MANEJO DE LA COMORBILIDAD PSQUIATRICA EN LAS ADICCIONES

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1. INTRODUCCIÓN: DIFICULTADES
DIAGNÓSTICAS
Uno de los problemas fundamentales de la comorbi-
lidad es el infradiagnóstico, bien por la ocultación o 
negación del consumo de sustancias en enfermos psi-
quiátricos, bien por la no detección de psicopatología 
en pacientes consumidores de sustancias.
Hemos de tener en cuenta que el consumo de sus-
tancias produce una modificación de la patoplastia y 
evolución de los trastornos psiquiátricos, exacerbando 
o minimizando algunos síntomas, asimismo el propio
paciente puede proporcionar una información sesgada
sobre su trayectoria clínica.
Para facilitar el diagnóstico sirve de ayuda el buscar 
fuentes adicionales de información (familia, pruebas 
analíticas y de consumo); hay que intentar establecer 
claramente una cronología de la aparición de los di-
ferentes síntomas y su relación temporal con el con-
sumo de sustancias, establecer los diagnósticos en 
situaciones de estabilidad en el consumo (abstinencia 
o consumo continuado estable) y seguir al paciente a
largo plazo.
En este sentido el método LEAD (Longituginal Expert 
with All Data) favorece la entrevista diagnóstica1 con-
sistente en una evaluación longitudinal, diagnóstico 
no limitado a una única exploración sino evaluado a lo 
largo del tiempo, realizado por clínicos expertos y con 
todos los datos posibles obtenidos por otras fuentes 
de información.
2. MANEJO TERAPÉUTICO
Los pacientes con comorbilidad psiquiátrica y consu-
mo de sustancias pueden utilizar éstas de forma re-
creacional como la mayoría de la población y a pesar 
que pequeños consumos de determinadas sustancias 
pueden ser problemáticos para algunos pacientes, a 
menudo se requiere ser flexible en los objetivos del 
tratamiento, siempre teniendo como objetivo priorita-
rio aquellas sustancias que puedan desestabilizar al 
paciente y ser motivo de exacerbaciones clínicas o 
abandonos de tratamiento.
Dado que la comorbilidad psiquiátrica y consumo de 
sustancias son interdependientes, ejerciendo una in-
fluencia negativa mutua, sea cual sea el método tera-
péutico utilizado deberá tener en cuenta ambas pa-
tologías, para ello se recomienda un plan terapéutico 
individualizado; el cual deberá tener en cuenta los si-
guientes puntos: 
• Retención en el tratamiento, el objetivo es man-
tener al paciente en tratamiento a través de una
relación individual personalizada con visión a lar-
go plazo y que permita focalizar esfuerzos en las
necesidades del paciente; es importante ayudar
al paciente a encontrar un objetivo terapéutico
y la relación entre este objetivo, el consumo de
sustancias y la psicopatología del paciente.
• Continuidad en el tratamiento, el objetivo es
que el paciente tenga una continuidad de cui-
dados entre los distintos recursos y programas
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terapéuticos (hospital, comunidad terapéutica, 
centro de día...), para ello es esencial contar con 
un terapeuta de referencia que acompañe al pa-
ciente a lo largo de su proceso evolutivo. 
• Intención y coherencia terapéutica, el plan te-
rapéutico individualizado deberá ser diseñado 
para mantener al paciente en tratamiento y de-
berá adaptarse dependiendo del nivel de seve-
ridad, discapacidad o motivación del paciente y 
acomodarse a las diferentes fases evolutivas2.
Durante tiempo se ha venido recomendando el tra-
tamiento integrado, donde el abordaje del trastorno 
mental y de consumo de sustancias son simultáneos 
y realizados por un mismo equipo terapéutico, frente 
al tratamiento paralelo, donde dos equipos distintos 
tratan cada uno de los problemas, y frente al trata-
miento secuencial, donde primero se aborda un pro-
blema y después el otro. Sin embargo recientemente 
se ha publicado una revisión sobre el tratamiento de 
los pacientes con diagnóstico dual3 en el que los au-
tores revisaban tanto los tratamientos psicosociales 
como farmacológicos en pacientes diagnosticados 
de un trastorno por uso de sustancias y un trastor-
no psiquiátrico (depresión, ansiedad, esquizofrenia, 
bipolar, enfermedad mental severa y no enfermedad 
mental específica); de un total de 59 estudios sólo 
36 eran randomizados, estos autores señalaban 
la no existencia de tratamientos que hubieran sido 
replicados en otros estudios y que mostrasen con-
sistentemente una determinada eficacia, asimismo 
llamaban la atención de la necesidad de fomentar la 
investigación en este campo. En sus conclusiones 
destacaban tres cuestiones: 
• Los tratamientos que son eficaces para tratar 
determinados trastornos mentales también tien-
den a ser eficaces en los pacientes con patolo-
gía dual. 
• Los tratamientos indicados para reducir el uso 
de sustancias también disminuyen el uso de sus-
tancias en pacientes duales. 
• La eficacia de los tratamientos integrados per-
manece poco clara.
Algo que otros autores ya mencionaban, “no hay una 
evidencia clara que avale un programa específico para 
pacientes duales frente al tratamiento habitual; ningún 
programa es claramente superior a otro”4; que los re-
sultados negativos asociados a la comorbilidad están 
bien documentados, pero que los tratamientos avala-
dos por una evidencia sólida son escasos5,6.
Si bien hay bastante incertidumbre en la eficacia de los 
tratamientos, sí parece existir acuerdo en los principios 
que deben regir el tratamiento de la comorbilidad: com-
promiso, contactos regulares, desarrollo de una alianza 
terapéutica: persuasión, técnicas motivacionales para 
mejorar la motivación al cambio; tratamiento activo, 
desde la reducción del daño a los enfoques orientados 
a la abstinencia; prevención de recaídas, identificación 
de las situaciones de riesgo para la recaída y el manejo 
de las futuras y posibles recaídas7.
2.1. MANEJO FARMACOLÓGICO
El hecho de que un paciente presente una comorbi-
lidad no quiere decir que necesite dos tratamientos, 
sino que es preciso establecer la relación entre los di-
ferentes trastornos comórbidos y el impacto que cada 
uno puede tener sobre el empeoramiento o mejora del 
otro8.
El abordaje farmacológico en el paciente comórbido 
necesita, en ocasiones, el empleo de varios fármacos 
con propiedades psicoactivas, que actúan sobre el 
trastorno adictivo y sus efectos, y sobre los síntomas 
psiquiátricos, donde las interacciones farmacológicas 
suelen ser habituales, sobre todo si tenemos en cuen-
ta que la mayoría de los pacientes con patología co-
mórbida son policonsumidores de sustancias y donde 
suelen existir patologías orgánicas (HIV, hep. B y C, 
TBC...) que también son tratadas con fármacos que 
interactúan con los tratamientos tanto para los trastor-
nos por uso de sustancias como con los tratamientos 
psiquiátricos9. 
También debemos tener en cuenta que varios grupos 
farmacológicos utilizados para tratar síntomas o enfer-
medades psiquiátricas tienen efectos sobre el consu-
mo de sustancias, por lo que a veces un solo fármaco 
puede actuar en ambos procesos. 
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En trastornos por uso de sustancias existen escasos 
fármacos con indicación, éstos los podemos agrupar 
en cuatro grupos:
a. Fármacos utilizados en programas de sustitu-
ción o mantenimiento, como por ejemplo la 
metadona (agonista), buprenorfina (agonista-
antagonista). 
b. Fármacos utilizados en programas de antago-
nistas, como naltrexona. 
c. Fármacos utilizados en terapias aversivas, como 
cianamida cálcica, disulfiram.
d. Fármacos “anticraving”, donde se pueden in-
cluir la naltrexona y acamprosato (en el uso en 
pacientes alcohólicos) y los anticonvulsivantes 
(topiramato, gabapeptina, pregabalina, lamotri-
gina, oxcarbacepina...). 
Sin embargo la prescripción, en nuestro entorno, de 
otros grupos farmacológicos en pacientes con tras-
torno por uso de sustancias con o sin comorbilidades alta, sobre todo el grupo de antidepresivos, ben-
zodiazepinas y antipsicóticos10.
El manejo farmacológico en este tipo de pacientes 
tampoco está libre de incertidumbres, fármacos o 
grupos de fármacos que en la literatura científica 
de psiquiatría aparecen con evidencias claras de su 
efectividad en diferentes patologías psiquiátricas, no 
lo parecen tanto cuando se trata de pacientes comór-
bidos con un trastorno por uso de sustancias3,11-15.
2.2. MANEJO PSICOTERAPÉUTICO
Las intervenciones psicoterapéuticas para el pacien-
te comórbido deben incluir los siguientes objetivos: 
establecimiento y mantenimiento de la alianza tera-
péutica, vigilancia del estado clínico, tratamiento de 
los estados de intoxicación y abstinencia, desarrollo 
y facilitación del cumplimiento, prevención de recaí-
das, educación sanitaria individual y familiar, reduc-
ción de la comorbilidad y de las secuelas del consu-
mo e integración sociolaboral.
Desde hace varios años, en estudios randomizados, 
se viene hablando da la eficacia de añadir, a los trata-
mientos habituales, la entrevista motivacional, terapia 
cognitivo-conductual y la intervención familiar16-18.
La entrevista motivacional favorece la motivación para 
el cambio y aumenta la autoeficacia, haciendo que el 
paciente progrese a través de las fases de cambio 
del proceso adictivo, el clínico debe gradualmente 
conseguir que el paciente se comprometa, ayudarle 
a examinar su consumo de sustancias y persuadirlo 
de los beneficios de la disminución del consumo. Las 
técnicas cognitivo-conductuales permiten desarro-
llar estrategias de afrontamiento, entrenamiento en 
habilidades sociales y modificación de cogniciones 
erróneas y conductas que mantienen el consumo o 
intervienen en el trastorno mental de base. Las téc-
nicas de prevención de recaídas deben tener un pa-
pel destacado; están indicadas en cualquier tipo de 
adicción y no están contraindicadas por la presencia 
de un trastorno mental comórbido, la actuación com-
prende el rechazo de situaciones de peligro, técnicas 
de resolución de problemas, habilidades sociales, re-
lajación y manejo del estrés. 
Las intervenciones familiares pretenden mejorar la 
implicación familiar en el tratamiento, educando a 
ésta sobre la naturaleza del problema implicándola 
en el cumplimiento del tratamiento, en el desarrollo 
de actividades alternativas, en reforzar los logros 
del paciente evitando la hipervigilancia y las actitu-
des culpabilizadoras; asimismo permite la valoración, 
diagnóstico y modificación de las disfunciones fa-
miliares que pueden influir en el mantenimiento del 
consumo. Qué duda cabe que muchas de estas es-
trategias terapéuticas pueden realizarse en grupos 
psicoeducativos, donde la confrontación con el con-
sumo de sustancias no sea lo básico, sino el apoyo 
y la educación sobre el consumo, los síntomas psí-
quicos y la medicación, fomentando el cumplimiento 
terapéutico. No podemos dejar de lado los aspec-
tos sociales, satisfacer las necesidades sociales del 
paciente puede ser decisivo para comprometer al 
paciente en el tratamiento, si el tratamiento psicofar-
macológico no va acompañado de medidas de rein-
serción sociolaboral, a medio plazo, todo el esfuerzo 
habrá sido en vano.
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Recientemente se ha publicado19 un artículo en el que 
se describe un nuevo tratamiento para la comorbili-
dad, denominado “Behavioral treatment for substance 
abuse in severe and persistent mental illness” (BT-
SAS), donde se describe un programa de seis meses 
para grupos pequeños donde integran:
• Entrevista motivacional.
• Control de consumo mediante urinoanálisis en 
cada sesión, con recompensa económica en 
caso de ser negativo.
• Entrevistas estructuradas en identificar pequeñas 
metas dirigidas a disminuir el uso de sustancias.
• Habilidades sociales que permitan a los pacientes 
reducir la presión social para el uso de sustancias 
y proveer al paciente de experiencias exitosas que 
aumenten la autoeficacia para el cambio.
• Psicoeducación sobre las razones del uso de 
sustancias y el peligro de ese uso en pacientes 
comórbidos.
• Entrenamiento en prevención de recaídas focaliza-
da en habilidades conductuales para hacer frente 
a los impulsos y a las situaciones de alto riesgo. 
3. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS Y 
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
La mayoría de los autores están de acuerdo en que 
en un paciente que consume sustancias y ante la 
aparición de síntomas psicóticos es necesario iniciar 
el tratamiento aun antes de haber diagnosticado si 
se trata de una psicosis inducida o de un trastorno 
psicótico en un paciente que consume sustancias20.
3.1. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE 
ESQUIZOFRÉNICO CONSUMIDOR DE SUS-
TANCIAS
En los trastornos psicóticos inducidos, los fármacos 
de primera elección son los antipsicóticos de segun-
da generación (olanzapina, risperidona, quetiapina, 
ziprasidona, aripiprazol), tanto por su menor capaci-
dad de producir síntomas extrapiramidales y meno-
res efectos secundarios como por su mecanismo de 
acción, de gran utilidad en pacientes con un trastor-
no adictivo aun sin síntomas psicóticos. La clozapi-
na no sería de primera elección en estos pacientes, 
debido a sus graves efectos secundarios hematoló-
gicos, que podrían empeorar el estado orgánico de 
pacientes que a menudo disponen de escasos re-
cursos higiénico-sociales y presentan infección por 
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Las dosis al inicio del tratamiento deben ser las ade-
cuadas para controlar los síntomas. Se recomienda 
el tratamiento farmacológico hasta que desaparez-
can los síntomas psicóticos21.
El tratamiento farmacológico es, en general, similar 
al que se realiza en los pacientes con esquizofrenia 
sin trastorno por uso de sustancias. Se deben tener 
en cuenta una serie de consideraciones, como son 
la alta sensibilidad a los antipsicóticos que presen-
tan estos pacientes, las interacciones recíprocas 
entre los antipsicóticos y las sustancias de abuso, 
y por último las altas tasas de incumplimiento te-
rapéutico. El objetivo inicial del tratamiento de los 
pacientes agudos en régimen de hospitalización es 
el manejo de la hostilidad y la agitación y la rápida 
estabilización de los síntomas psicóticos, sin perder 
de vista objetivos a largo plazo, como intentar mini-
mizar los efectos adversos, asegurar en lo posible el 
cumplimiento terapéutico al alta y mejorar la calidad 
de vida.
Los estudios de eficacia de los antipsicóticos en 
pacientes esquizofrénicos con trastorno por uso de 
sustancias asociado son escasos y con serias limita-
ciones metodológicas, por lo que se hace necesario 
una revisión crítica de los trabajos publicados hasta 
la actualidad22.
• Antipsicóticos atípicos. Los llamados antip-
sicóticos atípicos o de segunda generación han 
sido introducidos en la farmacopea de nuestro 
país en los últimos años, incluyéndose entre 
ellos clozapina, risperidona, olanzapina, quetia-
pina, ziprasidona y aripiprazol. Dada la dificultad 
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de tratamiento de los pacientes esquizofrénicos 
con trastorno por uso de sustancias y su con-
sideración como esquizofrenias resistentes, los 
antipsicóticos atípicos han sido los fármacos 
más evaluados en estos pacientes. La clozapi-
na ha sido ampliamente estudiada, y muestran 
una gran eficacia clínica y aproximadamente la 
misma efectividad en pacientes psicóticos re-
sistentes con y sin trastorno por uso de sustan-
cias. Sin embargo, el riesgo de agranulocitosis 
y la obligación de un control hemático semanal 
durante las primeras 18 semanas hace que los 
clínicos inicien el tratamiento agudo con otros 
antipsicóticos atípicos. Existen cada vez más 
evidencias del impacto positivo de los antipsi-
cóticos atípicos en la reducción del consumo 
de alcohol,cocaína, opiáceos y nicotina en pa-
cientes duales23. Estos estudios muestran que 
a pesar de la escasez de estudios controlados, 
cada vez existen más datos que evidencian que 
los pacientes psicóticos con un trastorno por 
uso de sustancias obtienen mejores resultados 
en el uso de sustancias cuando reciben los nue-
vos antipsicóticos.
Para una correcta dosificación, seguiremos las 
recomendaciones terapéuticas en los trastornos 
mentales y en patología dual21,24,25. 
En caso de sospecha de incumplimiento se re-
comienda la utilización de antipsicótico atípico 
inyectable de liberación sostenida (risperidona 
inyectable).
• Antipsicóticos clásicos. Estos fármacos están 
siendo relegados por los antipsicóticos de se-
gunda generación en los pacientes con patología 
dual, principalmente por el aumento de los efec-
tos extrapiramidales, la escasa eficacia y la menor 
capacidad de retención. Los pocos estudios rea-
lizados con haloperidol, flufenazina y perfenazina 
no aportan datos sobre la disminución del consu-
mo de sustancias de abuso en pacientes esqui-
zofrénicos, a excepción de un estudio realizado 
con flupentixol26, que refiere una disminución del 
consumo de cocaína. También se ha descrito en 
pacientes consumidores de cocaína la necesidad 
de mayores dosis de AP clásicos, observándose 
mayor riesgo de discinesia tardía. En tratamientos 
a largo plazo, estos fármacos parecen incremen-
tar el efecto reforzador de la cocaína. 
3.2. MANEJO PSICOTERAPÉUTICO
Las intervenciones psicológicas específicas para la 
patología dual deben incluir los siguientes objetivos:
a. Establecimiento y mantenimiento de la alianza 
terapéutica.
b. Vigilancia del estado clínico del paciente.
c. Tratamiento de los estados de intoxicación y abs-
tinencia.
d. Desarrollo y facilitación del cumplimiento de un 
programa terapéutico individualizado. 
e. Prevención de las recaídas. 
f. Educación sanitaria individual y familiar. 
g. Reducción de la comorbilidad y de las secuelas 
del consumo. 
h. Integración de las intervenciones realizadas con 
la coordinación de profesionales de otras discipli-
nas, organizaciones no gubernamentales, etc27.
Según diversos autores28, los tratamientos psicoló-
gicos en pacientes con esquizofrenia deberían valo-
rarse de acuerdo con las necesidades del paciente, 
diferenciando al menos tres grupos: los pacientes con 
problemas leves relacionados con sustancias que se 
beneficiarían de breves intervenciones motivacionales; 
aquellos que se beneficiarían de intervenciones más 
amplias con entrenamiento en habilidades y soporte 
social, y un tercer grupo con graves déficit cognitivos 
que requerirán un entorno estructurado continuo y so-
porte social por un periodo indefinido.
El abordaje terapéutico de estos pacientes debe rea-
lizarse mediante las técnicas específicas utilizadas en 
el tratamiento de las adicciones (terapias cognitivo-
conductuales, prevención de recaídas, entrevistas 
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motivacionales, grupos de autoayuda, intervenciones 
familiares, resolución de conflictos, modificaciones 
del estilo de vida, estrategias de refuerzo comunitario, 
estrategias de asertividad, etc.), modificadas específi-
camente para pacientes con psicosis16,29,30. 
En resumen, los pacientes psicóticos con trastorno 
por uso de sustancias responden mejor en un progra-
ma integrado que ofrezca en el mismo servicio tera-
pias para ambos trastornos. Los elementos esenciales 
de un programa de terapia integrado son: continuidad 
de cuidados, tratamiento de la adicción (incluyendo 
farmacoterapia especializada), psicoterapia que tenga 
en cuenta la comorbilidad, vivienda segura con super-
visión, y rehabilitación ocupacional y laboral. Todo ello 
repercutirá en una mayor participación y retención en 
el tratamiento, menor uso de alcohol y otras sustan-
cias y mayores niveles de funcionamiento personal y 
social y una mejor calidad de vida.
4. TRASTORNOS AFECTIVOS Y TRASTORNO 
POR USO DE SUSTANCIAS
En el trastorno por uso de sustancias los síntomas 
afectivos y de ansiedad son, a menudo, transitorios y 
están relacionados con los efectos de la sustancia o 
del estilo de vida del paciente; en ocasiones la desin-
toxicación o los programas de mantenimiento produ-
cen una mejoría del estado de ánimo. Por ello se reco-
mienda el retrasar el diagnóstico de depresión clínica 
hasta que el paciente lleve un tiempo en abstinencia o 
en programa de mantenimiento sin consumos; si bien 
el tiempo necesario para la resolución espontánea de 
los síntomas permanece desconocido, algunos auto-
res hablan de una semana15. Sin embargo si se apre-
cia un ideación suicida se recomienda la iniciación 
inmediata del tratamiento antidepresivo11.
4.1. MANEJO FARMACOLÓGICO
Los fármacos de elección para el tratamiento de la 
sintomatología afectiva en consumidores de sustan-
cias serán aquellos que por su posología, tolerancia, 
menores efectos secundarios, interacciones y menor 
riesgo de sobredosis, permitan un mejor cumplimien-
to. Entre éstos podemos englobar los ISRS (inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina) y 
los antidepresivos “duales” (mirtazapina, velanfaxina, 
duloxetina).
En una revisión y meta-análisis12 sobre la utilidad de 
los antidepresivos en trastornos por uso de sustan-
cias con y sin comorbilidad, decían que el uso de 
antidepresivos en alcohol, cocaína o dependencia a 
opiáceos con comorbilidad depresiva necesitaba más 
estudios con pacientes bien definidos, dosis adecua-
das y duración del tratamiento para ser concluyentes, 
asimismo referían que los ISRS no parecían tener ven-
tajas significativas frente a los tricíclicos. 
De forma general, y siguiendo lo que decíamos al 
principio, los ISRS pueden considerarse de primera 
elección a dosis efectivas y por un periodo mínimo de 
seis semanas, manteniendo el tratamiento por lo me-
nos seis meses. Si a las seis semanas no hay mejoría 
se recomienda asociarlo a mirtazapina o cambio a ve-
lanfaxina, duloxetina y cambio a tricíclicos si con los 
anteriores no hay mejoría.
El bupropión estaría relativamente contraindicado por 
su efecto proconvulsivante y los IMAOS tendrían una 
contraindicación absoluta por el elevado riesgo de 
toxicidad en caso de consumo de sustancias. En la 
fase de continuación se dirigirá el tratamiento a mante-
ner la abstinencia y la remisión de los síntomas depre-
sivos residuales, mediante el tratamiento habitual para 
los trastornos por uso de sustancias sin comorbilidad 
y el tratamiento habitual de los trastornos depresivos 
sin comorbilidad31. 
En la comorbilidad con trastorno bipolar se recomien-
da seguir los protocolos descritos para el tratamiento 
de las distintas fases de los trastornos bipolares sin 
comorbilidad, pero teniendo en cuenta en pacientes 
comórbidos ciertos aspectos diferenciales, así en la 
fase aguda del episodio maníaco el tratamiento de 
elección serían los antipsicóticos atípicos; los pacien-
tes comórbidos responden mejor a medicaciones anti-
convulsivantes que al litio, siendo de primera elección 
el valproato y oxcarbacepina; en los últimos años se 
han efectuado estudios con gabapentina, lamotrigina 
y topiramato que muestran una relativa eficacia21,31,32.
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4.2. MANEJO PSICOTERAPÉUTICO
Se recomienda seguir las pautas generales descritas 
en el apartado de manejo psicoterapéutico. 
Algunos estudios describen la eficacia de la terapia 
grupal focalizada en una rápida intervención en pa-
cientes bipolares7,33.
5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y 
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
Con el fin de establecer el diagnóstico de trastorno 
de ansiedad, es conveniente esperar un mínimo de 
dos semanas de abstinencia o de mantenimiento 
sin consumos. La intervención precoz en pacientes 
con trastorno de ansiedad comórbidos implicaun 
menor riesgo de cronicidad34,35. 
5.1. MANEJO FARMACOLÓGICO
El uso de medicación debe reservarse para los sín-
tomas de ansiedad persistente o para los trastornos 
de ansiedad primarios.
En pacientes comórbidos, dado el riesgo de abu-
so y de interacciones de las benzodiazepinas, se 
recomienda como fármacos de primera elección 
los ISRS, así como los “duales” (mirtazapina, ve-
lanfaxina, duloxetina), sobre todo aquellos que pre-
senten un perfil más sedativo. En los últimos años 
la asociación de ISRS y mirtazapina parece tener 
respaldo por los efectos ansiolíticos e inductores 
del sueño de la mirtazapina y su utilización como 
alternativa a las benzodiazepinas36. 
Las benzodiazepinas, aunque eficaces en ansiedad 
no comórbida, deben ser manejadas con prudencia 
en el paciente comórbido, deben descartarse las 
benzodiazepinas de vida media corta (alprazolam) 
siendo preferible la utilización de benzodiazepinas 
de vida larga (clorazepato, ketazolam, diazepam...) 
a la menor dosis posible y durante un tiempo no 
superior a las doce semanas2,35. 
También los antipsicótios atípicos, con perfil seda-
tivo, a dosis menores de las habituales pueden ser 
efectivos.
5.2. MANEJO PSICOTERAPÉUTICO
Además de lo expuesto en el apartado general, son 
útiles las técnicas específicas utilizadas en los trastor-
nos de ansiedad sin comorbilidad, como biofeedbak, 
relajación, desensibilización sistemática37, etc.
6. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y 
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
Quizá cuando se unen el trastorno por uso de sus-
tancias y los trastornos de personalidad en un mismo 
paciente la paciencia, como actitud o mejor como ap-
titud, por parte del terapeuta sea algo esencial; cues-
tión que habitualmente no aparece en ningún manual, 
pero si tenemos en cuenta que son pacientes cuyo 
tratamiento será a muy largo plazo con un proceso 
terapéutico lento y frustrante, la paciencia, puede con-
vertirse en algo esencial.
Hay que tener en cuenta que la mayor parte de los pa-
cientes con un trastorno antisocial de la personalidad 
comórbido con trastorno por uso de sustancias acu-
den a tratamiento presionados (familia, justicia...) con 
una escasa predisposición al cambio, donde en mu-
chas ocasiones los clínicos nos convertimos en quie-
nes “decidimos” su ingreso en prisión, expulsión de 
casa, pago de multas..., cualquier actitud impaciente 
en conseguir mejoras puede ser perjudicial. Además 
de estas consideraciones hay que tener en cuenta 
que en este tipo de pacientes los índices de suicidio 
son altos, con un tipo de demandas atípicas que pre-
cisan habilidades específicas por parte del terapeuta, 
habilidades que requieren bastante paciencia.
Cuando ambos trastornos coexisten es prioritario 
incidir sobre el tratamiento por uso de sustancias, 
bien por un tratamiento sustitutivo (programa de 
metadona en el caso de consumo de opiáceos) o 
por un tratamiento encaminado a la reducción del 
consumo (en el caso de consumos de otras sustan-
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cias). Así las técnicas psicoeducativas dirigidas a la 
concienciación sobre los riesgos asociados al consu-
mo, los programas de reducción del daño, las entre-
vistas motivacionales y la actuación sobre los factores 
psicosociales que favorezcan la abstinencia serán las 
estrategias más adecuadas21. 
6.1. MANEJO FARMACOLÓGICO
De momento no existe un tratamiento específico para 
los pacientes con un trastorno de la personalidad co-
mórbido con un trastorno por uso de sustancias; sin 
embargo, la mayoría de los autores proponen que el 
tratamiento psicoterapéutico está indicado en prácti-
camente todos los casos, y constituye el tratamiento 
de elección en estos casos. Los psicofármacos son 
utilizados, en la mayoría de los casos, para el manejo 
de síntomas específicos, bien de los distintos tras-
tornos de personalidad o bien en aquellos síntomas 
comunes de los trastornos de la personalidad y del 
uso de sustancias, tales como la impulsividad, agre-
sividad, inestabilidad emocional y la desorganización 
cognitiva21. 
Así pueden utilizarse antidepresivos (sobre todo ISRS)
si se detectan síntomas depresivos o de impulsividad 
antipsicóticos atípicos para síntomas psicóticos tran-
sitorios y para modular alteraciones conductuales; 
benzodiazepinas, con cuidado dado el alto índice de 
abuso por parte de estos pacientes, para la ansiedad 
y el insomnio, aunque en estos casos suele recomen-
darse la utilización de antidepresivos sedantes (mir-
tazapina); eutimizantes para el control de la labilidad 
emocional y síntomas impulsivos.
6.2. MANEJO PSICOTERAPÉUTICO
En general las técnicas psicoterapéuticas basadas en 
modelos cognitivo-conductuales son las que presen-
tan mejores resultados; más que tratar de cambiar su 
personalidad hay que centrarse en aquellos aspectos 
de la misma que resulten más problemáticos y gene-
ren mayor sufrimiento2.
En relación con el trastorno límite de la personali-
dad, ensayos controlados aleatorizados sugieren la 
eficacia de la terapia conductual dialéctica en pacien-
tes con TLP con consumo comórbido sobre los sínto-
mas límites aunque no revelaba mejoría para el abuso 
de sustancias38. En otro ensayo controlado aleatori-
zado en pacientes con TLP y consumo de sustancias 
se comparó la terapia conductual dialéctica con una 
terapia de validación integral siendo ambos tipos de 
tratamiento efectivos39. 
Nuevas formas de psicoterapia para el TLP están 
siendo sometidas a ensayos abiertos, como la tera-
pia interpersonal, terapia cognitiva, terapia cogniti-
vo-analítica y sistemas de entrenamiento de previsi-
bilidad emocional y resolución de problemas40. 
Asimismo varios estudios indican los beneficios de 
la farmacoterapia en pacientes con TLP en la sinto-
matología común con el consumo de sustancias, así 
un estudio que comparaba la olanzapina con pla-
cebo reveló una mejoría en el funcionamiento ge-
neral en el grupo tratado con olanzapina41; otro es-
tudio que comparaba tres grupos, uno tratado con 
fluoxetina, otro con olanzapina y un tercero con una 
combinación de fluoxetina y olanzapina, observó un 
índice mayor de mejoría en depresión y agresión im-
pulsiva en los grupos tratados con olanzapina o con 
la combinación de olanzapina y fluoxetina42.
Hay numerosos estudios de casos y ensayos no 
controlados que hablan de la posible eficacia de 
otros fármacos en este tipo de pacientes, como por 
ejemplo risperidona43,44, ziprasidona45, quetiapina46 
y sobre todo con topiramato32,47-49.
7. TRASTORNO POR DÉFICIT DE 
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y 
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
Durante muchos años, los fármacos más utilizados 
en el tratamiento del TDAH, han sido los psicoes-
timulantes. El metilfenidato de liberación inmedia-
ta tiene escasa eficacia en el paciente comórbido 
dada la alta capacidad para inducir tolerancia y 
abuso. Sin embargo la nueva presentación de libe-
ración osmótica, con una duración más prolongada 
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Manejo de la comorbilidad psiquiátrica en las adicciones 491
32
mitigan, en cierta medida, la capacidad de abuso, 
por lo que puede ser un candidato al tratamiento en 
estos pacientes. Así la mayoría de los estudios de 
tratamiento en pacientes comórbidos se han cen-
trado en la asociación TDAH y consumo de cocaína 
con mejoría tanto en los síntomas del TDAH como 
en el consumo de cocaína50. En 2002 la FDA aprobó 
la atomoxetina para el tratamiento del TDAH, siendo 
el primer fármaco no psicoestimulante, actuando a 
través de la inhibición del transportador presinápti-
co de noradrenalina, en los pacientes comórbidos 
podría ser una alternativa farmacológica51. También 
se ha publicado la posible eficacia del velanfaxina52 
y el bupropión53.
En este tipo de pacientes se recomiendan las inter-
venciones psicoeducativas para esclarecer deter-
minadas creencias erróneas sobre el trastorno y la 
repercusión del consumode sustancias, asimismo 
es importante la realización de terapia cognitivo-
conductual, tanto individual como en grupo, inician-
do un análisis de las dificultades que permitan una 
modificación de aquellos esquemas de comporta-
miento subyacentes. El terapeuta deberá estable-
cer un calendario de trabajo acorde con las posibi-
lidades de respuesta del paciente, aumentando la 
motivación para el cumplimiento y mantenimiento 
del tratamiento54.
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