Neumonía adquirida en la comunidad

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Neumonía adquirida 
en la comunidad
INTRODUCCIÓN
La neumonía es un proceso infl amatorio pulmonar 
agudo, de origen infeccioso, que se puede clasifi car en 
cuatro formas de acuerdo con el sitio donde se con-
trae: adquirida en la comunidad (NAC), relacionada 
con cuidados de la salud, con el ventilador y adquirida 
en un hospital.
En virtud de su frecuencia, este capítulo se enfoca 
en la neumonía adquirida en la comunidad.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA 
COMUNIDAD
La NAC es una infección aguda del parénquima pul-
monar desarrollada en una persona no hospitalizada 
en los últimos tres meses, con una radiografía de tórax 
que revela opacidades de reciente aparición no atribui-
bles a otras causas.
Es causa importante de morbilidad y mortalidad 
mundiales, por lo que el diagnóstico y tratamiento 
oportunos infl uyen de manera decisiva en la evolución 
de los enfermos. Es preciso optimizar la labor de los 
equipos de salud, con apego a guías terapéuticas, 
para asegurar la calidad de la atención de los pacien-
tes, determinar su gravedad al momento del diagnós-
tico y realizar una adecuada referencia de los pacientes 
a los servicios de urgencias, consulta externa o áreas 
hospitalarias.
EPIDEMIOLOGÍA
Según datos de la OMS, las infecciones de vías respira-
torias bajas (IVRB), entre las que fi gura la NAC, se en-
cuentran entre las primeras 30 causas de mortalidad 
global. De acuerdo con ello, en el año 2008 las muertes 
por IVRB sumaron 3.4 millones de personas, esto es, la 
tercera causa de mortalidad después de las enfermeda-
des isquémicas del corazón y la enfermedad cerebro-
vascular. En el informe Estadísticas Sanitarias Mundiales 
del 2014 se indicó que las IVRB fueron la segunda cau-
sa de muerte mundial con base en datos del año 2012, 
precedidas sólo por la cardiopatía isquémica.
La tasa global de NAC varía de 8 a 15 por cada 1 
000 personas por año, con mayor aparición de casos 
en la temporada invernal y afectación predominante 
en hombres, niños y adultos mayores.
En EUA, la NAC fue la séptima causa de muerte en 
individuos adultos por año y 2.7 a 4 por cada 1 000 
habitantes requirieron hospitalización en unidades de 
segundo nivel de atención. La proporción de adultos 
que exige hospitalización es de 22 a 44%, con una 
mortalidad de 5 a 12%.
En México se registró en el 2006 una incidencia 
anual de 5 a 11 por cada 1 000 adultos que padecieron 
NAC. La incidencia varía con la edad; en este país se 
notifi có una cifra de 6% en sujetos menores de 40 años 
y hasta de 11% en mayores de 60 años, con una mor-
talidad variable de 11% en individuos de 40 a 60 años 
y de 65% en personas mayores de 60 años. En el 2010 
se notifi caron 156 636 casos de neumonías, con una 
tasa de 144.50 por cada 100 000 habitantes; es una de 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 9)142
las 20 primeras causas de morbilidad nacional, ocupa 
el 16° lugar y es un poco más frecuente en hombres, 
con 79 041 casos que corresponden al 50.46% del total 
de pacientes afectados.
En EUA, la profi laxis con vacunas contra infl uenza y 
neumococo ha producido una disminución del núme-
ro de ingresos por NAC a hospitalización. En adultos 
mayores de 65 años, la vacuna de la infl uenza redujo 
los ingresos de 29 a 32%; por su parte, la vacuna del 
neumococo demuestra una efectividad global en suje-
tos mayores de 65 años de 44 a 75% para la prevención 
de NAC en relación con este patógeno.
Con respecto a la mortalidad, en el año 2008 se 
registraron en México 15 096 casos de muertes por 
neumonía, lo cual corresponde al 2.8% del total de fa-
llecimientos y una tasa de 14.2 casos por cada 100 000 
habitantes, lo cual la sitúa en el noveno lugar de todas 
las causas de mortalidad en ese año. La tasa de morta-
lidad más elevada se registra en los adultos mayores 
de 65 años de edad con 136.4 casos por cada 100 000 
habitantes; en los menores de un año de edad es de 
87.9 por cada 100 000 habitantes, los de uno a cuatro 
años de edad muestran una tasa de 5.8 y en el grupo 
de 15 a 64 años de edad la cifra es de 4.3 casos por 
cada 100 000 habitantes.
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respira-
torias, las neumonías constituyeron en general la ter-
cera causa de morbilidad hospitalaria con 540 casos 
registrados en 2011 y en ese mismo año ocupó el se-
gundo lugar en mortalidad hospitalaria con 70 falleci-
mientos (INER, 2013).
FISIOPATOLOGÍA
Los seis mecanismos de defensa del huésped impor-
tantes en la prevención de la NAC son la fi ltración ae-
rodinámica, el refl ejo de la tos, el transporte mucociliar, 
la función de la célula fagocítica, la función inmuno-
lógica y la eliminación de secreciones bronquiales. La 
alteración de estos mecanismos normales de defensa 
infl uye en la epidemiología como factores de riesgo.
Los gérmenes patógenos típicos causantes de 
NAC, en pacientes inmunocompetentes, son S. pneu-
moniae, H. infl uenzae y Moraxella catarrhalis; por su 
parte, son patógenos atípicos Legionella spp., Myco-
plasma pneumoniae, C. pneumoniae, virus adquiridos 
por aspiración y otros agentes.
En el huésped inmunodeprimido, además de los 
microorganismos habituales, se encuentran infeccio-
nes por gérmenes oportunistas, como Mycobacterium 
tuberculosis, Pneumocystis jiroveci y hongos.
Es necesario considerar la relación de patógenos 
cuando los pacientes no experimentan mejoría clínica a 
pesar del tratamiento. De los gérmenes típicos, Strepto-
coccus pneumoniae se presenta en 5 a 11% de los pa-
cientes ambulatorios, en 5 a 42.8% de los hospitalizados, 
en 6 a 29.8% en relación con cuidados de la salud y en 11 
a 37.5% en enfermos de la UCI; además, existe un nexo 
con sujetos de raza negra, fumadores, enfermos menta-
les o neurológicos, EPOC, insufi ciencia cardiaca y VIH.
Haemophilus infl uenzae se presenta en 2 a 12, 1 a 11 
y 2.5 a 19%, respectivamente, y se relaciona con EPOC, 
consumo previo de antibióticos y esteroides orales. Las 
cifras respectivas de Staphylococcus aureus son de 5, 1.7 
a 26 y 3 a 18% y muestran una relación con edad avan-
zada, pacientes hospitalizados, administración anterior 
de antibióticos y diferentes comorbilidades.
Los bacilos gramnegativos se presentan en 0.7 a 7, 
5.3 a 23 y 3 a 25% en pacientes con bronquiectasias, 
cáncer, insufi ciencia cardiaca y anemia aplásica. Mora-
xella catarrhalis se identifi ca en 3.8 a 5.5% en indivi-
duos relacionados con cuidados de la salud y es 
frecuente en EPOC, bronquiectasias, insufi ciencia car-
diaca, cáncer y consumo de esteroides orales.
De los gérmenes atípicos, Legionella pneumophila 
(en sujetos hospitalizados) se encuentra en 2 a 6% y en 
la UCI en 3 a 22.8%, casi siempre en individuos con 
insufi ciencia renal y hepática, diabetes mellitus, perso-
nas que han viajado en fecha reciente y las expuestas 
en sitios de hacinamiento.
Mycoplasma pneumoniae se presenta en 17.4 a 
37% en sujetos ambulatorios y en 2 a 32.5% en hospi-
talizados, con síntomas similares. En pacientes ambula-
torios, Chlamydia pneumoniae muestra valores de 5.3 a 
10.7%, en hospitalizados de 5 a 17.9% y en relación 
con cuidados de la salud en 6.6%; es frecuente en eda-
des avanzadas y presenta diferentes comorbilidades.
Cuando fallan los mecanismos de defensa del pa-
ciente (tos, aparato mucociliar, IgA, anatomía de las 
vías respiratorias y sistema inmunitario) se presenta la 
infección pulmonar, que es la consecuencia de la proli-
feración de microorganismos en los alveolos, con una 
respuesta inicial local y sistémica contra virus o bacte-
rias. Se considera que el microorganismo ingresa al 
tracto respiratorio de tres formas: aspiración, contigüi-
dad y diseminación hematógena.
Si el patógeno penetra por aspiración (frecuente), 
actúan los mecanismos de defensa iniciales llamados 
“mecánicos” (vibrisas y cornetes nasales), que constitu-
yen una barrera de contención que impide que el ger-
men alcance la vía respiratoria inferior; si algunas 
partículas superan este primer mecanismo quedan 
atrapadas enel revestimiento epitelial y el sistema mu-
cociliar en el árbol traqueobronquial, son arrastradas 
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Neumonía adquirida en la comunidad 143
de manera ascendente por el moco y la tos, y se elimi-
nan por tanto de la vía respiratoria.
Otra forma de protección inicial se encuentra en la 
boca, por medio de la fl ora normal, enzimas digestivas 
e IgA, que producen lisis de la membrana celular y di-
gestión enzimática del microrganismo. Cuando estas 
barreras fi siológicas son insufi cientes por la existencia 
de algunos factores, entre ellos inmunosupresión, can-
tidad y tipo de patógenos o alteraciones anatómicas 
de la vía respiratoria, los macrófagos alveolares inician 
el procedimiento de eliminación y destrucción en los 
alveolos, asistidos por proteínas locales A y D de la sus-
tancia tensioactiva, que poseen propiedades opsoni-
zantes y actividad antimicrobiana o antiviral. De esta 
manera, los microorganismos son encapsulados y eli-
minados por los macrófagos de las vías respiratorias 
inferiores por la capa mucociliar de manera ascenden-
te o por vía linfática. Si los macrófagos alveolares son 
incapaces de fagocitar o destruir de manera local al 
patógeno se presenta la neumonía. Los macrófagos 
activan una reacción infl amatoria local con liberación 
de mediadores, como IL-1 y TNF, así como citocinas 
que se liberan en la sangre y provocan fi ebre. Las cito-
cinas (como IL-8) y el factor estimulante de colonias de 
granulocitos producen la liberación de neutrófi los que 
son atraídos al pulmón y causan leucocitosis y aumen-
to de secreciones, con difi cultad para eliminarlas por 
insufi ciencia del sistema mucociliar. Los mediadores de 
la infl amación elaborados por neutrófi los y macrófa-
gos dan lugar a una fuga alveolocapilar, con el paso de 
algunos eritrocitos de la vasculatura al alveolo, y preci-
pitan hemoptisis, infi ltrados difusos en la radiografía 
de tórax, estertores crepitantes, disnea e hipoxemia.
Otra forma de contaminación pulmonar es la conti-
güidad, es decir, el paso de los microorganismos desde 
estructuras adyacentes al parénquima pulmonar (me-
diastino o pleura) y por diseminación linfohematógena.
Por lo general, la neumonía por neumococo pasa 
por diversos estadios histopatológicos, de modo inicial 
por una fase de edema en la cual se observan un exu-
dado proteínico y bacterias en el alveolo, seguidos de 
la aparición de eritrocitos en el exudado intraalveolar 
debido a la fuga capilar, neutrófi los, macrófagos y bac-
terias; con posterioridad, si la evolución es favorable, 
tiene lugar una disminución de eritrocitos y se activan 
la lisis celular y la degradación de los neutrófi lo, con 
una producción aumentada de fi brina; las bacterias 
desaparecen, la infección queda contenida y mejora 
del intercambio de gaseoso. Por último, el macrófago 
conforma la célula dominante en el espacio alveolar, 
con eliminación de neutrófi los, bacterias y depósitos 
de fi brina y se desactiva la reacción infl amatoria local y 
sistémica. Sin embargo, de acuerdo con la característi-
ca del germen causante de la neumonía, pueden variar 
en grado signifi cativo las características histológicas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
En términos clínicos, los pacientes con NAC por mi-
croorganismos típicos presentan tos, esputo mucoso, 
mucopurulento o herrumbroso, dolor torácico pleu-
rítico (pungitivo o lancinante localizado), disnea de 
diferente magnitud relacionada con la gravedad del 
cuadro y, como refl ejo de la insufi ciencia respiratoria, 
un cuadro grave y síntomas sistémicos, en particu-
lar fi ebre, astenia e hiporexia en pacientes con daño 
pulmonar previo. En el caso de microorganismos atí-
picos, se reconocen características extrapulmonares, 
como cefalea, mialgias, artralgias, dolor ótico, debili-
dad generalizada, palidez, además de tos casi siempre 
en accesos con esputo mucoso escaso; si el compro-
miso pulmonar es de consideración, el sujeto puede 
desarrollar disnea e insufi ciencia respiratoria. Cabe 
mencionar que cualquiera que sea el germen en los 
cuadros graves, el enfermo puede presentar alteracio-
nes hemodinámicas, choque séptico y síndrome de in-
sufi ciencia respiratoria aguda (SIRA), pero en relación 
con la patogenicidad del microorganismo son posibles 
también choque séptico o empiema.
El antecedente de comorbilidad siempre resulta 
desfavorable para el paciente y deben considerarse 
diabetes mellitus, alcoholismo con insufi ciencia hepá-
tica o esplenectomía, alteraciones del sistema inmuni-
tario, insufi ciencia cardiaca, insufi ciencia renal o alguna 
enfermedad pulmonar subyacente; por ejemplo asma, 
EPOC, bronquiectasias, fi brosis pulmonar y otras. Dado 
que las comorbilidades alteran o empeoran el cuadro 
clínico por la carga de la infección, la presentación clí-
nica es casi siempre más grave, incluido un cuadro clí-
nico intenso que representa un antecedente que no 
debe soslayarse para determinar la selección del anti-
biótico inicial. La presentación clínica de una neumonía 
puede ser similar, tanto si el microorganismo es típico 
o atípico, ya que la presentación está determinada por
factores relacionados con la edad, estado inmunológi-
co y condición funcional pulmonar del paciente.
La exploración del tórax evidencia con mayor fre-
cuencia un síndrome de condensación pulmonar; no 
obstante, su ausencia no descarta la presencia de neu-
monía. Esta última puede también producir otros sín-
dromes pleuropulmonares, entre ellos el de derrame 
pleural o el de atelectasia pulmonar, los cuales se pre-
sentan hasta en el 15% de los casos. Asimismo, no de-
ben perderse de vista signos de afección extrapulmonar, 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 9)144
como endocarditis, pericarditis, artritis o compromiso 
del sistema nervioso central, por lo que es importante 
realizar una exploración física completa. Todo paciente 
con sospecha de neumonía requiere de manera inicial 
la obtención de una historia clínica completa.
Estudios de imagen torácicos
Ante la sospecha clínica de NAC se deben solicitar 
siempre radiografías de tórax posteroanterior y la-
teral; la fi nalidad es documentar y describir los ha-
llazgos imagenológicos en busca de opacidades en 
las áreas lobulares (fi gura 9-1) o segmentaria (fi gura 
9-2), o bien opacidades multilobulares (fi gura 9-3),
multisegmentarias,o bronconeumónicas, entendién-
dose por esto una distribución segmentaria de las
consolidaciones pulmonares. Otro patrón radiográfi co
que puede observarse es la imagen intersticial difusa
o de derrame pleural (fi gura 9-4). Si no se reconocen
estos patrones en la radiografía de tórax, pero el cua-
dro clínico así lo sugiere, es recomendable programar 
Figura 9―2. TAC Foc Mult.
Figura 9―1. TAC neumo lob. A) En la izquierda se observa tomografía con ventana para parénquima pulmonar. B) La derecha se 
observa tomografía contrastada con ventana para mediastino con la misma consolidación.
A B
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Neumonía adquirida en la comunidad 145
tomografía de tórax para confi rmar o descartar el pa-
trón de consolidación que puede estar localizado en 
el lóbulo o lóbulos inferiores y que no se delinea en la 
radiografía de tórax. Si no se identifi ca ningún patrón 
indicativo de foco neumónico es preciso considerar 
otro diagnóstico.
Abordaje diagnóstico y tratamiento
El estudio y tratamiento de la NAC deben enfocar-
se en establecer el diagnóstico, gravedad de la NAC, 
identifi cación del agente causal e inicio oportuno del 
tratamiento, siempre apegados a las guías clínicas 
internacionales (diagrama de fl ujo de la NAC, fi gura 
9-5). En la valoración inicial, con base en sus signos
vitales y síntomas respiratorios (disnea, dolor torá-
cico, sibilancias, cianosis o hemoptisis), se considera
una urgencia adicional investigar si tiene síntomas su-
gestivos de enfermedad similar a la infl uenza, como
fi ebre > 38.5°C, inicio súbito (últimas 48 h), junto con
cefalea, mialgias, artralgias,tos, rinorrea, odinofagia,
síntomas gastrointestinales (náuseas o vómito), ma-
lestar general y datos de deshidratación, además de
reconocer antecedentes (comorbilidades), como con-
tacto con individuos con posible infl uenza, inmuno-
supresión, diabetes, enfermedades cardiovasculares,
obesidad, algunas enfermedades pulmonares crónicas
y embarazo.
De acuerdo con la gravedad de la NAC, se deter-
mina la necesidad de iniciar tratamiento ambulatorio u 
hospitalizar al paciente, además considerar la posibili-
dad de un caso de infl uenza que exija hospitalización. 
Los datos clínicos que pueden llevar a sospechar una 
neumonía son tos con expectoración, fi ebre ≥ 38.3ºC, 
disnea y dolor torácico, así como mialgias, artralgias, 
cefalea, malestar general, náusea, vómito, signos vita-
les alterados, estertores crepitantes, síndrome de con-
densación y saturación de oxígeno < 90%. Pese a ello, 
si el sujeto revela datos de inestabilidad respiratoria o 
hemodinámica al inicio de la valoración, debe pasar de 
inmediato a una sala de urgencias. En ocasiones no se 
observan todos estos signos, pero debe sospecharse la 
posibilidad de NAC.
Al ingresar al departamento de urgencias se obtie-
nen muestras para el laboratorio clínico de forma si-
multánea a la administración de líquidos parenterales. 
Los estudios recomendados son biometría hemática, 
Figura 9―3. Radiografía de tórax multilobular.
Figura 9―4. TAC derrame. A) Telerradiografía de tórax con neumonía y derrame pleural. B) TAC de tórax con derrame pleural para 
neumónico.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 9)146
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Neumonía adquirida en la comunidad 147
química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de fun-
ción hepática, procalcitonina, proteína C reactiva y dos 
hemocultivos (periférico y central). Si existe sospecha o 
factores de riesgo para VIH, se realiza determinación 
de ELISA, previa autorización. Si se encuentra imagen 
de derrame pleural signifi cativo (≥ 20 mm) está indica-
da la toracocentesis diagnóstica con la fi nalidad de de-
terminar el tipo de celularidad predominante (linfocitos 
o neutrófi los), pH, tinción de Gram, cultivo y, si se sos-
pecha tuberculosis pleural (exudado con linfocitos),
adenosina desaminasa (ADA).
En la fi gura 9-6 se ilustra a manera de resumen, la 
guía de toma de muestras utilizada en el instituto 
nacional de enfermedades respiratorias (INER). Del 
mismo modo en la fi gura 9-7, cuadros 9-1 a 9-4, se 
ilustra las sugerencias en toma de muestras en el pa-
ciente inmunosuprimido, toma de muestras de expec-
toración espontanea, inducida y hemocultivo.
Una vez que se ha documentado la NAC, es impor-
tante determinar la gravedad y pronóstico. Es reco-
mendable utilizar dos escalas; la CURB-65 sirve para 
predecir la mortalidad de un paciente a los 30 días tras 
el diagnóstico de neumonía. Lib et al. describieron este 
parámetro en el 2003 y lo recomienda la British Thora-
cic Society. Posee cinco variables: edad (≥ 65 años), 
presencia de confusión, determinación del nitrógeno 
ureico en sangre (BUN por sus siglas en inglés), fre-
cuencia respiratoria y presión arterial sistólica (menor 
de 90 mm Hg o diastólica menor de 60 mm Hg). Cada 
variable anormal tiene valor de un punto, para un total 
de cinco puntos. 
Por lo tanto, con una puntuación de 0 a 1 puntos, 
el paciente puede tratarse de manera ambulatoria, con 
2 se inicia tratamiento antibiótico empírico y hospitali-
zación en sala general y con ≥ 3 deben revisarse de 
forma detallada los criterios de neumonía grave, iniciar 
tratamiento y considerar la atención en la unidad de 
cuidados intensivos.
La segunda escala es el índice de gravedad de 
neumonía (PSI, por sus siglas en inglés Pneumonia se-
verity index) que propusieron la American Thoracic So-
ciety y Mandell et al. en 2007; éste contiene variables 
clínicas, de laboratorio y radiográfi cas, cada una con 
un valor ponderado que considera cinco categorías 
designadas con números romanos (I = 0 puntos; II <70 
puntos; III entre 71 y 90 puntos; IV 90 a 130 puntos y V 
más de 131 puntos) , con intervalo de < 51 a > 130 
puntos y su objetivo es determinara si el paciente debe 
tratarse de manera ambulatoria, con una mortalidad 
del 0.9% (< 90 puntos), hospitalizarse, con mortalidad 
de 9.3% (> 90 puntos) o requerir atención en la unidad 
de cuidados intensivos, con una mortalidad de 27% (> 
131 puntos).
TRATAMIENTO
Los pacientes con CURB-65 de 0 a 1 puntos o PSI de 
grados I a III pueden ser objeto de tratamiento empíri-
co ambulatorio inicial.
En pacientes sin comorbilidades ni consumo re-
ciente de antibióticos (tres meses) se administra un 
macrólido como claritromicina (500 mg cada 12 h) o 
bien la combinación de amoxicilina con clavulanato 
(875 mg/125 mg cada 12 h por siete días).
En pacientes con comorbilidades o consumo recien-
te de antibióticos se prescriben fl uoroquinolonas, ya sea 
levofl oxacina (500 mg) o moxifl oxacina (400 mg cada 24 
h por siete días) o bien claritromicina (500 mg cada 12 h) 
o amoxicilina con clavulanato (875/125 mg cada 12 h por
siete días). Otra opción alternativa es la amoxicilina a do-
sis altas de 1 g cada 8 h por siete días (cuadro 9-5).
Requieren hospitalización en sala general los pacien-
tes con CURB-65 de 2 puntos o PSI de grado IV. En aque-
llos individuos que no tienen factor de riesgo para 
Pseudomonas aeruginosa se recomienda tratamiento con 
fl uoroquinolonas, como moxifl oxacina (400 mg IV cada 
24 h) o levofl oxacina (750 mg IV durante los tres primeros 
días y cambiar a vía oral hasta cumplir siete días) o bien 
iniciar con claritromicina (500 mg IV cada 12 h) durante 
los tres primeros días y después cambiar a vía oral, hasta 
completar siete días en combinación con ceftriaxona (1 g 
IV cada 12 h también siete días). El cambio de vía de ad-
ministración se realiza al fi nal de acuerdo con las condi-
ciones del paciente. Otra opción es la combinación de 
ampicilina/sulbactam (1/0.5 g IV cada 8 h por siete a 10 
días) o monoterapia con ertapenem (1 g IV 5 a 7 días).
Los principales factores de riesgo conocidos para 
desarrollar infección por Pseudomona aeruginosa son 
daño estructural del parénquima pulmonar, desnutri-
ción uso crónico de antibióticos de amplio espectro y 
uso crónico de corticosteroides.
Con factor de riesgo para Pseudomonas aeruginosa, 
la recomendación es la combinación de antibióticoscontra este microorganismo. Una opción puede ser pi-
peracilina/tazobactam (4.5 g IV cada 6 h) y fl uoroquino-
lonas como ciprofl oxacina (400 mg IV cada 8 h por siete 
a 10 días) o levofl oxacina (750 mg IV durante los prime-
ros tres días y después cambiar a vía oral siete a 10 días). 
Otra opción de tratamiento es el uso de cefepima (2 g IV 
cada 12 h) con imipenem/cislastatina (500 mg IV) o me-
ropenem (1 g IV cada 8 h siete a 10 días) (cuadro 9-6).
Es muy importante señalar que los pacientes con 
CURB-65 ≥ 3 puntos o PSI de grado V, con dos criterios 
menores o uno mayor de neumonía grave, requieren in-
greso a la unidad de cuidados intensivos; se consideran 
criterios menores la frecuencia respiratoria > 30 respira-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 9)148
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Neumonía adquirida en la comunidad 149
VIH
postrasplante
inmunosupresión severa
Con o sin expectoración 
Broncoscopia: 
para cultivo de bacterias,
 hongos, micobacterias,
 tinciones especiales para
 hongos, PCR para bacterias atípicas
Figura 9―7. Pacientes con NAC e inmunosupresión severa.
Cuadro 9―1. Técnica de toma de muestras de 
vías respiratorias
Muestras para diagnóstico viral 
● Deben enviarse inmediatamente al laboratorio
● Si es en < 30 min pueden estar a temperatura ambiente
● Si excede los 30 min debe conservarse de 2 a 8°C en un
periodo no mayor a 48 h
Muestras de nasofaringe 
● Se obtiene con un hisopo de alginato de calcio fl exible, se
introduce por naríz hasta alcanzar nasofaringe posterior, se
rota cinco a seis veces y se inocula directamente en medio
selectivo
Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al 
laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.
Cuadro 9―2. Muestra de expectoración 
espontánea
El paciente debe tener la capacidad de expectorar
Obtener la muestra en un frasco estéril 
Técnica:
1. Es indispensable informar al paciente la importancia y lo
básico del procedimiento
2. Se prefi ere la primera muestra de la mañana
3. Debe existir supervisión directa del personal médico/
paramédico durante la colección de la muestra
4. Remover prótesis dentales, efectuar cepillado de encías y
lengua, lavado de boca y gárgaras con agua
5. Informar al paciente sobre como toser profundamente para
evitar que el material retro nasal contamine la muestra
6. Obtener la muestra cuando menos 2 mL
Enviar para procesamiento dentro de los 30 min.
Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al 
laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.
Cuadro 9―3. Muestra de expectoración inducida
El paciente NO es capaz de expectorar
Utilizar un nebulizador ultrasónico
Técnica:
a) Remover prótesis dentales, efectuar cepillado de encías y lengua, lavado de boca y gárgaras con agua
b) Se coloca el nebulizador con 25 mL de solución salina 3% estéril, durante 10 min
c) Instrucción sobre cómo toser profundamente
d) Colectar el espécimen en recipiente estéril
e) Enviar para procesamiento dentro de los 30 min
Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 9)150
Cuadro 9―4. Hemocultivo
● Tomar antes de iniciar los antimicrobianos
● Volumen de la muestra: 10 a 20 mL
● Número de muestras: dos hemocultivos
Técnica de la toma de muestra
1. Informar al paciente los aspectos generales de la maniobra
2. Lavado de manos
3. Seleccionar los dos sitios de venopunción
4. Limpiar la tapa del medio de cultivo con alcohol al 70% (no usar Isodine en frascos de Bactec)
5. Colocar la ligadura, palpar la vena ingurgitada
6. Calzarse los guantes
7. Limpiar el sitio seleccionado para la venopunción abarcando un área de 5 cm de diámetro, en forma concéntrica de dentro hacia
fuera
8. Primero con alcohol al 70% friccionando vigorosamente durante 30 s
9. Una vez secado el alcohol, aplicar (Isodine) sobre la superfi cie. Puesto que el efecto antiséptico no es inmediato, se debe esperar
dos min para puncionar
10. Efectuar la venopunción obteniendo un volumen (10 a 20 mL)
11. Retirar la ligadura y comprimir el sitio de venopunción
12. Inocular la muestra en la botella sin efectuar cambio de aguja
13. Agitar suavemente el frasco
14. Etiquetar el frasco con los datos del paciente, informando si recibe antibióticos, sitio y hora de la obtención
15. Remover el Isodine del sitio aplicado con alcohol al 70%
16. Repetir el procedimiento en el segundo sitio de venopunción con nueva jeringa y aguja
Transporte y procesamiento
Los medios de hemocultivo inoculados deben transportarse de inmediato al laboratorio
Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.
Cuadro 9―5. Tratamiento empírico ambulatorio 
de la NAC
Sin comorbilidades 
ni consumo reciente 
de antibióticos
Con comorbilidades 
o consumo reciente
de antibióticos
Claritromicina: 500 mg VO 
c/12 h 5 a 7 días
o
Eritromicina: 500 mg VO 
c/8 h 5 a 7 días
o
Amoxicilina con 
clavulanato: 875 mg VO 
c/12 h 5 a 7 días
Moxifl oxacina: 400 mg VO 
c/24 h por 5 a 7 días
o
Levofl oxacina: 500 mg VO 
c/24 h por 5 a 7 días
o
Claritromicina: 500 mg VO 
c/12 h 5 a 7 días
o
Amoxicilina/clavulanato: 2 
g c/12 h siete días
o
Amoxicilina: 1 g c/8 h por 
siete días
Alternativa Alternativa
Doxiciclina: 100 mg VO 
c/12 h 5 a 7 días
Cefuroxima: 500 mg VO 
c/12 h por 5 a 7 días
Uso de tratamiento antibiótico basado en el tipo de caso en pacientes 
ambulatorios.
Cuadro 9―6. Tratamiento de NAC en pacientes 
hospitalizados
Sin riesgo para 
pseudomonas
Con riesgo para 
pseudomonas
Moxifl oxacina: 400 mg IV 
c/24 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días
o
Levofl oxacina: 750 mg IV 
c/24 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días
o bien
Claritromicina: 500 mg IV 
c/12 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días
+
Ceftriaxona: 1 g IV c/12 h 
por 7 a 10 días
o
Ampicilina-sulbactam: 1/0.5 
g IV c/8 h por 7 a 10 días
o
Ertapenem: 1 g IV c/24 h 
5 a 7 días
Piperacilina/tazobactam: 
4.5 g IV c/6 h 7 a 10 días
Cefepima: 2 g IV c/12 h 
7 a 10 días
Imipenem-cilastatina: 500 
mg IV c/6 h 7 a 10 días
Meropenem: 1 g IV c/8 h7 a 10 días
+
Una de las dos quinolonas:
Ciprofl oxacina: 400 mg IV 
c/8 h 7 a 10 días
o
Levofl oxacina: 750 mg IV 
c/24 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días
Uso de tratamiento antibiótico basado en el tipo de caso en pacientes 
hospitalizados.
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Neumonía adquirida en la comunidad 151
ciones por minuto, aparición de confusión o desorienta-
ción, trombocitopenia ≤ 100 000, relación PaO2/FiO2 
≤ 250, BUN ≥ 30 mg, hipotermia (˂ 36ºC), opacidades 
multilobulares observadas en la radiografía de tórax, 
leucopenia ˂ 4 000 y presión arterial sistólica ≤ 90 mm 
Hg que exija líquidos intravenosos; los criterios mayores 
son la necesidad de ventilación mecánica invasiva y el 
choque séptico (recomendaciones de la ATS del 2007).
El tratamiento antibiótico de la neumonía grave 
debe iniciarse en las primeras cuatro a seis horas tras el 
ingreso al servicio de urgencias, con base en el criterio 
de riesgo para Pseudomonas.
Sin factores de riesgo para Pseudomonas se com-
binan un betalactámico de tercera generación con una 
quinolona o un macrólido. Son posibles asimismo un 
betalactámico como la ceftriaxona (1 g IV cada 12 h) o 
la cefotaxima (1 a 2 g IV cada 4 o 12 h); también puede 
prescribirse, en lugar de un betalactámico de tercera 
generación, la combinación de ampicilina/sulbactam 
(1/0.5 g IV cada 8 h por 7 a 10 días). Entre los macróli-
dos puede administrarse azitromicina (500 mg IV cada 
24 h 3 a 5 días). La fl uoroquinolona puede ser moxi-
fl oxacina (400 mg IV cada 24 h) o bien levofl oxacina 
(750 mg IV cada 24 h 7 a 10 días). En caso de alergia a 
la penicilina puede combinarse una fl uoroquinolona 
con aztreonam (1 a 2 g IV cada 8 h por siete días).
Con factores de riesgo para Pseudomonas aerugi-
nosa se recomienda la combinación de antibióticos 
contra este patógeno, por ejemplo un betalactámico o 
un carbapenémico con una fl uoroquinolona antiseu-
domonas. El esquema puede incluir piperacilina/tazo-
bactam (4.5 g IV cada 6 h) o cefepima (2 g IV cada 12 
h) en combinación con fl uoroquinolonas, como cipro-
fl oxacina (400 mg IV cada 8 h) o levofl oxacina (750 mg
cada 24 h por 10 días). Otro esquema posible incluye
imipenem/cilastatina (500 mg IV cada 6 h) o merope-
nem (1 g IV cada 8 h) con ciprofl oxacina (400 mg IV
cada 8 h por siete a 10 días) (cuadro 9-7).
La elección de un plan de tratamiento antibiótico 
empírico es una tarea compleja, como se refi rió en los 
párrafos anteriores, pese a lo cual el tratamiento anti-
biótico debe ser específi co del germen causante del 
cuadro de neumonía; por lo tanto, el aislamiento del 
germen es determinante y el tratamiento debe ajustar-
se a su patrón de sensibilidad.
El tratamiento se modifi ca de acuerdo con los re-
sultados del cultivo de expectoración o hemocultivos, 
el tipo de organismo identifi cado y su tratamiento de 
primera elección, o bien su tratamiento alternativo.
La determinación de la suspensión, modifi cación o 
duración del tratamiento antibiótico debe adecuarse a 
criterios clínicos y valores de la procalcitonina. Los cri-
terios clínicos para determinar el alta hospitalaria son 
signos vitales estables por más de 24 h, saturación de 
oxígeno >90% al aire ambiente, tolerancia de la vía 
oral, que pueda mantener una adecuada hidratación y 
nutrición, estado mental normal (o en su nivel basal) y 
un paciente sin ningún otro problema médico des-
compensado o activo.
La disminución de la procalcitonina del 80 al 90% 
con respecto a su valor de ingreso o procalcitonina < 
0.25 en el enfermo ingresado en sala general o < 0.5 
en el individuo en la unidad de cuidados intensivos es 
un buen marcador de respuesta favorable. Si la procal-
citonina permanece alta, debe considerarse falla en el 
tratamiento antibiótico y reconsiderar su incremento.
Álvarez GFJ, Díaz BA, Medina GJF et al.: Neumonías adqui-
ridas en la comunidad. Medicine 2010;10(67):4573-4581.
Cuadro 9―7. Tratamiento de NAC en pacientes 
de la UCI
Sin riesgo de infección por 
pseudomonas aeruginosa
Con riesgo de infección por 
pseudomonas aeruginosa
Ceftriaxona: 1 g IV c/12 h 
por 7 a 10 días
Cefotaxima: 1 a 2 g IV c/4 a 
12 h 7 a 10 días 
Ampicilina-sulbactam: 
1/0.5 g IV c/8 h por 7 a 
10 días
+
Un macrólido o una 
quinolona:
Azitromicina: 500 mg SNG 
c/24 h por 3 días
o
Moxifl oxacina: 400 mg IV 
c/24 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días
o
Levofl oxacina: 750 mg IV 
c/24 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días 
En caso de alergia a 
penicilina:
Quinolona 
+
Aztreonam: 1 a 2 g IV c/8 h 
7 días 
Piperacilina/tazobactam: 
4.5 g IV c/6 h 7 a 10 días
Cefepima: 2 g IV c/12 h 
7 a 10 días
Imipenem-cilastatina: 
500 mg IV c/6 h 7 a 10 días
Meropenem: 1 g IV c/8 h 
7 a 10 días
+
Una de las dos quinolonas:
Ciprofl oxacina: 400 mg IV 
c/8 h 7 a 10 días
o
Levofl oxacina: 750 mg IV 
c/24 h 3 a 4 días y después 
VO hasta completar 7 a 
10 días
Uso de tratamiento antibiótico basado en el tipo de caso en pacientes en 
terapia intensiva.
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