Métodos de imagen en tórax

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Métodos de imagen en tórax: 
radiografía de tórax, signología 
radiográfi ca, tomografía de tórax, 
ultrasonido torácico, resonancia 
magnética y gammagrafía
INTRODUCCIÓN
La radiografía simple de tórax es una de las principa-
les herramientas en la investigación y tratamiento de 
las diversas enfermedades que afectan al tórax; es asi-
mismo el estudio radiográfi co más frecuente, ya que 
más del 90% de estos trastornos pueden traducirse en 
imágenes radiológicas torácicas. Desde luego, la inter-
pretación adecuada de una proyección depende de 
muchos factores, entre ellos la iluminación y las alte-
raciones afectivas de la persona que valora. En conse-
cuencia, siempre es importante conocer ciertas bases 
prácticas o la gran diversidad de imágenes posibles, 
complementadas con la tomografía computarizada y, 
en áreas donde ésta no está disponible, el ultrasonido 
torácico como complemento de la misma.
En este capítulo se describen las generalidades 
anatómicas del tórax, los diferentes métodos de ima-
gen para identifi car la enfermedad torácica y la semio-
logía mediante imágenes para el diagnóstico.
Antes de revisar los aspectos radiológicos es preci-
so primero conocer las características técnicas de las 
placas radiográfi cas.
CRITERIOS DE CALIDAD
El paciente debe adoptar de manera rigurosa una po-
sición frontal: los extremos internos de las clavículas 
deben estar a la misma distancia respecto de la línea 
formada por las apófi sis espinosas.
La radiografía de tórax común se realiza en apnea 
y, de forma preferente, con la capacidad pulmonar to-
tal (inspiración máxima). Se debe visualizar cuando 
menos el sexto arco costal anterior por encima de las 
cúpulas diafragmáticas. Los omóplatos deben proyec-
tarse hacia fuera de los campos pulmonares.
Para la penetración (kilovoltaje), la columna cervi-
cal debe verse con claridad y la columna dorsal delinear-
se por detrás del mediastino y perderse en el abdomen. 
En cuanto a la nitidez, no debe permitirse ningún tipo 
de movimiento y deben incluirse los vértices pulmona-
res y los senos costofrénicos laterales completos.
Como resultado de convertir un objeto tridimen-
sional (el tórax) en una imagen bidimensional (la radio-
grafía) se observa una superposición de las estructuras 
en el trayecto del haz de rayos X que interfi eren entre 
sí. En la imagen fi nal predomina la estructura anatómi-
ca que posee mayor densidad, una propiedad que es 
inherente a la radiología convencional.
El individuo se coloca en perfi l estricto cuando las 
líneas contiguas de los arcos costales posteriores guar-
dan una distancia de 1 a 1.5 cm entre ellas. A menos 
que se reconozca una asimetría torácica, si los arcos 
costales posteriores se hallan superpuestos, el sujeto 
no se encuentra en perfi l estricto. La placa debe mos-
trar los vértices pulmonares y los senos costofrénicos 
anterior y posterior completos.
La radiografía de tórax de perfi l siempre es un 
complemento de la frontal, ya sea para localizar una 
imagen, buscar elementos semiológicos particulares o 
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visualizar de modo preciso algunas zonas; siempre que 
se obtiene una radiografía adicional aumenta la sensi-
bilidad para diagnosticar afecciones.
La radiografía lateral sirve para identifi car líquido en 
las cisuras o alteraciones del lóbulo medio o língula, de-
linear el segmento anterior de los lóbulos superiores, y 
valorar diafragma, receso costofrénico posterior y divi-
siones del mediastino (anterior, medio o posterior).
ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX
En la placa simple de tórax se identifi can las siguientes 
estructuras (fi gura 2-1A-D):
● Tejidos blandos (densidad de grasa): piel, tejido
celular subcutáneo y mamas.
● Estructuras óseas (densidad de hueso): costillas,
omóplato, clavículas, esternón.
● Cardiomediastino (densidad de agua): corazón,
grandes vasos.
● Pulmón (densidad de aire): estructuras bronco-
vasculares.
CLASIFICACIÓN DE 
MEDIASTINO POR FELSON
● Mediastino anterior.
● Medistino medio.
● Mediastino posterior.
RADIOLOGÍA SIMPLE DE TÓRAX
TELERRADIOGRAFÍA DE TÓRAX
El principal método de imagen para el estudio del tó-
rax es la telerradiografía de tórax posteroanterior (tele 
de tórax PA; fi gura 2-2).
Este estudio se toma con el paciente de pie, en 
inspiración profunda y apnea, a una distancia de 1.8 m, 
con el tórax en contacto con la placa y el haz centrado 
en la región interescapulovertebral, a nivel de la sexta 
vértebra torácica, con los hombros echados hacia de-
lante y las manos en la cintura; la fi nalidad es que las 
escápulas no se proyecten en la sombra pulmonar. La 
distancia de 1.8 m y el plano posteroanterior (PA) impi-
den la magnifi cación de la silueta cardiaca.
En una placa obtenida de forma correcta deben 
visualizarse los vasos pulmonares a través de la silueta 
cardiaca, las estructuras mediastínicas y las vértebras.
La radiografía lateral de tórax es el estudio com-
plementario de la imagen posteroanterior y se toma 
como lateral izquierda (fi gura 2-3).
INDICACIÓN PARA PLACA 
SIMPLE DE TÓRAX
Las siguientes son las principales indicaciones para una 
placa simple de tórax:
Figura 2―1A. Estructuras anatómicas en una radiografía posteroanterior de tórax.
Aorta
derecha
Aurícula 
superior
Vena cava 
pulmonar
Arteria 
Músculo
Piel
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)34
Figura 2―1B. Otras estructuras anatómicas en una radiografía posteroanterior de tórax.
Figura 2―1C. Estructuras anatómicas en una radiografía lateral de tórax.
Carina
Vena ácigos
Ángulo 
costodiafragmático
Diafragma 
Tráquea
Diafragma
izquierdo
Aorta
Tráquea
Diafragma
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Figura 2―1D. Otras estructuras anatómicas en una radiografía lateral de tórax (clasifi cación del mediastino de Felson).
Figura 2―2. Telerradiografía de tórax que delinea una imagen 
bien defi nida ovalada de un cáncer broncogénico.
Figura 2―3. Radiografía lateral de tórax que confi rma la 
tumoración de localización posterior.
Mediastino 
posterior
Mediastino 
medio
Mediastino 
anterior
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)36
1. Revisión.
2. Confi rmación de un diagnóstico clínico.
3. Valoración de la evolución o respuesta al trata-
miento (fi gura 2-4).
4. Confi rmación de afecciones relacionadas con
factores predisponentes.
5. Verifi cación de presencia de complicaciones y
formulación de pronóstico.
APICOGRAMA
Esta imagen o proyección lordósica, cuya fi nalidad es 
valorar los ápices pulmonares, desplaza las clavículas 
para reconocer lesiones en la región apical (fi gura 2-5).
TANGENCIAL DE TÓRAX
Esta proyección es útil para valorar pequeños niveles 
hidroaéreos o neumotórax.
RADIOGRAFÍA EN ESPIRACIÓN 
FORZADA
Esta técnica se obtiene del mismo modo que la tele-
rradiografía de tórax, pero en espiración forzada para 
determinar atrapamiento aéreo o neumotórax.
TRAGO DE BARIO
Se trata de un estudio contrastado que hace posible 
valorar el contorno esofágico y descartar alteraciones 
del hiato esofágico (fi gura 2-6).
TÓRAX ÓSEO
Este estudio se utiliza para visualizar las costillas y el 
esternón; por lo general se toma en dos proyecciones: 
anteroposterior y oblicua. Esto incrementa la sensibili-
dad para el diagnóstico de fracturas (fi gura 2-7).
Otra proyección útil en traumatismos de tórax es la 
lateral de esternón (fi gura 2-8).
Las densidades radiográfi cas que se consideran 
son las siguientes:
1. Aire.
2. Grasa.
3. Agua.
4. Hueso.
5. Metal.
RADIOGRAFÍA DIGITAL
La radiografía digital o computarizada es mejor que 
la analógica convencional, dado que posee una ma-
Figura 2―4. Paciente con tromboembolia pulmonar e imagen de joroba de Hampton basal derecha que desapareció después de un 
mes (meeting sign).
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Figura 2―5. Telerradiografíade tórax que muestra una opacidad paratraqueal derecha y el apicograma confi rma una extensión del 
bocio intratorácico.
Figura 2―6. Tránsito esofágico en el que se observa una dilatación esofágica con terminación en punta (fl echa) de la unión 
esofagogástrica indicativa de acalasia. 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)38
yor latitud de exposición, 10 a 100 veces más que la 
convencional. Esto posibilita un mejor contraste en la 
escala de grises de forma automática, lo cual permite 
mejorar la imagen con una baja exposición. Con esta 
modalidad es posible archivar las imágenes mediante 
diversos medios (CD, DVD, placa, papel) o enviarlas a 
través de internet.
La radiología digital tiene dos sistemas principales 
basados en sistemas de estimulación de fósforo y sis-
temas de estimulación de receptores de selenio.
RADIOGRAFÍA DE FÓSFORO
También se conoce como CR y con ella se pueden ob-
tener radiografías de alta calidad portátiles. Es un mé-
todo menos costoso que la radiografía digital directa 
(fi gura 2-9).
Existen algunas variantes anatómicas normales, 
en cuanto a edad y sexo, que deben tomarse en consi-
deración, por ejemplo el pectus excavatum.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada se ha convertido en el 
método de imagen de elección después de la proyec-
ción torácica PA para el diagnóstico de enfermedad 
pulmonar. Este método ha logrado sustituir casi por 
completo a la tomografía lineal, broncoscopia y angio-
grafía para diagnosticar tromboembolia pulmonar.
La imagen por tomografía computarizada es una 
representación bidimensional de un corte seccional tri-
dimensional. La imagen tomográfi ca se compone de 
múltiples imágenes (pixeles y voxeles).
FACTORES TÉCNICOS
Los factores técnicos que deben tomarse en cuenta en 
una tomografía computarizada son: grosor del corte, 
espacio del corte, campo de visión, algoritmo de re-
construcción y factores de despliegue de imagen (ven-
tana y nivel).
La tomografía tiene la ventaja de cuantifi car las 
densidades de las estructuras visualizadas, las cuales se 
miden en unidades Hounsfi eld (HU) de -1 000 a 1 000 
(cuadro 2-1).
Las densidades HU en tórax son:
Aire: -100
Pulmones: -750
Grasa: -100 a -10
Figura 2―7. Tórax óseo en el que se identifi can múltiples frac-
turas costales consistentes con tórax inestable.
Figura 2―8. Proyección lateral de esternón.
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Estructuras líquidas: -10 a 30
Partes blandas: 20 a 70
Cartílago: 60 a 150
Hueso: mas de 100
TIPOS Y ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
Deben considerarse los siguientes:
● Tomografía simple.
● Tomografía computarizada de alta resolución.
● Angiotomografía.
● Reconstrucciones volumétricas.
Tomografía simple
Se realiza sin contraste intravenoso, no requiere ayu-
no y está indicada en pacientes con alergia al me-
dio de contraste o insufi ciencia renal (fi guras 2-10 
y 2-11).
Figura 2―9. A) Radiografía digital obtenida por CR en la cual se observa un catéter de Hickman en un paciente tratado por linfoma. 
B) Prominencia del hilio (fl echa) que sugiere persistencia de adenopatías.
Cuadro 2―1. Diversas densidades identifi cadas 
en las unidades Hounsfi eld en las diferentes 
estructuras de la tomografía torácica
Aire -100
Pulmones -750
Grasa -100 a -10
Estructuras líquidas -10 a 30
Partes blandas 20 a 70
Cartílago 60 a 150
Hueso más de 100
Figura 2―10. Tomografía computarizada simple a la altura de 
la bifurcación de la arteria pulmonar en la que se 
observa una imagen isodensa en mediastino 
anterior.
A B
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)40
Tomografía computarizada de alta resolución
Es el estudio de elección para valorar el intersticio pul-
monar; se diferencia de la tomografía convencional o 
simple porque se realiza un algoritmo de reconstruc-
ción alto. No es necesario el ayuno (fi gura 2-12).
Angiotomografía
Este estudio utiliza contraste intravenoso y requiere 
ayuno. Se inyecta el medio de contraste y se realizan 
reconstrucciones rápidas para valorar alteraciones vascu-
lares, como tromboembolia pulmonar, o caracterizar 
el reforzamiento de algunas estructuras, por ejemplo 
tumores (fi gura 2-13).
Reconstrucciones volumétricas
Estas reconstrucciones hacen posible valorar las es-
tructuras vasculares y óseas con gran exactitud, así 
como la vía respiratoria (fi guras 2-14 a 2-16).
Indicaciones para tomografía
Por lo general se consideran las siguientes:
1. Radiografía simple que no es concluyente para
confi rmar el diagnóstico clínico.
2. Neumopatías intersticiales.
3. Tromboembolia pulmonar.
Figura 2―11. Estudio anterior en fase contrastada del mismo 
paciente en el que se reconoce una tumoración 
del mediastino anterior reforzada con el medio 
de contraste en forma homogénea; es consistente 
con timoma.
Figura 2―12. Tomografía computarizada de alta resolución a 
nivel del cayado aórtico en la que se observan 
imágenes hipodensas periféricas con pared muy 
delgada que corresponden a enfi sema buloso y 
paraseptal; asimismo, se identifi ca una dilatación 
traqueal consistente con traqueomegalia.
Figura 2―13. Angiotomografía a nivel de las arterias pul-
monares en la que se observa un defecto de 
llenado en la bifurcación que corresponde a un 
trombo cabalgado.
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Figura 2―16. Reconstrucción en 3D de la vasculatura pulmonar.
Figura 2―15. Reconstrucción volumétrica en la que se observa 
una desección aórtica de tipo Stanford A. La fl echa 
muestra el nacimiento de la aorta ascendente 
ensanchada.
Figura 2―14. Reconstrucciones en tercera dimensión (3D) del corazón en diversas posiciones. (Las imágenes no corresponden a 
proyecciones especifi cas usadas en la sala de hemodinámica, el radiólogo usa el soft word para colocar al corazón e 
posición necesaria para analizar las estructuras, como se ve en el pequeño cubo anexo a cada imagen en posición 
inferior derecha y se describen en seguida): A) Se observa tabique interventricular desde una posición rostral y la arteria 
descendente anterior. B) Se observa angulo obtuso del corazón y arteria circunfl eja. C) Se observa linea que divide 
ambas auriculas (surco de Sondergaard). D) Se observa vista superior con la base de la aorta y el nacimiento de ambas 
arterias coronarias. E) Se observa una imagen de la cara diafragmática. F) Se observa una visión superior donde se ve 
el nacimiento de la arteria coronaria izquierda y su inmediata división en descendente anterior y circunfl eja.
A B
C D
E F
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)42
4. Estadifi cación de cáncer.
5. Valoración de la evolución del tratamiento.
6. Confi rmar o descartar complicaciones.
7. Guía para estudios intervencionistas.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Este estudio utiliza material radiactivo. Es de gran utili-
dad para confi rmar la tromboembolia pulmonar y pro-
duce áreas bien ventiladas y mal perfundidas (fi gura 
2-17). Sirve para detectar lesiones osteoblásticas como
metástasis óseas y tiene gran utilidad para valorar re-
fl ujo gastroesofágico.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Es un estudio que no utiliza radiación. Algunas de las 
contraindicaciones para su realización son presencia 
de marcapasos, cuerpos extraños intraoculares, bro-
ches quirúrgicos metálicos y endoprótesis colocados 
de forma reciente. Entre las contraindicaciones relati-
vas se encuentran la claustrofobia, aunque esto se ha 
atenuado con la aparición de resonancia abierta. Es una 
técnica más larga que la tomografía, dado que toma 30 
a 90 min según sea las secuencias realizadas. No em-
plea yodo como material de contraste sino gadolinio. 
Es de gran utilidad para valorar mediastino, corazón y 
estructuras vasculares, así como lesiones de pared. Su 
uso hace posible caracterizar el tejido y es multiplanar, 
es decir, se pueden efectuar cortes en cualquier ejedel 
organismo sin necesidad de movilizar al paciente (fi gu-
ra 2-18 y 2-19).
Figura 2―17. Gammagrama ventilatorio y perfusorio en el que se identifi can múltiples defectos de llenado en un paciente con 
tromboembolia pulmonar.
Figura 2―18. Angiorresonancia en la que se observa una coar-
tación aórtica descendente, la fl echa muestra 
aorta descendente con una reducción de su luz 
como un pico de lápiz.
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ULTRASONIDO
El ultrasonido es un estudio no invasivo, no emite ra-
diación, es portátil y su costo es bajo. Su gran utilidad 
reside en valorar lesiones de la pared torácica, lesiones 
pleurales como derrames, diafragma y lesiones sub-
diafragmáticas, además de algunas alteraciones me-
diastínicas (fi gura 2-20).
Asimismo, muestra utilidad en la detección de 
trombosis venosa profunda, en el caso de tromboem-
bolia pulmonar, y sirve como guía para procedimientos 
intervencionistas (toracocentesis, biopsias).
ULTRASONIDO TORÁCICO: ASPECTOS 
RELEVANTES PARA EL NEUMÓLOGO
En los últimos años, la tecnología del ultrasonido ha 
ganado aceptación en la práctica de la neumología. 
Además de servir como guía en procedimientos como 
toracocentesis o biopsias de lesiones parenquimatosas 
o pleurales, es útil en el diagnóstico de enfermedades
pleurales y parenquimatosas. La ausencia de radiación,
bajo costo, disponibilidad a la cabecera del paciente y
tiempo invertido en la realización del ultrasonido son
grandes ventajas de esta tecnología.
Aspectos físicos y técnicos
Cristales de cerámica localizados en el transductor ge-
neran las imágenes ultrasonográfi cas; estos cristales 
reciben estimulación eléctrica para producir pulsos de 
ondas sonoras y las ondas, al chocar con los tejidos, 
son refl ejadas, refractadas, absorbida o dispersadas. Las 
ondas ecoicas que regresan de los tejidos estimulan a 
los cristales localizados en el transductor y producen un 
impulso eléctrico que se transforma en una imagen en 
la escala de grises. Cuando la onda sónica no se refl eja, 
la imagen es negra y se la denomina anecoica, como en 
el derrame pleural. El término isoecoico se emplea para 
Figura 2―19. TC del tórax a nivel de las arterias pulmonares en fase simple en la que se reconoce una imagen hipodensa, redondeada 
y bien defi nida en mediastino posterior, que en la resonancia magnética aparece hiperintensa en los cortes axial y sagital 
y que corresponde a un quiste de duplicación esofágico.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)44
referirse a las ondas de ultrasonido de amplitud compa-
rable a la de los tejidos adyacentes, como riñones, bazo 
o hígado. Se usa la expresión hiperecoico cuando los
ecos son más fuertes que los tejidos adyacentes, como
en el caso del diafragma y la pleura. Hipoecoico signifi ca
que los ecos son más débiles que el tejido adyacente.
Si las ondas de sonido inciden en un objeto en 
movimiento como la sangre en un vaso sanguíneo la 
frecuencia cambia. Esta alteración de la onda sónica se 
conoce como efecto Doppler y se usa para determinar 
la velocidad del fl ujo sanguíneo y la dirección. Cuando 
se inspecciona un área con Doppler a color, el fl ujo o 
movimiento del tejido se muestran en colores. El color 
rojo indica que el fl ujo se dirige hacia el transductor y 
el color azul que el fl ujo se aleja de él.
La sonda o transductor pueden ser lineales, conve-
xos o microconvexos. Para estudiar con una visión am-
plia las cavidades torácicas y abdominales y diafragma 
las sondas convexas son apropiadas.
El transductor lineal se utiliza casi siempre para de-
terminar con mayor detalle estructuras vasculares, ór-
ganos superfi ciales o pleura. Para estructuras o lesiones 
con una ventana ultrasonográfi ca estrecha o espacios 
intercostales angostos, la sonda microconvexa propor-
ciona mejores imágenes.
Frecuencia. Los transductores de alta frecuencia 
(5 a 13 MHz) proveen una mejor resolución para es-
tructuras superfi ciales como la pared torácica y la pleu-
ra. Para una valoración más profunda (pulmón, corazón, 
mediastino y estructuras intraabdominales) se requie-
ren transductores de baja frecuencia, por lo regular de 
3.5 MHz.
Modo. El modo B (bidimensional) convierte las 
ondas de sonido en imágenes anatómicas en la escala 
de grises en tiempo real. El modo M revela cambios 
temporales en los ecos y registra el movimiento de los 
tejidos en un plano contra el tiempo.
La ultrasonografía Doppler posibilita visualizar las 
estructuras vasculares en las áreas analizadas.
Hallazgos normales
Las capas de piel, músculo y fascia de la pared torácica 
se proyectan como sombras lineales con ecogenicidad 
de tejidos blandos. Al colocar el transductor de forma 
perpendicular a las costillas, éstas se observan como 
estructuras ecogénicas que proyectan una sombra 
acústica prominente. Con la sonda de alta frecuencia, 
la pleura parietal y visceral puede delinearse como dos 
líneas brillantes, si bien ambas no miden más de 2 mm 
de grosor. El espacio entre las dos pleuras es 0.3 a 0.4 
mm. En condiciones normales, la pleura visceral se des-
liza sobre la parietal en el ciclo respiratorio; este fenó-
meno reconocido en la ultrasonografía se conoce como
deslizamiento pleural. Al usar el modo M se confi rma el
deslizamiento pleural cuando se reconoce el “signo de
la playa”. La pleura visceral que se mueve durante la res-
piración semeja la arena y la pleura parietal inmóvil jun-
to con la pared torácica el mar. Las más de las veces no
es posible identifi car el tejido pulmonar con ultrasoni-
do, pero la distorsión de las ondas sonoras por la pared
torácica genera artefactos horizontales que aparecen
como líneas horizontales paralelas, equidistantes una
de otra por debajo de la pleura y disminuyen de inten-
sidad conforme se alejan de la pleura. Estos artefactos
de reverberación se denominan líneas A. En presencia
de deslizamiento pleural, las líneas A se correlacionan
con un patrón de aireación normal del pulmón. Existe
otro tipo de artefactos de reverberación que se originan
en la superfi cie pleural y se extienden de forma vertical
y radiada en sentido distal; se conocen como líneas B o
“colas de cometa” y pueden visualizarse en la pared la-
teral o posterior en sujetos sanos, aunque se relacionan
de manera más frecuente con afección pulmonar.
El diafragma normal se delinea a través de los 
espacios intercostales bajos como una línea curva 
hiperecoica de 1 a 2 mm de grosor que se desplaza 
durante la inspiración. En ocasiones no es posible defi -
nir el diafragma, pero sí el tejido pulmonar durante la 
inspiración profunda que se interpone con el campo 
sonográfi co; este fenómeno se designa como “signo 
de la cortina”.
Derrame pleural
El ultrasonido es más sensible que la exploración fí-
sica o la radiografía de tórax para detectar derrame 
Figura 2―20. Ultrasonido de tórax en el que se observa un 
derrame pleural y consolidación pulmonar.
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pleural e identifi ca cantidades tan pequeñas como de 
50 mL. También es posible determinar la cantidad del 
líquido, si se encuentra libre o loculado y en ocasio-
nes puede inferir la causa. El líquido pleural se observa 
como un espacio anecoico entre la pared torácica y el 
pulmón. Cuando el derrame pleural es considerable, 
por ejemplo para ocasionar atelectasia compresiva del 
pulmón, este último puede observarse como una es-
tructura hiperecoica similar a una lengua dentro del 
derrame (“signo de la medusa”). En el modo M es po-
sible reconocer la pleura visceral moviéndose hacia la 
pared torácica durante la respiración y crea un patrón 
sinusoidal. En presencia de un hemidiafragma elevado 
en la radiografía de tórax es posible defi nir con el ul-
trasonido si se trata de un derrame subpulmonar, una 
acumulación subfrénica o una parálisis diafragmática. 
Asimismo, en presencia de un “pulmón blanco”, la ul-
trasonografía contribuyea determinar con rapidez si 
se trata de una lesión sólida, líquida o mixta.
En un estudio realizado para determinar la utilidad 
del ultrasonido y defi nir la naturaleza del derrame pleural 
se describieron cuatro patrones: a) anecoico homogéneo, 
b) complejo no septado, con estructuras ecogénicas in-
ternas, c) complejo septado o con bandas de fi brina y d)
ecogénico homogéneo. Los hallazgos más importantes
de este estudio señalaron que los trasudados siempre
emiten un patrón anecoico homogéneo y que el resto de
los patrones casi siempre corresponde a exudado. La pre-
sencia de nódulos pleurales es absolutamente específi ca
de exudados e indica malignidad. El engrosamiento pleu-
ral (>3 mm) junto con lesiones parenquimatosas sugiere
también exudados. El patrón ecogénico homogéneo co-
rresponde por lo general a sangre o empiema.
Derrames complejos, como paraneumónicos com-
plicados, empiemas o hemotórax, se caracterizan por 
la presencia de estructuras ecogénicas puntiformes o 
en forma de banda que fl otan en el líquido y se mue-
ven con los latidos cardiacos (“signo del plancton”). La 
tomografía de tórax con contraste no puede defi nir de 
manera tan detallada la presencia de tabiques o ban-
das de fi brina como lo hace el ultrasonido.
TORACOCENTESIS Y BIOPSIAS 
PLEURALES
En la actualidad se recomienda el uso del ultrasonido 
para guiar todos los procedimientos pleurales. Esta re-
comendación se dirige en especial a médicos en entre-
namiento en quienes se ha observado que el uso del 
ultrasonido reduce las fallas (punciones secas) y com-
plicaciones de la toracocentesis.
La toracocentesis guiada con ultrasonido reduce el 
riesgo de neumotórax de 2.7 a 3.6%, en comparación 
con 5 a 18% sin él.
Es recomendable que el marcaje del derrame se 
efectúe en la misma posición del paciente y el mismo 
lugar, justo antes de puncionar y, en condiciones idea-
les, por el mismo médico.
Dada la complejidad del paciente en la unidad de 
cuidados intensivos, cuando es necesario realizar una 
toracocentesis en este escenario se recomienda siem-
pre recurrir al ultrasonido.
El ultrasonido puede ayudar a guiar biopsias pleu-
rales cerradas y ello incrementa la sensibilidad del pro-
cedimiento hasta un 86% en la enfermedad maligna. 
Se han descrito complicaciones, como neumotórax, 
hemotórax y refl ejo vasovagal, en 5% de los casos 
cuando las biopsias se practican bajo guía ultrasono-
gráfi ca. La biopsia pleural a ciegas se ha acompañado 
de complicaciones en 11% de los casos.
ULTRASONIDO EN ENFERMEDADES 
PULMONARES
Consolidación
Las áreas consolidadas pueden observarse hipoecoicas 
o isoecoicas en relación con el hígado y de ahí el ter-
mino de hepatización pulmonar (en ultrasonografía se
expresa como “patrón tisular”). En ocasiones es posible
identifi car dentro de la zona consolidada estructuras
hiperecoicas redondeadas o elongadas que convergen
al cambiar de orientación el transductor, lo cual corres-
ponde a broncograma aéreo. Cuando estas estructu-
ras se desplazan durante la respiración (broncograma
aéreo dinámico) hacen posible diferenciar entre con-
solidación o atelectasia de resorción (valor predictivo
positivo para consolidación/neumonía de 95%).
Otra característica ultrasonográfi ca de la consoli-
dación relacionada con neumonía, pero infrecuente, es 
el broncograma aéreo fl uido; este signo se distingue 
por la presencia de estructuras tubulares anecoicas 
que semejan vasos sanguíneos, aunque al visualizarlas 
con Doppler a color no se reconoce fl ujo alguno. Por lo 
regular se relaciona con neumonía posobstructiva o 
presencia de moco abundante. Un estudio ha mostra-
do que el ultrasonido torácico tiene un mejor desem-
peño que la radiografía de tórax para diagnosticar 
neumonía en la sala de urgencias, con sensibilidad y 
especifi cidad de 99 y 95%, respectivamente, contra 67 
y 85% de la radiografía de tórax. Otra investigación 
analizó la capacidad del ultrasonido para diagnosticar 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)46
neumonía, en relación con la tomografía torácica como 
método de referencia; el ultrasonido mostró una sensi-
bilidad y especifi cidad de 90 y 98%, respectivamente. 
Al igual que en otros estudios de imagen, la observa-
ción de consolidación en el ultrasonido no indica una 
enfermedad en particular y puede corresponder a neu-
monía, síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda, 
contusión pulmonar, embolismo pulmonar y adeno-
carcinoma. El diagnóstico defi nitivo se establece por 
medios clínicos.
Neumotórax
Esta alteración es una de las más validadas con el ul-
trasonido torácico. El neumotórax es casi siempre una 
situación urgente y por lo tanto su diagnóstico oportu-
no es crucial, sobre todo en el paciente con ventilación 
mecánica. El ultrasonido de tórax permite descartar 
con rapidez neumotórax en la cabecera del paciente. 
En procedimientos que conllevan un riesgo de neumo-
tórax, como toracocentesis, biopsias transbronquiales 
o colocación de accesos venosos centrales, cuando se
realiza antes y después del procedimiento, permite es-
tablecer o descartar el diagnóstico de neumotórax de
forma oportuna. La presencia de deslizamiento pleural
indica una interacción normal entre el pulmón y la pa-
red torácica y su presencia descarta neumotórax con
un valor predictivo negativo de 100%. La ausencia de
deslizamiento pleural tiene una sensibilidad, especifi -
cidad y valor predictivo positivo en el diagnóstico de
neumotórax de 95, 91 y 87%, respectivamente. Algu-
nas situaciones que difi cultan determinar este signo
son el enfi sema subcutáneo y alteraciones con dis-
tensibilidad pulmonar baja, como síndrome de insu-
fi ciencia respiratoria aguda y fi brosis pulmonar en las
que el deslizamiento pleural puede ser mínimo o nulo.
Otros trastornos en los que puede ser difícil visualizar
el deslizamiento pleural son grandes consolidaciones
o atelectasias, enfi sema, pulmones hiperinsufl ados o
adherencias pleurales. En el caso de enfermedades con
escasa distensibilidad la presencia de líneas B descar-
ta neumotórax. La ausencia de deslizamiento pleural
y líneas B con presencia de líneas A es altamente su-
gestiva de neumotórax. En modo M, cuando hay neu-
motórax, se pierde el “signo de la playa” y en su lugar
aparece el “signo de la estratósfera” o el “código de
barras”. En este caso se diluye la imagen de la “arena”,
debido a que se pierde la interacción de la pleura vis-
ceral y en su lugar se observa la reverberación de la
pared torácica. En algunos casos de neumotórax es po-
sible reconocer una transición entre neumotórax y pul-
món normal intermitente y en modo M ver en la misma
pantalla “signo de la playa” y “código de barras”; a este
fenómeno se lo conoce como “signo de lung point” y 
su presencia indica neumotórax con un 100% de es-
pecifi cidad, si bien no se encuentra con frecuencia. En 
algunos estudios ya se ha demostrado la superioridad 
del ultrasonido de tórax sobre la radiografía torácica 
en el diagnóstico de neumotórax, con sensibilidad de 
98 contra 79%.
Síndrome alveolointersticial
Este síndrome se defi ne por la presencia de tres o más 
colas de cometa (líneas B) . Estas últimas se originan 
casi siempre de la pleura visceral y guardan una distan-
cia entre ellas de 7 mm o menos. Se asume que estos 
artefactos se originan de la interacción de líquido y aire 
en el tejido subpleural. En términos anatómicos co-
rresponden a los tabiques interlobulillares (líneas B de 
Kerley ultrasonográfi cas) y en la tomografía de tórax 
representan tabiques engrosados o infi ltrado reticular 
o en vidrio despulido. La presencia de colas de cometa
se relaciona con la presencia de edema pulmonar car-
diogénico y no cardiogénico y otras alteraciones que
afectan el intersticio pulmonar, como fi brosis pulmo-
nar y tumores infi ltrativos. La detección del síndrome
alveolointersticial es crucial en el paciente crítico y en
un estudio ha demostrado ser superior que la explo-
ración por un clínico y la radiografía de tórax,en las
que la sensibilidad de estos estudios fue de 34 y 60%,
respectivamente. El ultrasonido torácico tiene una sen-
sibilidad para detectarlo de 85 a 98% y especifi cidad
de 88 a 97%. Se ha demostrado que las imágenes en
cola de cometa aparecen en el edema pulmonar antes
que este sea clínicamente aparente y su presencia se
correlaciona con grados elevados de péptido cerebral
natriurético B (BNP). También puede suministrar un
grado aproximado de edema pulmonar. En un estudio,
una califi cación basada en líneas B se comparó con la
presión pulmonar en cuña (PCP) y agua extravascular
pulmonar (AEVP) y se observó una buena correlación
(r = 0.60, p < 0.0001 para PCP y r = 0.42; p = 0.001
para AEVP). Estos hallazgos incrementan el potencial
de usar el ultrasonido torácico en el control hemodi-
námico del paciente crítico. Mediante las califi caciones
de líneas B se ha demostrado la utilidad del ultrasoni-
do en la valoración de la resolución de neumonía en
relación con la ventilación mecánica, así como en la
efectividad de maniobras de activación.
Tromboembolia pulmonar
Se conoce bien la utilidad del ultrasonido en el diag-
nóstico de la enfermedad tromboembólica venosa, ya 
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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax... 47
sea en el diagnóstico de trombosis venosa profunda, 
detección de trombos en tránsito o valoración de su 
efecto sobre las cavidades cardiacas derechas. Los 
cambios observados con ultrasonido en el pulmón y la 
pleura por embolismo pulmonar se describieron hace 
50 años, pero apenas se encuentran en las publica-
ciones especializadas. El gammagrama de ventilación-
perfusión y la tomografía de tórax multicorte son los 
estudios más utilizados para el diagnóstico de trom-
boembolia pulmonar (TEP), pero hay un grupo de pa-
cientes que no pueden tener acceso inmediato a estos 
estudios, sobre todo por estabilidad hemodinámica o 
tan sólo porque el estudio no está disponible. Otros 
pacientes tienen insufi ciencia renal o son mujeres em-
barazadas o en lactancia, condiciones que contrain-
dican la administración de contraste o la solicitud de 
gammagrafía. El ultrasonido torácico representa una 
opción para estos pacientes, entre otras razones por-
que tiene rápida disponibilidad, no es necesario trans-
portar al individuo y la exposición a radiación es nula. 
Las lesiones en el parénquima pulmonar se observan 
como áreas hipoecoicas en forma de cuña en la mayor 
parte de los casos, aunque también se pueden iden-
tifi car lesiones poligonales o redondeadas adyacentes 
a la pleura. 
Estas alteraciones presentan una protuberancia 
convexa hacia la pleura y se mueven con la respiración. 
Cuando tales áreas se estudian con Doppler a color 
casi nunca muestran fl ujo sanguíneo, aunque en oca-
siones se reconoce el vaso ocluido congestivo (“signo 
del vaso”). La afectación de la pleura adyacente se ma-
nifi esta en la forma de ensanchamiento del espacio 
pleural sobre la lesión parenquimatosa (derrame pleu-
ral focal). La sensibilidad y especifi cidad de estos ha-
llazgos en el diagnóstico de TEP se ha notifi cado en 
dos estudios de 74 a 80% y 92 a 95%, respectivamente. 
Es conveniente señalar que el ultrasonido torácico sólo 
detecta las lesiones subpleurales y hay regiones que 
no pueden valorarse por las estructuras óseas. El eco-
cardiograma transtorácico, o transesofágico en combi-
nación con la valoración ultrasonográfi ca de las 
extremidades inferiores, incrementa la posibilidad de 
diagnosticar TEP.
Valoración de la función diafragmática
Como ya se ha señalado, por medio del ultrasonido 
es posible determinar grosor y movimiento diafrag-
máticos. Es de interés del neumólogo este aspecto 
de la valoración ultrasonográfi ca. Enfermedades neu-
romusculares que se acompañan de disfunción dia-
fragmática pueden analizarse con este método. Se 
ha estudiado su uso para valorar a pacientes que se 
desconectan de la ventilación mecánica e individuos 
críticos con neuropatía/miopatía, además del segui-
miento de personas con lesiones del frénico o dia-
fragmáticas. 
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el 
grosor del diafragma se correlaciona con la caminata 
de seis minutos y la medición de presión inspiratoria 
máxima. En pacientes con fi brosis quística que se han 
sometido a rehabilitación pulmonar, el incremento del 
grosor del diafragma se ha correlacionado con la me-
joría funcional e incluso con cambios positivos psico-
sociales.
Biopsias transtorácicas
Las biopsias guiadas con ultrasonido de tumores que 
protruyen sobre la pleura o invaden la pared torácica 
son seguras y con buena efi cacia diagnóstica en mé-
dicos no radiólogos. Por lo general, los carcinomas 
pulmonares se observan como lesiones hipoecoicas, 
homogéneas, redondeadas o pleomórfi cas; cuando 
hay necrosis en la lesión ésta puede identifi carse con 
áreas anecoicas en su interior. Las lesiones se mueven 
con la respiración; si esto no sucede es probable la in-
fi ltración de la pared torácica. La sensibilidad diagnós-
tica mediante esta técnica para tomar biopsias es de 82 
a 85%, con una frecuencia de neumotórax de 1.3 a 4%. 
Se ha publicado la experiencia de la punción guiada 
por ultrasonido en infi ltrados neumónicos en sujetos 
inmunodeprimidos y abscesos pulmonares con buena 
efi cacia diagnóstica y obtención de patógenos en 57 y 
90% de los casos, respectivamente.
Utilidad del ultrasonido en el tratamiento del 
síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda
El síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda (SIRA) 
es una enfermedad identifi cada con frecuencia en el 
paciente crítico como complicación pulmonar de afec-
ciones sistémicas o de origen pulmonar (se describe 
en un capítulo correspondiente). Una maniobra de 
ventilación mecánica que ha demostrado utilidad al 
cambiar el pronóstico de la enfermedad es el uso de 
la presión positiva al fi nal de la espiración (PEEP, posi-
tive end expiratory pressure) y a ello se han agregado 
algunas otras medidas como la ventilación en posi-
ción prona o las maniobras de activación alveolar. En 
esta última es de interés aplicar la presión necesaria 
para activar áreas de alveolos colapsados sin exceder 
la presión que lesione el parénquima pulmonar; en 
este punto, la referencia ultrasonográfi ca para guiar 
una maniobra de activación alveolar es una medida 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)48
que ha ganado un lugar importante y creciente en la 
última década. Los hallazgos ultrasonográfi cos en el 
SIRA se deben a la presencia de agua extravascular 
pulmonar (AEP), ya que el SIRA se considera un ede-
ma pulmonar no cardiogénico. Esto produce un pa-
trón ecogénico que consiste en un exceso de líneas B 
o colas de cometa que se incrementan en su número
de manera directamente proporcional a la gravedad
de la enfermedad, el depósito de AEP en el pulmón y
la pérdida de la aireación. En algunos casos, la densi-
dad del parénquima puede ser comparable con la del
hígado y pueden aparecer áreas de consolidación o
atelectasias, sobre todo en zonas declives conocidas
como “áreas dependientes”. Se ha publicado un pun-
taje de gravedad de la pérdida de la aireación basado
en la cantidad de líneas B que se encuentran en la
exploración y se recomienda una valoración sistemá-
tica del tórax por áreas específi cas antes y después de
incrementar la presión en la maniobra de activación.
Algunas veces es un reto discernir entre edema agudo
pulmonar no cardiogénico con SIRA, o mixto, es decir,
SIRA pero con falla conjunta del ventrículo izquierdo.
En este punto también se han propuesto datos ultra-
sonográfi cos que puede diferenciar entre ambos y
consisten sobre todo en que en el SIRA se encuentran
con más frecuencia atelectasias, por lo cual el pulso
pulmonar es más perceptible, el movimiento pleural
está más disminuido y aparecen áreas pulmonares
descritas como spared area.
El ultrasonido juega un papel importante en la va-
loración de pacientes con enfermedades respiratorias 
ymejora también las posibilidades diagnósticas y la 
seguridad en estudios diagnósticos. Con base en ello 
se recomienda que los médicos en entrenamiento ten-
gan una sólida formación con esta tecnología. Este es-
tudio no invasivo, económico, que no emite radiación 
y que se puede realizar en la cabecera del paciente, 
debe usarse con más frecuencia en combinación con la 
información clínica, estudios de laboratorio y otras téc-
nicas de imagen para proporcionar una mejor defi ni-
ción diagnóstica y terapéutica a los pacientes.
ESTUDIOS INVASIVOS
La angiografía hemodinámica es un estudio que uti-
liza rayos x con fl uoroscopia. Es de gran utilidad para 
el diagnóstico de tromboembolia pulmonar y malfor-
maciones cardiovasculares, así como coronariopatías. 
También hace posible instituir tratamientos intravascu-
lares para remover coágulos y practicar trombólisis y 
angioplastias (fi gura 2-21).
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE 
POSITRONES CON TOMOGRAFÍA 
COMPUTARIZADA
La tomografía por emisión de positrones con tomogra-
fía computarizada (TEP-TC) es un método de imagen 
tomográfi ca funcional de medicina nuclear. Posee las 
siguientes propiedades:
● Proyecta una imagen funcional en un contexto
anatómico.
● Carece de la capacidad de precisar una localiza-
ción anatómica.
● Utiliza radionúclidos emisores de positrones,
como la fl uorodesoxiglucosa (FDG).
● Es un método susceptible de cuantifi cación.
● Tiene valor de captación estandarizada (SUV, stan-
dardized uptake value).
● Detecta marcadores biológicos.
● Los factores determinantes de positividad en la
TEP son:
– Mayor sensibilidad y especifi cidad que los
métodos anatómicos (tamaño y densidad).
– Grado de concentración de FDG.
– Dependencia del grado de malignidad.
Figura 2―21. Angiografía del mismo caso de la fi gura 2–15 en 
la que se observa una disección de aorta y se 
coloca un catéter.
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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax... 49
– Tamaño de la lesión.
– Resolución aproxima de los equipos de TEP de
7 a 10 mm (fi gura 2-22 y cuadro 2-2).
INTERPRETACIÓN DE LA 
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
En primer término deben considerarse algunas reco-
mendaciones.
● Observar tantas radiografías de tórax como sea
posible.
● Las placas anteriores tienen una gran importan-
cia en la atención del paciente. Debe intentarse
su consecución. Si la placa no está disponible es
preciso localizar los informes o la historia clínica.
● Consultar al especialista en radiología en caso de
alguna duda. Muchas veces esto evita la solicitud
de estudios complementarios.
● Lo más difícil de detectar es lo que debe estar y
no está.
● La interpretación más común de un estudio ra-
diológico es “normal” o “variante normal”. La
única forma de capacitarse consiste en observar
muchas placas normales.
● No existe un método de observación universal de
una radiografía de tórax. Cada observador desarro-
Figura 2―22. TEP-TC de un paciente tratado por linfoma con derrame pleural; en la TC se identifi can adenopatías mediastínicas que 
en la TEP y la imagen de fusión son positivas para actividad neoplásica.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)50
lla su propia técnica; lo importante es llevar a cabo 
un análisis metódico y no excluir ninguna estructura.
● No pasar por alto los “puntos ciegos” de la radio-
grafía: ápices, región retrocardiaca, área subdia-
fragmática, hilios, entre otros.
● Una práctica muy útil consiste en explorar las dis-
tintas regiones del tórax en forma bilateral y
comparativa.
Si el clínico no identifi ca lo que necesita en una placa, 
es posible que deba indicar alguna otra cosa. Apren-
der a sugerir de forma correcta el próximo paso puede 
llevar mucho tiempo de entrenamiento. Se puede soli-
citar, entre otros, lo siguiente:
Diferente proyección: como se explicó ya, la mayor 
parte de los estudios radiológicos comunes consiste 
en dos placas perpendiculares entre sí ¿Por qué soli-
citar otra proyección?
● Para evitar la superposición de estructuras.
● Para localizar una lesión.
● Porque algunas estructuras se reconocen en cier-
tas proyecciones y no en otras (p. ej., los trazos
de fractura).
Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la impor-
tancia de poder consultar las placas anteriores. De-
ben solicitarse placas y copias de historias clínicas a 
otras instituciones.
Diferente grado de estrés: las placas con estrés son 
útiles para valorar las articulaciones. Por ejemplo: 
columna con fl exoextensión.
Diferente contraste: agregar un medio de contraste 
es imprescindible cuando es necesario valorar vísce-
ras huecas.
Diferente método de imágenes: lo que no puede va-
lorarse con un método se puede observar bien con 
otro. Algunas veces, diferentes métodos revelan nue-
vos aspectos de una afección; otras veces son fuentes 
de confusión y dudas diagnósticas.
Dado que no existe una clasifi cación del todo satisfac-
toria de las imágenes radiológicas se emplea la guía 
siguiente para las descripciones. La base de la clasifi ca-
ción es la densidad que presentan las imágenes, a las 
que puede dividirse en: a) radiopacas, b) radiolúcidas o 
radiotransparentes, y c) mixtas.
IMÁGENES RADIOOPACAS
Lineales: existe un patrón lineal básico en los campos 
pulmonares cuya distribución es esencialmente arbo-
rescente. Es la representación radiológica de lo que se 
conoce como trama broncovascular. Las opacidades 
lineales anormales pueden variar desde una simple 
acentuación de este patrón normal hasta una imagen 
de marcado engrosamiento e irregularidad con ban-
das, estriaciones, entre otros. Estas líneas pueden ser 
localizadas o difusas, variar en densidad y formar o no 
un patrón ramifi cado. En algunas enfermedades se 
advierte una transición entre opacidades lineales y 
miliares, pero los límites son imprecisos.
Miliares: comprenden densidades < 3 mm de diáme-
tro. Puede haber unas cuantas lesiones o muchas, 
individualizadas o agrupadas, distribuidas de mane-
ra simétrica o asimétrica. Su tamaño y densidad pue-
den ser uniformes o irregulares. Pueden ser nítidas o 
mal defi nidas. Este hallazgo es frecuente en la tuber-
culosis.
Nodulares: son lesiones bien o mal circunscritas, úni-
cas o múltiples, localizadas o diseminadas. Su es-
tructura puede ser homogénea o moteada, muy o 
poco densa.
IMÁGENES RADIOLÚCIDAS
Lineales: se observan bandas radiolúcidas en las bron-
quiectasias, enfi sema subcutáneo y otras anomalías.
Cuadro 2―2. Grado de captación de FDG de 
algunos tumores en la TEP
Alto Medio Bajo
Melanoma Infi ltrante de 
mama
Mama lobular
LNH, alto grado Tiroideo mal 
diferenciado
Mucinoso
Hodgkin Testículo Próstata
Colon Páncreas Ovario
CPNM Ovárico 
recurrente
Tiroideo 
diferenciado
Esófago LNH, bajo grado Vejiga
Cabeza/cuello Bronquioalveolar
Sarcoma, alto 
grado
Renal
CPNM: cáncer pulmonar no microcítico; LNH: linfoma no Hodgkin. 
FDG: fl uorodesoxiglucosa.
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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax... 51
Cavitarias o quísticas: se diferencian por el grosor de 
su pared. Su tamaño, número, distribución y estruc-
tura son variables.
Confi nadas a un segmento, un lóbulo o todo el pul-
món: excepto por el caso de un tromboembolismo 
pulmonar sin infarto, este hallazgo se observa en los 
distintos tipos de enfi sema. El enfi sema obstructivo 
segmentario, si bien ocurre con carácter patológico, 
rara vez se puede demostrar en la radiografía.
Limitantes: cuando están adyacentes a la pared torá-
cica, mediastino o diafragma, estas lesiones pueden 
variar en forma y tamaño y mostrar o no niveles aire-
líquido.
EFECTOS DE LA LESIÓN SOBRE 
ÁREAS ADYACENTES
Locales: una lesión puede comprimir, desplazar y elon-
gar los vasos y bronquios contiguos.
Generales: incluyen aumento o disminución del volu-
men del hemitórax, desplazamiento del mediastino, 
ensanchamiento o estrechamiento de los espacios 
intercostales, elevación o depresión del diafragma y 
desplazamiento de las cisuras.
Radioopacidades que limitancon la pared torácica:
● Derrame pleural.
● Tumor pleural.
● Engrosamiento pleural.
● Lesiones de la pared torácica: tumorales, infl ama-
torias.
Radioopacidades que limitan con el diafragma:
● Diafragma elevado: eventración, parálisis, afec-
ción subdiafragmática.
● Herniación de víscera sólida.
● Contorno diafragmático anormal: líquido, tumor,
tienda diafragmática, digitaciones.
Radioopacidades que limitan con el mediastino:
● Tumores de los mediastinos anterior, medio y
posterior.
Radiolucideces que limitan con la pared torácica:
● Neumotórax.
● Hidroneumotórax.
Radiolucideces que limitan con el mediastino:
● Neumomediastino.
● Herniación del pulmón.
● Herniación de víscera hueca.
● Abscesos.
● Quistes congénitos.
● Trastornos digestivos.
Radiolucideces que limitan con el diafragma:
● Eventración o rotura del diafragma.
● Hernia de víscera hueca.
● Absceso subfrénico.
Imágenes elementales
Opacidad: proyección radiológica de una estructura 
que atenúa los rayos X con mayor efi cacia que los 
elementos próximos. Por lo regular, este término se 
utiliza para designar las acumulaciones pulmonares 
(líquidos, tejidos) cuya atenuación es mayor que la 
del pulmón normal.
Trama: sombra producida por una combinación de es-
tructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, en-
tre otros). Debe usarse con los califi cativos “pulmonar” 
o “broncovascular” para que sea un término aceptable.
Infi ltrado: opacidad pulmonar mal defi nida que no des-
plaza ni destruye la confi guración pulmonar. No se 
aconseja su empleo como término descriptivo: la pala-
bra preferida es “opacidad” con los atributos corres-
pondientes de localización, dimensiones y defi nición.
Consolidación: opacidad pulmonar esencialmente 
homogénea que borra los vasos sanguíneos, no pro-
duce pérdida de volumen y puede presentar o no 
broncograma aéreo (fi gura 2-23).
Aspecto radiológico
Lobar o segmentaria: neumonía, infarto.
En parche: infección, aspiración, edema, neoplasia, re-
acción alérgica, radiación, contusión, vasculitis, cola-
genopatías.
Figura 2―23. En la radiografía se observa una zona de con-
solidación apical derecha con bordes irregulares 
y broncograma aéreo; los hallazgos son más 
evidentes en la tomografía de tórax con ventana 
para parénquima pulmonar.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)52
Similar a masa: infección, infarto, neoplasia, hemato-
ma, radiación.
Difusa: edema, infección, aspiración, hemorragia, sín-
drome de sufrimiento respiratorio, neoplasia, hema-
toma, proteinosis alveolar.
Imagen acinar: grupo de opacidades nodulares mal 
defi nidas, parcialmente confl uentes, que en conjun-
to producen una sombra difusa y no homogénea. Su 
uso es preferible al sinónimo “patrón alveolar”, que 
es impreciso (fi gura 2-24).
Patrón en vidrio esmerilado: imagen pulmonar opa-
ca y extendida, fi namente granular, que revela los 
detalles anatómicos normales.
Línea: opacidad longitudinal < 2 mm de ancho.
Banda: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho.
Causas:
● Engrosamiento pleural.
● Cicatrices fi brosas.
● Atelectasias laminares.
Intersticio: no es visible por medios radiológicos, ex-
cepto cuando una enfermedad (p. ej., edema) au-
menta su volumen y densidad.
Patrón nodular: es una acumulación de opacidades 
redondeadas independientes de tamaño uniforme y 
distribución generalizada.
Patrón miliar: acumulación de opacidades redondea-
das < 2 mm, de tamaño uniforme y distribución ge-
neralizada. Sinónimos: micronodular, nodulillar.
Patrón lineal: opacidades longitudinales de espesor 
uniforme.
Patrón reticular: grupo de opacidades lineales que 
producen en conjunto el aspecto de una red. Propie-
dades: fi no, mediano y grueso.
Panal de abejas (reticular grueso): espacios aéreos 
de 5 a 10 mm de diámetro con paredes de 2 a 3 mm 
de espesor; este hallazgo implica la presencia de un 
estadio terminal.
Patrón reticulonodular: grupo de opacidades nodu-
lares y lineales de similar magnitud. Propiedades: 
fi no, mediano, grueso.
Masa: lesión pulmonar o pleural aislada > 3 cm de diá-
metro (fi gura 2-25).
Causas:
● Carcinoma broncogénico.
● Quiste hidatídico.
Figura 2―24. Imagen con patrón acinar. Obsérvese el grupo de opacidades nodulares mal defi nidas, parcialmente confl uentes, que 
producen en conjunto una sombra difusa y no homogénea. Su empleo es preferible al sinónimo “patrón alveolar”, que 
carece de precisión.
Figura 2―25. Ejemplo de masa intratorácica. En el corte tomo-
gráfi co a nivel del cayado aórtico se reconoce 
una tumoración de densidad cálcica y sólida que 
corresponde a un bocio intratorácico que sangró 
y se calcifi có.
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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax... 53
● Hematoma.
● Metástasis.
● Conglomerado silicótico.
● Infarto.
● Absceso.
● Secuestro.
● Espurias.
● Tumor mediastínico (fi gura 2-26).
Nódulo: lesión pulmonar o pleural de forma circular 
aproximada, aislada, con < 3 cm de diámetro.
Causas:
● Granuloma (tuberculosis, inespecífi co).
● Carcinoma broncogénico.
● Metástasis.
● Quiste hidatídico.
● Adenoma, hamartoma.
● Espurio.
Calcifi cación: opacidad calcifi cada que puede estar 
organizada (en cáscara de huevo, palomitas de maíz, 
laminar, entre otros).
Fibrosis: aplicable a opacidades lineales, nodulares o 
estrelladas, bien defi nidas, relacionadas con pérdida 
de volumen del pulmón afectado y deformación de 
las estructuras vecinas, que no varía en meses o 
años. También se aplica a un patrón pulmonar difuso 
si existen signos de pérdida progresiva de volumen.
Patrón fi brocalcifi cado: opacidades nodulares y li-
neales bien defi nidas que contienen calcifi caciones. 
Aparecen en lóbulos superiores y representan lesio-
nes granulomatosas antiguas.
Tumor fantasma: es una sombra semejante a un tumor 
producida por una acumulación de líquido en una ci-
sura, por lo regular la menor. Es frecuente en la insufi -
ciencia cardiaca y desaparece con el tratamiento 
adecuado. Puede usarse este término a partir de ra-
diografías seriadas o en el contexto clínico adecuado.
Radiolucidez: área circunscrita con menor atenuación 
de los rayos X que las estructuras contiguas. Sinóni-
mo: transparencia.
Insufl ación: estado de expansión del pulmón. Propie-
dades: sobreinsufl ado (o hiperinsufl ado), subinsufl a-
do (o hipoinsufl ado).
Ampolla/bulla: área radiolúcida delimitada y avascu-
lar con una pared <1 mm de espesor.
Cavidad/caverna: espacio radiolúcido con una pared 
>1 mm de espesor, de contorno irregular.
Neumatocele: espacio de pared delgada relacionado 
con una neumonía aguda (las más de las veces esta-
fi locócica) casi siempre transitorio.
TÉRMINOS DESCRIPTIVOS 
ACEPTABLES
Los más comunes son los siguientes:
Circunscrito: que posee un borde visible por comple-
to o casi en su totalidad.
Coalescente: conjunto de opacidades que se unen 
para formar una opacidad única. Sinónimo: con-
fl uente.
Defi nido: carácter del borde de una sombra. Propieda-
des: bien, mal, claramente, pobremente, entre otros.
Figura 2―26. En el corte tomográfi co axial simple contrastado en reconstrucción coronal y axial se identifi ca un tumor de mediastino 
anterior de bordes irregulares que corresponde a timoma maligno.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)54
Difuso: extenso y continuo. Sinónimos: diseminado, 
generalizado.
Homogéneo: de textura uniforme. Antónimo: no ho-
mogéneo.
Interfaz: límite entre sombras yuxtapuestas de distinta 
densidad. Sinónimos: borde, margen.
Profusión: término útil para describir la cantidad de 
opacidades de cualquier tipo en una enfermedad 
difusa.
Separado: circunscrito, aislado. Antónimo: coalescente.
Signos radiológicos
Pueden considerarse los siguientes:
Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual 
densidad radiológica entran en contacto anatómico, 
la superfi cie de contacto entre ambas se borra. Nota: 
el signo de la silueta puede ser falso en una placa 
poco penetrada, en el pectus excavatumy en presen-
cia de almohadillas grasas pericárdicas.
Signo del broncograma aéreo: es la visualización del 
aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuan-
do el parénquima que los rodea está ocupado por 
una afección de densidad de agua.
Signo cervicotorácico: si el contorno de una opaci-
dad apical es visible por encima de las clavículas su 
localización es posterior.
Signo toracoabdominal: si el contorno de una opaci-
dad es visible por debajo del diafragma se debe a que 
está rodeado de aire y su localización es pulmonar.
Signo del hilio oculto o la superposición hiliar: es 
útil para diferenciar una cardiomegalia de una masa 
del mediastino anterior. El agrandamiento cardiaco 
desplaza a los hilios hacia los lados; la masa medias-
tínica se superpone a ellos.
Signo de la bifurcación hiliar: se emplea para dife-
renciar una masa hiliar de origen vascular de una ex-
travascular. Si se observan vasos que se originan 
directamente del borde de la masa, ésta es de origen 
vascular. Si los vasos parecen originarse del interior 
del borde externo de la masa, ésta es extravascular 
(adenopatía, tumor, entre otros).
Signo de la vela: opacidad triangular de tejido tímico 
que se proyecta hacia la derecha o la izquierda (y 
algunas veces en ambas direcciones) en el 5% de los 
lactantes.
Signo de la onda tímica: ondulación o irregularidad 
del contorno del timo causada por la compresión 
costal anterior.
Signo de la cola pleural: cuando una masa parenqui-
matosa se sitúa cerca de la periferia del pulmón pue-
de advertirse una sombra lineal que se extiende 
desde la masa hasta la pleura visceral, con tensión 
de ésta. Es un signo inespecífi co y no sirve para dife-
renciar enfermedad benigna de maligna.
Signos de lesión extrapleural: las lesiones extrapleu-
rales muestran un borde convexo hacia el pulmón, 
contorno nítido, extremos afi lados y, en ocasiones, 
destrucción costal. Ciertas lesiones pleurales com-
parten algunas de estas características, pero la pre-
sencia de otras alteraciones pleurales en el hemitórax 
afectado (como engrosamiento o derrame) permite 
diferenciarlas.
Signo del menisco de Damoiseau: en la fi gura 2-27 
puede observarse este signo secundario a un derra-
me pleural masivo derecho.
Efecto de Mach: es un fenómeno óptico que infl uye 
en la visualización de las radiografías. Se produce 
cuando existen estructuras adyacentes de diferente 
contraste. Una de las dos debe ser esférica o cilín-
drica. Se trata de un hecho fi siológico tal vez con-
secutivo a la distribución desigual de los conos 
(visión central) y los bastones (visión periférica) en 
la retina.
Banda de Mach negativa: se identifi ca una línea ne-
gra en derredor de una estructura blanca (bordes 
cardiacos, aorta descendente).
Banda de Mach positiva: se observa una línea blanca 
alrededor de una estructura oscura (borde de la trá-
quea, línea paraespinal). Las bandas de Mach son 
imágenes virtuales: al tapar una de las superfi cies 
con un papel desaparece la línea.
Figura 2―27. Un caso de derrame pleural con signo de Da-
moiseau (fl echa).
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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax... 55
IMAGEN EN PEDIATRÍA
La neumonía en niños es una infección de la vía res-
piratoria inferior con diferentes agentes etiológicos: 
virus, bacterias, micobacterias, micoplasma, hongos, 
protozoarios y helmintos. La causa es difícil de deter-
minar y las manifestaciones radiológicas se superpo-
nen y son difíciles de diferenciar por la multiplicidad 
de los hallazgos.
La imagen tiene una función pobre para determi-
nar los factores etiológicos y las enfermedades pre-
existentes modifi can las manifestaciones al afectar la 
reacción infl amatoria.
La neumonía viral es en extremo rara en la etapa 
neonatal por el aporte de anticuerpos maternos, por lo 
que las infecciones bacterianas adquiridas durante el 
trabajo de parto y el parto mismo son más probables 
como causa etiológica y el punto máximo de infeccio-
nes virales se encuentra entre los dos meses y los dos 
años y a partir de esta edad y hasta los 18 años la ma-
yor frecuencia es de origen bacteriano; los estudios de 
imagen utilizados para el diagnóstico son placa de tó-
rax, ultrasonido y tomografía computarizada; en la ac-
tualidad, la resonancia magnética no es un estudio 
sistemático.
Las placas anteroposterior y lateral de tórax permi-
ten reconocer opacidades lobares, segmentarias e in-
tersticiales, nódulos, masas, atelectasias, acumulaciones 
pleurales, cavidades neumáticas, quistes, abscesos y 
cavernas.
El ultrasonido hace posible detectar y cuantifi car 
acumulaciones y determinar la presencia de detritos o 
tabiques y sirve de guía para drenaje e identifi car acu-
mulaciones residuales.
La tomografía es más sensible para determinar al-
teraciones no identifi cadas en placas radiográfi cas 
convencionales y valorar acumulaciones pleurales y 
parenquimatosas y también como guía de drenajes.
El espectro de la neumonía incluye lo siguiente:
● Neumonía focal aguda.
● Neumonía intersticial aguda.
● Neumonía atípica.
● Neumonía de focos múltiples.
● Neumonía nodular o miliar.
● Neumonía por aspiración.
● Neumonía crónica o recurrente.
● Neumonía eosinofílica.
● Neumonía de paciente inmunodeprimido.
● Neumonía fulminante.
Las complicaciones de la neumonía son:
● Lesiones pulmonares supurativas.
● Cavidades necróticas.
● Abscesos pulmonares.
● Neumatoceles.
● Fístulas broncopleurales.
Las complicaciones de las neumonías crónicas son:
● Bronquiectasias.
● Cavernas.
● Bronquiolitis obliterante.
● Fibrosis pulmonar.
Debe recordarse que la tomografía tiene un obje-
tivo específico para el paciente, ya que existen fac-
tores relacionados con la edad para la adquisición 
de imágenes de calidad; estos factores son los si-
guientes:
● La radiación requerida no siempre se puede re-
ducir a baja dosis para obtener el estudio.
● Requiere anestesia o sedación para la obtención
de imágenes de calidad diagnóstica sin movi-
miento, en inspiración prolongada.
● El corte topográfi co debe ser al menos de 0.6
mm con desplazamiento similar para evitar el in-
cremento de ruido.
● La dosis baja disminuye la sensibilidad para iden-
tifi car lesiones, sobre todo en enfermedades di-
fusas intersticiales.
Es importante en la valoración del tórax recordar las 
particularidades por edad, dado que en recién nacidos 
y lactantes la presencia del timo (fi gura 2-28) puede 
confundirse con consolidación o masa mediastínica y en 
escolares la sobredistensión puede interpretarse como 
Figura 2―28. Radiografía de tórax en un niño de tres meses 
de edad en la que se delinea la prominencia del 
timo.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 2)56
Figura 2―29. Radiografía de tórax de un paciente masculino 
de 30 años; el mediastino es más delgado y la 
aorta revela mayor desenrollamiento.
Figura 2―30. Radiografía de tórax de una mujer de 30 años 
de edad en la que se observan las sombras de 
las mamas.
Figura 2―31. Radiografía de tórax de un paciente femenino 
de 30 años de edad en la cual se reconoce la 
sombra de prótesis mamarias.
Figura 2―32. Radiografía de tórax de un paciente masculino 
de 40 años.
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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax... 57
atrapamiento aéreo; en consecuencia, deben identifi car-
se signos radiológicos agregados y tener en cuenta siem-
pre las particularidades de la edad (fi guras 2-29 a 2-34).
Métodos de imagen torácicos y 
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años; es mayor el ensanchamiento mediastínico 
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Figura 2―33. Radiografía de tórax de una mujer de 60 años; 
se observan las sombras mamarias abajo del 
diafragma.
BIBLIOGRAFÍA
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