HIPERADRENOCORTICISMO

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Luis Núñez Ochoa
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HIPERADRENOCORTICISMO
Fisiología
Las glándulas adrenales se dividen en corteza y médula. La corteza a su vez se divideen tres capas:
1. La glomerulosaglomerulosaglomerulosaglomerulosaglomerulosa o externa, que secreta los mineralocorticoides (aldosterona). Su efec-
to favorece la absorción o retención de Na+, Cl- y agua y, por otro lado, favorece la
eliminación de K+ en la orina.
2. La fasciculadafasciculadafasciculadafasciculadafasciculada o intermedia, que produce principalmente glucocorticoides
(hidrocortisona en 95%). Los glucocorticoides son antagonistas de la insulina, por lo
tanto, disminuye la utilización de la glucosa por parte de las células, resultando en una
hiperglucemia; aumenta el glucógeno hepático y disminuye la respuesta inflamatoria.
3. La reticular reticular reticular reticular reticular o profunda, que produce principalmente gonadocorticoides (andrógenos,
estrógenos).
La médula adrenal produce las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
La función cortical está controlada por los niveles de cortisol, el cual tiene un efecto
sobre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.
El hipotálamo secreta la hormona corticoliberina o liberadora de la corticotropina
(CRF), que estimula la hipófisis para secretar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o
corticotropina, que a su vez estimula la corteza adrenal para la secreción de cortisol. Final-
mente, el cortisol ejerce un efecto de retroalimentación negativa en el hipotálamo y la
Glomerulosa
Fasciculada
Reticular
Médula
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hipófisis. Esto quiere decir que mientras mayor sea la concentración de cortisol circulan-
te, menor será la secreción de corticoliberina en el hipotálamo y de ACTH en la
adenohipófisis o hipófisis anterior, porque el cortisol inhibe esta función.
Existen dos problemas que afectan a las adrenales:
1. El hiperadrenocorticismo (Cushing).
2. El hipoadrenocorticismo (Addison).
Hiperadrenocorticismo
Este síndrome puede originarse en dos niveles:
a) Hipófisis o secundario
b) Adrenales o primario
Hiperadrenocorticismo dependiente de la hipófisis (HDH) o secundario
De los casos de hiperadrenocorticismo, 85% son secundarios. La secreción de ACTH se
efectúa sin orden, es episódica y persistente, causa una hiperplasia bilateral de adrenales,
se incrementa la secreción de cortisol perdiéndose el ciclo circadiano (donde normalmen-
te el cortisol es más elevado en la mañana y disminuye en la tarde).
La causa de 90% de los casos de HDH es la presencia de microadenomas (menores de
1 cm), el resto (10%), son macroadenomas (mayores de 1 cm), rara vez causados por
tumores malignos.
Hipotálamo
Inhibición CRF
Hipófisis
Cortisol ACTH
Corteza adrenal
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Hiperadrenocorticismo dependiente de las adrenales (HDA) o primario
De los casos de hiperadrenocorticismo, 15% es primario. Ocurre por adenomas, princi-
palmente, y hasta 50% de los tumores muestra calcificación parcial. La secreción desme-
surada e independiente de las células tumorales ocasiona una inhibición en la secreción
de la corticoliberina y de la ACTH; por lo tanto, el tejido normal de la corteza de las adrenales
no recibe el estímulo, y en consecuencia se atrofia (zona reticulada y la fasciculada).
Presentación
✦ Con mucho mayor frecuencia en perros que en otra especie.
✦ Se presenta a cualquier edad.
✦ En promedio, entre los siete y nueve años. Los HDH, en mayores de seis años y los
HDA, en mayores de 10 años.
✦ Las razas más frecuentemente afectadas son: pastor alemán, poodle toy y dachshund.
Anamnesis
✦ Presentan poliuria/polidipsia (PU/PD) en 97% de los casos, por la inhibición de la
hormona antidiurética (ADH) y su efecto sobre los túbulos renales distales.
✦ Alopecia bilateral simétrica entre 55 y 90% de los casos.
✦ Abdomen penduloso en 95% de los casos debido a la debilidad muscular y la
redistribución de grasa corporal.
✦ Polifagia (PF) en 87% de los casos porque disminuye la utilización de la glucosa por
las células, de lo que resulta la estimulación del centro del apetito.
✦ Letargo en 82% de los casos.
✦ Dificultad para subir escalones en 82% de los casos.
✦ Obesidad en menos de 50% de los casos.
✦ Piel delgada.
✦ Mala cicatrización.
✦ Susceptibilidad a infecciones.
✦ Disnea por debilidad de músculos intercostales, diafragma, hepatomegalia y la depo-
sición de grasa en tórax y abdomen.
✦ Atrofia testicular.
✦ Anestro prolongado por disminución de gonadotropinas.
✦ Hipertrofia del clítoris por incremento de los andrógenos.
Examen físico
✦ Hiperpigmentación con aumento de melanocitos en los estratos córneo, basal y en
dermis.
✦ Hepatomegalia por acumulación de glucógeno.
✦ Calcinosis cutis ocasional (deposición de calcio en la dermis y subdermis).
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Diagnóstico diferencial
Las siguientes enfermedades son las más importantes para incluir en el diagnóstico dife-
rencial:
✦ Diabetes mellitus, porque presentan PU/PD/PF, hepatomegalia e infecciones de vías
urinarias.
✦ Hipotiroidismo, por la alopecia bilateral simétrica e hiperpigmentación.
✦ Nefropatía, por la poliuria polidipsia.
✦ Hepatopatía-hepatomegalia, por la PU/PD por disminución de la urea y del gradiente
medular renal.
✦ Tumor de células de Sertoli, por la hiperpigmentación y la alopecia bilateral simétrica.
✦ Hipercalcemia, por la PU/PD que resulta de la inhibición de los receptores de la ADH.
✦ Anticonvulsivos por la PU/PD/PF.
Laboratorio
Los cambios más relevantes son los siguientes:
Hemograma:
✦ Fórmula de estrés, 85% de los casos.
✦ Policitemia por disnea y efecto androgénico o hemopoyético (poco frecuente).
Perfil bioquímico:
✦ Fosfatasa alcalina incrementada por la isoenzima inducida por los esteroides (sólo en
perros) en 90% de los casos.
✦ ALT incrementada por acumulación de glucógeno en 75% de los casos (no en gatos).
✦ Hiperglucemia por incremento en la gluconeogénesis y disminución de la utilización
celular (por ser antagonista de la insulina) en 60% de los casos.
✦ Disminución de la urea por incremento de la diuresis (en gatos) en 56% de los
casos.
✦ Hipernatremia e hipocaliemia ligeros en 50% de los casos. Pueden ser más importantes
estos cambios si coexisten con diarrea, vómito o anorexia.
✦ Hipofosfatemia por incremento en la excreción urinaria en 33% de los casos.
✦ Un dato importante, aunque no cuantificado, es la presencia de plasma o suerosuerosuerosuerosuero
lipémicolipémicolipémicolipémicolipémico. Esta hiperlipemia predispone a desarrollar pancreatitis, por lo que es posi-
ble el incremento de la amilasa y lipasa.
Urianálisis
✦ Hipostenuria (densidad urinaria inferior a 1.007) en 85% de los casos.
✦ Glucosuria en gatos en 86% de los casos, en perros en menos de 10%.
✦ Infección de vías urinarias (bacteriuria que puede presentarse sin piuria) en 50% de
los casos.
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Evaluación específica
Se debe realizar la determinación de:
✦ Cortisol basal por radioinmunoanálisis o ELISA, de preferencia en muestras obtenidas
a las 8 o 9 de la mañana.
✦ Cortisol pre y post ACTH o prueba de estimulación.
✦ Cortisol pre y posdexametasona o prueba de supresión.
La prueba deprueba deprueba deprueba deprueba de estimulación con estimulación con estimulación con estimulación con estimulación con ACTHACTHACTHACTHACTH confirma hasta 90% de los animales con
hiperadrenocorticismo, sin embargo, no define si es primario o secundario. El problema
reside en que en México no está disponible en las farmacias el ACTH, lo que dificulta su
realización.
El protocolo es el siguiente:
✦ Primero, determinar el cortisol basal en suero (muestra tomada entre 8 y 9 a. m., sin
anticoagulante y el suero separado del coágulo).
✦ Inyectar 2.2 U/kg de ACTH en gel por vía IM en perros o gatos, o bien, 0.125 mg de
ACTH sintético en forma acuosa en gatos.
✦ Tomar otra muestra sanguínea 30 min después del ACTH, si es la forma acuosa; o
tomar la muestra 2 horasdespués del ACTH, si se empleó el gel.
Interpretación
CORTISOL BASAL POST ACTH HIPERADRENOCORTICISMO
REFERENCIA REFERENCIA
Perro 14-160 nmol/L 221-500 nmol/L >550 nmol/L
Gato 20-120 nmol/L 188-340 nmol/L >400 nmol/L
La prueba deprueba deprueba deprueba deprueba de supresión a la dexametasonasupresión a la dexametasonasupresión a la dexametasonasupresión a la dexametasonasupresión a la dexametasona es de mi preferencia por la disponibili-
dad en el mercado, por la facilidad en la interpretación y por su precisión y especificidad.
Existen dos modalidades, la prueba de supresión a dosis baja, que es la prueba tamiz
con 94% de casos confirmados, cuyo protocolo es el siguiente:
✦ Primero, determinar el cortisol basal en suero (muestra tomada entre las 8 y 9 a. m.
sin anticoagulante y el suero separado del coágulo).
✦ Inyectar 0.01 mg/kg de dexametasona por vía IV.
✦ Determinar cortisol 8 horas posdexametasona.
Interpretación
CORTISOL BASAL 8 H POSDEXAMETASONA HIPERADRENOCORTICISMO
DOSIS BAJA
14-160 nmol/L <30 nmol/L >50 nmol/L
(supresión adecuada)
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Principio: Principio: Principio: Principio: Principio: Los tumores en las glándulas adrenales tienen una secreción autónoma o inde-
pendiente de la concentración de cortisol sanguíneo, por lo tanto, la retroalimentación
negativa no ejerce una inhibición. En casos de hiperadrenocorticismo dependiente de la
hipófisis, se sabe que ésta es anormalmente resistente a dosis bajas, por lo tanto, tampoco
se ve afectada por la retroalimentación negativa.
Prueba de supresión a dosis alta (prueba discriminadora)
Esta es una prueba para diferenciar el origen del hiperadrenocorticismo, una vez diagnos-
ticado, porque permite distinguir si el origen es hipofisiario o adrenal. No se debe efectuar
si no se tiene el diagnóstico. El protocolo es igual al anterior pero la dosis es 10 veces
mayor, por lo tanto, se administra 0.1 mg/kg de dexametasona por vía IV.
Interpretación
✦ Una supresión o inhibición adecuada de un animal sano es cuando los resultados son meno-
res de 50% del cortisol basal.
✦ En animales con hiperadrenocorticismo secundario también se tienen resultados menores de
50% del cortisol basal. En este caso, a pesar de que la hipófisis es más resistente al
cortisol, con estas dosis de dexametasona generalmente sí se logra suprimir su fun-
ción. Solamente 25% de los casos son resistentes a la supresión y se semejan a los
primarios.
✦ En hiperadrenocorticismo primario, los resultados son superiores a 50% del cortisol basal,
porque son prácticamente insensibles e independientes a cualquier concentración de
cortisol.
Prueba de concentración de ACTH
Basándonos en el efecto de inhibición o retroalimentación negativa, en animales con
hipercortisolemia:
✦ Si se observa una disminución de ACTH, entonces se trata de un caso de hiperadreno-
corticismo de origen adrenal o primario, ya que el exceso de cortisol inhibe la secreción
de ACTH en una hipófisis sana.
✦ Lo mismo sucede en un hiperadrenocorticismo iatrogénico.
✦ Si la concentración de ACTH está incrementada, entonces es un caso de hiperadrenocorti-
cismo secundario o hipofisiario, por tener una secreción autónoma o independiente
de la concentración sanguínea del cortisol.
ACTH en perros sanos 4.4 - 22 pmol/L
Hiperadrenocorticismo
en primario y yatrogénico menor a 4.4 pmol/L
Hiperadrenocorticismo
secundario mayor o igual a 8.8 pmol/L
Zona gris 4.4 - 8.8 pmol/L Reevaluar en 1 a 2
meses