdad un tratamiento antiinfl amato-
rio, debe considerarse la posibilidad de realizar termo-
plastia bronquial, un procedimiento que se describe 
con posterioridad. La administración de omalizumab, 
un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado 
anti-IgE, ha demostrado efi cacia para reducir 25% las 
exacerbaciones y puntajes en cuestionarios de calidad 
de vida en paciente seleccionados con asma alérgica 
leve o moderada, resistentes al tratamiento y con gra-
dos elevados de IgE.
A los anteriores pasos vale la pena agregar lo que 
no está indicado con claridad y se refi ere al uso de cro-
monas, sobre todo cromoglicato y nedocromilo, por su 
pobre efi cacia a pesar de ser fármacos seguros y, en el 
caso de la teofi lina, no se recomienda como tratamiento 
único o de manera inicial por sus efectos secundarios y 
efi cacia limitada. Por último, también hay sufi ciente evi-
dencia publicada para considerar prohibitivo el uso deβ-adrenérgicos de vida media larga en ausencia de una 
dosis de corticosteroides inhalados de mantenimiento.
Los anticolinérgicos de vida media larga se han 
descrito como útiles sin duda en los individuos con 
EPOC; el prototipo de estos fármacos es el tiotropio y 
en fechas recientes se han formulado similares, como 
el glucopirronio y el aclidinio. El papel de estos com-
puestos en el asma no es claro, pero puede ser una 
posibilidad terapéutica en casos concretos.
En un metaanálisis se ha notifi cado que la relación 
de tiotropio y corticosteroide inhalado no es inferior 
respecto de un β-adrenérgico de vida media larga 
como el salmeterol. Además, la relación de un triple 
esquema con β-adrenérgico de vida media larga, tio-
tropio y corticosteroide parece ser superior al esquema 
de β-adrenérgico de vida media larga y dosis altas de 
corticosteroide inhalado.
Las situaciones clínicas en las que está indicado su 
uso no son claras aún, pero parece razonable como tri-
ple esquema en casos de difícil control o superposición 
de EPOC y asma, como se menciona más adelante.
Cada vez que se logre un control total del asma 
con alguno de estos pasos debe mantenerse y revalo-
rarse cada tres a cuatro meses; este periodo de tiempo 
puede ser modifi cable según sean el tipo de paciente y 
gravedad, el riesgo de exacerbación y la observancia 
del tratamiento.
En la reducción se prefi ere de manera primeria re-
tirar los fármacos que produzcan efectos secundarios 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)236
y, en consecuencia, es preferible suspender primero el 
corticosteroide sistémico en caso de que se use; en se-
gundo lugar se prefi ere la reducción paulatina de la 
dosis de los corticosteroides inhalados y, una vez que 
se administran dosis bajas de corticosteroides inhala-
dos, puede considerarse suspenderlos en caso de un 
lapso de seis a 12 meses de un estado considerado 
como “controlado” de la enfermedad y si el sujeto no 
tiene riesgo de sufrir exacerbaciones. Si se emplea una 
combinación de corticosteroides y β-adrenérgico, se 
interrumpe el β-adrenérgico sólo si las dosis de corti-
costeroides son bajas y lleva al menos seis a 12 meses 
de considerarse “controlado” el estado de la enferme-
dad y si el individuo no tiene riesgo de exacerbación. 
En este proceso de disminución y retiro del tratamien-
to médico no deben olvidarse la vigilancia y la correc-
ción de otras afecciones concomitantes o alteraciones 
que propicien las exacerbaciones, entre ellas la enfer-
medad por refl ujo, tabaquismo, rinitis alérgica, sinusi-
tis, poliposis nasal, exposiciones laborales o intramuros, 
medicaciones favorecedoras de los síntomas u otros.
Con respecto a las medidas no farmacológicas que 
pueden ser de utilidad en el adecuado mantenimiento 
de pacientes con asma pueden mencionarse vacuna-
ción para infl uenza y neumococo, programa de ejerci-
cio, pérdida de peso en presencia de obesidad y 
algunas veces técnicas de respiración que favorezcan 
un adecuado movimiento costal y diafragmático. Se 
recomiendan secciones informativas para educar al en-
fermo acerca de su enfermedad, datos de alarma, uso 
adecuado y técnica de administración de los fármacos 
y los diferentes dispositivos, información relacionada 
con el empleo apropiado y mantenimiento de las dife-
rentes cámaras espaciadoras, utilización del fl ujómetro 
domiciliario y establecimiento de un plan de manejo 
acorde con las mediciones (fi guras 17-3 a 17-5). Hay 
publicada sufi ciente evidencia para justifi car progra-
mas de manejo adecuado por el mismo paciente basa-
dos en diarios de síntomas o mediciones del fl ujo 
máximo (FEM); es importante realizar una buena selec-
ción de los sujetos aptos para este modo de atención. 
Se recomienda evitar algunos compuestos como los 
antiinfl amatorios no esteroideos (reservados sólo para 
algunos casos) y los β-bloqueadores como el propano-
lol que también pueden ser necesarios sólo en algunos 
casos, como se ha publicado en fecha reciente.
Es aconsejable evitar el humo del cigarro, sea el hábi-
to tabáquico o el humo del cigarro ambiental. En los as-
máticos que se exponen al humo ambiental se presentan 
más síntomas y más exacerbaciones, así como mayor ne-
cesidad de medicación para controlar la enfermedad.
El estado infl amatorio de asma y tabaquismo tiene 
un efecto sinérgico que se ha demostrado en el equili-
brio de proteasas y antiproteasas, sobre todo en meta-
loproteinasas de la matriz, estrés oxidativo y mayor 
cantidad de leucotrienos.
Se ha demostrado mayor declinación de la función 
pulmonar de asmáticos fumadores respecto de asmáti-
cos no fumadores; se ha observado una declinación del 
VEF1 de unos 58 mL por año, que se reduce a 31 mL por 
año con el uso de corticosteroides inhalados. Más aún, 
se ha comprobado que la respuesta a los corticosteroi-
des está atenuada en pacientes asmáticos fumadores, 
tal vez porque el humo del cigarro produce infl amación 
Figura 17―3. Se presentan los diferentes tipos de dispositivos 
que contienen medicamentos inhalados para 
control en el asma.
Figura 17―4. La fi gura muestra la correcta aplicación de 
medicamentos inhalados presurizados en un 
inhalador de dosis medida. Debe sincronizarse 
la atomización del dispositivo con la inhalación. 
Para permitir que el rocío se espacíe hasta 
partículas de 5 micrometros, se recomienda 
realizar a 3 cm de la boca.
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Asma 237
mediada por neutrófi los que no responden a los corti-
costeroides. Otro tipo de infl amación está promovido 
por el estrés oxidativo, acetilación y metilación de las 
histonas, con expresión del factor κB nuclear.
Dejar el hábito tabáquico mejora los síntomas del 
asmático en un corto lapso de siete días, aun cuando 
no se ha registrado mejoría en la hiperreactividad 
bronquial.
ASMA Y EMBARAZO
La prevalencia del asma relacionada a embarazo varía 
en los diferentes lugares del mundo. En algunos es-
tudios de sitios muy prevalentes se ha informado una 
frecuencia de asma en el embarazo de 12% (Australia); 
en otras áreas con menor prevalencia (EU) se ha publi-
cado una prevalencia de 3.7 a 8.4%. Se considera que 
un tercio de los pacientes con asma empeora durante 
el embarazo (30%), un tercio mejora (31%) y el otro 
permanece estable (39%). Cuando se agrava el asma 
relacionado con el embarazo se advierte una recupe-
ración de la gravedad del asma cinco a 12 semanas 
después del término de la gestación. Se ha estudiado 
la hiperreactividad bronquial valorada con reto bron-
quial con metacolina y se ha comprobado un aumento 
de la hiperreactividad bronquial en el segundo trimes-
tre. Los mecanismos a través de los cuales el embara-
zo modifi ca el estado asmático no se comprenden por 
completo; el efecto de mejoría puede atribuirse a que 
la progesterona relaja la musculatura bronquial y, por 
el contrario, parece modifi car la susceptibilidad en la 
sensibilidad de los β-adrenérgicos y aumenta el volu-
men minuto, lo cual puede explicar los casos en que 
empeoran. Se ha señalado que los casos de pacientes 
embarazadas con asma y síntomas por un inadecuado 
control del asma o mujeres embarazadas con signos 
de exacerbación de ésta se correlacionan con emba-
razo de pretérmino, bajo peso al nacer o enfermedad 
hipertensiva del embarazo (preeclampsia o eclampsia), 
razón por la cual el tratamiento del asma debe man-
tenerse durante el embarazo según lo han sugerido 
distintas guías de manejo del asma publicadas en el 
mundo. La medicación considerada como de mante-
nimiento en el asma, es decir, antiinfl amatorios como 
corticosteroides inhalados, es segura durante el emba-
razo. Hay cierta preferencia por el uso de budesonida, 
sobre todo por ser el corticosteroide inhalado emplea-
do en uno de los estudios más recientes y amplios rea-
lizado con un análisis de 2 968 mujeres embarazadas.
Las exacerbaciones del asma en una población de 
pacientes gestantes requieren hospitalización en 1.6% 
y atención deurgencia en 12.6%. En tales exacerbacio-
nes, el 62% exige hospitalización y la gravedad es ma-
yor en ausencia de corticosteroides inhalados como 
tratamiento de mantenimiento.
ASMA RESISTENTE AL TRATAMIENTO
En algunos casos, los pacientes presentan difícil con-
trol a pesar del uso máximo de fármacos y corrección 
de comorbilidades. Debe señalarse que el tratamiento 
implica la administración de corticosteroides inhalados 
a dosis altas, más un β-adrenérgico de vida media lar-
ga y alguno otro controlador, pese al cual se presentan 
exacerbaciones. Esta situación aparece en 5 a 10% de 
los casos de asma.
Las exacerbaciones obligan a replantear el diag-
nóstico y a considerar la posibilidad de que se trate 
de un paciente con otra afección que expresa sínto-
mas similares a los del asma o bien que el diagnóstico 
de asma no considera la relación con alguna otra en-
fermedad subyacente. Además, debe revalorarse la 
posibilidad de presentar alguna comorbilidad adjunta. 
Asimismo, es preciso revisar la adecuada prescripción 
de fármacos y factores ambientales que precipiten los 
síntomas.
Una vez revisados los puntos anteriores puede op-
tarse por alguna de las siguientes medidas:
● Realizar correcciones de los compuestos de man-
tenimiento, como alcanzar dosis máximas del cor-
ticosteroides inhalado y añadir un β-adrenérgicos
de vida media larga y antileucotrienos.
Figura 17―5. La fi gura muestra la aplicación de un inhalador 
de dosis medida presurizado con una cámara 
espaciadora.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)238
● Pueden suministrarse corticosteroides sistémicos
en dosis de 30 a 40 mg de prednisona o algún
corticosteroide equivalente, sea por ciclos cortos
o a dosis baja pero de mantenimiento, con la in-
tención de prolongar la vigilancia y suspender en
cuanto sea posible.
● En los pacientes con IgE elevada está indicado
aplicar anticuerpos monoclonales anti-IgE cada
15 días o una vez al mes.
● Considerar si el individuo es apto para termo-
plastia.
Se han publicado recientes investigaciones sobre nue-
vos anticuerpos monoclonales para objetivos infl ama-
torios específi cos; el primer fármaco de este tipo es 
el omalizumab que integra anticuerpos monoclonales 
anti-IgE y ha demostrado utilidad en pacientes con 
asma alérgica moderada o grave, con cifras elevadas 
de IgE. Además, han tenido utilidad como biomarca-
dores de grupos con buena respuesta en los enfermos 
con valores elevados de óxido nítrico exhalado (FeNO) 
y periostina. A continuación de revisa un grupo de in-
terleucinas que intervienen en la respuesta alérgica e 
infl amatoria del asma y es materia actual de investiga-
ción como objetivos terapéuticos. En fecha reciente se 
presentó un estudio que analizó la efi cacia del broda-
lumab, sin evidencia de mejoría con su uso; es un anti-
cuerpo antirreceptor de IL-17 que además participa en 
los procesos de remodelación bronquial; también fue 
objeto de protocolo el duplumab que incluye anticuer-
pos monoclonales antifracción α de IL-4; ambos fárma-
cos se han propuestos para casos de asma moderada 
a intensa. Se ha demostrado una disminución de las 
exacerbaciones y de la dosis de corticosteroides inha-
lados incluso con la administración de β-adrenérgicos 
de vida media larga.
Se considera como un posible biotipo al paciente 
con inicio temprano del asma y modulación infl amatoria 
de tipo Th2, que es productor de esta clase de citocinas, 
e interviene también el factor de necrosis tumoral (TNF) 
expresado por mastocitos, eosinófi los, linfocitos de tipo 
CD4, y macrófagos alveolares. Se ha usado golimumab 
como anticuerpo monoclonal en contra de TNF, si bien 
sus efectos secundarios han sido una limitante.
SUPERPOSICIÓN DE ASMA Y EPOC
Por varias décadas, los estudios internacionales de pa-
cientes con EPOC han considerado como criterios de 
exclusión a los pacientes con datos de atopia y alte-
raciones ventilatorias obstructivas con reversibilidad, 
dado que no hay casos de EPOC puros. Asimismo, los 
estudios de pacientes con asma utilizan como crite-
rio de exclusión el tabaquismo signifi cativo porque 
no permite estudiar la naturaleza propia del asma. El 
efecto es la conformación de una cantidad no insigni-
fi cante de pacientes que sufren una superposición de 
ambas enfermedades y que han quedado excluidos de 
investigación. Se ha observado que el 14.3% de los pa-
cientes con EPOC presenta superposición, aunque un 
protocolo basado en el estudio PLATINO reveló que un 
1.7% tenía asma, 12% EPOC y 1.8% superposición. En 
los últimos años se ha hecho evidente un escotoma en 
la experiencia y evidencia clínica, motivo por el cual las 
nuevas guías lo han abordado como un síndrome de 
superposición específi co conocido como ACOS (asth-
ma and COPD overlap syndrome).
Este grupo de paciente presenta exacerbaciones 
frecuentes y un deterioro más notorio de la función 
pulmonar; tal superposición expresa en las vías respi-
ratorias mayor cantidad de citocinas infl amatorias por 
lo que al fi nal muchos pacientes exigen atención e in-
vestigación.
En estudios topográfi cos se ha demostrado que los 
individuos con asma que son fumadores experimentan 
una disminución del diámetro de los bronquios seg-
mentarios en comparación con pacientes asmáticos no 
fumadores.
Algunos datos clínicos son de utilidad para esta-
blecer el diagnóstico de ACOS y se revisan en seguida:
● Una gran cantidad de los individuos con asma tiene
antecedentes de síntomas que inician en la niñez;
por el contrario, los sujetos con EPOC son mayores
de 40 años cuando se ha fumado lo sufi ciente para
infl igir daño tisular a nivel pulmonar. En el caso de
ACOS, casi siempre son pacientes >40 años pero
con antecedentes de síntomas de asma en la niñez.
● En el asma puede haber antecedentes de atopia
como rinitis alérgica, alergia a fármacos, alimento o
algunos ambientales; en la EPOC, el hábito tabá-
quico requiere al menos una exposición de 10
paquetes/año y, en caso de no presentar este an-
tecedente, debe tener algún tipo de exposición a
combustión de biomasa, como humo de leña, y las
más de las veces requiere un periodo largo de ex-
posición diaria como un mínimo de 190 horas/año.
En el ACOS se combinan ambos antecedentes.
● En cuanto a los síntomas, los pacientes con asma
presentan síntomas intermitentes o éstos se limi-
tan a algunos momentos del año o en presencia
de ciertas condiciones ambientales. En cambio,
los individuos con EPOC parecen tener síntomas
continuos, en especial intolerancia al esfuerzo fí-
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Asma 239
sico. En el ACOS parecen presentarse síntomas 
continuos, pero con variabilidad frecuente en la 
intensidad. La disnea de esfuerzo está siempre 
presente.
● En el asma, la función pulmonar es una alteración
ventilatoria de tipo obstructiva con reversibilidad
mínima de 12% o 200 mL en el VEF1 y por lo re-
gular los valores del VEF1 son normales en esta-
do de control. En la EPOC pura se observa una
alteración ventilatoria obstructiva sin reversibili-
dad signifi cativa (<12% o <200 mL). En el ACOS,
la alteración ventilatoria de tipo obstructiva per-
siste, pero la reversibilidad es muy signifi cativa
aun cuando no vuelve a valores normales incluso
en estado estable.
● En el asma se presenta con mucha más frecuencia
una infl amación eosinofílica (menos a menudo
neutrofílica o paucigranular); en la EPOC, la infl a-
mación es sobre todo neutrofílica. En los ACOS
puede ser de ambos tipos, pero es muy sugestivo
encontrar infl amación eosinofílica en la expecto-
ración de un paciente con diagnóstico de EPOC.
Las guías GINA sugieren el abordaje secuencial. En pri-
mer término es necesario documentar los anteceden-
tes y precisar que se trata de una enfermedad crónica; 
en segundo lugar debe señalarse que se trata de un 
caso con datos conjuntos de asma y EPOC; y, en tercer 
paso, solicitar pruebas espirométricas con los datos ya 
mencionados.
El tratamiento puede iniciarse con corticosteroides 
inhalados, demodo inicial en dosis bajas que pueden 
incrementarse hasta corregir los síntomas. Se pueden 
añadir β-adrenérgicos de vida media larga a los corti-
costeroides inhalados, sin dejar de considerar que en 
el asma está proscrita la administración exclusiva de 
β-adrenérgicos de vida media larga en ausencia de 
corticosteroides inhalados. Junto con la medicación 
están indicadas la ayuda para dejar de fumar, la vacu-
nación, la rehabilitación si hay limitación al ejercicio, y 
la atención de posibles comorbilidades.
EXACERBACIÓN DEL ASMA
Se defi ne como un incremento de los síntomas del 
paciente asmático, desde su estado basal hasta un 
aumento de los síntomas habituales, como tos, sibi-
lancias, disnea y dolor torácico opresivo, casi siempre 
acompañados de la evidencia de un deterioro de la 
función pulmonar por atenuación de los fl ujos exhala-
dos en la espirometría o fl ujometría.
Con frecuencia, la exacerbación se activa por algún 
factor ambiental, como puede ser una infección viral 
de vías respiratorias superiores, contaminación, cam-
bios de clima u otros.
Las exacerbaciones pueden ser condiciones clíni-
cas que ponen en peligro la vida, en particular en casos 
de personas que han requerido con anterioridad tera-
pia intensiva, hospitalizaciones y atención en urgencias 
el último año, sin tratamiento de mantenimiento y con 
administración excesiva de β-adrenérgicos de vida me-
dia corta como rescatadores.
En la evaluación clínica de un paciente con exacer-
bación de asma pueden encontrarse datos clínicos o 
medición objetiva de FEM y VEF1. Dentro de los datos 
clínicos se han considerado muchos, algunos de los 
cuales son poco prácticos, como un incremento de la 
presión diferencial ya que para su medición es necesa-
rio pedir al paciente que no respire en inspiración pro-
funda y ello es poco amable en caso de una persona 
con exacerbación de los síntomas respiratorios. Por el 
contrario, hay signos fáciles de reconocer que se men-
cionan a continuación:
● Caso de exacerbación leve o moderada: pulso de
100 a 120, el paciente no se ve agitado, la disnea no
afecta el diálogo, no hay uso de músculos acceso-
rios, frecuencia respiratoria <30 por min, saturación
de oxihemoglobina de 90 a 95% y FEM >50% del
predicho.
● Caso de exacerbación grave: pulso >120, el pacien-
te se ve agitado, uso de musculatura accesoria, fre-
cuencia respiratoria >30 por min, saturación de
oxihemoglobina <90%, FEM <50% del predicho.
● Caso de exacerbación compatible con la vida: el
paciente se encuentra muy agitado, con altera-
ciones del estado de conciencia y en el tórax no
se ausculta ruido respiratorio (silente).
La primera medida terapéutica en caso de exacerba-
ción es el uso de β-adrenérgicos de vida media corta 
administrados como rescate; esto puede ser sufi ciente 
para mejorar los síntomas. Se recomienda administrar 
hasta cada 20 min/h y luego reevaluar. Hay sufi cien-
te experiencia desde 1970 de que la combinación de 
β-adrenérgico de vida media corta como salbutamol, 
junto con un anticolinérgico de vida media corta como 
bromuro de ipatropio o oxitropio, se acompaña de 
mayor efi cacia, mayor tiempo de vida media y menor 
número de recaídas. En caso de no presentar mejoría 
se sugiere hospitalizar e iniciar tratamiento con cor-
ticosteroides sistémicos. Si no hay mejoría o incluso 
deterioro se sugiere pasar a terapia intensiva. El uso de 
corticosteroides sistémicos dentro de la primera hora 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)240
de tratamiento, al margen de la respuesta a los β–adre-
nérgicos, es una toma de decisión del médico tratante 
y está aceptado ya que el uso de corticosteroides sisté-
micos dentro de la primera hora reduce la posibilidad 
de hospitalización.
El consumo de corticosteroides inhalados en el tra-
tamiento de urgencias en caso de una exacerbación es 
algo impreciso. El efecto antiinfl amatorio de los corti-
costeroides está mediado por su acción genética; 
después de su unión con el receptor citoplasmático co-
rrespondiente se traslada al núcleo, donde se replican 
los mecanismo antiinfl amatorios codifi cados por cier-
tos genes a través de la metilación de ciertas histonas; 
este efecto toma 6 a 12 h y sus cambios espiromé-
tricos pueden tardar más. Sin embargo, se han de-
mostrado mecanismos no genéticos de los esteroides 
mediados por GMP cíclico que explican un efecto bron-
codilatador inmediato, limitado a sólo 90 min, que pue-
de justifi car su uso en una etapa aguda. Su principal 
efecto tiene lugar en la vasculatura bronquial, que casi 
siempre está dilatada por la infl amación local. El empleo 
de teofi lina y aminofi lina en el manejo de urgencias de 
una exacerbación se desaconseja por su pobre efi cacia, 
además del efecto de los β-adrenérgicos o la combina-
ción de β-adrenérgicos y anticolinérgicos y sus efectos 
secundarios. El uso de magnesio en infusión o nebuliza-
do carece de evidencia que sustente su administración 
regular. Esto también es válido para el suministro de 
mezclas de oxígeno y helio y la utilización de modifi ca-
dores de los leucotrienos en las exacerbaciones.
En caso de una exacerbación compatible con la 
vida se recomienda de forma inicial ingresar a la uni-
dad de terapia intensiva e iniciar ahí el tratamiento. 
Debe anticiparse la posibilidad de asistencia mecánica 
ventilatoria.
La oxigenoterapia de mantenimiento debe admi-
nistrarse con el objetivo de conservar una saturación 
de oxígeno de 93 a 95%.
La administración de antibióticos no se recomien-
da, salvo que se documente la presencia de infección; 
los síntomas de exacerbación por sí mismos no justifi -
can su uso.
Debe identifi carse alguna causa precipitante con 
una intención correctiva; para este objetivo puede ser 
de mucha utilidad la obtención de una radiografía de 
tórax; la exacerbación no la justifi ca por sí misma.
Es de mucha utilidad la medición objetiva de la fun-
ción pulmonar para evaluar la respuesta al tratamiento; 
en caso de presentar una mejoría con un PEF o un VEF1 
de 60 y 80% puede considerarse egreso con vigilancia 
ambulatoria en la siguiente semana (fi gura 17-6).
Una vez corregida la exacerbación hay sufi ciente 
evidencia para sugerir una duplicación de la dosis de 
corticosteroides inhalados en el tratamiento de mante-
nimiento posterior a una exacerbación para controlar 
los síntomas.
Datos de exacerbación
Datos de falla aguda 
(alteraciones del estado 
de conciencia o tórax silente)
Espirometría o flujometría 
con FPE o VEF1 menor 
de 60%. Datos de 
exacerbación leve o moderada
Iniciar tratamiento con β-adrenérgicos. Considerar 40 o 50 mg 
de corticosteroides sistémicos (vía oral o parenterales)
Ingreso a terapia 
intensiva considerar 
asistencia ventilatoria mecánica
Peor
Evaluar respuesta
VEF o FPE <60% VEF1 o FPE <60%
Hospitalizar Evaluar alta, medidas ambulatorias
Figura 17―6. Flujograma terapéutico para la exacerbación del asma.
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Asma 241
En ausencia de mejoría en el FEM o VEF1 y valores 
< 60% del predicho, se sugiere hospitalización y conti-
nuar el tratamiento establecido con β-adrenérgicos 
cada 6 a 8 h, es posible considerar la combinación de 
salbutamol e ipatropio y se sugiere administración dia-
ria de corticosteroides sistémicos entre 40 y 50 mg por 
día; no se ha demostrado que la vía parenteral sea más 
potente o más rápida que la vía oral (puede emplearse 
cualquiera).
El uso de adrenalina sólo está indicado en caso de 
anafi laxis. No tienen efecto adicional bronquial los 
β-adrenérgicos inhalados.
Se ha estudiado la efi cacia de los programas de 
control de exacerbación a cargo del propio paciente, 
casi siempre con vigilancia del fl ujo máximo (PEF) do-
miciliario. Una vez iniciado el tratamiento con rescata-
dores se evalúa la respuesta y en tal caso el paciente 
puede duplicar la dosis de su tratamiento de manteni-
miento. En estos programas es de particular utilidad la 
combinación de corticosteroides y β-adrenérgico de 
vidamedia larga, con la posibilidad de incrementar el 
uso de mantenimiento basado en un diario de sínto-
mas o medición de PEF.
En caso de no presentar mejoría con el rescatador 
y el incremento del tratamiento de mantenimiento se 
recomienda iniciar una dosis de corticosteroides sisté-
mico a 40 o 50 mg y buscar atención médica.
Se recomienda mantener el tratamiento con corti-
costeroides sistémicos por cinco a siete días; no se ha 
demostrado una diferencia en la suspensión súbita o 
dosis de reducción paulatina aunque hay algunos es-
tudios que sustentan que en los casos de esquema de 
reducción paulatina se presentan menos recurrencias. 
Se ha comparado el uso por cinco a siete días y por 15 
días sin encontrar diferencias.
Antes de dar de alta al paciente es necesario ase-
gurarse que comprenda bien la administración de los 
fármacos, se establezca un programa de vigilancia y se 
conozcan las medidas preventivas de los posibles exa-
cerbadores.
Un tema a discutir es el de las recurrencias de las 
exacerbaciones en los casos atendidos en el servicio de 
urgencias, los cuales pueden ser hasta de 18% en las 
siguientes cuatro semanas después del egreso. Algu-
nos factores identifi cados son el sexo femenino, mayor 
cantidad de días con síntomas de exacerbación de 
asma antes de buscar la atención médica, consumo de 
corticosteroides inhalados o corticosteroides relacio-
nados con β-adrenérgicos de vida media larga antes 
de la asistencia en urgencias y uso de cámara espacia-
dora. Estos últimos tres factores no deben entenderse 
como riesgo para recurrencia; más bien se trata de per-
sonas que experimentaron una exacerbación a pesar 
de un tratamiento adecuado, lo cual es indicativo de 
asma más grave.
TERMOPLASTÍA BRONQUIAL
Algunos casos de asma se controlan de forma parcial o 
nula a pesar de la farmacoterapia, recomendada en la 
actualidad como paso 5, lo cual se ha documentado en 
3 a 6% de los enfermos. Para estos casos se sugiere la 
práctica de la termoplastia bronquial.
El tratamiento consiste en la generación de calor por 
radiofrecuencia, que se ha aplicado con anterioridad, por 
ejemplo en medicina del dolor para destruir alguna raíz 
nerviosa; se conoce como radioablación. En la termoplas-
tia bronquial, la radiofrecuencia es emitida por un catéter 
que se introduce en el árbol bronquial por broncoscopia 
fl exible con la intención de reducir la cantidad y la funcio-
nalidad del músculo de la pared bronquial y disminuir así 
la broncoconstricción y con ello la reactividad de la vía 
respiratoria. La radiofrecuencia es energía electromagné-
tica a una frecuencia de 3 Hza 300 GHz. En los primeros 
estudios en animales se comprobó una reducción del 
músculo liso bronquial analizado por histopatología, pos-
terior al procedimiento, después de aplicar radiofrecuen-
cia a 65°C, pulsos de 10 seg de duración y 16 W.
Es muy importante seleccionar de manera adecua-
da a los pacientes aptos para el procedimiento, para lo 
cual se mencionan a continuación los criterios de in-
clusión y exclusión: 
Criterios de inclusión:
1. Edad de 18 a 65 años.
2. Asma grave persistente (síntomas presentes du-
rante el día, despertares nocturnos frecuentes,
limitación extrema a las actividades diarias y ad-
ministración de β-agonistas de acción corta va-
rias veces al día.
3. Consumo regular de LABA y corticosteroides in-
halados.
4. VEF1 ≤60% del predicho antes del broncodilata-
dor o ≤ 65% del predicho después del broncodi-
latador.
5. Prueba de metacolina positiva.
6. No fumador por lo menos durante un año o fu-
mador menor de 10 paquetes por año.
Criterios de exclusión:
1. Antecedentes de asma con riesgo de muerte (que
requiriera intubaciones durante las exacerbaciones).
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 17)242
2. Admisiones en terapia intensiva, sin intubación
durante los últimos 24 meses.
3. Tres o más hospitalizaciones por crisis de asma
durante los últimos 12 meses.
4. Más de tres infecciones respiratorias bajas que
exigieron antibióticos en los últimos 12 meses.
5. Más de tres pulsos de esteroides orales en los
últimos tres meses.
6. Hipersensibilidad a los fármacos utilizados du-
rante la broncoscopia.
7. Pacientes con marcapasos, desfi brilador interno
o cualquier otro dispositivo implantado.
El protocolo para la realización consiste en tres sesio-
nes; por lo regular, una sesión se enfoca en la termo-
plastía del lóbulo inferior unilateral, una en el lóbulo 
inferior contrala teral y una tercera en ambos lóbulos 
superiores, incluida la língula, y se excluye el tratamien-
to del lóbulo medio. El procedimiento broncoscópico 
requiere anestesia general con sedación consiente y 
ventilación espontánea. Es importante llevar un re-
gistro adecuado de los segmentos y subsegmentos 
objeto de termoplastia, con la intención de no dejar 
segmentos sin tratamiento (fi gura 17-7).
Como se mencionó ya, la contracción del músculo 
liso o broncoespasmo es una de las claves fi siopatoló-
gicas que provocan disminución del fl ujo aéreo, junto 
con la infl amación, la remodelación de la vía respirato-
ria y la producción de moco; en consecuencia, la des-
trucción del músculo bronquial parece una medida 
terapéutica razonable cuya efi cacia se comprobó de 
manera inicial en modelos animales y luego en seres 
humanos.
En un estudio no aleatorizado prospectivo se in-
cluyó a 16 pacientes con asma moderada a grave, es-
tables a la realización de termoplastia, y se comprobó 
una disminución de la hiperreactividad con una pC20 
inicial en promedio de 0.95 mg/mL, y después de la 
intervención se observó un incremento de 0.75 (IC 
95%, 2.51-8.85) a las 12 semanas, 5.45 (IC 95%, 1.54-
19.32) a un año y de 3.40 (IC 95%, 1.35-8.52) a dos 
años. Se consideró que los efectos secundarios a dos 
años fueron leves en 74%, moderados en 25%y graves 
sólo en 1%.
En el estudio AIR (Asthma Intervention Research), 
un estudio aleatorio, multicéntrico (11 centros, cuatro 
países) y aleatorizado, se incluyó a 112 pacientes. El 
seguimiento a un año demostró una disminución de 
A B C
D
Figura 17―7. A) Consola de termoplastía. B) Catéter. C. Punta del catéter abierto. D) Procedimiento de termoplastía bronquial.
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Asma 243
las agudizaciones leves y graves, mejoría en el cuestio-
nario de síntomas y calidad de vida, pero además se 
presentó mejorías en PEF, VEF1 y PC20 (fi gura 17-8). 
Por otro lado, el grupo con termoplastia mostró en las 
primeras semanas disnea, sibilancias, tos productiva, 
dolor torácico e infecciones respiratorias que se consi-
deraron leves.
El estudio RISA (Research in severe asthma), multi-
céntrico, aleatorizado y controlado, se efectuó en ocho 
centros de tres países. Se incluyó a 34 pacientes que se 
dividieron en dos grupos de 17. Se vigilaron a las seis, 
22, 36 y 52 semanas posteriores a la intervención. Los 
efectos secundarios fueron disnea, sibilancias, tos pro-
ductiva y dolor torácico que se resolvieron en la prime-
ra semana. Se demostró una mejoría en el grupo 
tratado con termoplastía en un menor requerimiento 
de β-adrenérgicos de acción inmediata de rescate y 
también en la administración de corticosteroides sisté-
micos, en un diario de síntomas y en cuestionarios de 
calidad de vida. No fue signifi cativa la mejoría en las 
pruebas de función pulmonar en comparación con el 
grupo control.
El estudio AIR 2, aleatorio y multicéntrico, incluyó 
a 297 pacientes con vigilancia a 12 meses y se recono-
ció con claridad una mejoría en cuestionarios de cali-
dad de vida, disminución de las exacerbaciones, visitas 
a consultorio y hospitalizaciones en el grupo tratado 
con termoplastía.
En la experiencia publicada en la actualidad se ha 
comprobado mejoría clínica tanto en síntomas como 
en exacerbaciones; la evidencia de mejoría en pruebas 
de función pulmonar no es clara, algunos efectos se-
cundarios se consideran en su mayoría no graves, en-
tre los seis días y dos semanas, y en algunos es posible 
una reducción