Bioética y ética en la enfermería médico-quirúrgica

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IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción
En todos los campos de la actividad humana del mundo de hoy se habla
de la crisis de los valores, de la falta de respeto en las relaciones huma-
nas. Al propio tiempo se oye un urgente llamado para revivir los valores
y principios éticos, y esto es evidente en enfermería. ¿Escapa acaso la
sociedad cubana actual de este problema contemporáneo a escala mun-
dial? ¿Qué debemos hacer con nuestros estudiantes de hoy, futuros pro-
fesionales de enfermería?
Es evidente que en educación de enfermería se reclama la necesidad
de fortalecer el estudio de la ética profesional, no solo como una asigna-
tura obligatoria, sino como una experiencia práctica, formativa, que apli-
quen todos los docentes de enfermería, en todas las áreas de trabajo
integralmente con el apoyo de grupos interdisciplinarios.
Los cambios y ampliaciones de las funciones de la enfermera han influi-
do en los problemas morales relacionados con la profesión. Hasta muy
recientemente las enfermeras se han visto y han sido vistas como funcio-
narias dependientes, actuando bajo la dirección y supervisión de los médi-
cos. Por otra parte, las funciones de la enfermera han sido consideradas,
con frecuencia, de manera análoga a las funciones de madre y esposa en
los hogares, de ahí que en los centros preventivo-asistenciales se les haya
considerado durante mucho tiempo, y aún hoy día, en muchos lugares,
como la persona responsabilizada con la satisfacción de las necesidades
de todos los miembros de la familia, desde los pacientes hasta los médicos.
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enfermería médico-
quirúrgica
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Y es que la esencia de la enfermería es cuidar y mantener la salud de
la persona, la familia y la comunidad, y contribuir a satisfacer sus nece-
sidades de atención y bienestar. La enfermera, pues, asume la responsa-
bilidad de hacer el bien y proteger los valores más preciados: la vida, la
salud y los derechos de las personas bajo su cuidado. También es res-
ponsable de salvaguardar un medio sano: físico, social y emocional; y de
promover la calidad de vida del ser humano.
Ante todo, un profesional de la salud, en general y más que ningún
otro, necesita tener identidad profesional. En este sentido, una gran con-
tribución puede ser el estudio de la historia de la Enfermería. El conoci-
miento del pasado sirve para explicar el presente y proyectar el futuro;
pero sobre todo, sirve para enorgullecerse de los aportes de la profesión
al desarrollo de las ciencias de la salud a escala universal y nacional.
Sirve, además, para identificar el paradigma de personalidad profesional
que se decide asumir. Una enfermera, en particular, que actúa como un
robot o que se manifiesta frustrada profesionalmente, no está a la altura
de su tiempo, del desarrollo actual de esta joven ciencia y mucho menos
a la altura de la belleza, respetabilidad y necesidad de su existencia. Si se
aspira a que el resto de las profesiones de la salud les deparen un trato
digno, lo primero que deben hacer las enfermeras es respetarse a sí
mismas. ¡Ese es un imperativo moral!
Ética, ciencia que estudia la moralÉtica, ciencia que estudia la moralÉtica, ciencia que estudia la moralÉtica, ciencia que estudia la moralÉtica, ciencia que estudia la moral
La ética es la ciencia filosófica cuyo objeto de estudio está constituido
por la conducta moral de los hombres, la cual es la resultante del com-
promiso personal de cada ciudadano con los valores reconocidos, ya
sean universales, al nivel de una sociedad concreta, en el ámbito de una
profesión y/o los propios o personales.
En estos valores están reflejadas las expectativas sociales, profesio-
nales y/o personales, toda vez que estos nacen de las propias necesidades
de los hombres; pero no cualquier necesidad, sino las más significativas,
que se convierten en aspiraciones o ideales. De estos valores surgen los
principios, normas, reglas y códigos que regulan la conducta de los hom-
bres. De ahí que la ética sea la teoría y la moral, la práctica.
La ética está conformada, en el plano teórico, por dos grandes discipli-
nas: la axiología, que estudia los valores, y la deontología, que se ocupa del
estudio de las normas reguladoras de la conducta moral de los hombres.
Toda vez que la ética es la teoría y una ciencia filosófica, es a partir de
esta última que se fundamenta teóricamente. La fundamentación teórica
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varía según la cosmovisión (idealista o materialista) y ello se reflejará en
el sistema de valores asumido y en la explicación a los principios y nor-
mas reguladoras de la conducta moral de los hombres.
Existen dos amplios enfoques en el campo de la ética: los no normati-
vos y los normativos. El primero se subdivide en metaética y ética des-
criptiva. En el caso del segundo la división se hace en ética general y
ética aplicada.
Mientras que la metaética se ocupa de los conceptos y la terminología
lingüística usados en la ética, como: ¿Qué es el bien? ¿Qué es lo correc-
to?, la ética descriptiva tiene como objetivo identificar las diversas con-
ductas y creencias éticas. Ejemplo de esta última es el tratamiento dado
a los ancianos en las culturas antiguas. Ahí no se enjuiciaba, sino solo se
describe que se les trataba con mucho respeto, por ser las personas que
acumulaban mayor sabiduría.
En realidad es la ética normativa la rama de la filosofía moral que
acostumbra asociarse con la ética. Es la explicación teórica a las pre-
guntas: ¿Qué se debe hacer en esta u otra circunstancia?... Cuando este
enfoque se utiliza para identificar los problemas de carácter global que
trascienden diferentes campos del saber y el actuar humanos, se le de-
nomina ética normativa general. Pero cuando estas preguntas están
referidas a una disciplina específica, se utiliza el término de ética apli-
cada. En este último caso estaría la ética de enfermería.
La ética médica es una manifestación de los patrones morales de la
sociedad en el ejercicio de la medicina. Su norma axial se expresa en
forma negativa no dañarás, basada en los principios hipocráticos: “No
dañar y hacer el bien”. En la actualidad se hace extensiva a todas las
profesiones de la salud. Sin embargo, la enfermería, dado sus particula-
res diferencias con la medicina, ha adoptado su propia ética. De ahí que
la ética de enfermería es la adecuación de los principios éticos que
rigen en la sociedad y en el ámbito de los profesionales de la salud,
vinculándolos a las características particulares de la profesión.
Desde el surgimiento de la enfermería como profesión gracias a
Florencia Nightingale, en la segunda mitad del siglo XIX, esta profesión
incorporó entre los principios de la ética médica tradicional (no dañar y
hacer el bien) dos principios éticos más: la fidelidad al paciente, enten-
dida como el cumplimiento de las obligaciones y compromisos contraídos
con el paciente sujeto a su cuidado, entre los cuales se encuentra guar-
dar el secreto profesional acerca de las confidencias hechas por su pa-
ciente, y la veracidad, principio de obligatorio cumplimiento aún cuando
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pueda poner en situación difícil al propio profesional, como es el caso de
admitir errores por acción u omisión (Amaro Cano, 1991).
Bioética, una nueva disciplinaBioética, una nueva disciplinaBioética, una nueva disciplinaBioética, una nueva disciplinaBioética, una nueva disciplina
Al inicio de la década de los años setenta, el Dr. Van Rensselaer Potter,
oncólogo norteamericano, de la Universidad de Wisconsin, comunicaba
al mundo su idea de construir una nueva disciplina, la Bioética, que
tuviera como finalidad contribuir a salvaguardar la vida humana y el medio
frente a los avances científicos en biomedicina y biotecnología, que se le
habían hecho a él mucho más evidentes en las salas de Terapia Intensiva
de Oncología, donde desarrollaba sus actividades.
En su libro, Bioética,puente hacia el futuro, Van Rensselaer,1971,
invita a construir un puente entre la ética y la biomedicina. De esta ma-
nera se inicia la bioética en los Estados Unidos de Norteamérica, cuya
sociedad estaba marcada por la incorporación del nuevo modelo econó-
mico, “el neoliberalismo”, en un contexto social caracterizado por las
enormes desigualdades sociales que este modelo ha introducido, las lu-
chas contra la segregación racial, las protestas por la Guerra de Viet
Nam, las luchas reivindicativas de la mujer en el movimiento feminista,
así como la conmoción de la sociedad ante el escándalo producido por la
información acerca del caso Tuskegee, en el cual se había violado de
manera inescrupulosa la ética con ciudadanos negros norteamericanos,
a quienes se les observó la evolución de la sífilis sin proporcionarle el
tratamiento reconocido como ideal hasta ese momento, la penicilina, des-
cubierta desde 1925.
La bioética respondía así a la mayor crisis de valores que se había
producido en la sociedad norteamericana.
Desde la aparición del libro de Potter, quien privilegiaba el principio de
la justicia, subvalorado por el neoliberalismo, la bioética fue recibiendo la
contribución de filósofos para su fundamento teórico, quienes lo hicieron
desde la cosmovisión de su filosofía liberal, que ha privilegiado la autono-
mía como principio ético. Trascendió, entonces, las fronteras del mundo
anglosajón para penetrar primero en la Europa latina en los años 80 y
luego entrar en la América nuestra en los años 90. Cuba se incorporó al
debate de este nuevo concepto a mediados de los años 90, justo en los
momentos de la crisis económica con su consecuente crisis de valores.
Unos la han asumido acríticamente, los más incorporan el enfoque mate-
rialista dialéctico e histórico para su interpretación, materializando el pen-
samiento martiano “Injértese en nuestras repúblicas el mundo; pero el
tronco ha de ser el de nuestras repúblicas.” (Martí Pérez, 1992).
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Desde fines de la década de los años 70 se ha venido constituyendo
en una disciplina de estudio en varias universidades del mundo, primero
en EUA, luego en Europa y más tarde en América Latina y el Caribe.
En Cuba se ha incorporado a los nuevos Planes de Estudio de Enferme-
ría y Tecnología de la Salud.
En la Enciclopedia de bioética, citada por Conner y Fuenzalida-
Puelma (1990) se encuentra la definición de bioética siguiente: «estudio
sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológi-
cas y la atención de salud, en la medida en que esta conducta se examine
a la luz de valores y principios morales» (Connor, 1989).
Zbigniew Bankowski, en un artículo publicado en la Revista Salud Mun-
dial, en abril de 1989, escribía que «la bioética es el término utilizado para
distinguir, de la ética médica tradicional, los problemas de ética que plan-
tean los recientes progresos en biología y medicina» (Bankowski, 1989).
En el modelo predominantemente norteamericano se han planteado
tres principios como pilares de la bioética:
1. De beneficencia-no maleficencia (obligatoriedad de hacer el bien y
no hacer el mal).
2. De autonomía (aceptación del otro como agente moral responsable
y libre para tomar decisiones).
3. De justicia (dar a cada cual lo suyo, lo merecido, lo propio, lo ne-
cesario).
Algunos autores consideran que la bioética abarca la ética médica;
pero que no se limita a ella y señalan, además, que bioética constituye un
concepto más amplio, pues comprende los problemas relacionados con
valores, surge en todas las profesiones de la salud afines y aborda una
amplia gama de cuestiones sociales (García Guillén, 1990).
Método científico de enfermería y aspectos éticosMétodo científico de enfermería y aspectos éticosMétodo científico de enfermería y aspectos éticosMétodo científico de enfermería y aspectos éticosMétodo científico de enfermería y aspectos éticos
relacionadosrelacionadosrelacionadosrelacionadosrelacionados
En una buena parte de las unidades del Sistema Nacional de Salud, las
enfermeras no utilizan el método científico de enfermería en su actividad
cotidiana y, en los casos que lo usan, no realizan enfoques éticos y bioéticos
en las distintas etapas del proceso de atención de enfermería.
Si bien es cierto que muchas enfermeras cumplen con los principales
principios éticos en su actuar profesional, ello se debe más a la imitación
que han hecho de sus maestras que a consecuencias de una reflexión en
el ámbito moral. Esto se puede apreciar en la etapa de valoración, en
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que un número considerable de enfermeras se esfuerzan en respetar la
individualidad de su paciente, en particular al realizar la entrevista y el
examen físico de enfermería en condiciones de privacidad, y se preocu-
pan por aprender a escuchar durante la entrevista. Pero esto no basta,
es preciso también actuar con justicia al realizar una adecuada clasifica-
ción de la información, dando prioridad a los aspectos más importantes.
Cada día se hace más necesario desarrollar en las enfermeras, espe-
cialmente de la atención primaria, las habilidades correspondientes a los
diagnósticos de enfermería, basados en las respuestas del paciente, de
manera que sea posible planificar y ejecutar las acciones independientes
que puedan dar solución a las necesidades identificadas de la persona,
familia o comunidad que atienden, al dirigir la atención de enfermería no
solo a la satisfacción de las necesidades biológicas, sino también al énfa-
sis en las psicosociales y proporcionar una educación sanitaria enfocada
al logro de la incorporación del paciente a la solución de sus problemas
de salud, sin olvidar que, al hacer los diagnósticos de enfermería, no
podrán obviarse las variables de calidad de vida reconocidas por el pro-
pio paciente y su familia.
Por su parte, una buena gerente en enfermería debe comprobar si
existe correlación entre las acciones independientes de enfermería y sus
correspondientes diagnósticos y, muy en especial, si se ha tomado en
consideración al paciente como sujeto autónomo, es decir, si se le ha
proporcionado toda la información necesaria acerca de su proceso de
salud-enfermedad, de los beneficios y riesgos de someterse a exámenes
complementarios del diagnóstico médico, asequibles y de absoluta gra-
tuidad, o no someterse a ellos, y si se ha esperado su consentimiento
para proceder a realizarle cualesquiera de las técnicas y/o procedimien-
tos que, como acciones independientes, se correspondan con su diagnós-
tico de enfermería (Alarcón, 1997).
Si verdaderamente se aspira a una mayor calidad de la atención de
enfermería, a la elevación de la autoestima de las enfermeras, a la satis-
facción de pacientes y familiares con dicha atención y a la elevación del
prestigio profesional dentro del equipo de salud, entonces no queda otra
alternativa que incorporar los aspectos éticos y bioéticos en las distintas
etapas del PAE, y el diagnóstico es el momento en el que culmina la
etapa de valoración. De la calidad de él dependerá la calidad de los
cuidados que se presten (Cantero, 1999).
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Aspectos éticos y bioéticos de la práctica clínicaAspectos éticos y bioéticos de la práctica clínicaAspectos éticos y bioéticos de la práctica clínicaAspectos éticos y bioéticos de la práctica clínicaAspectos éticos y bioéticos de la práctica clínica
de la enfermeríade la enfermeríade la enfermeríade la enfermeríade la enfermería
Uno de los servicios clínicos en los que se ponen a prueba tanto las
aptitudes como las actitudes de las enfermeras es el servicio de urgen-
cias. En la actualidad la calidad de estos se encuentra afectada, funda-
mentalmente, por una insuficiente preparación del personal de enferme-
ría que labora en algunas de sus áreas, en particular los cuerpos de guar-
dia, donde con frecuencia se incumplen normas y procedimientos bási-
cos de enfermería, y también principios éticos y bioéticos (Carpeta
metodológica, 1996).
La calidad delos servicios de urgencias se mide, en el plano subjetivo,
por la competencia y desempeño de los profesionales que los brindan.
En estas categorías están implícitos los valores morales, profesionales y
las correspondientes virtudes éticas practicadas por ellos. Entre estas
últimas, en especial, la justeza en el actuar (priorizar en la atención al
paciente más necesitado, entre los posibles a recuperar, y los cuidados
de más impacto en la preservación de la vida y la prevención de compli-
caciones graves), el respeto a la dignidad humana (respeto a su vida, a
sus decisiones —si tiene la capacidad para ello—, a la confidencialidad y
al pudor) y la fidelidad al paciente (el compromiso de hacer todo lo nece-
sario, en el momento preciso, para lograr su pronta recuperación). No es
entonces raro escuchar entre las enfermeras de mayor experiencia y
competencia profesional que no se podrá mejorar verdaderamente la
calidad de la atención de enfermería en los servicios de urgencias si no
se eleva la conducta ética de sus profesionales.
Otro importante campo de actuación de la enfermera de hoy está
relacionado con la atención a las personas de la tercera edad o adul-
tos mayores. Por ser la enfermería gerontológica y geriátrica una espe-
cialidad bastante joven, la mayoría de las enfermeras no poseen los co-
nocimientos necesarios acerca de los diagnósticos de enfermería y las
correspondientes acciones, en especial las independientes, que deben
ser planificadas y ejecutadas en cada caso. Mucho menos se conoce
acerca del derecho ético de las personas de la tercera edad (Amaro
Cano, 1997).
Las personas de la tercera edad o adultos mayores tienen como pri-
mera necesidad la de lograr una buena calidad de vida y a su satis-
facción pueden contribuir, de manera notable, las acciones independien-
tes que realiza la enfermera, a partir de un diagnóstico correcto acerca
de las respuestas humanas del anciano ante las limitaciones funcionales
que deben enfrentar.
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De ahí que resulte muy importante el contribuir a elevar la calidad de
vida de las personas de la tercera edad, a partir de diagnósticos de enfer-
mería correctos y las correspondientes acciones, especialmente las in-
dependientes. Pero esto no podrá lograrse si no se adiestra a las enfer-
meras en la taxonomía diagnóstica de los pacientes de la tercera edad,
incluyendo en ella los aspectos éticos identificados, en particular los rela-
cionados con los factores sociales del proceso salud-enfermedad de este
sector poblacional (Carpeta metodológica, 1996).
Por otra parte, la práctica clínica de la enfermería no se realiza solo en
los niveles secundario y terciario, sino que cada vez son mayores las accio-
nes realizadas en el nivel primario, y, muy particular con estos pacientes de
la tercera edad, al constituir el grupo demográfico que con mayor frecuen-
cia requiere de servicios asistenciales en el hogar. Las enfermeras clínicas
atienden al paciente en el hogar a modo de vigilancia.
El cuidado de enfermería que recibe el paciente en su propio hogar es
diferente a la atención brindada en una institución especializada o en el
hospital. En general, en estos dos últimos casos el paciente tiene poco
control sobre las acciones que se realizan con ellos, pues la mayoría está
regulada por normas establecidas. En tanto que en su hogar, las enfer-
meras son recibidas como huéspedes, de modo que necesitan la aproba-
ción del paciente y su familia para entrar a la vivienda, realizar la consul-
ta y prestar sus servicios.
Estas características obligan a la enfermera a respetar las creencias,
los hábitos y los estilos de vida por ellos establecidos, aun cuando las
primeras sean diferentes a las de ella, y en los otros casos los considere
dañinos para la salud. En esta última circunstancia, la enfermera tendrá
que exhibir sus mejores dotes de educadora para ofrecer toda la infor-
mación necesaria que permita al paciente y su familia comprender los
riesgos que entraña para su salud estos hábitos y estilos de vida nocivos.
Otro aspecto ético importante es el relacionado con el derecho que
tiene el paciente al respeto de su intimidad, lo cual obliga a la enfermera
a cumplir con el principio de la confidencialidad cuando vecinos o amigos
realicen preguntas sobre el estado del paciente (Smeltzer, 1996).
Responsabilidad moral profesional en la enfermeríaResponsabilidad moral profesional en la enfermeríaResponsabilidad moral profesional en la enfermeríaResponsabilidad moral profesional en la enfermeríaResponsabilidad moral profesional en la enfermería
médico-quirúrgicamédico-quirúrgicamédico-quirúrgicamédico-quirúrgicamédico-quirúrgica
Cada contacto que la enfermera establece con alguien, no importa si
está enfermo o no, debe considerarse como una oportunidad para la
enseñanza en materia de salud a esa persona. Por supuesto que es dere-
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cho de esa persona decidir si aprende o no, y lo que es más importante
aún, si incorpora lo aprendido a su nueva forma de actuar; pero, en todo
caso, la enfermera está obligada moralmente a ofrecerle toda la infor-
mación que necesita para poder tomar una decisión responsable y hacer
todo lo posible por motivarle a aprender e incorporar lo aprendido a su
vida diaria (Smeltzer, 1996).
Uno de los grupos más numerosos de personas que necesitan tales
enseñanzas son los enfermos crónicos, que deben aprender a adaptarse
a su nueva situación, cooperar con el tratamiento, resolver problemas
cuando se enfrente a situaciones nuevas y prevenir las complicaciones
que pueden llevarle a la hospitalización. En el caso específico de las
personas de la tercera edad, el no acatamiento a los regímenes terapéu-
ticos propuestos por el médico puede incrementar la morbilidad, elevar
los costos de tratamiento (estatales y personales) y hasta acelerar el
momento de la muerte.
El respeto al principio de la autonomía no radica solo en que los profe-
sionales de salud respeten las decisiones de las personas a su cuidado,
sino que estas asuman la responsabilidad individual que tienen con res-
pecto al fomento de la salud, la prevención de las enfermedades y sus
complicaciones. Es la propia persona la única que puede tomar decisio-
nes acerca de su estilo de vida, del cual depende si contribuye o no a
fomentar su salud.
Consideraciones finalesConsideraciones finalesConsideraciones finalesConsideraciones finalesConsideraciones finales
Todas las personas que intervienen en el proceso salud-enfermedad (pa-
cientes, familiares, profesionales de salud, instituciones sanitarias, socie-
dad) tienen sus propios valores, en los cuales se incluyen tanto los cultura-
les en general, como los morales en particular. Cada hombre ha creado
con ellos, su propia espiritualidad. Por eso el hombre es un ser irrepeti-
ble, y en correspondencia con esas particularidades debe ser tratado.
De manera que a la hora de ejercer la profesión en el ámbito de la
enfermería clínica no basta con reconocer los valores que se admiten
como universales, sino que es preciso tomar en cuenta los valores de la
sociedad en que se vive, y los valores personales de los involucrados en
el proceso.
Por ello resulta imprescindible, además de fomentar el interés de las
enfermeras por el conocimiento teórico de estos aspectos, desarrollarles
habilidades en su actuar profesional, es decir, desarrollar sus virtudes
éticas o del carácter, y, de esta forma, lograr una modificación sustan-
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cialmente positiva en sus actitudes, en correspondencia con el sistema
de valores que se reconoce, y que se expresen en hechos o actos en los
cuales no se subestime la carga moral que llevan implícita, es decir, que
se sea capaz de respetar los principios, analizar críticamente los
medios y medir las consecuencias.
Es preciso tener presente que quienes necesitan cuidados reclaman,
con justeza, que esos cuidados respondan no solo a grandes conocimien-
tos, sino que vayanacompañados de la emoción positiva de las enferme-
ras que aman los cuidados que prodigan, pero sobre todo, que aman a
quienes prodigan sus cuidados. ¡Y ese es el verdadero desafío para este
tercer milenio!
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