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147 H2N ANESTÉSICOS LOCALES Definición. Los anestésicos locales (AL) se pueden definir como un grupo de fármacos que al entrar en contacto con las terminaciones nerviosas pueden bloquear en forma reversible la conducción del impulso nervioso, sin modificar el potencial de reposo. Este bloqueo reversible se debe a que luego de ejercer su efecto los A.L, son metabolizados o pasan a la circulación sanguínea por lo tanto, las fibras recuperan nuevamente su funcionalidad. Estos fármacos producen bloqueo de la conducción en las terminaciones sensitivas, sensoriales, motoras y ganglionares, por bloqueo del potencial de acción a nivel del nervio responsable de la liberación del neurotransmisor. Estructura química CH3 La molécula del anestésico local químicamente tiene tres fracciones funcionalmente demarcables. 1) Fracción lipofílica. Constituida por un anillo aromático o heterocíclico, que corresponde a la fracción lipofílica de la molécula que favorece la afinidad de los A.L, por el tejido nervioso. 2) Fracción hidrofílica. Constituida por un grupo amino secundario o COO-CH2-CH2-N C2H5 C2H5 Procaína NH-CO-CH2-N C2H5 C2H5 CH3 Lidocaina 148 terciario, que permite la solubilidad en agua. 3) Cadena hidrocarbonada. Que une las porciones lipofílicas e hidrofílicas. Cabe destacar además, que los A.L químicamente se clasifican en: 1. Esteres del ácido benzoico Cocaína, tetracaína 2. Esteres del ácido para amino benzoico (P.A.B.A) Procaína, Cloroprocaína. 3. Amidas Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína. La mayor parte de los A.L son poco solubles en agua e inestables, por este motivo se administran en forma de sales siendo las de clorhidratos las más utilizadas. A pH 7.5 estas sales se disocian en HCl y base anestésica respectivamente. Mecanismo de acción. Los anestésicos locales penetran al interior del axón bajo la forma de base liposoluble. En el interior se forman moléculas protonadas las cuales se introducen al interior del canal de sodio (Na+) uniéndose al receptor, bloqueando posteriormente el canal e impidiendo con ello el intercambio iónico. Por lo tanto las formas protonadas de A.L. ejercen su efecto solo si son inyectadas en el interior del axón nervioso. Aquellos A.L. que no se ionisan (ejemplo benzocaina) se disuelven en la membrana del axon produciendo una expansión de esta lo cual comprime los canales de Na+, bloqueando con ello el paso de los iones Na+ e inhibiendo el potencial de acción. Por acción del A.L., muchos canales de Na+ son inactivados de tal modo que el número de canales que pueden ser activados cae bajo el mínimo necesario para que la despolarización alcance el umbral necesario para generar un potencial de acción, al no generarse los potenciales de acción se produce el bloqueo nervioso. Los A.L. son uso dependientes, esto es, que el grado de bloqueo es proporcional al nivel de estimulación del nervio, esto indica que mientras más canales se encuentren abiertos mayor cantidad moléculas de droga penetran produciendo con ello una mayor inactivación. 149 Influencia del pH. Los A.L son aminas secundarias o terciarias pudiendo existir a la forma ionizada o no ionizada (pH alcalino). Actualmente se ha visto que la parte ionizada es la que realmente ejerce acción, es decir la que tiene afinidad y eficacia a nivel del sitio de acción. Claro esta que un A.L administrado en la forma ionizada (pH ácido) no tiene efecto, pero esto no se debe a que no tenga eficacia, sino más bien porque en esas condiciones el fármaco es incapaz de ingresar a la biofase. Esta es la razón por la cual los A.L no tienen efecto, o este es muy pobre, al ser aplicado en un foco inflamatorio debido a que el pH ácido generado en el foco determina la ionización del anestésico. Efectos en el organismo A. A nivel local. Depresión reversible de la transmisión nerviosa, tanto de la inervación aferente como eferente de una determinada área del organismo lo que lleva a presentar efectos tales como: analgesia, hiporreflexia y relajación muscular. Este bloqueo no es simultáneo para todos los tipos de fibras que inervan la zona sino que hay un bloqueo diferencial establecido en base a que desaparecen las sensaciones en un orden cronológico bien notorio. Primero desaparecen las sensaciones dolorosas, luego las sensaciones térmicas, continuando con las sensaciones táctiles de presión y finalmente se bloquean las fibras motoras, siendo la recuperación en sentido inverso. Tabla 13-1 Relación entre el diametro de la fibra nerviosa y su función Grupo Diámetro de la fibra (µ) Función I 15 – 25 Eferentes motoras somáticas (mielínicas) Eferentes propioceptoras II 5 – 15 Eferentes cutáneas (mielínicas) (excepto fibras del dolor) III 2 – 5 Eferentes del dolor <5 (mielínicas) Eferentes motoras gamma <2 (amielínicas) Eferentes del dolor Simpáticas post-ganglionares 150 Como causa de este fenómeno se pensó que se debería a la presencia o ausencia de la vaína de mielina en cada una de las fibras conductoras. Sin embargo, hoy se sabe que es más bien originado por el diámetro de las fibras aún cuando los mecanismos intrínsecos son desconocidos. Los A.L a dosis baja bloquean las fibras nerviosas más finas, siendo las últimas en recuperarse a diferencia de las de mayor diámetro que recuperan más rápido su funcionalidad (Tabla 13-1). B. Acción a nivel general. Cuando los A.L se administran en forma adecuada tienen un amplio margen de seguridad. Sin embargo si se administran en altas dosis y/o bajo formas inadecuadas (Ej. vía endovenosa) se pueden obtener niveles sanguíneos activos que por lo general son tóxicos. Estos efectos son manifestaciones de la acción del A.L. sobre el SNC y el sistema cardiovascular. 1) Acciones a nivel del SNC. Se describen dos etapas cuando se administran en dosis altas y por vía endovenosa. a) Etapa de excitación. Se debería a procesos de bloqueo de la conducción nerviosa en neuronas inhibitorias a nivel cortical, subcortical, tallo cerebral y bulbo. Se manifiesta por una mayor actividad motora, miedo, ansiedad, desorientación, naúseas y vómitos. Si el grado de exitación es mayor se pueden presentar estados convulsivos. b) Etapa de depresión. Depende del grado de exitación, es decir mientras mayor sea la etapa exitatoria mayor es el estado depresivo posterior, lo cual se produciría por un agotamiento metabólico a nivel del SNC. Las manifestaciones clínicas más importantes son: estado de coma, pérdida completa de los reflejos y lo más grave es una depresión del bulbo lo que lleva posteriormente a paro respiratorio. 2) Acciones sobre el sistema cardiovascular. Los A.L a nivel cardíaco producen disminución de la excitabilidad y de la fuerza de contracción del miocardio con alargamiento del período refractario y aumento del umbral de excitación. Además se produce hipotensión por efecto 151 vasodilatador del A.L., a excepción de la cocaína que manifiesta un efecto vasoconstrictor. Esta variedad de efectos a nivel cardíaco corresponde a los efectos descritos para los fármacos antiarrítmicos, por lo tanto, los A.L administrados por vía endovenosa y a dosis adecuadas, también tienen efectos antiarrítmicos Ej: Lidocaína y procainamida. Manifestaciones clínicas. Pulso débil, palidez de mucosas, colapso circulatorio, bradicardia y paro cardíaco. Antagonismo farmacológico de los efectos tóxicos. Se plantea como posible solo en la etapa excitatoria de sus efectos producidos a nivel del SNC, mediante la utilización de diazepam o barbitúricos. Si se administran estos fármacos en la etapa depresiva solamente estaríamos aumentando aún más esta depresión. Para evitar el shock hipotensivo se recomienda la aplicación conjunta de Noradrenalina. Otros efectos adversos. Reacciones de hipersensibilidad, que pueden ir de simples fenómenosalérgicos hasta el shock anafiláctico. Metahemoglobinemia. La hemoglobina férrica por acción de los A.L se transforma en ferrosa, la cual no tiene capacidad de transportar oxígeno. Este efecto puede ser antagonizado mediante la administración de Azul de Metileno. Metabolismo. Los A.L administrados a las terminaciones nerviosas se absorben a través de los vasos sanguíneos y linfáticos o bien difunden hacia el tejido nervioso donde ejercen su acción principal. En el tejido nervioso son metabolizados por las colinesterasas. Además a nivel de vasos sanguíneos y linfáticos también son metabolizados por las esterasas producidas por el hígado. El tipo de biotransformación dependerá de la existencia del grupo amino o ester en su estructura química. a) Esteres. Su degradación está a cargo de las esterasas plasmáticas denominadas procaínoesterasas. La procaína es hidrolizada 400 veces más lentamente que la acetilcolina, pero tiene afinidad 200 veces mayor por la enzima. La hidrólisis de la procaína y compuestos químicos afines da origen al P.A.B.A (ácido paraamino benzoico) y dietilamino etanol. A
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