Derrame pleural maligno y paramaligno

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y pDerraaramalignome pleural maligno
INTRODUCCIÓN
El derrame pleural maligno (DPM) constituye la prin-
cipal causa de exudado pleural (sin incluir los para-
neumónicos), aunque también debe considerarse la 
posibilidad de afectación neoplásica de la pleura sin 
presencia de derrame. Esto puede ocurrir con frecuen-
cia en el mesotelioma, en el cual el derrame pleural 
puede ser muy pequeño o estar ausente en las fa-
ses iniciales e incluso durante el curso completo de 
la enfermedad, aunque también puede aparecer en 
neoplasias pleurales metastásicas. En un estudio reali-
zado en necropsias por el grupo del autor se encontró 
afectación metastásica de la pleura en 29% de 191 
casos con tumor maligno en algún órgano, pero sólo 
había derrame pleural en 15% de esos pacientes.
En un estudio prospectivo realizado por Villena 
et al., y que incluía a 1 000 pacientes consecutivos 
sometidos a toracocentesis, la etiología del derrame 
fue maligna en 364 casos (36%) y su incidencia ha au-
mentado en los últimos años. La mayor parte de los 
DPM es efecto de metástasis pleurales de tumores ori-
ginados en otros órganos, sobre todo pulmón (en 
más de un tercio de los casos) y mama. Según sea la 
prevalencia de afecciones relacionadas con exposición 
a asbesto, el mesotelioma puede ser la tercera causa de 
DPM, pero también debe tenerse en cuenta el linfoma, 
tumores de ovario y otros. A pesar de la prohibición 
del amianto, que se relaciona sin duda con la apari-
ción de mesotelioma maligno, en gran cantidad de 
países todavía se prevé un aumento global de su inci-
dencia, con base en el largo periodo de latencia entre 
exposición y manifestación de la enfermedad, que se 
sitúa alrededor de los 40 años, con un amplio mar-
gen entre los valores extremos (hasta 75 años en la 
serie de Bianchi et al.). De acuerdo con el consumo de 
asbesto, se ha calculado que el punto de máxima 
incidencia del mesotelioma se registrará alrededor 
del año 2020 en Europa, con marcadas diferencias entre 
los países.
La pleura puede invadirse de forma directa por un 
tumor desde estructuras contiguas (pulmón, mediasti-
no o pared torácica, incluidos tumores profundos de la 
mama), pero la mayoría de las malformaciones pleura-
les se produce, según algunos estudios de necropsias, 
por embolización tumoral al pulmón y pleura visceral, 
con diseminación secundaria en la pleura parietal. El 
derrame se puede desarrollar como una consecuencia 
directa de la invasión tumoral, con aumento de la per-
meabilidad vascular, pero también puede ser conse-
cuencia de la obstrucción del drenaje linfático pleural, 
pulmonar o mediastínico. Este último mecanismo lo 
sugirió Meyer en 1966 y el autor lo confi rmó en otro 
estudio de necropsias 20 años después.
Puede haber derrame pleural en coexistencia con 
un tumor maligno en algún órgano, pero sin que exista 
en realidad afectación tumoral directa de la pleura; a 
estos derrames los denominó “paramalignos”. El autor 
ha identifi cado este fenómeno en 17% de pacientes con 
tumor maligno presente en cualquier órgano (estudio 
en necropsias) y las principales causas son neumonitis 
obstructiva o atelectasia, embolismo pulmonar, bloqueo 
linfático mediastínico, obstrucción del conducto toráci-
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Derrame pleural maligno y paramaligno 431
co (con o sin quilotórax), síndrome de vena cava supe-
rior, afectación tumoral del pericardio, síndrome 
posterior a radioterapia o quimioterapia e hipoalbumi-
nemia. Para establecer el diagnóstico de derrame pleu-
ral paramaligno se requiere descartar con alto grado de 
certeza la presencia de lesiones tumorales en la cavidad 
pleural, pero ni la citología ni la biopsia pleural con agu-
ja son sensibles en grado sufi ciente para ello; la toracos-
copia es la técnica que más se aproxima a la norma de 
oro diagnóstica (si se excluye la toracotomía). En una 
serie que incluía a 971 pacientes consecutivos con cán-
cer de pulmón se encontró derrame pleural que era vi-
sible en la radiografía de tórax en 72 pacientes (7%), 
pero había otros 116 sujetos con derrame que sólo se 
detectó en TAC o al practicar la toracotomía. La citología 
fue positiva en sólo 40% de los derrames visibles en la 
radiografía de tórax, pero se reconocieron metástasis 
pleurales en el 75% de esos casos. En otro estudio que 
incluyó a pacientes con cáncer de pulmón y derrame 
pleural > 1/3 del hemitórax (muchos de ellos con citolo-
gía negativa), el autor encontró lesiones tumorales en 
70 de 76 individuos (92%) tras la toracoscopia y en nin-
guno de los seis casos restantes fue posible resecar el 
tumor por la invasión mediastínica. Por consiguiente, es 
muy aconsejable efectuar toracoscopia exploradora, de 
preferencia mediante cirugía toracoscópica asistida por 
video con pericardioscopia antes de intentar la resec-
ción quirúrgica en estos pacientes, con objeto de des-
cartar la presencia de metástasis pleurales insospechadas 
o invasión del mediastino.
Cuando el derrame pleural es tan pequeño que 
sólo se detecta en la toracotomía, y ante la presencia 
de metástasis visibles en la pleura, se puede considerar 
que el derrame es “paramaligno”. No obstante, se ha 
comprobado que el pronóstico es peor en estos casos 
que en aquellos que no tienen derrame pleural.
CLÍNICA
Casi todos los derrames neoplásicos cursan con dis-
nea de esfuerzo, que progresa a medida que aumen-
tan de tamaño y comprimen pulmón y diafragma 
(incluso hasta invertir a éste cuando el derrame es 
masivo, con grave deterioro de la función respirato-
ria y necesidad de evacuación inmediata). Si además 
hay dolor intenso y continuo (sin relación con e l ci-
clo respiratorio) se debe sospechar mesotelioma, en 
particular en sujetos con antecedente de exposición 
a asbesto.
El DPM suele presentar alguna de las siguientes ca-
racterísticas cuando se aplican técnicas de imagen:
● Con frecuencia ocupa > 50% del hemitórax.
● Si es bilateral (lo que puede ocurrir sobre todo
en metástasis de mama y ovario), el tamaño del
corazón no está aumentado, salvo en presencia
de derrame pericárdico, que puede ocurrir en fa-
ses avanzadas.
● Si el mediastino está centrado en presencia de
un derrame unilateral al parecer masivo es pre-
ciso sospechar obstrucción bronquial proximal
(en cuyo caso está indicada la realización de
broncoscopia), fi jación del mediastino por tu-
mor o adenopatías, o infi ltración pleural exten-
sa (por mesotelioma o “pulmón atrapado” por
tumor o fi brina).
● La TAC (tomografía axial computarizada) puede
encontrar derrame pleural sin ningún otro hallaz-
go en más del 50% de los casos. Hay que sospe-
char neoplasia si se observan nodulaciones
pleurales, engrosamiento difuso de la pleura pa-
rietal > 1 cm, engrosamiento “circunferencial” de
toda la pleura (incluida la mediastínica, que apa-
rece a menudo en el mesotelioma avanzado), o si
se observan metástasis hepáticas que coexisten
con el derrame pleural. Para el estudio del derra-
me pleural sospechoso de malignidad es necesa-
rio realizar TAC con contraste.
● La ecografía torácica puede tener >95% de espe-
cifi cidad para DPM si se observa engrosamiento
marcado de l a pleura parietal o visceral o si
se reconocen nódulos sobre la superfi cie del
diafragma.
DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
De acuerdo con el documento de consenso de la 
European Respiratory Society y la American Thora-
cic Society (ERS/ATS) para el tratamiento de derrames 
pleurales malignos, se debe considerar la posibilidad 
de DPM, y por consiguiente la de toracocentesis con 
análisis del líquido pleural, en cualquier paciente con 
derrame pleural unilateral o bilateral que coexista con 
tamaño normal de la silueta cardiaca.
Los hallazgos más relevantes en el líquido pleural 
maligno son los siguientes:
● El aspecto del líquido pleural no es hemorrágico
en todos los casos, pero su presencia refuerza la
sospecha de malignidad.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 35)432
● En la gran mayoría de los casosde DPM (> 95%)
se trata de un exudado, según los criterios de
Light. Se pueden hallar trasudados malignos en
casos de cáncer de pulmón con obstrucción del
bronquio principal, pero también en linfomas y
otros tumores. El bloqueo del drenaje linfático
puede ser la causa, pero hay que descartar siem-
pre la presencia de insufi ciencia cardiaca o cual-
quier otro problema relacionado con la pro-
ducción de trasudados.
● El recuento diferencial de células nucleadas en el
líquido pleural no es nunca diagnóstico, pero
puede ser de ayuda para elegir la aplicación de
otras técnicas diagnósticas: más de dos tercios de
los derrames con predominio linfocitario son ma-
lignos o tuberculosos, si bien el predominio de
neutrófi los no excluye afectación maligna. La pre-
sencia de eosinofi lia (> 10%) no refuerza ni des-
carta el diagnóstico de tumor maligno, pero
cuando es muy alta (> 40%) reduce la probabili-
dad de que el derrame sea maligno.
● La determinación de adenosina desaminasa (ADA) 
se recomienda en países con prevalencia media y
alta de tuberculosis y sus valores suelen ser < 40
U/L en casi el 95% de los casos. Los valores de
ADA pueden encontrarse elevados en pacientes
con linfoma o mesotelioma, pero antes de deter-
minarlos falsos positivos hay que tener en cuenta
que en ocasiones pueden coexistir mesotelioma
maligno y pleuritis tuberculosa, y por ello se reco-
mienda solicitar cultivo para M. tuberculosis en
estos casos.
● El rendimiento de la citología se aproxima a 60% y
depende de la extensión del tumor en la cavidad
pleural, además de la naturaleza de la neoplasia
primaria (en consecuencia, el carcinoma epider-
moide, cuyas células están unidas por abundantes
puentes de unión, proporcionan peor rendimien-
to de la citología que otros tumores más laxos,
como el microcítico). En general, la positividad de
la citología es más alta en neoplasias de mama y
ovario, y más baja en linfomas, sarcomas y meso-
teliomas. No es rentable repetir la citología más
de dos veces y se recomienda biopsia cuando se
requiera una segunda citología.
● Si se sospecha linfoma puede ser de gran ayuda
el estudio del líquido pleural mediante citometría
de fl ujo y también puede ayudar esta técnica a
distinguir el mesotelioma del carcinoma pleural
metastásico. Recientes avances pueden mejorar
en gran medida el rendimiento de esta técnica.
● Salvo instrucciones expresas, es aconsejable que
la muestra de líquido pleural para estudio citoló-
gico se recoja en tubos citratados para prevenir
su coagulación, pero no en cualquier otro medio, 
en virtud del riesgo de interferir con las técnicas 
de laboratorio.
● Los valores elevados de LDH en líquido pleural se
han correlacionado con peor pronóstico en los
derrames pleurales malignos, con 500 U/L como
punto de corte, pero parecen ser más relevantes
el pH y la glucosa en el líquido pleural: la conjun-
ción de pH bajo (< 7.30) y glucosa baja (< 60 mg/
dL) en derrames malignos se relaciona con mar-
cado engrosamiento pleural y bloqueo del paso
de sustancias entre cavidad pleural y sangre; en
estos casos, el rendimiento de la citología es más
alto por la estrecha relación que existe entre pH
bajo y afectación tumoral extensa de la pleura.
También se han relacionado con supervivencia
más corta en derrames por carcinomas pleurales
metastásicos y es importante resaltar que tanto el
pH como la glucosa pleural son más bajos en
grado signifi cativo en mesoteliomas que en car-
cinomas metastásicos.
● Si bien no son diagnósticos de manera defi nitiva,
los marcadores tumorales en el líquido pleural
pueden ayudar (cuando son positivos con clari-
dad) a seleccionar a los pacientes elegibles para la
aplicación de técnicas diagnósticas más invasivas.
Su principal problema radica en la baja sensibili-
dad o especifi cidad, y por ello se recomienda el
uso de un panel que combine varios de ellos (CEA,
CA 125, CA 15 3, y CYFRA 21 1), que podría incre-
mentar el rendimiento de la citología en casi un
tercio de los casos. En el mesotelioma, el biomar-
cador que más atención ha recibido en los últimos
años es la mesotelina soluble, que guarda una es-
trecha correlación con el tamaño y progresión tu-
moral en el mesotelioma de estirpe epitelioide
(no sarcomatoso, en el que suele ser negativo),
pero el principal problema radica en la identifi ca-
ción de un punto de corte adecuado para distin-
guir entre afectación pleural benigna y maligna.
Concentraciones altas de mesotelina en el líquido
pleural refuerzan el uso de técnicas diagnósticas
invasivas en un paciente con sospecha de meso-
telioma. Para superar los problemas de la mesote-
lina y otros marcadores, se ha publicado en fecha
reciente que la fi bulina 3 es capaz de distinguir
entre personas sanas con antecedente de exposi-
ción a asbesto y pacientes con mesotelioma, e in-
cluso entre mesotelioma y otros procesos
malignos o benignos de la pleura, pero estos ex-
celentes resultados iniciales no se han confi rmado
en otro estudio reciente realizado en Australia,
aunque este marcador sí mostró valor predictivo
de la supervivencia cuando sus valores se encuen-
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Derrame pleural maligno y paramaligno 433
tran elevados en el líquido pleural, sobre todo en 
el mesotelioma de tipo sarcomatoso o mixto.
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
La mayor parte de las guías clínicas recomienda la rea-
lización de biopsia pleural cuando un derrame pleu-
ral de origen desconocido y persistente (más de dos 
semanas de evolución) presenta una primera citología 
negativa, y muchas veces se aconseja la biopsia pleural 
con aguja en esos casos. El uso conjunto de citolo-
gía y biopsia mejora el rendimiento diagnóstico y la 
biopsia con aguja está indicada en particular cuando 
se duda entre tuberculosis o neoplasia, por su alto 
rendimiento diagnóstico en l a pleuritis tuberculosa. 
El rendimiento de la biopsia pleural con aguja suele 
ser bajo en los derrames con citología negativa, de-
bido a la distribución irregular de las lesiones neoplá-
sicas en muchos casos, a diferencia de lo observado 
en la pleuritis tuberculosa. Cuando se observa marca-
do engrosamiento o claras nodulaciones en el espacio 
pleural se recomienda biopsia con la ayuda de técnicas 
de imagen (ecografía o TAC) en tiempo real.
TORACOSCOPIA
La toracoscopia tiene un alto rendimiento diagnóstico 
en los derrames pleurales malignos, se puede realizar 
con anestesia local y ligera sedación y no tiene mayores 
complicaciones que la biopsia con aguja “ciega”. En un 
estudio prospectivo que incluyó a 150 pacientes, Boutin 
et al. obtuvieron un rendimiento diagnóstico del 36% en 
DPM, mientras que la toracoscopia consiguió el 87%. En 
otro estudio prospectivo, Loddenkemper et al. registra-
ron unos resultados similares al comparar aguja tru cut y 
toracoscopia. No obstante, la biopsia pleural con aguja 
se puede realizar en régimen ambulatorio, mientras que 
la toracoscopia es bastante más compleja y, con algunas 
excepciones, requiere hospitalización del paciente.
TRATAMIENTO DEL DERRAME 
PLEURAL MALIGNO
Se han propuesto algoritmos muy útiles en los úl-
timos años y se recomienda la lectura de varias pu-
blicaciones recientes sobre este tema. En general, se 
plantean las siguientes opciones.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el 
derrame pleural maligno relacionado con linfoma, car-
cinoma de pulmón de células pequeñas y cáncer de 
mama. No obstante, se recomienda aplicar en fase 
temprana pleurodesis si el derrame pleural recurre 
con rapidez, con objeto de evitar el deterioro del 
paciente o el desarrollo de un pulmón atrapado, que 
impediría la reexpansión pulmonar y la sínfi sis entre la 
pleura visceral y parietal.
TRATAMIENTO LOCAL DEL DPM
Toracocentesis evacuadora. Se debe realizar de ma-
nera urgente en pacientes que presentan derrame 
pleural masivo y desplazamiento contralateral del me-
diastino, pero la evacuación debe realizarse con lenti-
tud para evitar edema pulmonar de reexpansión. Hay 
que ser en particular cautelosossi el mediastino está 
centrado con un derrame masivo y en tales casos 
es recomendable vigilar la presión pleural durante la 
evacuación del líquido. No se recomienda la toraco-
centesis evacuadora repetida como única medida te-
rapéutica para el control del DPM, salvo en individuos 
con corta expectativa de vida (< 1 mes), y es preferible 
plantear la realización de pleurodesis o la colocación 
de un catéter fi no (10 a 14 F) si el pulmón no está 
atrapado por tumor o fi brosis.
Pleurodesis. Mediante la aplicación intrapleural 
de un compuesto irritante, se provoca una intensa in-
fl amación que conduce a la sínfi sis entre pleura vis-
ceral y parietal y la obliteración del espacio pleural 
(véanse más detalles sobre pleurodesis en el capítulo 52).
Se requieren las siguientes condiciones para consi-
derar la pleurodesis:
● Que el derrame pleural sea sintomático (disnea)
y muestre tendencia a la recidiva tras toracocen-
tesis evacuadora.
● Índice de Karnofsky > 40.
● Que el pulmón sea reexpandible luego de toraco-
centesis terapéutica y se descarte obstrucción
bronquial proximal o pulmón atrapado.
Catéter pleural tunelizado. Los catéteres de pequeño 
calibre (10 a 14 F) se recomiendan en la actualidad para 
el control de neumotórax y derrames pleurales (con la 
excepción de empiemas y hemotórax). Provocan me-
nos molestias que drenajes más gruesos y se pueden 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 35)434
introducir con facilidad con la ayuda de ecografía. Los 
catéteres pleurales tunelizados (CPT) se consideran una 
alternativa válida a la pleurodesis por algunos autores, 
pero su colocación está indicada en especial para pa-
cientes con pulmón atrapado, en aquéllos con corta 
expectativa de vida o en los que ha fallado un intento 
previo de pleurodesis. Aunque en casi la mitad de los 
casos se produce sínfi sis pleural espontánea en los su-
jetos portadores de este tipo de catéteres, también se 
ha planteado la posibilidad de instilar talco a su través 
para complementar su efecto terapéutico. Sus principa-
les problemas radican en el costo del sistema, riesgo de 
infección, invasión neoplásica de la zona de inserción 
y considerable pérdida de proteínas por las repetidas 
evacuaciones del líquido pleural.
En casos muy excepcionales se puede plantear 
la pleurectomía para controlar el derrame pleural ma-
ligno, pero es un procedimiento muy invasivo y con 
gran morbilidad, que en la actualidad se plantea casi 
de modo exclusivo para tratar algunos casos seleccio-
nados de mesotelioma.
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