Enfermedades pulmonares intersticiales asociadas al hábito tabáquico

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Enfermedades pulmonares 
intersticiales asociadas 
al hábito tabáquico
El humo del cigarro es una mezcla compleja de más de 
4 000 químicos, muchos de los cuales ejercen efectos 
tóxicos en la función celular. Además de la nicotina y 
el monóxido de carbono, entre 45 y 70 componentes 
se consideran posibles causas de las enfermedades re-
lacionadas con el consumo de tabaco, el cual es un 
hábito común y adictivo, afecta a miles de millones de 
personas y la infl uencia del humo del tabaco en la sa-
lud es un problema mundial y una de las causas más 
prevenibles de muerte prematura y morbilidad en todo 
el mundo. La relación patogénica directa entre fumar 
y ciertas enfermedades respiratorias está bien docu-
mentada en el cáncer pulmonar y la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica.
Un concepto que debe tenerse en mente es el que 
se conoce como “fumador asintomático”, un sujeto 
que fuma, sin síntomas clínicos de bronquitis crónica y 
con pruebas de función pulmonar normales, lo cual lo 
diferencia del fumador con enfermedad pulmonar ad-
junta, aunque la frontera entre un individuo sano y un 
enfermo es difícil de establecer debido a la posibilidad 
de bronquiolitis asintomática, en la cual el papel del 
tabaco en el proceso patológico en la vía respiratoria 
pequeña está bien documentado al inducir la atracción 
de células infl amatorias: macrófagos, neutrófi los y cé-
lulas de Langerhans en la vía respiratoria pequeña, lo 
que produce un proceso infl amatorio complejo y, aun-
que los fumadores tienen algún grado de infl amación 
en las vías respiratorias, una minoría de ellos desarrolla 
enfermedad pulmonar con relevancia clínica; se calcula 
que 10 a 15% de ellos desarrollan obstrucción al fl ujo 
aéreo de forma signifi cativa.
La bronquiolitis respiratoria, desde la perspectiva 
del patólogo, es el rasgo característico del humo del 
cigarro en el parénquima pulmonar, lesión infl amatoria 
bronquiolar y alrededor de espacios aéreos con infl a-
mación mural mínima; ésta se caracteriza por la pre-
sencia de macrófagos que contienen pigmentos fi nos 
y granulares en el citoplasma de la célula para dar la 
apariencia de “macrófagos del fumador” (fi gura 24-1) 
presentes en bronquiolos y espacios aéreos adyacen-
tes; esta pigmentación citoplasmática observada en los 
macrófagos es variable y su cantidad se correlaciona 
con el número de paquetes-año fumados. Asimismo, 
Figura 24―1. Imagen morfológica en la que se identifi can 
macrófagos intraalveolares, los cuales presen-
tan pigmentos fi nos y granulares en su citoplas-
ma, lo que se conoce como “macrófagos del 
fumador” (fl echa).
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 24)340
se ha publicado que la proporción de macrófagos del 
fumador en lavado bronquiolo alveolar puede docu-
mentarse varios años después de suspender el hábito. 
Por otro lado, se ha visto que la bronquiolitis respirato-
ria es un cambio que persiste de igual manera por 
tiempo variable después de la cesación tabáquica; en 
un informe, este hallazgo se encontró en el 42% de los 
pacientes a tres años después de interrumpir el taba-
quismo y en el 33% ésta continuaba a cinco años; en 
este último estudio se advirtió que el 45% de los casos 
presentaba fi brosis intersticial, tanto en fumadores 
como en exfumadores, un dato notifi cado con anterio-
ridad y en el cual se reconoció que el grado de fi brosis 
se incrementa con la cantidad de cigarros fumados.
En consecuencia, se observa que el tabaquismo se 
relaciona con ciertas entidades pulmonares en los planos 
bronquiolar e intersticial; a esta última se la conoce como 
enfermedad pulmonar intersticial relacionada con el ta-
baco, término que reconoce el nexo entre causa y efecto 
con los antecedentes de exposición al humo del cigarro; 
por lo tanto, en años recientes se han descrito varias for-
mas de enfermedad pulmonar intersticial difusa en rela-
ción con tabaco, algunas de ellas basadas de modo 
primordial en los hallazgos histológicos aún sin evidencia 
clínica de enfermedad. Más todavía, se han notifi cado 
como formas graves de fi brosis intersticial y por criterios 
morfológicos no es posible clasifi carlas en alguna de las 
neumonías intersticiales idiopáticas reconocidas; sin em-
bargo, entre los datos de su descripción, éstas muestran 
características morfológicas propias y se las ha propuesto 
como entidades nuevas, como son los casos de la fi brosis 
intersticial relacionada con el tabaquismo, la fi brosis in-
tersticial acompañada de bronquiolitis respiratoria (BR), el 
síndrome combinado de fi brosis y enfi sema, y el agran-
damiento de espacios aéreos con fi brosis. Por otra parte, 
en el momento actual se propone una clasifi cación en 
términos del grado de relación que existe entre el taba-
quismo y la enfermedad pulmonar intersticial, en la cual 
se considera al tabaquismo por su relación de causa y 
efecto con un fundamento fi siopatológico hasta una sim-
ple relación de frecuencia, aun sin un verdadero sustento 
fi siopatológico como se muestra en el cuadro 24-1.
La enfermedad pulmonar intersticial difusa relaciona-
da con tabaquismo representa un grupo de enfermeda-
des heterogéneas, que en forma tradicional se observan 
como entidades independientes, cada una de ellas con 
características clínicas, radiológicas e histológicas específi -
cas; además, en la práctica coexisten con otras alteracio-
nes comunes en fumadores como son el enfi sema o 
cáncer (fi gura 24-2). Este grupo de anomalías se ha reco-
nocido en los últimos años en relación con la creciente 
evidencia clínica y epidemiológica, debido a que ésta 
guarda una temporalidad entre el inicio de la enfermedad 
y su progresión con el hábito tabáquico, la resolución o 
mejoría al término de la exposición y recurrencia de ésta 
tras la reanudación del tabaquismo. Por otra parte, con 
base en los estudios epidemiológicos en los que se com-
para al paciente con enfermedad pulmonar intersticial di-
fusa contra los controles sanos, se ha observado que las 
personas expuestas al humo del tabaco tienen un mayor 
riesgo de desarrollar afección intersticial en relación con 
los no expuestos, lo cual establece al tabaquismo como 
un factor de riesgo real como se ha descrito en los estu-
dios epidemiológicos de la fi brosis pulmonar idiopática.
En forma característica, las enfermedades que se han 
relacionado con tabaquismo incluyen tres: a) bronquioli-
tis respiratoria relacionada con enfermedad pulmonar 
intersticial, b) neumonía intersticial descamativa y c) his-
tiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Las dos pri-
meras son parte de las neumonías intersticiales idiopáticas 
y en el último consenso del 2013 se las caracteriza como 
relacionadas con tabaco. La bronquiolitis respiratoria re-
lacionada con enfermedad pulmonar intersticial ocurre 
en una pequeña proporción de fumadores, pero debido 
a la superposición de datos entre esta entidad y la neu-
monía intersticial descamativa, se ha considerado que 
ambas entidades representan un espectro de un mismo 
proceso mórbido, si bien la evolución y pronóstico entre 
ambas suelen ser diferente, con una mortalidad hasta de 
30% en los casos de neumonía intersticial descamativa, 
mientras que en la bronquiolitis respiratoria relacionada 
con enfermedad pulmonar intersticial esto se presenta 
rara vez. La distinción entre ambas afecciones se basa so-
bre todo en la extensión y distribución de los “macrófa-
gos del fumador” y éstos se localizan en el área 
Cuadro 24―1. Forma de agrupar a la enfermedad 
pulmonar intersticial relacionada con tabaquismo
Crónica, probablemente causada por tabaquismo
● Bronquiolitis respiratoria: enfermedad pulmonar intersticial
● Neumonía intersticial descamativa
● Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans
Aquéllas estadísticamente más frecuentes en fumadores
● Fibrosis pulmonar idiopática
● Artritis reumatoide: enfermedad pulmonar intersticial
Agudas, precipitadas por tabaquismo
● Neumonía eosinofílica aguda
● Síndromesde hemorragia pulmonar
En este cuadro se muestra la forma en que se agrupan a las enfermedades 
pulmonares intersticiales de acuerdo con su relación con el hábito 
tabáquico con respecto a los datos publicados de su posible relación 
causa–efecto.
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Enfermedades pulmonares intersticiales asociadas al hábito tabáquico 341
centrolubulillar en la bronquiolitis respiratoria relaciona-
da con enfermedad pulmonar intersticial y, en forma más 
difusa, en los espacios alveolares en la neumonía intersti-
cial descamativa. En relación con la histiocitosis pulmonar 
de células de Langerhans, más del 95% de los pacientes 
con esta entidad son o fueron fumadores, o bien estuvie-
ron expuestos en forma sustancial al humo de cigarro de 
segunda mano (fumadores pasivos); ello representa cerca 
del 5% de los casos con enfermedad pulmonar intersticial 
en el estudio de biopsia y una de sus principales caracte-
rísticas, a diferencia de las otras enfermedades pulmona-
res intersticiales relacionadas con tabaco, es la presencia 
de patrón funcional variable (obstructivo, restrictivo o 
mixto) y la imagen de tomografía computarizada de alta 
resolución, la cual presenta imágenes quísticas de distri-
bución apical y media, sin afectación de los ángulos cos-
tofrénicos (fi gura 24-3).
En la actualidad, una entidad reconocida en forma 
reciente relacionada con el tabaquismo es el nexo en-
tre fi brosis y enfi sema pulmonar: “síndrome combina-
do de fi brosis y enfi sema”. Si bien el enfi sema pulmonar 
y la fi brosis pulmonar idiopática tienen características 
clínicas, radiológicas, funcionales y patológicas bien 
defi nidas, ambas entidades se acompañan de taba-
quismo y, en el síndrome combinado de fi brosis y enfi -
sema, la prevalencia de tabaquismo se ha informado 
en casi todos los casos que cursan con esta entidad 
(> 98%); por lo tanto, la combinación de fi brosis y en-
fi sema presenta un volumen pulmonar relativamente 
conservado en forma fi cticia debido a la coexistencia 
de ambas entidades, un caso en el que la pérdida de 
unidades alveolocapilares funcionales se acompaña de 
un intercambio gaseoso alterado, lo cual produce una 
alteración de la difusión de gases en forma despropor-
cional a la mecánica pulmonar (cuadro 24-3). En las 
publicaciones médicas se ha propuesto que el síndro-
me combinado de fi brosis y enfi sema es un posible 
fenotipo de la fi brosis pulmonar idiopática, pero otros 
autores consideran que el enfi sema de la fi brosis pul-
monar idiopática es una comorbilidad. No obstante, al 
margen de ello, se sabe que la presencia de esta com-
binación modifi ca en forma negativa la supervivencia 
de los pacientes, sobre todo por su frecuente nexo con 
la hipertensión pulmonar grave.
En conclusión, cada vez se reconoce más la relación 
entre tabaquismo y enfermedad pulmonar intersticial 
Figura 24―2. Tomografía computarizada de alta resolución, en la que se observa: A) La coexistencia de enfi sema pulmonar en los lóbulos 
superiores. B) Fibrosis pulmonar en los lóbulos inferiores, en un paciente que fumaba y desarrolló síndrome combinado de 
fi brosis y enfi sema, una entidad considerada en el grupo de enfermedad pulmonar intersticial relacionada con tabaquismo.
A B
A B C
Figura 24―3. Tomografía computarizada de alta resolución con imágenes quísticas de formas abigarradas; se reconoce la típica distribución 
de las lesiones hacia las aéreas apicales del pulmón (A. Arco aórtico; B. Carina) y sin afectación de los ángulos costofrénicos 
de éste (C. Diafragma).
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difusa. Se reconoce que las alteraciones intersticiales en 
fumadores son más extensas y tienden a disminuir 
cuando se suspende el hábito tabáquico. Además, se ha 
observado que las anormalidades pulmonares relacio-
nadas con tabaquismo son análogas a aquéllas encon-
tradas en adultos mayores no fumadores (> 75 años), lo 
que sugiere que el humo del cigarro puede tener un 
efecto de envejecimiento prematuro en los pulmones.
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