TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

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1. INTRODUCCIÓN
El término obsesión (del latín obsidere, que significa 
asediar, investir, bloquear) fue utilizado en su sentido 
actual por Wartburg en 1799 y difundido bastante 
después por Luys (1883) y Falret (1889)1. 
A lo largo de la historia las manifestaciones obsesivas 
han sido conceptualizadas de formas muy diversas. 
Por ejemplo, mientras que en la psiquiatría inglesa la 
patología obsesiva ha sido descrita en el entorno de 
la culpa y la melancolía, la psiquiatría francesa enfati-
zó los aspectos de la duda, la incertidumbre y el bajo 
tono energético y, por su parte, la psiquiatría alemana 
puso el acento en el origen intelectual y cognitivo del 
trastorno, concediendo importancia básica a los pen-
samientos irracionales. En el siglo XX, bajo la influen-
cia de la teoría psicoanalítica, pasa a formar parte de 
las neurosis. En la actualidad el trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) está incluido dentro del epígrafe 
de los trastornos neuróticos en la CIE-10 y dentro 
de los trastornos de ansiedad en el DSM-IV-TR, pero 
es previsible que en el futuro DSM-V abandone este 
epígrafe para constituir una categoría o grupo más 
específico2.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Aunque los estudios iniciales calculaban una preva-
lencia a lo largo de la vida de alrededor del 0,5%, 
estudios más recientes sitúan esta cifra en 2-3%. La 
prevalencia anual se estima entre el 1,5-2%. Sin em-
bargo, esta alta prevalencia en la población no suele 
reflejarse en una frecuencia equivalente de estos ca-
sos en la consulta, probablemente porque las perso-
nas afectas suelen intentar esconder la sintomatología 
como sugiere el dato de que el tiempo transcurrido 
entre el inicio de los síntomas y la primera consulta se 
sitúa alrededor de siete-ocho años. Las mujeres tie-
nen la misma probabilidad de padecer TOC que los 
varones, si bien estos últimos pueden tener un inicio 
más precoz. Los síntomas básicos han sido descritos 
en culturas muy diversas, aparte de la occidental, lo 
que apoya la validez como entidad clínica3.
3. ETIOPATOGENIA
Las teorías psicodinámicas proponían que la neurosis 
obsesiva supondría un fallo en la etapa edípica con regre-
sión al estadío sádico-anal. Sin embargo, estas teorías 
tienen más interés histórico que aplicación terapéutica 
y las hipótesis etiopatogénicas actuales están centra-
das en modelos biológicos y cognitivo-conductuales.
Neuroanatomía. Las teorías biológicas del 
TOC tienen su punto de partida en la década de 
los años 20 cuando la epidemia de encefalitis le-
tárgica permitió observar casos cuyas secuelas 
eran superponibles a las manifestaciones obse-
sivas. Esta hipótesis se refuerza por la frecuente 
presencia de síntomas obsesivos en patologías 
neurológicas con afectación de ganglios basa-
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les, como en el síndrome de Gilles de La Tourette 
o casos de corea. Diversos estudios de neuroima-
gen estructural y funcional sugieren la afectación
de circuitos córtico-estriados, más específica-
mente de circuitos órbitofrontal-estriado-talámico-
corticales. Estos estudios han hallado cambios en
volumen y una mayor actividad en regiones órbi-
tofrontales, cingulado anterior y núcleo caudado4.
Esta hiperactividad funcional se normaliza tras
un tratamiento eficaz, tanto farmacológico como
con terapia de conducta5. Es de interés señalar
la asociación entre infecciones estreptocócicas
en la infancia y subsiguientes síntomas obsesivos
y tics (PANDAS, o paediatric autoimmune neu-
ropsychiatric disorders associated with strepto-
coccal infections), que sugiere la participación
de factores autoinmunes que afectan a ganglios
basales al menos en algunos casos de TOC6.
Bioquímica. Las hipótesis bioquímicas del tras-
torno obsesivo-compulsivo surgen con la obser-
vación de la mejoría de la sintomatología con la 
clomipramina y la evidencia de su mayor eficacia 
en estos trastornos cuando es comparada con 
otros antidepresivos de una acción predominan-
temente noradrenérgica como la nortriptilina o 
la desipramina. Otro tipo de estudios como son 
marcadores periféricos de serotonina o de esti-
mulación farmacológica, aunque con resultados 
algo más variables, también sugieren la participa-
ción de la neurotransmisión serotoninérgica en la 
fisiopatología del TOC7. No obstante, otros es-
tudios sugieren la posible participación de otros 
sistemas de neurotransmisión como el sistema 
dopaminérgico y glutamatérgico.
Genética. Los estudios familiares han hallado 
en su mayoría una mayor prevalencia de TOC 
entre los familiares de primer grado de los pro-
bandos que en los de los controles. En conjunto, 
las cifras halladas en los estudios se sitúan alre-
dedor del 3-12%, de familiares de primer grado 
afectos de TOC y del 8-31% si se incluyen los 
síntomas subclínicos. Los estudios en gemelos 
han hallado una concordancia mayor en geme-
los monozigóticos, alrededor del 60%, que en 
dizigóticos los cuales se sitúan alrededor de un 
30%. Diversos estudios acreditan la presencia 
de componentes genéticos en el TOC. Sin em-
bargo, no se ha podido establecer ni el modo 
de transmisión ni los genes implicados. Aunque 
los estudios han examinado genes relacionados 
con el sistema serotoninérgico y dopaminérgi-
co, principalmente, así como también otros ge-
nes de otros sistemas de neurotransmisión o 
relacionados con la inmunidad, neurotrofinas o 
el desarrollo, los resultados hasta la actualidad 
son controvertidos o no han sido adecuadamen-
te replicados por lo que no se ha identificado 
de forma clara un gen relacionado con el TOC2.
Teorías conductistas. Se basan en teorías del 
aprendizaje. La ansiedad se asociaría a situacio-
nes específicas, como ensuciarse, y el éxito en la 
reducción de la ansiedad, por ejemplo mediante 
el lavado, favorecería la posibilidad de desarrollar 
conductas compulsivas. La importancia de los 
modelos conductuales, no obstante, ha residido 
en la eficacia como técnicas de tratamiento.
Modelos cognitivos. Existen diversas teorías 
cognitivas del TOC que se han agrupado en dos 
modelos teóricos: la teoría de la evaluación del 
riesgo y la de los procesos cognitivos. Estos úl-
timos postulan un déficit en procesos cognitivos 
como la atención (dificultad en inhibir la aten-
ción dirigida a información irrelevante), memoria 
(posibles dificultades o falta de confianza en el 
recuerdo de acciones realizadas anteriormente, 
sesgo en favor de la información relacionada con 
los temores obsesivos) y estructuración de la in-
formación recibida (con tendencia a la hiperca-
tegorización). No obstante, desde la perspectiva 
de tratamiento, se ha prestado mayor atención a 
los procesos relacionados con la evaluación del 
riesgo y la capacidad para afrontar la situación. 
Los síntomas obsesivos serían consecuencia del 
particular significado que los pacientes asignan 
a la aparición o contenido de pensamientos in-
trusivos no deseados. Si el paciente interpreta 
estos pensamientos como indicativos de una 
mayor responsabilidad personal, generará ma-
yor ansiedad o incomodidad personal y el inten-
to de realizar conductas que los neutralicen3.
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4. CLÍNICA
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la 
presencia de obsesiones o compulsiones. En la tabla 
1 se muestran algunas preguntas para el screening 
del TOC.
Las obsesiones (tabla 2) son pensamientos, impulsos 
o imágenes mentales cuyas principales características
son las siguientes:
-
vencia como extraños. Esta cualidad insólita, in-
apropiada de las obsesiones se ha denominado 
‘ego-distónica’. Escapan al control voluntario e in-Escapan al control voluntario e in-
vaden progresivamente su actividad cognitiva de 
forma agobiante.
conciencia de absurdo. El sujeto las reconoce 
como patológicas y procedentes de sí mismo, 
aunque se oponga a ellas. Sin embargo, en al-
gunoscasos esta conciencia de enfermedad o 
insight no está presente.
-
tante, no es específica del obse sivo, sino que 
también puede darse en el marco de la patología 
obsesivoide.
contenido desagradable o negativo y no son de 
la clase que el individuo esperaría tener.
. La duda es un fenómeno 
muy específico de esta patología. Gran parte de 
los actos obsesivos son consecuencia de pen-
samientos cuyo embrión es la duda.
. El 
agobio psíquico que crean las obsesio nes ori-
gina una intensa ansiedad que el paciente in-
tenta conjurar a través de defensas de diversa 
índole (rituales), que configuran y complican la 
sintomatología inicial. El individuo intenta resis-
tirse a los mismos o suprimir las obsesiones, lo 
que supone una lucha interna que genera gran 
ansiedad.
persona, afectando a áreas personales, familia-
res, sociales y laborales.
Las compulsiones son conductas o actos mentales 
repetitivos que aparecen en respuesta a las obse-
siones. Estas conductas o actos mentales que se 
realizan repetidamente constituyen rituales que no 
son placenteros ni útiles en sí mismos, pero que 
para el paciente tienen la función de prevenir o con-
jurar hechos objetivamente improbables. A pesar de 
que generalmente el paciente lo reconoce como ab-
surdo y carente de sentido, siente la necesidad de 
realizar estos actos y le parece imposible sustraerse 
a ellos, con lo que se entabla una cierta lucha o re-
sistencia a realizar el acto compulsivo aunque final-
mente claudican. No es raro que el paciente apenas 
oponga ya resistencia a realizar el ritual cuando el 
trastorno es intenso o de larga evolución. Mientras 
que las obsesiones generan ansiedad, las compul-
siones se realizan para intentar aliviar esta ansiedad, 
aunque el alivio es muy transitorio y sólo de forma in-
mediata, y, por el contrario, suele tener un efecto de 
refuerzo y mantenimiento del trastorno. En clínica, 
obse siones y compulsiones suelen presentarse aso-
ciadas, si bien un 20-30% de pa cientes padecen 
obsesiones puras sin compulsiones asociadas. Des-
de la esencia misma del trastorno, las compulsiones 
sin obsesiones no serían posibles ya que el fenóme-
Insólitas, intrusas, parásitas
Reconocidas como propias
Reiterativas y persistentes
Contenido negativo, desagradable
Atmósfera de duda
Resistencia y ansiedad
Interferencia con su funcionamiento normal
TABLA 2. Características de las obsesiones
¿Ha tenido pensamientos que aparecen en su mente y 
que Vd. no querría que aparecieran?
¿Estos pensamientos le molestan?
¿Le es difícil controlarlos?
¿Tiene que hacer cosas repetidamente como lavarse 
las manos una y otra vez o comprobar numerosas 
veces la misma cosa?
¿Tiene que decir o pensar cosas como si fuera un 
ritual?
TABLA 1. Preguntas para screening de TOC
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no nuclear es la obsesión, pero excepcionalmente 
puede observarse.
En relación a los contenidos de las obsesiones, la 
temática es muy amplia, aunque puede sintetizarse 
en subgrupos como los siguientes:
van desde las ideas de contraste (p. ej., religio-
sas con pensamientos sacrílegos y blasfemos en 
relación a personajes sacros) a las cavilaciones 
filosóficas, de contenido más o menos ló gico, 
pero siempre reiteradas y agobiantes.
-
crupulosidad moral y sentimientos de culpabili-
dad.
incluyen en este grupo to das las obsesiones 
centradas en la limpieza y la contaminación. 
Con frecuencia generan gran cantidad de ritua-
les, como los lavados, a través de los cuales se 
elimina de forma muy transitoria el temor fóbico 
(a diferencia de las auténticas fobias en las que 
las conductas de evitación son razonablemente 
efi caces). Las obsesiones de contaminación, 
generalmente centradas en gérmenes, pero con 
posibilidad de otros estímulos fóbicos (tóxicos, 
etc.), son las más frecuentes en la patología ob-
sesiva primaria.
exteriores. Presagios catastróficos propios y 
aje nos no son raros y llevan al paciente a con-
jurarlos con curiosas fórmulas mági cas (si hago, 
pienso o digo tal cosa, no ocurrirá determinado 
hecho). Son espe cialmente relevantes las fobias 
de impulsión en las que el paciente teme dañar 
a seres queridos por perder su propio control y 
actuar con un impulso irresistible. A diferencia de 
las fobias genuinas, la eliminación del objeto me-
diador del acto agresivo (cuchillos, tijeras, etc.) 
no siempre tranquiliza al paciente, ya que la idea 
impulsiva emerge por encima de la realidad ob-
jetiva y se instala de forma ator mentadora en la 
mente del enfermo. Gran parte de estos pacien-
tes constituyen el grupo de comprobadores.
perfeccionismo y or den que caracteriza la per-
sonalidad obsesiva puede adquirir un carácter 
más dra mático cuando el sujeto, inmerso ya en 
un estado obsesivo, dedica gran parte de su 
tiempo a organizar, arreglar, programar, verificar 
ideas, etc., en aras de una necesidad patológi-
ca de controlar el mundo exterior.
las anteriores están las cuestiones de precisión 
o finalización, en las que el enfermo, con un afán
permanente e inconcluso de perfeccionismo, se
muestra siempre insatisfecho de sí mismo, a ni-
vel de aspecto (que puede cristalizar en autén-
ticas dismorfofobias), de afectos (dudas acerca
de sus sentimientos hacia otras personas) o de
capacidades intelectua les o laborales.
-
sidad de controlar el tiem po se expresa en oca-
siones a través de un ansioso temor de olvidar 
hechos, per sonas, frases, películas, etc., que 
en algunos pacientes representa una imperiosa 
necesidad de anotar y recaptar todos aquellos 
datos que precisan recordar con exactitud.
-
tas acumuladoras en multitud de trastornos, 
incluyendo la anorexia nerviosa, los trastornos 
mentales orgánicos, los trastornos psicóticos, 
el trastorno obsesivo-compulsivo de la persona-
lidad y el retraso mental, es una conducta que 
también puede aparecer en el TOC.
En la tabla 3 se muestra la frecuencia de diferentes 
tipos de obsesiones y de compulsiones que se ha-
lló en una muestra de 560 casos de TOC8. Se han 
realizado estudios mediante análisis factorial para 
detectar asociaciones entre esta gran variedad de 
contenido y tipos de obsesiones-compulsiones que 
han dado resultados que, en general, son bastante 
similares. Una clasificación bastante aceptada es la 
agrupación de las obsesiones y compulsiones en 
las siguientes dimensiones: 1) obsesiones de con-
taminación y compulsiones de limpieza; 2) obsesio-
nes y compulsiones de recolección y acumulación; 
3) obsesiones y compulsiones de simetría, orden,
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conteo y organización; 4) obsesiones sobre el daño 
debido a heridas, violencia, agresiones o desastres 
naturales y compulsiones relacionadas; 5) obsesio-
nes y compulsiones sexuales y religiosas; y 6) mis-
celánea de obsesiones y compulsiones9. Por otra 
parte, se discute si la presencia de algunas caracte-
rísticas, como por ejemplo la ausencia de concien-
cia de enfermedad, puede representar subgrupos 
específicos del TOC. La ausencia de conciencia 
de enfermedad se asocia a un peor pronóstico y 
es una especificación en el diagnóstico del DSM-
IV-TR. Otras características en estudio que podrían 
corresponder a subgrupos son la presencia de tics 
y el inicio en la infancia.
5. CURSO
El TOC suele aparecer en edades jóvenes. Con fre-
cuencia se inicia de forma insidiosa en la adoles-
cencia o a principios de la edad adulta, aunque no 
es raro que se inicie en la infancia. La edad media 
de inicio se puede situar alrededor de los 20 años. 
El 80% de los pacientes con TOC han presentado 
síntomas antes de los 35 años.
El inicio suele ser insidioso y progresivo. Sin embar-
go, también a veces se inicia de forma aguda, aun-
que en estos casos suelen hallarse manifestaciones 
previas aunque sean de menor intensidad (como 
tendencia a las comprobaciones excesivas, orden 
exagerado, meticulosidad).El curso del TOC es habitualmente crónico con exa-
cerbaciones de la sintomatología que a veces se re-
lacionan con situaciones ambientales. Sin embargo, 
en algunos casos el curso es episódico, con perio-
dos prácticamente asintomáticos durante las tempo-
radas interepisódicas. Alrededor de un 50-70% de 
los pacientes con TOC presentan mejorías o incluso 
remisiones significativas de la sintomatología, mien-
tras que un 5-10% presenta una evolución crónica 
con empeoramiento progresivo. El trastorno suele 
ocasionar un deterioro en el funcionamiento sociola-
boral en aproximadamente el 50% de los pacientes. 
Inicialmente se consideraba que no era más frecuen-
te el suicidio en los pacientes con TOC que en la 
población general, aunque estudios más recientes 
han hallado cifras más altas10.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Y RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS
6.1. IMPULSIONES EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Las impulsiones (propias de la patología neurológica 
obsesivoide) representan una necesidad de acción 
imperiosa y muchas veces irresistible, que empuja 
al sujeto a actos irracionales, en ocasiones brutales 
y peligrosos, sin lucha contra este impulso por su 
parte, lo que supone una descarga pulsional directa. 
Por su parte, el acto compulsivo (propio del obsesi-
vo) entraña un compromiso muy elaborado entre la 
defensa y la pulsión, por lo que ésta se neutraliza 
y se vuelve irreconocible, de forma que el impacto 
sobre la realidad es absolutamente anodino. El acto 
impulsivo, rápido, irreflexivo y en cortocircuito, típi-
co de los pacientes con patología orgánico-cerebral, 
apenas tiene puntos de conexión con la compulsión 
obsesiva, que supone lucha interna entre la acción y 
la represión de ésta.
TABLA 3. Síntomas obsesivos y compulsivos más comu-
nes en una muestra de 560 pacientes8
SÍNTOMAS OBSESIVOS MÁS COMUNES
Contaminación 50%
Duda patológica 42%
Preocupaciones somáticas 33%
Necesidad de simetría 32%
Pensamientos agresivos 31%
Pensamientos sexuales 24%
Obsesiones múltiples 72%
SÍNTOMAS COMPULSIVOS MÁS COMUNES
Comprobación 61%
Limpieza / lavado 50%
Recuento 36%
Necesidad de preguntar 
o de confesarse
34%
Simetría y precisión 28%
Acumulación 18%
Compulsiones múltiples 58%
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6.2. IDEAS FIJAS
Las ideas fijas están relacionadas con preocupa-
ciones reales del sujeto, son intensas y constan-
tes como las obsesivas pero, a diferencia de éstas, 
el sujeto no las vive como extrañas y patológicas. 
Otro término que se solapa con las ideas fijas, es el 
de la rumiación, que supone flujos de pensamiento, 
prolongados y generalmente improductivos, sobre 
un determinado tema, que no llevan a ninguna con-
clusión satisfactoria, pues no se atienen a un dis-
curso lógico.
6.3. IDEAS SOBREVALORADAS
Las ideas sobrevaloradas están relacionadas con la 
biografía, no son extrañas al yo y se caracterizan por 
una intensa carga afectiva subyacente.
6.4. FOBIAS
Las fobias genuinas respecto a las obsesivas (como 
temores de contaminación), tienen un componente 
más ansioso que racional, son más influenciables, 
se centran en estímulos concretos, generan con-
ductas más acordes con el temor, son circunscritas, 
se relacionan con frecuencia con crisis de angustia 
y propician conductas de evitación que son bas-
tante eficaces, a diferencia de lo que ocurre en los 
pacientes obsesivos (tabla 4).
6.5. HIPOCONDRÍA
En la hipocondría predomina una respuesta psicoló-
gica a un temor real de enfermedad, que el pacien-
te considera necesario propa gar, sometiéndose a 
reiterados exámenes y chequeos, mientras que los 
pacientes obsesivos vivencian su trastorno como un 
evento mental intruso al que se resisten viviéndo lo de 
forma íntima. En el caso de la hipocondría, el pacien-
te experimenta sensaciones corporales anormales, 
en tanto que en el trastorno obsesivo, los temores 
hipocondríacos no generan sensa ciones físicas. La 
prevalencia de trastornos obsesivos en la hipocon-
dría es probablemente elevada, aunque no extraor-
dinariamente (alrededor del 8-10%) mientras que la 
prevalencia de hipocondría entre los trastornos obse-
sivos es desconocida, si bien alrededor de un 50% 
de obsesivos tiene obsesiones que im plican temor a 
gérmenes, venenos, tóxicos o sustancias canceríge-
nas, que gene ran múltiples compulsiones y rituales.
6.6. ESQUIZOFRENIA
En ocasiones la esquizofrenia se inicia con una aparien-
cia obsesiva. Generalmente el diagnóstico diferencial 
no suele plantear dificultades. Sin embargo, en algu-
nos casos los pacientes con TOC no reconocen como 
absurdas sus obsesiones sino que las asumen como 
ego-sintónicas, lo que refleja una pérdida de insight y 
se puede plantear que estas obsesiones puedan tener 
TABLA 4. Diferencias entre fobias genuinas y fobias obsesivas
FOBIAS GENUINAS FOBIAS OBSESIVAS
Mayor ansiedad Más complejidad
Componente ansioso Componente racional
Accesibles Defensas sistematizadas
Influenciabilidad Influenciabilidad escasa
Conmutabilidad Perseveración
Temores concretos Temores mágicos
Conductas acordes con el temor Rituales independientes del temor
Inicio con crisis de angustia Ausencia de crisis de angustia
Circunscritas Invasivas
Eficacia de la conducta de evitación Ineficacia de la conducta de evitación
Buen pronóstico Pronóstico sombrío
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una cualidad psicótica. Por otro lado, se ha observado 
asimismo que pacientes con esquizofrenia presentan 
conductas repetitivas, de cariz obsesivoide. Las carac-
terísticas que definen a las obsesiones permiten dife-
renciarlas de otros fenómenos como las ideas deliran-
tes. Las ideas delirantes se diferencian porque el sujeto 
no las reconoce como absurdas, sin sentido, sino que 
piensa que en verdad están ocurriendo y no las re-
conoce como producidas por su propio pensamiento.
6.7. DEPRESIÓN
Es muy frecuente que los pacientes con TOC presen-
ten síntomas depresivos o que desarrollen un trastor-
no depresivo. Se calcula que entre 60-80% de los 
pacientes con TOC desarrollarán a lo largo de su vida 
un trastorno depresivo mayor. Dado que los pacientes 
con diagnóstico primario de depresión también pue-
den presentar síntomas obsesivos, en ocasiones es 
difícil establecer la diferencia entre un trastorno obse-
sivo primario con síntomas depresivos asociados de 
un trastorno depresivo primario que presenta síntomas 
obsesivos como una manifestación más del trastorno.
Ya se ha mencionado que la depresión suele apare-
cer con frecuencia en el TOC y que también sínto-
mas obsesivos pueden aparecer en las depresiones 
primarias. En ocasiones puede ser difícil establecer 
cuál es el diagnóstico primario. Las depresiones sue-
len iniciarse más en la edad adulta y el curso de las 
mismas suele ser episódico a diferencia del TOC en 
que suele iniciarse en la infancia y el curso ser conti-
nuo. Las preocupaciones en la depresión suelen ser 
congruentes con su estado de ánimo y el paciente 
las considera egosintónicas, no absurdas. Afortuna-
damente, los tratamientos eficaces en el TOC (en 
general, antidepresivos de tipo serotoninérgico) son 
también eficaces en el tratamiento de la depresión.
6.8. TICS MOTORES
Es frecuente la presencia de antecedentes de tics mo-
tores. Se calcula que entre un 20-30% de pacientes 
con TOC tienen o han tenido anteriormente historia 
de tics. Asimismo, es frecuente la presencia de Gilles 
de la Tourette en pacientes con TOC, entre un 5-7% 
(prevalencia en la población general: 1/2.500 perso-
nas). Además, se ha descrito que entre los pacientes 
con Gilles de la Tourette tienen manifestaciones de 
TOC aproximadamente un 30-90% de los pacientes, 
dependiendo de la metodología empleada.
6.9. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE 
LA PERSONALIDAD
También denominado trastorno anancástico de la per-
sonalidad, los pacientes con este trastorno presentan 
características de personalidad en quedestacan la ex-
cesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo 
y el control a expensas de la flexibilidad y eficiencia. 
Las características del trastorno obsesivo-compulsivo 
de la personalidad se muestran en la tabla 5. Clásica-
mente se ha considerado que podía haber una rela-
ción entre estas características de personalidad y la 
aparición del TOC. Una diferencia importante entre 
ambos trastornos es que estas características sue-
len ser egosintónicas con el sujeto, mientras que las 
obsesiones y compulsiones suelen ser considerados 
como egodistónicos por el paciente con TOC. Se ha 
calculado que alrededor de un 40-50% de pacientes 
con TOC pueden tener además un trastorno de per-
sonalidad de tipo obsesivo compulsivo. En la actua-
lidad se considera que la presencia de estos rasgos 
de personalidad, a pesar de la alta frecuencia en que 
aparecen en estos pacientes, no son un factor nece-
sario ni suficiente para desarrollar un TOC.
TABLA 5. Características de la personalidad obsesivo-compulsiva
Excesiva preocupación por orden, organización, detalles, 
por lo que se pierde el objetivo principal de la actividad
Perfeccionismo que interfiere con la ejecución de las 
tareas
Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, 
con exclusión de actividades de ocio o sociales
Escrupulosidad e inflexibilidad en aspectos de 
moralidad, ética, valores
Incapacidad de desprenderse de objetos deteriorados 
o sin valor
Reacio a delegar tareas o dificultad a trabajar en 
cooperación con otros si no se someten exactamente 
a su forma de hacer las cosas
Reacio a gastar el dinero hasta extremos de avaricia
Rigidez y obstinación
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6.10. ESPECTRO OBSESIVO
El concepto de trastornos del espectro obsesivo-
compulsivo engloba un conjunto de trastornos 
mentales que incluye entre otros los trastornos por 
tics, trastornos del control de los impulsos como la 
tricotilomanía, la cleptomanía o el juego patológi-
co, el trastorno dismórfico corporal, la hipocondría 
o los trastornos de la alimentación. Se asume que
estos trastornos comparten algunas características
con el TOC, tales como aspectos epidemiológicos
(edad de inicio, historia familiar, curso clínico), pre-
sentación clínica (pensamientos o comportamientos
repetitivos) o respuesta a tratamiento (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina o terapia
de conducta). Se ha propuesto que los trastornos
se ubicarían en una dimensión que iría de un polo
impulsivo (o apetencia por riesgo) a otro polo com-
pulsivo (o aversión por el riesgo)12.
7. TRATAMIENTO
Para el tratamiento del TOC se pueden utilizar téc-
nicas de terapia cognitivo-conductual y estrategias 
psicofarmacológicas. Es frecuente que se utilicen de 
forma combinada ambos tipos de terapia y, en gene-
ral, es lo aconsejable. En algunos casos de especial 
gravedad y con refractariedad a estos tratamientos 
anteriores se ha utilizado la psicocirugía3.
7.1. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 
Terapia de conducta: el tratamiento del trastorno 
obsesivo-compulsivo mediante terapia de conducta 
utiliza fundamentalmente las técnicas combinadas de 
terapia de exposición y prevención de respuesta. El 
objetivo de la terapia de exposición es reducir la an-
siedad mediante el fenómeno de habituación. La pre-
vención de respuesta tiene como objetivo prevenir la 
realización de rituales, disminuyendo progresivamente 
su frecuencia. El procedimiento consiste en que el pa-
ciente se exponga a las situaciones temidas de forma 
gradual y conseguir que se habitúe a la ansiedad, lo 
que llevará a una reducción de la misma. La preven-
ción de respuesta consiste en que el paciente no rea-
lice la conducta que utiliza para calmar la ansiedad.
Las técnicas combinadas de terapia de exposición y 
prevención de respuesta son eficaces fundamental-
mente en aquellos pacientes con conductas ritualistas, 
en particular si están presentes conductas de limpie-
za o comprobación (y de forma más específica en los 
casos de limpieza), mientras que sus resultados son 
más variables en pacientes en los que predominan los 
síntomas de pensamiento y muestran pocos rituales. 
Respecto a la eficacia de estas técnicas, los estudios 
muestran mejoría en un 60-70% de pacientes al utili-
zar estas técnicas, mientras que los pacientes resis-
tentes constituyen un 20% y la tasa de abandonos es 
de otro 20% aproximadamente. Los estudios que han 
comparado la eficacia entre la terapia de conducta y 
el tratamiento farmacológico no muestran una eficacia 
superior de un abordaje respecto al otro.
Los factores que se han asociado a un resultado pobre 
del tratamiento con terapia conductual han sido tras-
torno esquizotípico de la personalidad, pobre o nula 
conciencia de enfermedad, depresión grave, manía, 
escaso cumplimiento y problemas familiares graves.
Terapia cognitiva: en los últimos años ha aumen-
tado el interés en explorar la posible utilidad de la 
terapia cognitiva en el tratamiento del TOC. La tera-
pia cognitiva se ha orientado hacia la identificación 
y corrección de creencias erróneas. En la tabla 6 se 
muestran las principales características cognitivas en 
el TOC (Obsessive Compulsive Cognitions Working 
Group, 1997)13. La terapia cognitiva estaría encami-
Excesivo sentido de la responsabilidad personal
Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos
Excesiva importancia acerca del control de los propios 
pensamientos
Sobreestimación en la evaluación del riesgo
Intolerancia a la ambigüedad o incertidumbre
Perfeccionismo
TABLA 6. Características cognitivas en el TOC
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Trastorno obsesivo-compulsivo 373
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nada a cambiar las apreciaciones de responsabilidad 
y creencias del sujeto así como a no realizar las con-
ductas de neutralización que en esencia constituyen 
rituales mentales encubiertos.
Aunque la terapia de conducta por sí sola puede re-
ducir la sobrevaloración del riesgo de situaciones que 
el sujeto antes consideraba peligrosas basándose en 
la experiencia adquirida durante la exposición, no está 
claro que la terapia de conducta de forma aislada co-
rrija las cogniciones erróneas. Por ello, en la práctica 
clínica es frecuente que la terapia psicológica no se 
limite exclusivamente a las técnicas conductuales sino 
que se asocien técnicas cognitivas en el tratamiento 
del TOC14. 
7.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es muy frecuente que los pacientes con TOC presen-
ten síntomas depresivos por lo que ha sido habitual 
utilizar antidepresivos en el tratamiento de estos pa-
cientes15. Sin embargo, los antidepresivos que se han 
mostrado particularmente eficaces en el tratamiento 
del TOC son los inhibidores de la recaptación de se-
rotonina (clomipramina e inhibidores selectivos de la 
recaptación de serotonina). Si bien los antidepresivos 
de acción serotoninérgica constituyen el tratamiento 
farmacológico estándar, la eficacia de estos en el TOC 
es variable y en muchos casos, entre el 30 y el 60% 
de pacientes, sólo se obtiene una respuesta parcial. 
Incluso en un 10% de casos no se obtiene ninguna 
mejoría. 
Los metaanálisis realizados muestran en general una 
mayor eficacia de la clomipramina en comparación con 
los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina, tanto en adultos como en niños. Sin embargo, 
dados los efectos secundarios de la clomipramina es 
frecuente que ésta no se utilice como fármaco de pri-
mera elección sino que sean los inhibidores selectivos 
de la recaptación de serotonina, los cuales poseen un 
mejor perfil de tolerabilidad y seguridad16.
Aunque en pocas semanas de tratamiento puede ob-
servarse alguna mejoría, se considera que la respues-
ta antiobsesiva se puede retrasar más que lo habitual-
mente esperado en el tratamiento para la depresión. 
Por ello, existe general acuerdo en que un ensayo de 
un fármaco no debería ser inferior a 10-12 semanas 
de tratamientocon dosis eficaces. La duración mínima 
del tratamiento farmacológico suele ser de al menos 
un año si el paciente se ha mantenido completamente 
asintomático. Sin embargo, dado el carácter cróni-
co del trastorno y la tendencia a la reaparición de la 
sintomatología, no es infrecuente que el tratamiento 
se mantenga de forma indefinida. Las características 
evolutivas previas del trastorno, la intensidad clínica, 
el impacto funcional que ha supuesto el trastorno y la 
calidad de la respuesta al tratamiento, son los crite-
rios por los que el clínico suele guiarse para decidir el 
tiempo de mantenimiento del tratamiento.
Un porcentaje importante de pacientes (60-85%) se 
beneficiarán en algún grado del tratamiento con un in-
hibidor de la recaptación de serotonina. Sin embargo, 
puede haber un porcentaje del 20-40% de casos en 
los que la respuesta sea muy limitada o ausente, es 
decir, que sean resistentes.
En aquellos casos especialmente graves y resistentes 
de TOC se podrá llegar a plantear la psicocirugía, pero 
antes de optar por esta posibilidad se pueden intentar 
algunas estrategias farmacológicas, como sustitución 
por antidepresivos IMAOs, sustitución por otros anti-
depresivos o combinación de clomipramina e inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina (hay 
que tener en cuenta la potencial interacción entre la 
clomipramina y los inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina que puede llevar a un aumento 
de los niveles plasmáticos de clomipramina y su me-
tabolito desmetilclomipramina). Como estrategias de 
potenciación se han utilizado diversas combinaciones 
con inhibidores de la recaptación de serotonina: an-
tipsicóticos atípicos, litio, precursores de serotonina 
(5-hidroxi-triptófano), anticonvulsivantes, clonazepam 
o buspirona.
7.3. PSICOCIRUGÍA
La psicocirugía ha sido considerada como un trata-
miento útil en algunos casos de TOC refractario y 
de intensidad particularmente grave17. La aplicación 
de métodos estereotácticos ha permitido una ma-
yor precisión de las lesiones realizadas y se realiza 
un estudio riguroso de los pacientes candidatos así 
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José Manuel Menchón y Julio Vallejo374
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como un estrecho seguimiento posterior a la inter-
vención. Los requisitos habitualmente exigidos para 
ser candidato a psicocirugía se recogen en la tabla 
7. Antes de la psicocirugía se deben haber ensaya-
do otros procedimientos terapéuticos. Las contrain-
dicaciones relativas de la psicocirugía se exponen
en la tabla 8.
Las técnicas más utilizadas han sido la capsulotomía 
y la cingulotomía (menos utilizadas para el TOC: la 
tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica). No 
hay pruebas claras de la superioridad de una técni-
ca respecto a otra y la decisión de cuál emplear se 
basa en gran parte en la experiencia de cada centro. 
Se han descrito mejorías significativas en un 50% 
(25-75%, según los estudios) de los casos someti-
dos a psicocirugía.
La estimulación cerebral profunda es una técnica 
que está todavía en fase experimental pero ha sido 
eficaz en varios casos. Podría ser considerada como 
una alternativa a la psicocirugía. Los electrodos de 
estimulación se sitúan bilateralmente en la porción 
anterior de la cápsula interna. La gran ventaja de 
esta técnica es que es reversible dado que no se 
produce una lesión a diferencia de la psicocirugía.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA PSICOCIRUGÍA
Diagnóstico cierto de trastorno obsesivo-compulsivo, con criterios diagnósticos operativos (CIE-10 o DSM-IV)
Duración de la enfermedad superior a cinco años
El trastorno causa un subjetivo sufrimiento al paciente, que valora como invalidante
El trastorno causa una objetivable reducción en la vida familiar, social o laboral, que se valora como invalidante
Fracaso de los intentos terapéuticos previos, o bien, grave intolerancia de los efectos secundarios de los 
tratamientos, valorados según criterios de suficiencia terapéutica
Presencia de un mal pronóstico, si no se realiza la intervención
El paciente acepta y da el consentimiento informado
El paciente acepta participar en el programa preoperatorio de evaluación
El paciente acepta participar en el programa postoperatorio de rehabilitación
El psiquiatra que remite al paciente acepta su responsabilidad en el manejo postoperatorio y a largo plazo de 
seguimiento del paciente
TABLA 7. Criterios de inclusión para la psicocirugía en TOC
TABLA 8. Contraindicaciones relativas para la psicocirugía en TOC
Edad menor a 18 años o mayor a 65 años
Presencia de otro diagnóstico del eje I que pueda complicar sustancialmente el tratamiento, o la capacidad de 
cumplimiento y seguimiento del tratamiento, o desencadenar graves efectos adversos (p. ej., bajo nivel intelectual, 
síndrome orgánico cerebral, trastorno delirante, alcoholismo, abuso de sustancias, intentos de suicidio)
Presencia de un diagnóstico del eje II del cluster A (p. ej., trastorno paranoide de la personalidad) o del cluster B 
(como trastorno antisocial, límite o histriónico de la personalidad) que pueda constituir una contraindicación relativa. 
Un trastorno de personalidad del cluster C generalmente no constituye una contraindicación
Presencia de un diagnóstico del eje III que suponga patología cerebral, como una atrofia cerebral moderada o 
marcada, accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales o procedimientos neuroquirúrgicos previos que puedan 
producir complicaciones
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