Ginecología_oncológica_pelviana_2_ed_Pérez_Echemendía_2012

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Ginecología
oncológica
pelviana
Mario Pérez Echemendía
La Habana, 2012
Ginecología
oncológica
pelviana
Diseño: D.I. Meylín Sisniega Lorigados
Ilustración de cubierta: Alaín Gómez Rodríguez
Composición: Isabel Noa y María Pacheco
Primera edición, 2006.
Segunda edición, 2012.
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2012.
ISBN 978-959-212-780-7
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654 e/ D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 8 36 1893
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
Echemendía Pérez Mario
 Ginecología oncológica pelviana.
 La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
 2006.
 XX. 312p. Figs. Tablas
Incluye un índice general. Está dividido en 4 partes.
Incluye 11 capítulos con la bibliografía al final de
cada capítulo. Incluye un índice de materia.
ISBN 959-212-166-4
1.PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS
2.ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINO/diagnóstico
3.TUMORES 4.LIBROS DE TEXTO
WP870
A la memoria de mis padres,
quienes con una inteligencia natural y sacrificio,
me ayudaron y estimularon para que llegara a ser médico.
A mi familia,
que ha prescindido de mi atención, ayuda,
 y colaboración por estar sentado frente
a una computadora durante tres años.
Al Profesor de Profesores
 Dr. Gilberto Fleites Batista,
quien fue el primero que me enseñó
 lo que significaba la etapa del cáncer,
su valor pronóstico y terapéutico.
A la memoria de los doctores
José Varela Marcelo y Santiago Hung Llamos,
quienes me estimularon y ayudaron mucho
 para que escribiera este libro.
AGRADECIMIENTOS
A mis compañeros
 del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR),
por sus enseñanzas, experiencias trasmitidas y cooperación
para que aprendiera sobre Oncología ginecológica;
además, por su estímulo para publicar esta obra.
Al Dr. Gilberto Fleites Batista,
quien fue la primera persona que me enseñó lo que era una etapa
del cáncer
y, también, por revisar el libro, darme oportunos consejos
y tener la amabilidad de escribir el Prólogo.
A los Dres. Migdalia Cabrera Noriega e Isaac Jorge Oropesa,
quienes revisaron la redacción, gramática y ortografía.
A la Dra. María Parrilla Delgado,
por facilitar las fotos de la especialidad de Radiología y acotar-
las en el libro.
A la Dra. Margarita Amigó de Quesada,
por sus enseñanzas sobre patología tumoral
y por facilitar las láminas de los tumores operados en el INOR.
A la Lic. María Elena Zulueta Blanco,
que tuvo a su cargo la edición de la obra con gran profesionalidad
y, sobre todo, por sus consejos y sugerencias.
Al Lic. Oscar Valiente Hernández,
por su amabilidad de realizar la impresión del libro para la
edición.
Al compañero Sergio Guerrero Aparicio,
 ya que gracias a su cooperación ha sido posible que este libro
vea la luz.
Al Dr. Jehová Oramas Díaz y a la Lic. Cecilia Infante Guerrero,
de la Editorial Ciencias Médicas, por el interés en la publicación
de la obra.
PRÓLOGO
Se me ha asignado el honor de hacer el prólogo de ésta extensa
obra, necesaria, útil, oportuna, que reúne no solo la larga expe-
riencia del autor Dr. Mario Pérez Echemendía, sino también una
revisión exhaustiva de lo mucho y más importante que se ha es-
crito sobre esta materia, compleja, difícil y que tanta vida útil
destruye en plena madurez. El cáncer de vulva, vagina, cérvix,
ovario, trompas de Falopio, cuerpo uterino y enfermedad
trofoblástica, es un enemigo artero, traicionero y que mantiene
en perenne zozobra a la mujer, principalmente después de los
cuarenta años.
¿Qué conspira contra un mejor índice de curación?
1. Diagnósticos no tempranos.
2. Temores de las enfermas al sospechar la verdad, así como a los
diferentes tratamientos, muchos de ellos cruentos y prolongados.
3. Calificación profesional no especializada del personal y del
centro donde se va a tratar su enfermedad.
Precisamente en este tercer razonamiento quiero detenerme. ¿Qué
le sucedió al Dr. Mario Pérez Echemendía que lo motivó a em-
plear tanto tiempo en revisar estos tumores del aparato genital
femenino, después de llevar tantos años trabajando arduamente
en esa especialidad? Quien lo conoce, sabe de su largo peregri-
nar por la cirugía general, por la ginecología, en diferentes cen-
tros asistenciales del país y hace años se dio cuenta que su am-
plia experiencia no era suficiente para tratar correctamente a
estas enfermas. Es con esa convicción inteligente y honesta, que
decide formar parte del personal médico del Instituto Nacional
de Oncología y Radiobiología (INOR), donde por años fue pro-
fundizando en los conocimientos de la biología, la anatomía pa-
tológica, la clínica quirúrgica, las técnicas operatorias
superespecializadas y complejas que, junto con otros tratamien-
tos, son los únicos capaces de diagnósticos correctos y estadiajes
adecuados que permitan abordar, con intención curativa, a las
mujeres con dichos tipos de tumores.
La Oncología ginecológica es una superespecialidad. Para lo-
grar un nivel óptimo en la preparación profesional, capaz de en-
frentar con éxito el tratamiento de estos tumores del aparato ge-
nital femenino resulta necesario:
1. Hacerse un cirujano general con experiencia.
2. Dentro de la cirugía general adoptar la ginecología como una
loca-lización preferencial.
3. Después de esta maduración y durante la misma, comprender
que el tercer paso definitivo es: ginecólogo-oncólogo y dedicar
todo el esfuerzo, estudiar mucho esta especialidad, desde el pun-
to de vista tumoral.
Hay un viejo refrán que dice: “El cirujano es un biólogo que ope-
ra” y ello es cierto. El ginecólogo-oncólogo debe formarse y con-
tribuir a desarrollar ese “Centro de referencia de la cirugía
ginecológica dedicado a los tumores”. Si no se comprende esta
necesidad, nos mantendremos con un gran atraso y esto lo sufren
las enfermas, en primer lugar, y el especialista en segundo térmi-
no, porque sabe que no está ofreciendo todo lo mejor a estas pa-
cientes, que necesitan seamos buenos médicos y médicos buenos.
Esta obra, este gran esfuerzo de un profesional que honra la
medicina, es un libro práctico; pero, además, un texto de consul-
ta, porque en la medida que vayan profundizando en su lectura,
encontrarán que se adentra en los también difíciles vericuetos de
la anatomía patológica, la histoquímica, la biología molecular,
los marcadores tumorales, y todo un mundo nuevo y futurista que
es necesario conocer, si queremos ofrecer la mejor ayuda a nues-
tras enfermas, con las armas que hoy disponemos: cirugía con
margen oncológico, radiaciones y quimioterapia, entre las prin-
cipales.
A ESTUDIAR, PUES, VALE LA PENA.
Dr. Gilberto Fleites Batista
¿POR QUÉ SIENDO UN CIRUJANO GENERAL HE ESCRITO
UN LIBRO sobre Oncología ginecológica? La respuesta tiene su
explicación: los cirujanos generales, obstetras y ginecólogos
manejan pacientes con cáncer ginecológico en una proporción
muy superior a los que reciben las unidades oncológicas. Como
cirujano general, graduado en el año 1955, tuve que enfrentarme
a dicho tipo de pacientes.
Reconozco que, en ese período, carecía de los conocimientos
básicos en el diagnóstico, estadiaje y terapéutica, incluyendo el
tratamiento quirúrgico, pues no valoraba el importantísimo pa-
pel de lo que significaba la ETAPA del cáncer. Algunos ejemplos
de esa falta de dominio técnico son los siguientes: frente al diag-
nóstico de cáncer cérvico uterino, el tacto rectal no ocupaba el
lugar que corresponde para un correcto estadiaje ni tampoco sabía
discernir qué tercio del parametrio estaba infiltrado, cuando este
es el dato principal para clasificarlo en la etapa que corresponde
con la infiltración; en el cáncer avanzado del ovario no tenía el
concepto, la metodología y normación para una citorreducción
y, mucho menos, para la segunda laparotomía que es necesaria
después del tratamiento radiante o quimioterapéutico; no cono-
cía las distintas medidas de diversos tumores al borde de la sec-
ción quirúrgica (BSQ); igualmente, al realizar unalinfadenectomía pelviana y para-aórtica desconocía que existen
normas y procedimientos muy bien definidos para abordar los
ganglios tanto pelvianos o para-aórticos.
Después de casi 30 años trabajando como cirujano general en
Sancti Spíritus, en 1983 me trasladé para La Habana y comencé
a trabajar en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
(INOR) adscrito al Servicio de Ginecología, donde años atrás
me había inscrito en un curso posgrado, y aprendí con el Dr.
Gilberto Fleites Batista lo que era una etapa y otros detalles muy
importantes relacionados con el manejo del cáncer.
Tanto en las consultas centrales, donde el colectivo del Servicio
de Ginecología discutía las remisiones de otros centros hospi-
talarios del país, como en los talleres que impartíamos en las
PREFACIO
provincias de Cuba dirigidos a cirujanos generales, obstetras y
ginecólogos y en los cursos de posgrados de seis meses de dura-
ción, comprobé que la mayoría tenía los mismos problemas que
yo confrontaba con el manejo del cáncer ginecológico, antes de
trabajar en el INOR.
Apoyado por mis compañeros del Servicio de Ginecología y la
ayuda de búsqueda electrónica que ofrece Internet, más una base
de datos acumulada durante muchos años, decidí escribir esta
obra con la mejor intención de ofrecer mi experiencia y conoci-
mientos a todos aquéllos que tienen, por razón de su especiali-
dad, que manejar alguna localización del cáncer ginecológico.
Aunque no soy patólogo, he realizado un gran esfuerzo para aco-
piar la mayor y más actualizada bibliografía especializada, pues
reconozco la importancia del informe histológico, del cual de-
pende el diagnóstico, la etapa, así como la clasificación y
subclasificación (subtipos). De ese informe también se pueden
obtener los factores pronósticos histológicos, la invasión vascular
y linfática, la medida del espesor del tumor y la profundidad de
invasión; de ello depende el estadiaje y el correspondiente trata-
miento. Sobre estas medidas, señalamos que son imprescindibles
en algunos tumores superficiales y de las que depende el trata-
miento.
DESEO, MUY SINCERAMENTE, QUE ESTE ESFUERZO SIR-
VA DE AYUDA A QUIENES LO CONSULTEN.
Dr. Mario Pérez Echemendía
CONTENIDO
Introducción / 1
PARTE I. CÁNCER DEL OVARIO
Capítulo 1. Cáncer epitelial de ovario/ 23
Epidemiología / 24
Etiopatogenia/ 25
Origen del cáncer de ovario / 25
Factores de riesgo/ 27
Factores reproductivos/ 27
Factores genéticos/ 28
Factores ambientales/ 30
Prevención del cáncer de ovario/ 30
Clasificación/ 31
Clasificación por etapas/ 32
Estadiaje quirúrgico/ 33
Hallazgos generales/ 34
Examen de la pieza extirpada/ 34
Hallazgos generales basados en el grado de malignidad/ 35
Tumores de bajo potencial/ 36
Tumores malignos/ 37
Tumores serosos/ 38
Cistoadenoma seroso/ 39
Adenofibroma seroso/ 39
Tumores mucinosos/ 41
Tumores endometriodes/ 42
Tumor de células claras/ 44
Tumor de células transicionales/ 45
Tumor de Brenner/ 45
Carcinoma de células transicionales/ 46
Carcinoma de células escamosas/ 47
Carcinoma mixto/ 47
Carcinoma indiferenciado/ 47
Tumores metastásicos/ 47
Historia natural y patrones de invasión / 48
Diagnóstico y evaluación clínica/ 49
Detección selectiva (screening)/ 50
Examen de la pelvis/ 50
Ultrasonido abdominal/ 51
CA-125/ 52
Nuevos marcadores/ 52
Tratamiento quirúrgico/ 53
Factores pronósticos/ 54
Etapa del tumor/ 55
Volumen de la enfermedad residual/ 55
Subtipo histológico y grados / 55
Factores pronósticos quirúrgicos/ 56
Niveles de CA-125/ 56
Tratamiento/ 57
Manejo de las pacientes con cáncer epitelial avanzado/ 58
Quimioterapia/ 65
Tratamiento de tumores con bajo grado potencial de malignidad/ 67
Tratamiento de pacientes en etapas III y IV con tumores de baja malignidad/ 68
Administración intraperitoneal de agentes terapéuticos/ 68
Fósforo radiactivo/ 68
Quimioterapia intraperitoneal/ 69
Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal transoperatoria / 71
Tratamiento radiante/ 72
Comparación entre radiación y quimioterapia/ 73
Terapia hormonal/ 73
Terapia biológica/ 74
Terapia génica/ 74
Referencias bibliográficas/ 75
Capítulo 2. Tumores de las células germinales del ovario/ 87
Patogenia y clasificación/ 89
Quiste dermoide/ 89
Disgerminoma/ 89
Tumor del saco de Yolk/ 91
Teratomas inmaduros/ 92
Carcinoma embrionario y coriocarcinoma/ 93
Tumor mixto primitivo de células germinales/ 94
Presentación clínica/ 94
Hallazgos operatorios/ 95
Consideraciones quirúrgicas/ 95
Estadiaje quirúrgico/ 96
Tratamiento/ 97
Cirugía citorreductora/ 97
Segunda laparotomía (second look)/ 98
Quimioterapia / 98
Referencias bibliográficas/ 99
Capítulo 3. Tumores estromales de los cordones sexuales del ovario / 101
Tumores de células granulosas/ 105
Tumor de células de la granulosa del adulto (TCG-A)/ 105
Tumor de células de la granulosa juvenil (TCG-Jv)/ 109
Tecomas/ 111
Fibromas/ 113
Tumor esclerosante del estroma (tee)/ 114
Tumores no clasificables/ 115
Tumor de células de Sertoli (TCS)/ 115
Tumor de células de Sertoli-Leydig (TCS-L)/ 116
Clínica e incidencia/ 116
Otros tipos de tumores del estroma de los cordones sexuales/ 119
Referencias bibliográficas/ 120
PARTE II. CÁNCER CÉRVICO UTERINO
Capítulo 4. Cáncer cérvico uterino / 123
Epidemiología/ 124
Etiopatogenia y factores de riesgo/ 125
Factores vinculados a la transmisión sexual/ 125
Detección selectiva (screening) / 134
Sistema Bethesda / 135
Sistema Bethesda (2001) / 136
Patogenia/ 137
Transformación maligna/ 138
Conceptos de Biología molecular/ 138
Alteraciones epiteliales/ 141
Aspectos históricos/ 141
Historia natural/ 144
Cuadro clínico/ 145
Clasificación histológica/ 147
Sistemática diagnóstica/ 157
Anamnesis/ 157
Estudio anatomopatológico del espécimen quirúrgico/ 160
Estudios endoscópicos/ 164
Estadiaje del cáncer de cérvix/ 165
Tratamiento / 170
Valoración de la operabilidad/ 176
Quimioterapia/ 184
Terapia génica/ 187
Tratamiento por etapas/ 188
Etapa 0/ 189
Tratamiento radiante/ 194
Tipos de radioterapia/ 195
Factores pronósticos para el tratamiento radiante/ 196
Técnicas de radioterapia/ 197
Quimioterapia neoadyuvante y quimiorradiación/ 201
Factores pronósticos para resistencia al tratamiento radiante/ 203
Cáncer y embarazo/ 206
Cáncer del muñón cervical, poshisterectomía subtotal/ 208
Cáncer recurrente/ 209
Nuevas estrategias/ 210
Vacunas/ 210
Inmunoterapia/ 211
Interferones/ 212
Citocinas/ 213
Nuevas drogas/ 216
Referencias bibliográficas/ 217
PARTE III. CÁNCER DE VULVA, VAGINA Y TROMPAS
Capítulo 5.Cáncer de la vulva / 233
Historia/ 234
Anatomía de la vulva/ 235
Región perineal anterior (trígono urogenital)/ 235
Región perineal posterior (trígono rectal)/ 236
Bulbos vestibulares o bulbos de la vagina/ 238
Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo escamoso/ 238
Epidemiología/ 238
Etiopatogenia/ 239
Transformación maligna / 241
Factores de riesgo/ 243
Evolución natural / 244
Anatomía patológica/ 244
Clasificación / 244
Carcinoma escamoso in situ/ 246
Diagnóstico / 247
Tratamiento / 249
Carcinoma de la vulva/ 250
Epidemiología/ 250
Etiopatogenia/ 250
Presentación clínica/ 251
Clasificación/ 253
Diagnóstico/ 260
Diagnóstico diferencial/ 263
Neoplasia intraepitelial vulvar de tipo no escamoso/ 269
Melanoma maligno de la vulva/ 271
Clasificación/ 274
Factores pronósticos/ 275
Tratamiento / 275
Vigilancia y seguimiento/ 277
Tratamiento del carcinoma de la vulva/ 278
Historia / 278
Tratamiento de la lesión primaria/ 280
Tratamiento de la etapa T1/ 280
Tratamiento de los ganglios de la ingle/ 281
Alternativa a la linfadenectomía / 282
Tratamiento de los ganglios positivos de la ingle/ 282
Tratamiento de la etapa tumoral T2, etapa temprana T y ganglios N0 o N1/ 283
Conservación de la vulva en etapa tumoral T2 y temprana T3/ 283
Tratamiento de TX, N2, o N3/ 284
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada/ 284
Tratamiento del cáncer vulvar recurrente/ 286
Técnicas quirúrgicas/ 288
Resección local radical/ 288
Linfadenectomía inguinofemoral/ 288
Vulvectomía/ 291
Tratamiento posoperatorio/ 292
Complicacionesposoperatorias/ 293
Tratamiento con radiaciones ionizantes/ 294
Técnica del tratamiento radiante / 294
Tratamiento radiante del cáncer de vulva localmente avanzado/ 294
Irradiación preoperatoria / 295
Quimiorradioterapia/ 295
Tratamiento de la enfermedad regional/ 296
Complicaciones tardías/ 296
Referencias bibliográficas/ 297
Capítulo 6. Cáncer de la vagina / 310
Enfermedad premaligna/ 311
Cáncer invasor/ 312
Adenocarcinoma de células claras / 313
Melanoma / 315
Sarcoma botriodes/ 315
Referencias bibliográficas/ 316
Capítulo 7. Cáncer de las trompas de Falopio / 319
Embriología/ 320
Anatomía/ 320
Epidemiología/ 321
Presentación clínica/ 321
Patrones de invasión/ 321
Diagnóstico/ 322
Citología/ 323
Clasificación por etapas/ 323
Patogenia/ 325
Adenocarcinoma seroso papilar/ 325
Carcinoma endometriode/ 325
Carcinoma de células transicionales/ 327
Carcinoma de células claras/ 327
Carcinoma metastásico/ 327
Tratamiento/ 327
Cirugía/ 328
Tratamiento radiante / 329
Quimioterapia/ 329
Referencias bibliográficas/ 330
PARTE IV. TUMORES DEL CUERPO DEL ÚTERO Y ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
Capítulo 8. Tumores epiteliales del cuerpo del útero/ 333
Epidemiología / 335
Etiopatogenia / 335
Historia familiar de cáncer de mama y colon/ 335
Factores de riesgo/ 336
Tamoxifeno/ 336
Baja paridad, embarazo, menarquía, menopausia tardía/ 336
Obesidad y actividad física/ 336
Efectos de los estrógenos y antiestrógenos en el endometrio/ 337
Diabetes/ 337
Endometriosis/ 338
Disfunción de los receptores de progesterona y citocromo P450/ 338
Anticonceptivos orales/ 338
Edad, grado e invasión linfocapilar/ 338
Evaluación inmunohistoquímica/ 339
Riesgo de la histeroscopia en la diseminación/ 339
Tabaco/ 339
Factores pronósticos/ 339
Grado de diferenciación celular/ 340
Invasión miometrial/ 340
Extensión al cérvix/ 340
Metástasis pulmonar y supervivencia/ 340
Tumor de más de 2 cm, invasión linfovascular, ausencia de hiperplasia/ 340
Invasión anexial/ 341
Proliferación microvascular glomerular/ 341
Citología peritoneal/ 341
Timidina/ 341
Gonadotropina coriónica/ 342
E-Cadherin/ 342
p53 como factor pronóstico/ 342
Anatomía/ 342
Historia Natural/ 343
Clasificación/ 345
Clasificación por etapas/ 346
Histopatogenia/ 348
Hiperplasia/ 348
Diagnóstico patológico/ 352
Grados histológicos/ 352
Tipos celulares/ 353
Diagnóstico/ 359
Tratamiento/ 362
Hormonoterapia/ 368
Nuevas drogas/ 369
Nuevas estrategias y futuras direcciones/ 370
Referencias bibliográficas/ 372
Capítulo 9. Tumores mesenquimatosos del cuerpo del útero/ 382
Incidencia y Epidemiología/ 384
Cuadro clínico/ 385
Patrones de invasión/ 386
Diagnóstico/ 387
Histopatogenia/ 388
Sarcomas uterinos puros/ 389
Leiomiosarcoma/ 389
Sarcoma estromal endometrial/ 390
Sarcomas uterinos mixtos/ 391
Adenosarcoma/ 391
Carcinosarcoma/ 391
Tratamiento/ 392
Tratamiento radiante adyuvante/ 393
Sarcoma estromal endometrial/ 394
Técnica de la irradiación/ 395
Quimioterapia / 395
Enfermedad recurrente avanzada/ 396
Hormonoterapia/ 398
Referencias bibliográficas/ 398
Capítulo 10. Enfermedad trofoblástica gestacional/ 403
Epidemiología/ 404
Hallazgos patológicos y cromosomales/ 404
Clasificación histopatológica/ 405
Historia natural/ 406
Mola hidatiforme completa/ 406
Mola hidatiforme parcial/ 407
Enfermedad trofoblástica posmolar / 407
Metástasis en la ETG / 407
Diagnóstico/ 407
Biomarcadores/ 408
Citoqueratina 20/ 408
Antígeno HLA/ 409
Decorin/ 409
Factor de crecimiento (FC) en placenta y suero/ 409
Expresión de C-ERB2/ 409
Mola completa y parcial/ 410
ETG persistente/ 410
Clasificación por etapas/ 410
Tratamiento/ 413
Manejo de la ETG de alto riesgo/ 418
Problema de los falsos positivos y falsos negativos/ 419
Quimioterapia y embarazo / 420
Embarazo después de la ETG/ 420
Embarazo después de quimioterapia en la ETG/ 420
Aspectos psicosociales en la ETG/ 421
Referencias bibliográfica/ 421
Índice de materia/ 429
Cáncer epitelial de ovario
Capítulo
En el ovario existen colecciones de células con tres oríge-
nes y funciones diferentes; cada una de ellas puede provo-
car una transformación maligna, con características histológicas
distintas. Se clasifican en tres grandes grupos: epiteliales,
germinales y estromales. En Cuba, en el año 2002, se registraron
338 mujeres con cáncer de ovario para una tasa de 6,1 × 100
000 mujeres. Son tres los grupos de factores de riesgo para que
un ovario se transforme en un cáncer: reproductivos, genéticos
y ambientales. De éstos, pueden disminuir la presencia del cán-
cer la multiparidad, la lactancia materna, el uso de contraceptivos
orales y la esterilización quirúrgica, y pueden incrementarlo los
defectos o mutaciones de los genes BRAC 1, BRAC 2 y el uso de
esteroides en la perimenopausia. En el diagnóstico se valoran
las técnicas ultrasonográficas y los marcadores tumorales. En el
estadiaje quirúrgico existen normas y procedimientos quirúrgicos
muy bien establecidos, que no se pueden obviar para evitar
recurrencias o persistencias. Las linfadenectomías, incluyendo
aquéllas que se realizan con la ayuda de una cámara gamma
para detectar los ganglios centinelas, también están normadas.
En el tratamiento, la técnica de la citoreducción y la laparotomía
comprobatoria después del tratamiento quimioterapéutico (second
look), tienen también su normación y sugerencias. Los tumores de
un potencial bajo de malignidad (borderline) presentan un ex-
celente pronóstico. Los tumores epiteliales se clasifican en: serosos,
mucinosos, endometriodes, células claras y transicionales.
 1
PARTE I
CÁNCER DEL OVARIO
Ginecología oncológica / Primera parte24
El cáncer de ovario (CO) es un término no específico de una variedad de
cánceres que se originan en el ovario. Existen más de veinte tipos de estruc-
turas microscópicas. Se clasifican en tres grandes grupos: epiteliales,
germinales y estromales. Esta clasificación en tres grupos se basa en el hecho
de que el ovario contiene colecciones de células con tres orígenes y fun-
ciones diferentes. En los ovarios se presentan varias neoplasias. El carcinoma
epitelial del ovario es una de las enfermedades ginecológicas más comunes
y una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en mujeres, en
algunos países, y la mitad ocurren en mujeres mayores de 65 años.
Epidemiología
Su incidencia varía según reportes de diferentes países o procedencias
con altas tasas entre las mujeres de América del Norte y Europa, y bajas en
Japón. Es mas frecuente en países desarrollados que en desarrollo.1-3 En Cuba,
en los últimos años, el cáncer de ovario (CO) ha ocupado el 8vo. lugar entre
las localizaciones de cáncer en el sexo femenino y el 10mo. en mortalidad.4
En 1999 fueron notificados al Registro Nacional de Cáncer de Cuba 343
casos nuevos de CO con una tasa cruda de 6,2 × 100 000 mujeres. En el año
2002 se diagnosticaron 338 mujeres con esta afección, para una tasa cruda de
6,1 × 100 000 mujeres. En Cuba la mortalidad en el año 2001 afectó a 206
mujeres para una tasa estandarizada de 2,76 × 100 000 habitantes.4
El cáncer de ovario ocupa el segundo lugar entre los cánceres ginecológicos
que afectan a las mujeres norteamericanas. En ese país se diagnostican cada
año unos 26 500 casos nuevos y a consecuencia de esta enfermedad, se produ-
cen anualmente unas 14 500 muertes. Constituye 5 % de todos los tumores
malignos del sexo femenino. Las muertes se producen a un ritmo de 1 cada
45 minutos y 1 cada 56 mujeres padecen la enfermedad5. Existe mayor
incidencia entre las mujeres blancas de los Estados Unidos y en Hawai, y su
tasa es inferior entre las mujeres afronorteamericanas, hispanas y asiático-
-americanas. Estas diferencias geográficas presumiblemente son el reflejo de
la distribución de los factores de riesgo que influyen en la evolución de la
enfermedad.3,4,6,7 El CO se presenta a cualquier edad y, en ocasiones, son
tumores funcionales desde el punto de vista hormonal. En general los tumores
epiteliales son más frecuentes en las mujeres posmenopáusicas, y entre los
50-75 años. Su incidencia aumentacon la edad con un pico de 54 × 100 000
habitantes en mujeres entre 75 y 79 años de edad.4
Se plantea que la incidencia varía con la raza, aunque no es fácil separarlo
de los factores ambientales, culturales, geográficos y socioeconómicos. Por
ejemplo, la tasa de incidencia entre las mujeres blancas de Estados Unidos es
25Cáncer epitelial de ovario
de 14,2 × 100 000 habitantes, mientras que entre las afronorteamericanas es
de 9,2.7 En ese país es la quinta causa de muerte en mujeres y representa 5 %
de todas las muertes por cáncer. La tasa de mortalidad por cáncer de ovario
en Estados Unidos, excede a la del cáncer de cérvix y endometrio juntos. Se
ha estimado que una mujer cada 57 desarrollará cáncer de ovario a lo largo
de su vida y una mujer cada 100 morirá de esa enfermedad.8-10 Se pronosti-
ca que 25 400 mujeres en Estados Unidos serán diagnosticadas con cáncer
de ovario en el año 2003 y un estimado de 14 300 mujeres americanas mori-
rán por cáncer de ovario en el año 2003. De las mujeres diagnosticadas con
cáncer de ovario, 50 % morirán antes de los cinco años del diagnóstico de la
enfermedad. El cáncer de ovario tiene buen pronóstico cuando se diagnostica
en etapas tempranas, pero la gran mayoría no son diagnosticados antes de
infiltrar más allá de los ovarios. Cuando se diagnostica antes que se disemine,
más de 90 % vivirán más de cinco años. Solamente 25 % de los cánceres de
ovario en los Estados Unidos son diagnosticados en etapas tempranas. Cuan-
do esto sucede en etapas tardías, la oportunidad de una supervivencia de
cinco años es solamente de 25 %.
El cáncer de ovario es difícil de diagnosticar en etapas tempranas porque
sus síntomas son escasos y fácilmente confundidos con otras enfermedades
y, además, no es fácil crear un sistema de detección precoz (screening).
La incidencia específica, según la edad de la paciente, aumenta con ésta,
con un pico en la sexta década. Es infrecuente en mujeres por debajo de
40 años. La supervivencia a los 5 años para mujeres por debajo de 45 años de
edad es de 70 %, comparada con 20 % en mujeres por encima de 75 años.11
Etiopatogenia
Origen del cáncer de ovario
Durante el desarrollo embriológico, cuando el feto tiene aproximadamente
ocho semanas después de la concepción, el ovario comienza a formarse. En
cada lado de la cavidad abdominal fetal, existen dos áreas que están destinadas
para los ovarios. Dentro de esas áreas especiales, células provenientes del
saco de Yolk migran hacia ellas y están destinadas a convertirse en los ovarios.
Esas células también son llamadas células germinales. También en esas dos
áreas existen células que están especializadas en la síntesis de hormonas
esteroideas.
Cubriendo todas esas estructuras, se encuentra el mesotelio, que en el
adulto es reconocido como peritoneo y cubre toda la cavidad abdominal. Esta
cavidad abdominal es un gran espacio que alberga los intestinos, hígado,
Ginecología oncológica / Primera parte26
estómago, bazo y en la mujer, el útero, ovarios y trompas de Falopio. De esa
forma el futuro ovario, queda cubierto por el mesotelio, conteniendo células
germinales y células que producen esteroides. Al nacimiento y durante su
vida, el ovario tendrá la función de producir el óvulo, los estrógenos y la
progesterona.
Durante cada ciclo menstrual, una célula germinativa madura dentro de
un huevo conocido como óvulo, que a su vez está dentro de un folículo o
quiste. Mientras madura el huevo, el ovario produce estrógenos. El folículo o
quiste está cubierto por el epitelio, que en otra ocasión fue el mesotelio. Al
producirse la ovulación, el folículo se rompe y sale el óvulo. El remanente
del folículo, produce progesterona y es el llamado cuerpo lúteo. La cobertura
epitelial es la que se transforma en cáncer de ovario epitelial; de las células
germinales se derivan los tumores de células germinales y de las células pro-
ductoras de esteroides, se forman los tumores de células estromales. Cerca de
80 % de los cánceres de ovario son epiteliales y 20 % tienen un origen en
células germinales y en células estromales.1,2
Hasta la fecha se desconoce los factores etiológicos del cáncer de ovario
(CO), aunque se plantea que, en el ámbito celular, es el resultado de la acu-
mulación de múltiples defectos genéticos menores, aunque este resultado, o
los mecanismos, no se han determinado. Los estudios epidemiológicos han
identificado un número de factores que pueden incrementar o disminuir el
riesgo del CO. Alrededor de 5 % de estos tumores pueden estar relacionados
con defectos o mutaciones del gen BRAC 1 y BRAC 2 u otros genes, inclu-
yendo a los genes asociados al cáncer colorectal no relacionados con las
enfermedades polipoideas del tracto digestivo.1
 Entre los factores de riesgo más estudiados, los de la esfera reproductiva
han logrado llamar la atención de forma muy particular, y los factores como
la multiparidad, la lactancia materna, el uso de anticonceptivos orales y la
esterilización quirúrgica, porque disminuyen el riesgo de las mujeres de
padecer un CO. Con relación a los factores alimentarios se ha planteado que
las dietas ricas en grasas y lactosa pueden tener cierta relación con la aparición
de este tumor. El papel del café no está determinado.
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos finali-
zaron abruptamente un importante estudio clínico sobre los riesgos y los
beneficios de la combinación de estrógeno y progestina en mujeres sanas
menopáusicas debido a la detección de un riesgo incrementado de cáncer de
mama invasivo y ovario (que tiene los mismos factores de riesgo) en las partici-
pantes de la investigación. Este estudio clínico, que debía terminar en el año
2005, fue interrumpido luego de un seguimiento de 2,5 años. Sus resultados
fueron difundidos antes de su publicación en la revista online www.jama.com
por la importancia de sus conclusiones. El estudio, conocido como Iniciativa
de Salud Femenina, también encontró incrementos en el riesgo de enfermedad
27Cáncer epitelial de ovario
cardiaca coronaria, accidente cerebro vascular y embolismo pulmonar en
aquellas mujeres premenopáusicas que recibieron una combinación de estró-
geno y progestina en comparación con aquellas que tomaron píldoras de
placebo. Si bien la terapia mostró notables beneficios, en el balance general
los perjuicios fueron mayores que las ventajas. 
Los estudios epidemiológicos han permitido enunciar tres teorías con
respecto a las causas de esta enfermedad:
− La división celular ininterrumpida y la continua regeneración del epitelio
ovárico con cada ovulación, proporcionan la oportunidad para una muta-
ción y transformación maligna por la estimulación de los ovarios por
hormonas gonadotrópicas, que de forma mantenida puede inducir a la
malignización.
− La exposición del ovario a diferentes agentes carcinogenéticos.13,14
− Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo del cáncer epitelial de
ovario son desconocidos.
Sin embargo, estudios epidemiológicos han identificado algunos factores
etiológicos que tienen importancia en la carcinogénesis del cáncer de ovario.
Algunos de ellos son: factores endocrinos, ambientales y genéticos. También
otros factores de riesgo incluyen: nuliparidad, historia familiar, menarquia
temprana y menopausia tardía, raza blanca, aumento de la edad y residencia
en Norteamérica o Norte de Europa.15
Factores de riesgo
Factores reproductivos
El aumento del riesgo en una mujer para padecer de cáncer de ovario
(CO), en la actualidad se conoce mejor por los factores hereditarios relacio-
nados con ese tipo de neoplasia. Aparentemente hay una alta incidencia de
CO junto con el cáncer de mama (CM), sincrónicos o metacrónicos, y de CO
con cáncer de colon (CC) en las pacientes del síndrome de Lynch II (cáncer
colorectal hereditario no relacionado con enfermedades polipoideas del
tracto digestivo). Estos síndromes parecen que tienen un origen autosómico
dominante. La asociación entre el CO y el CC es bidireccional, aunque en
muchas ocasiones, cuando el primertumor es del ovario, la paciente no
sobrevive lo suficiente para desarrollar el cáncer de colon.
La mayoría de los estudios epidemiológicos han demostrado que la pari-
dad es un factor de riesgo muy importante en el cáncer de ovario. Una mujer
que en algún momento de su vida sexual ha logrado un embarazo, tiene de
Ginecología oncológica / Primera parte28
30 a 60 % menos riesgo de tener un cáncer de ovario que aquellas que son
nulíparas.15,16 En igual sentido, los embarazos múltiples protegen del cáncer
de ovario. Se ha planteado que ese mecanismo protector es debido a la
apoptosis (muerte celular) de las células superficiales del ovario durante el
embarazo.17 La lactancia materna también es un factor que protege a la mujer
del cáncer de ovario, aunque no existe una relación entre el tiempo de la
lactancia y el riesgo.
Las anormalidades en la ovulación, que reducen la posibilidad de una ges-
tación, es otro de los factores de riesgo del cáncer de ovario.18 El uso de
drogas que estimulan la ovulación en mujeres estériles, como el clomifeno,
es otro factor de riesgo.19,20 Estudios controlados han demostrado consis-
tentemente que el uso de contraceptivos orales presenta de 30 a 60 % menos
posibilidad de generar cáncer de ovario en comparación con aquellas que no
tienen una historia del uso de los mismos.21,22 Otras hormonas, incluyendo
andrógenos y progesterona, también pueden tener un efecto etiológico en el
cáncer de ovario.23,24 La relativa rareza de la endometriosis acompañando al
cáncer de ovario (menos de 1 %), ha permitido descartar la posibilidad de
asociarlo,25 aunque −como se verá posteriormente− esa relativa asocia-
ción es con los cánceres endometriodes, de células claras y tumores
mixtos.
La superficie epitelial de los ovarios se encuentra bajo la influencia de
numerosos efectos hormonales, por medio de mecanismos sistémicos y
paraclínicos. Según la hipótesis de “la incesante ovulación”, el CO se desa-
rrolla por un proceso aberrante de reparación de la superficie del epitelio, que
es roto y reparado en cada ciclo, o sea, está en función del número de ciclos,
junto con la predisposición genética y otros factores. También se ha
hipotetizado que la secreción excesiva de gonadotropina [Hormona Folicular
Estimulante (FSH) de forma luteinizante (LH)] tiene un papel en la oncogénesis
ovárica, pues la superficie del epitelio del ovario se encuentra bajo la in-
fluencia de efectos de numerosas hormonas a través de mecanismos sistémicos
y paraclínicos. Se han reportado varios trabajos sobre la transición de una
simple endometriosis a una atípica que contiene un cáncer de células claras
de ovario o un cáncer endometriode, aunque esa transición es muy rara.25
Factores genéticos
Aproximadamente entre 5-10 % de los cánceres de ovario son de origen
familiar y se han identificado tres patrones hereditarios concretos: cáncer del
ovario solo, cánceres del ovario y de la mama, o cánceres del ovario y de
colon.26 En el cáncer del ovario, el factor de riesgo más importante es tener
un antecedente familiar de un pariente de primer grado (madre, hija o hermana)
29Cáncer epitelial de ovario
que padezca o haya padecido la enfermedad. El riesgo más alto se presenta
en mujeres que tienen dos o más familiares de primer grado con cáncer del
ovario.27 El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado
y otro de segundo grado (abuela, tía) que padecen o han padecido de cáncer
del ovario.
Conocer la historia familiar para diagnosticar tempranamente un cáncer
de ovario es importantísimo, inclusive para evitarlo con una cirugía ablativa
profiláctica, en determinados casos, al detectar cierta tendencia familiar. Una
historia familiar de cáncer de ovario-mama, demuestra la existencia de fac-
tores genéticos, que pueden alertar al clínico al comprobar alteraciones
genéticas por métodos de ingeniería genética. Una mujer con historia de por
lo menos dos familiares de primer grado que hayan tenido cáncer de ovario,
tiene la posibilidad entre 25 y 50 % que, a lo largo de su vida adquiera cáncer
de ovario.15 Aunque el cáncer de ovario hereditario no es común, representa
10 % de todos los cánceres de ovario y se considera que hay un subregistro,28
comparado con la gran cantidad de neoplasias ováricas en sus esporádicas
formas. El hecho que se puede diagnosticar y prevenir, se ha convertido en el
foco de investigaciones genéticas para diagnosticar las aberraciones y mu-
taciones de dos tipos de genes: BRCA 1 y BRCA 2.29-34,26,35 Estos son genes
tumores-supresores que actúan como un regulador negativo del crecimiento
del tumor.
El apropiado manejo de mujeres con cáncer hereditario, tiende a
redefinirse y estandarizarse. Una vigilancia y un screening, particularmente
con ultrasonido transvaginal y el biomarcador CA-125 son empleados con
frecuencia. Se ha recomendado por el National Institute of Health Consensus
Develoment Conference Statement la ovariectomía profiláctica en mujeres
que apliquen como posibles portadoras de cáncer de ovario hereditario, con
menos de 35 años o después de completar su fecundidad. Sin embargo, existe
un aumento del riesgo de una carcinomatosis peritoneal en mujeres con cáncer
de ovario hereditario, el cual persiste después de la ooforectomía profiláctica.
Algo novedoso es que se ha demostrado que el efecto protector de los
contraceptivos orales, se debe a que evita las mutaciones de los genes BRCA 1
y BRCA 2.37
La educación de la paciente y el consejo de genetistas de experiencia, es
un componente esencial de cualquier programa de riesgo. Estudios de inves-
tigadores se encuentran en progreso para determinar cuál es el mejor examen
genético dentro de la práctica clínica, incluyendo el tipo de test genético,
reducción de los riesgos usando técnicas de detección selectiva convencionales,
el sitio de la ooforectomía profiláctica, quimioprevención, y los estudios de
comportamiento en mujeres de alto riesgo.
Ginecología oncológica / Primera parte30
Factores ambientales
El carcinoma epitelial de ovario tiene una alta incidencia en países
industrializados y en los países del oeste; sin embargo, en Japón la incidencia
del cáncer epitelial del ovario es baja, aunque en los inmigrantes japoneses en
los Estados Unidos, su incidencia aumenta, pero no alcanza los niveles obser-
vados en la población blanca. Una dieta rica en carne y grasas animales,
característica de los países industrializados, ha sido reportada en varios estu-
dios.38 La obesidad, al igual que en el cáncer de mama y endometrio, se ha
notificado que es más frecuente en las obesas que en las mujeres de peso
normal. El café y el tabaco también han sido investigados y no se encontró
ninguna asociación con el cáncer de ovario.24 Otro de los factores ambienta-
les que se incriminan como factores etiológicos del cáncer de ovario es el uso
de talcos, que contienen asbesto, aunque ese factor se ha incriminado en
muchas ocasiones; se han reportado estudios que le restan importancia.39
Prevención del cáncer de ovario
El uso de anticonceptivos orales, al comprobar que protege a la mujer
contra el cáncer de ovario, se ha considerado como la primera línea de pre-
vención en mujeres de alto riesgo. Eso se ha comprobado en mujeres que
presentan mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2 y que el uso prolongado
de anticonceptivos orales las protege del cáncer de ovario.37 Un reciente
estudio ha comprobado que la fenretidina (retinoide sintético) puede
proteger a la mujer contra el cáncer de ovario.40 Esa droga fue administrada
a pacientes con cáncer de mama con alto riesgo para un nuevo cáncer prima-
rio o un tumor contralateral, basado en estudios realizadas en ratas. En un
estudio rabdomizado de 1 427 pacientes del grupo de control. Seis pacientes
de ese grupo desarrollaron un cáncer de ovario mientras que en el otro grupo
que recibieron fenretidina, ninguna desarrolló un cáncer de ovario.
La ooforectomía profiláctica ha sido recomendada por algunos investiga-
dores en familias seleccionadas con antecedentes de cáncer de ovariofa-
miliar.41 Sin embargo, una ooforectomía profiláctica no le da protección a to-
das las mujeres de alto riesgo con familias con cáncer de ovario. En un estu-
dio retrospectivo, 16 familias fueron identificadas, en las cuales, por lo
menos dos tenían primer grado de parentesco, con cáncer de ovario.42 A 28
mujeres de esas familias, se les realizaron ooforectomías profilácticas y
fueron seguidas de 1 a 20 años. Durante ese tiempo, tres de esas mujeres
desarrollaron carcinomatosis intraabdominal diseminada, indistinguibles
histopatológicamente del carcinoma de ovario. El tiempo de desarrollo de la
31Cáncer epitelial de ovario
carcinomatosis fue de meses a 11 años después de la ooforectomía profiláctica.
La explicación para el fallo de la ooforectomía profiláctica es que los tejidos
con riesgo pueden incluir el segundo sistema mulleriano (tumores que surgen
directamente del mesotelio peritoneal), que es el mismo tejido del cual los
ovarios son derivados embriológicamente. Un informe ha reportado el hecho
que un gen BRCA 1 ha sido mutado en pacientes con carcinoma peritoneal
primario.43 Eso quiere decir, que al realizar una ooforectomía profiláctica, se
eliminó solamente un sitio potencial de transformación maligna en pacientes
con cáncer familiar de ovario.44-46
Clasificación
Los tumores de ovario, a menudo son considerados como una entidad
simple; sin embargo, lo conforman varios tipos y cada uno con otros subtipos.
A través de los años son múltiples las clasificaciones del cáncer de ovario que
se han propuesto. Esta clasificación del cáncer epitelial del ovario ha sido
desarrollada y actualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) y la Sociedad
de Ginecólogos Oncólogos (SGO) (Tabla 1.1).
Tumores serosos
Benignos
Cistoadenoma y cistoadenoma papilar
Cistoadenoma y cistoadenofibroma
Papiloma superficial
Bajo potencial de malignidad
Cistoadenoma y cistoadenoma papilar
Papiloma superficial
Adenofibroma y cistoadenofibroma
Malignos
Adenocarcinoma
Carcinoma superficial papilar
Adenofibroma maligno y cistoadeno-
fibroma
Tumores mucinosos
Benignos
Cistoadenoma
Adenofibroma y cistoadenofibroma
Bajo potencial de malignidad
Cistoadenoma
Adenofibroma y cistoadenofibroma
Tabla 1.1. Clasificación histológica de los tumores epiteliales del ovario
Malignos
Adenocarcinoma y cistoadenofibroma
Adenofibroma maligno y cistoadeno-
fibroma
Tumores endometriodes
Benignos
Adenoma y cistoadenoma
Adenofibroma y cistoadenofibroma
Bajo potencial de malignidad
Adenoma y cistoadenoma
Adenofibroma y cistoadenofibroma
Malignos
Adenocarcinoma
Adenoacantoma
Carcinoma adenoescamoso
Adenofibroma maligno y cistoadeno-
fibroma
Epiteliales-estroma y estromales
Adenosarcoma
Sarcoma estromal
Ginecología oncológica / Primera parte32
Los tumores epiteliales de ovario son las formas más frecuentes encon-
tradas en las neoplasias malignas del ovario, en una proporción de 3 de
5 neoplasias de ovario y en 9 de 10. La forma más común de malignidad
es el adenocarcinoma seroso.
Clasificación por etapas
En ausencia de enfermedad metastásica extraabdominal, la clasificación
definitiva de cáncer del ovario requiere que se efectúe una laparotomía.
Aún no se ha establecido la función de la cirugía en las pacientes con
enfermedad en etapa IV y con enfermedad extraabdominal. Si la enfermedad
parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que al momento de
efectuar la laparotomía se examine y se haga una biopsia del hemidiafragma
derecho, de ambos conductos parietocólicos, del peritoneo pélvico, de los
ganglios pélvicos y paraaórticos, y del epiplón infracólico, así como obtener
lavados peritoneales. Además, debe considerarse la invasión de la vejiga
y del intestino, y pueden ser útiles un urograma descendente pre-
operatorio y un enema de bario para evaluar el tracto urinario y el intestino
grueso.
El nivel sérico de CA 125 es valioso en el seguimiento y la reclasificación
de los pacientes que presentan un nivel elevado de CA 125 al momento del
diagnóstico. Mientras que un nivel elevado de CA 125 indica una alta pro-
babilidad de cáncer epitelial del ovario, un nivel negativo de CA 125 no
puede usarse para excluir la presencia de enfermedad residual.48-51 Los
niveles de CA 125 también pueden ser elevados en otras malignidades
y problemas ginecológicos benignos como la endometriosis, y los niveles
de CA 125 se deberán usar con un diagnóstico histológico de cáncer
epitelial del ovario.52,53
Tumores de células claras
Benignos
Bajo potencial de malignidad
Malignos
Adenocarcinoma
Tumores de células transicionales
Tumor de Brenner
Tumor de Brenner de bajo potencial de
malignidad
Tumor de Brenner maligno
Carcinosarcoma homólogos y heterólogos
Carcinoma de células transicionales (no
Brenner)
Carcinoma de células escamosas
Tumores mixtos epiteliales (especificar
tipos)
Benignos
Bajo potencial de malignidad
Malignos
Carcinoma indiferenciado
33Cáncer epitelial de ovario
Estadiaje quirúrgico
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el Co-
mité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés)
tienen etapas designadas basadas en el estadiaje quirúrgico.54-55 (Tabla 1.2).
Tabla 1.2. Clasificación por etapas (figo, río de janeiro 1988)
ETAPA I. CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS.
ETAPA IA. Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis. No hay tumor en las
superficies externas; cápsula intacta.
ETAPA IB. Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis. No hay tumor en las
superficies externas; cápsulas intactas.
ETAPA IC. El tumor está en etapa IA o IB, pero se encuentra tumor en la superficie de
uno de los ovarios o de ambos; o la cápsula está perforada, o hay presencia de ascitis
que contiene células malignas o lavados peritoneales positivos.
ETAPA II. CRECIMIENTO QUE INVOLUCRA UN OVARIO O AMBOS CON EXTENSIÓN
PÉLVICA.
ETAPA IIA. Extensión o metástasis al útero o las trompas.
ETAPA IIB. Extensión a otros tejidos pélvicos.
ETAPA IIC. El tumor está en etapa IIA o en etapa IIB, pero se encuentra tumor en la
superficie de uno de los ovarios o de ambos; o con la(s) cápsula(s) perforadas; o hay
presencia de ascitis que contiene células malignas o lavados peritoneales positivos.
Los diferentes criterios para acomodar los casos a las etapas IC y IIC tienen un impacto
en el diagnóstico. Para poder evaluar este impacto, sería valioso conocer si la ruptura de
la cápsula fue (1) espontánea o (2) causada por el cirujano, y si la fuente de detección
de las células malignas fue (1) los lavados peritoneales o (2) la ascitis.
ETAPA III. INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES
PERITONEALES FUERA DE LA PELVIS O GANGLIOS POSITIVOS
RETROPERITONEALES O INGUINALES.
La metástasis superficial hepática equivale a la etapa III. El tumor se limita a la pelvis
verdadera, pero con extensión maligna histológicamente comprobada al intestino delgado o
al omento.
ETAPA IIIA. Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios
negativos, pero con siembra microscópica histológicamente confirmada de las superficies
peritoneales abdominales o la extensión comprobada al intestino delgado o mesenterio.
ETAPA IIIB. Tumor de uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirma-
dos de las superficies peritoneales abdominales; ninguno excede 2 cm de diámetro.
Ganglios negativos.
ETAPA IIIC. Implantes abdominales de más de 2 cm de diámetro o ganglios positivos
retroperitoneales o inguinales.
ETAPA IV. INVOLUCRA UNO O AMBOS OVARIOS CON METÁSTASIS DISTANTE.
Si hay presencia de derrame pleural, deberá haber resultados positivos del análisis
citológico para asignar un caso a la etapa IV. La metástasis del parénquima hepático
equivale a la etapa IV.
Ginecología oncológica / Primera parte34
Hallazgos generales
En general, se acepta que la mayoría de las neoplasias de “un origen
común epitelial”, surgen de la superficie del epitelio o de la serosa del
ovario.56 Durante la vida embriológica, la cavidad celómicaestá cubierta
por una lámina mesotelial de origen mesodermal, parte de la cual se convierte
en un epitelio seroso especializado que cubre la gónada. Por un proceso de
invaginación, esa misma lámina alcanza los conductos mullerianos de los
cuales se forman las trompas de Falopio, el útero y la pared de la vagina.
En ocasiones, el examen del epitelio que cubre la apariencia normal del
ovario, en la medida que éste se desarrolla, la superficie del epitelio se extiende
dentro del estroma del ovario y forma glándulas y quistes. Cuando ese epitelio
se convierte en neoplásico, exhibe una gran variedad de diferenciaciones
mullerianas, que en un orden decreciente de frecuencia son los siguientes:
serosos (remedando las trompas de Falopio); mucinosos (remedando el
endocérvix); endometriode (remedando el endometrio) y células claras
(células con glucógeno como las glándulas endometriales en el embarazo).
El epitelio ovárico superficial, dentro de sus reservorios de metaplasia,
también puede exhibir diferenciación urotelial.
Examen de la pieza extirpada
El examen de la pieza “en fresco”, antes del examen histológico, ofrece
una serie de detalles muy importantes para determinar el comportamiento
tumoral de la neoplasia de ovario. Por ejemplo, las adherencias a la superficie
de ovario hacen pensar que se trata de una inflamación, pero lo más frecuente
es que el tumor ya haya penetrado la cápsula. Esa zona debe de marcarse por
el cirujano para hacer cortes perpendiculares y comprobar la penetración.
Como la transición entre el epitelio benigno y maligno está bien definido,
un examen cuidadoso de la pieza extirpada es necesaria para ayudar a identi-
ficar ambas regiones tumorales: con potencial maligno y carcinoma franca-
mente invasivo.
Estudios recientes han demostrado que los ganglios pélvicos son infiltrados
por el tumor de ovario con la misma frecuencia que los ganglios paraaórticos
y eso significa completar con una linfadenectomía paraaórtica. Cuando se
realiza un estadiaje riguroso en una laparotomía en una supuesta etapa I-II
como tratamiento primario de un cáncer de ovario, aproximadamente la
tercera parte de los casos son sobreestadiados en la segunda laparotomía, si
ésta se realiza con las normas establecidas. La diferencia en el estadiaje es
muy evidente cuando se compara la laparotomía realizada por un ginecó-
logo-oncólogo, que cuando es realizada por obstetras, ginecólogos generales
35Cáncer epitelial de ovario
o cirujanos generales. Estas observaciones señalan la crítica importancia de
poseer una cierta experiencia individual del personal que realiza un estadiaje
quirúrgico de un supuesto cáncer en etapa I o II. Un ejemplo típico de lo que
significa un subestadiaje es indicar un tratamiento radiante a la pelvis por
metástasis ganglionares en esa parte del abdomen, cuando existen metástasis
paraaórticas que quedan fuera del campo de irradiación.
En análisis retrospectivos se planteaba que el tamaño de las masas
tumorales estaba asociado a un factor de riesgo, pero posteriormente el
número de lesiones, independiente del tamaño, es el que tiene mayor valor
como factor pronóstico.57 Así, una paciente con una sola masa residual grande
tiene más probabilidad de aumentar su supervivencia, que otra con múltiples
pequeños ganglios menores de 2 cm de diámetro. Eso no significa que el
volumen tumoral no sea importante para relacionar la supervivencia. La
clasificación de la FIGO ha tratado de resolver este problema del volumen
tumoral y el número de lesiones metastásicas al subdividir la etapa III en tres
grupos y esa subclasificación permite comparar la supervivencia entre
pacientes con pequeños volúmenes de tumor con aquellas que presentan
grandes masas.
Es poco el esfuerzo que se realice para demostrar a los cirujanos,
ginecólogos y oncólogos, la necesidad de realizar una minuciosa citoreducción
que es directamente proporcional al aumento de la supervivencia.
Hallazgos generales basados en el grado
de malignidad
Lo más común de los tumores epiteliales es que cuando son benignos,
casi siempre son serosos o mucinosos y, generalmente, se diagnostican en
mujeres entre 20 y 60 años. El tumor es con frecuencia grande, a menudo
entre 15 cm en su mayor diámetro y algunas veces excede los 30 cm. Los
tumores serosos benignos pueden ser bilaterales (un sexto de los casos). Son
típicamente quísticos, de ahí el nombre de “cistoadenoma” y pueden ser serosos
o mucinosos. Microscópicamente, se observa una simple capa de un epitelio
columnar alto con quistes. Las papilas, si están presentes, consisten en un
tejido fibrovascular cubierto por una simple lámina de un epitelio columnar
maduro, alto, idéntico a la pared del quiste. Un prominente componente
fibroso puede estar presente y dar una apariencia de áreas que, por esa carac-
terística, se conocen con los términos cistoadenofibroma o adenofibroma.
Estas variantes son idénticas en comportamiento a los cistoadenomas.
Ginecología oncológica / Primera parte36
Tumores de bajo potencial
Los tumores de bajo potencial de malignidad (borderline), tienen un
excelente pronóstico, a pesar de los hallazgos histológicos sugestivos de
cáncer.59,60 Casi todas las series reportan una supervivencia a cinco años, en
cerca de 100 %, cuando el tumor se encuentra en etapa I o IIA. Aún cuando el
tumor invade la pelvis o el abdomen, cerca de 80 % de las pacientes vivirán
después de cinco años. Parece que las fallas están relacionadas con la
terapéutica más que con el tumor. Las pacientes con tumores de ovario
con potencial bajo de malignidad, generalmente son personas de edad más
avanzada (Fig. 1.1).
Figura 1.1. Tumor en el borde de la malignidad. Exhibe una estratificación epitelial
de varias capas finas.
37Cáncer epitelial de ovario
Los hallazgos histológicos reconocidos para diagnosticar un tumor de bajo
potencial de malignidad se observan en la tabla 1.3. No es infrecuente la
diferenciación entre un tumor de bajo potencial de malignidad y otro de
franca malignidad, y eso debe realizarse basándose en la arquitectura de una
invasión (bordes empujados contra invasión destructiva) más que sobre la
base de un estudio citológico.
El “carcinoma micro papilar” es una variante del adenoma seroso de bajo
potencial de malignidad. Este tumor se ha mostrado muy agresivo y con un
comportamiento mucho más maligno que el clínicamente denominado
adenoma benigno.
El término carcinoma de bajo potencial de malignidad (borderline tumors)
no satisface la evolución de estos tipos de tumores y se han propuesto otras
denominaciones como tumor de proliferación atípica, lo que refleja que los
tumores de la etapa I son siempre benignos; otros términos son atipia epitelial
y carcinoma intraepitelial. Hasta el momento no hay evidencia que indique
que estos nuevos términos propuestos ofrecen alguna ventaja sobre la clasifi-
cación de borderline o tumores de bajo potencial de malignidad.58-61
Tabla 1.3. Hallazgos histológicos de los tumores de baja malignidad
− Papilas epiteliales: especialmente en tumores serosos, con desprendimiento de células
atípicas como simple grupos de células.
− Estratificación celular: especialmente en tumores mucinosos.
− Aumento de la actividad mitótica.
− Atipia nuclear: por aumento de la proporción citoplasmática, hipercromatismo
y nucleolos prominentes.
Tumores malignos
(carcinomas invasivos)
Histológicamente los tumores epiteliales malignos no son comunes en
mujeres por debajo de 35 años. Los tumores de ovario malignos a menudo se
presentan como masas sólidas, casi siempre con áreas de necrosis y hemorragia.
Es frecuente que el tumor alcance más de 15 cm en su diámetro mayor, y su
diseminación va más allá de los ovarios. El crecimiento destructivo es un
hallazgo importante de malignidad que debe de distinguirse de otros tumores
de bajo potencial de malignidad. Ese crecimiento destructivo infiltrante se
demuestra mejor por el hallazgo de racimos de células creciendo en un patrón
desorganizado con bordes angulados y cortantes que disecan los planos
estromales.Ginecología oncológica / Primera parte38
Mientras que la diferenciación histológica entre los bordes “empujados”
(característica de los tumores de potencial de baja malignidad) y la invasión
destructiva es rápidamente visible, las señas y detalles para diferenciar una
verdadera invasión maligna son los siguientes: la interfase tumor/estroma
está alterada; cambios en el estroma normal o edematoso hacia uno
desmoplásico e infiltrado celular inflamatorio crónico. Insistimos que lo
principal es distinguir entre los bordes del tumor empujando los tejidos sanos
y la infiltración destructiva, que a menudo es la única diferencia entre un
adenocarcinoma y un tumor de bajo potencial de malignidad.
Tumores serosos
Los tumores serosos aparecen en los ovarios en la mitad aproximada-
mente de todos los tumores epiteliales. Cerca de la tercera parte son
malignos; uno de cada seis se catalogan como de bajo potencial de malignidad,
y la mitad son benignos. La edad de las pacientes más frecuente que se diag-
nostica el cáncer es de 56 años. Las pacientes con tumores benignos, de bajo
potencial de malignidad, son por lo general mujeres jóvenes entre 45 y 48 años,
respectivamente. Alrededor de uno de cada seis pacientes con un adenoma,
lo presenta en los dos ovarios.
Figura 1.2. Adenocarcinoma seroso. Se observan numerosas papilas de células
tumorales que destruyen el estroma.
39Cáncer epitelial de ovario
Los tumores de baja malignidad son bilaterales en un tercio de estos tumores.
En muchos casos mas que bilaterales de origen, son implantes en el ovario
contralateral. Los adenocarcinomas serosos que se encuentran en la etapa I
son bilaterales en un tercio de los casos. Los que se diagnostican en etapas
superiores son bilaterales en un tercio de los casos (Fig. 1.2).
Cistoadenoma seroso
Este tumor es definido como un quiste seroso que tiene un diámetro mayor
de 1 cm. Esa neoplasia es comúnmente unilocular y, a menudo, presenta una
pared delgada translúcida. Algunas veces exhiben excrecencias papilares que
están localizadas en pocas áreas de la pared.
Adenofibroma seroso
Es un tumor firme y de color blanco por el gran componente estromal,
que es definido como un tumor de menos de 1 cm de diámetro. Generalmente
lo forman múltiples quistes y se encuentran en una quinta parte de los tumores
serosos benignos. Los tumores de bajo potencial de malignidad son similares
respecto a sus contrapartes benignas. La distinción macroscópica es que las
papilas son más pronunciadas. Las estructuras polipoideas recuerdan las uvas
de 1 a 10 mm de diámetro mayor. La superficie del tumor, especialmente si es
grande, está cubierta por papilas finas. La necrosis está ausente. Cuando se
encuentran en la etapa de un potencial bajo de malignidad, a menudo segregan
un líquido mucinoso, pero no debe confundirse con una neoplasia mucinosa.
Los adenocarcinomas serosos no presentan una apariencia abigarrada o
jaspeada. Su tamaño oscila entre 2 cm a tumores de más de 10 cm. Son sólidos
con áreas de hemorragia y necrosis. También se encuentran focos quísticos
y papilares.
Desde el punto de vista microscópico los adenocarcinomas serosos
presentan una estructura similar a los adenocarcinomas de las trompas de
Falopio. Si son bien diferenciados, las células pueden presentar cilios, como
suelen verse en el epitelio de las trompas. Si son menos diferenciados, solo
presentan un citoplasma eosinófilo (Fig. 1.3). Los núcleos son relativamente
grandes; si la mucina se demuestra, está confinada a los bordes apicales de la
célula. En los adenomas serosos, el epitelio es muy diferenciado; si existen
cuerpos psamoma son muy pocos, aunque por lo general están ausentes. Pero
si se encuentran en una cantidad considerable, el diagnóstico de adenoma
seroso de baja malignidad se impone. Las papilas, si están presentes, son
pocas en número, compuestas por partículas estromales sueltas fibromatosas
y limitada por células epiteliales que son típicamente células serosas
cuboidales.
Ginecología oncológica / Primera parte40
Durante los años recientes, pacientes con tumores de ovario de baja
malignidad (borderline), se les han realizado estadiajes cuidadosos incluyendo
biopsias múltiples durante el tratamiento quirúrgico primario y la segunda
laparotomía (second look). Esto ha permitido un mejor conocimiento de los
tipos de lesiones serosas que pueden surgir de nuevo en el peritoneo, pues
como expresamos antes, tanto el peritoneo como el epitelio de la superficie
del ovario son de origen mesotelial. Las células malignas, tanto en el perito-
neo como en la superficie del ovario, son del mismo origen; ello significa que
una localización tumoral en el peritoneo, en una paciente con cáncer de
ovario, no tiene necesariamente que ser metástasis, sino un tumor sincrónico
del peritoneo. La implicación de esta hipótesis es que los tumores que surgen
en el peritoneo pueden ser multicéntricos e independientes de los tumores de
ovario como plantea el “sistema secundario Mulleriano”.62
En realidad, los tumores de bajo potencial de malignidad que se encuen-
tran en el peritoneo, incluyendo el ligamento ancho, son similares a aquellos
que surgen del ovario y la cuestión de discernir entre metastásicos (im-
plantes) o primarios debe de realizarse, aunque existen bastantes evidencias
Figura 1.3. Cistoadenocarcinoma papilar seroso. Formaciones papilares irregulares y
gran cantidad de calcificaciones concéntricas (cuerpos psamomas).
41Cáncer epitelial de ovario
de que muchos tumores de baja malignidad en el peritoneo, asociados a un
tumor seroso de ovario de baja malignidad, generalmente son metástasis al
peritoneo del tumor del ovario.59-63
Tumores mucinosos
Los tumores mucinosos se diagnostican en una tercera parte de los
tumores epiteliales. La gran mayoría son benignos (81 %). Aproximadamente
una sexta parte de los tumores mucinosos son potencialmente malignos y solo
5 % son malignos. La edad promedio para pacientes con adenocarcinoma
mucinoso es alrededor de los 52 años.
Algunas pacientes con adenocarcinoma del cérvix desarrollan un
adenocarcinoma mucinoso independiente del ovario. El pseudomixoma
peritoneal es una condición rara caracterizada por adherencias muy fijas con
mucina y células mucinosas bien diferenciadas, diseminadas por toda la
cavidad abdominal. Aunque este tumor, en ocasiones, se desarrolla en tumores
de bajo potencial de malignidad del ovario, la evidencia ha indicado que, en la
mayoría de los casos, el tumor surge del apéndice o es metastásico del ovario.
La luteinización estromal del tumor mucinoso, puede producir signos de
virilismo y, a veces, hiperestrinismo.
Los tumores mucinosos pueden crecer hasta alcanzar gran parte de la
cavidad abdominal. Pueden llegar a pesar hasta 40 lb y alcanzar un diámetro
de 30 cm. Los tumores que son benignos, raras veces son bilaterales. Los
tumores malignos, especialmente aquellos en etapas avanzadas, son bilaterales
en 46 %. Tanto los tumores benignos, borderline, o francamente malignos,
son multiloculares con quistes en distintas áreas del tumor, pero en ocasiones
sobrepasan los 3 cm de diámetro.
Los tumores mucinosos presentan una característica especial, y es que
diferentes regiones del tumor difieren del resto de la estructura. Esto es
importante y debe examinarse cuidadosamente la pieza para localizar las áreas
sólidas, hemorrágicas y necróticas. Los nódulos sólidos que aparecen en la
pared del tumor mucinoso pueden ser de distintos tipos histológicos, como
carcinoma anaplásico, sarcoma o crecimientos mesenquimatosos benignos.
Cuando se examina un tumor mucinoso, todos los quistes deben abrirse
porque pueden tener pelos y eso indica la presencia de un teratoma; ha de
actuarse en la misma forma cuando se encuentran tejidos carcinoides que
indican que se trata de un teratoma, pero con un sobrecrecimiento mucinoso.64
Las características microscópicas de los cistoadenomas mucinosos recuerdan
las células mucinosas del endocérvix normal.
Ginecología oncológica / Primera parte42
Los tumores de bajamalignidad presentan un amplio espectro de atipias y
se estudian en dos grupos: endocervicales e intestinales. La atipia nuclear es
moderada y pocas figuras mitóticas. Para permanecer dentro de la categoría
de tumor de baja malignidad, las capas de las papilas del epitelio no deben
exceder de dos o tres y la falta de las características siguientes: un marcado
crecimiento de células atípicas; estructuras sólidas; masas celulares carentes
de soportes de tejido conectivo; anaplasia nuclear severa e invasión estromal
destructiva.
El adenocarcinoma mucinoso, generalmente es diagnosticado por crite-
rios morfológicos principalmente por el ultrasonido y sus variantes (Fig. 1.4).
Figura 1.4. Ecografía transvaginal bidimensional con Angio Poder (A) y Doppler
dúplex/color B. Estudio selectivo del ovario derecho (A), el que se encuentra
aumentado de tamaño, de naturaleza mixta y muy vascularizado. En el estudio B se
logra obtener un espectro de flujo arterial de baja resistencia, como corresponde con
el de los vasos de neoformación. Tumor maligno mixto del ovario. Cortesía de la
Dra. M. Parrilla.
Tumores endometriodes
Los tumores endometriodes se diagnostican en una proporción pequeña,
comparados con los serosos y mucinosos (8 %) de todos los tumores epiteliales.
La mayoría de los tumores endometriodes son malignos. Una quinta parte de
ellos se incluyen en la categoría de tumores de bajo potencial de malignidad,
que es un tipo de tumor reconocido, no hace muchos años, para esta categoría
tumoral. El promedio de edad para el cáncer endometriode es de 57 años.
Aproximadamente 10 % de los casos están asociados con endometriosis,
43Cáncer epitelial de ovario
y eso implica que, por lo menos en algún caso, este tumor surge como una
transformación neoplásica de la endometriosis. Alrededor de 10 % de los
tumores endometriodes del ovario también están asociados con tumores
endometriales del útero, con una variante histológica idéntica al cáncer del
endometrio.65-68 Muchas de esas mujeres con tumores sincrónicos tienen una
endometriosis asociada.68
Un tumor endometriode benigno es muy raro y no debe de diagnosticarse
en un examen macroscópico en una laparotomía. Las características de esa
benignidad son las siguientes: se originan en un tejido adenofibromatoso donde
el estroma es blanco-amarillento y contiene múltiples quistes llenos con un
líquido de color oscuro como chocolate casi siempre.
Los tumores en el “borderline” de malignidad pueden ser pequeños, pero
también muy grandes y sólidos, con un promedio de 10 cm de diámetro.69 La
necrosis es rara. Los quistes varían desde muy pequeños hasta unos 9 cm
y están llenos de un líquido que puede ser seroso, mucinoso o hemorrágico.
Los criterios para distinguir este tumor que presenta un potencial bajo de
malignidad de un adenocarcinoma, no ha sido bien definido por su rareza.
Figura 1.5. Adenocarcinoma endometriode. Microscópicamente remeda a un
adenocarcinoma del endometrio. Las glándulas son ovoides o circulares. Las papilas
sí están presentes tienden a ser poco afiladas comparadas con las papilas del
adenocarcinoma seroso.
Ginecología oncológica / Primera parte44
 Los adenocarcinomas endometriodes, parecen carcinomas serosos y
varían en tamaño con un promedio de unos 10 cm de diámetro mayor. Los
tumores son a menudo carnosos, amplias zonas de necrosis son comunes,
sobre todo si el tumor es grande o poco diferenciado. Los tumores
endometriodes tienden a ser ligeramente menos quísticos que los tumores
serosos y la superficie papilomatosa es un hallazgo que resulta poco frecuente
(Fig. 1.5).
Tumor de células claras
Los tumores de células claras no son frecuentes (3 % de todos los tumores
epiteliales); los pocos que son benignos o en el borderline, son adenofibromas.
La edad más frecuente para este tipo de tumor es 53 años, similar a la fre-
cuencia de otros tumores de otras categorías de origen epitelial. Casi la mitad
de los casos están asociados a endometriosis.70 Al examinar la pieza tumoral,
macroscópicamente no se puede diferenciar de cualquier tumor seroso. En
13 % de los casos son bilaterales, y al examen microscópico es muy difícil de
distinguir entre un tumor de potencial de baja malignidad y un tumor franca-
mente maligno.58
Existen dos condiciones que ayudan a categorizar un tumor maligno: (1)
tumores donde las glándulas y los islotes de células epiteliales manifiestan un
alto grado de características malignas de las células epiteliales; (2) la inva-
sión está presente cuando hay evidencia de respuesta mixoide y desmoplásica
del estroma de las células o una extensión casual de las células dentro del
estroma. El adenocarcinoma de células claras del ovario es morfológicamente
similar al adenocarcinoma de células claras que se observa esporádicamente
en el endometrio y en el cérvix en mujeres jóvenes que fueron expuestas
prenatalmente al dietilestilbestrol.71
Aunque el adenocarcinoma de células claras del ovario y el adenocarcinoma
endometriode de ese órgano se consideran muy asociados a la endometriosis,
los mecanismos de la carcinogénesis de estos tumores malignos, no están
definidos de una forma precisa; no obstante, se ha encontrado una diferencia
cuando existe el antecedente de endometriosis. Las mutaciones del gen p53
aparecen en 63 % de los adenocarcinomas endometriodes como un factor
pronóstico independiente para las pacientes portadoras de ese tumor; sin
embargo, las mutaciones del p53 no se encontraron en el adenocarcinoma
de células claras del ovario.72
Recientemente se ha señalado una asociación entre el Her-2/Neu, que es
una glucoproteína que se comporta como un receptor transmembrana con
actividad kinasa-tirosina, con el adenocarcinoma de células claras73 (Fig. 1.6).
45Cáncer epitelial de ovario
Tumor de células transicionales
Tumor de Brenner
El tumor de Brenner es un tumor con una diferenciación urotelial. Es el
tumor más raro (2 %) de los tumores epiteliales comunes. Se cree que surge
del mesotelio por la metaplasia de las células transicionales.74 La mayoría de
los tumores son pequeños y benignos. Casi siempre son descubiertos
incidentalmente. Son muy raros los tumores “borderline”, así como también
los malignos invasores. Estos últimos son de dos tipos: el tumor maligno de
Brenner, que es muy raro y está compuesto por un epitelio pobremente dife-
renciado de células transicionales donde se observa focos de tumor de Brenner
benigno. Ese tumor es sólido, bien circunscrito y pequeño generalmente,
aunque en la tercera parte de los tumores es mayor de los 5 cm y puede llegar
hasta 30 cm de diámetro mayor y pueden pesar hasta 15 libras.75,76
El estudio histológico de estos tumores, como en otros tumores epiteliales,
presenta dos componentes. Uno son los cordones epiteliales y el otro es la
densidad del estroma fibroso en el cual, se encuentran los nidos de células
Figura 1.6. Adenocarcinomas de células claras. La lámina del tumor muestra células
con un citoplasma claro.
Ginecología oncológica / Primera parte46
transicionales. El estroma es usualmente abundante y al mismo tiempo
presenta un color oscuro. Focos pequeños de calcificación del estroma se
encuentran en la mitad de los casos (Fig. 1.7).
En contraste con el tumor de Brenner benigno, cuyo diagnóstico usual-
mente se realiza sin dificultad, la distinción entre el tumor “borderline” y el
tumor de Brenner maligno, es más difícil. El tumor “borderline” exhibe
líneas papilares por la proliferación transicional del epitelio típico que se
encuentra en los tumores de la vejiga.77
Figura 1.7. Tumor de Brenner. El tumor es sólido y se caracteriza por la falta de
necrosis y hemorragia. El color del parénquima presenta un moteado entre blanco
y pardo. Se observa tejido denso, fibrótico, con nidos de células transicionales seme-
jantes al epitelio del tracto urinario.
Carcinoma de células transicionales
Esta es una segunda forma del cáncer de ovario con diferenciación
urotelial. En el carcinoma de células transicionales falta el componente
benigno o proliferativo. Esconsiderado una variante separada del cáncer de
ovario basado en componentes clínicos e histológicos. Se presenta en etapas
altas y es muy agresivo; tanto, que es propenso a recurrencias después del
tratamiento primario. Es importante distinguir el carcinoma de células
47Cáncer epitelial de ovario
transicionales de otros tumores epiteliales, especialmente el carcinoma seroso.
Responde bien al tratamiento quimioterapéutico, con excepción de los
indiferenciados.
Carcinoma de células escamosas
Este es una nueva categoría de tumores de la superficie epitelial-estromal
que ha sido reconocida por la OMS.78 Como todos los tumores epiteliales, la
edad promedio al diagnóstico es de 56 años y la mayoría de los tumores se
diagnostican en etapas II y III.
Carcinoma mixto
Aproximadamente 3 % de todos los tumores de ovarios de un origen
epitelial son mixtos porque más de 10 % de esas neoplasias exhiben un
segundo tipo celular. Una combinación específica es la mezcla de carcinomas
de células claras y endometriodes. Ambos tumores son relacionados con
endometriosis.
Carcinoma indiferenciado
Son aquellos tumores pobremente diferenciados como los descritos antes.
Pueden ser considerados indiferenciados aún en presencia de pequeños focos
de glándulas con mezcla de mucina. El tumor de células pequeñas es un
subgrupo de tumores indiferenciados y se presentan en dos tipos: el
hipercalcémico y el pulmonar. El hipercalcémico típico se observa en
mujeres jóvenes (promedio de 24 años). La hipercalcemia regresa después
de su extirpación. Esta variedad de tumor de células pequeñas es casi siempre
unilateral, pero se ha extendido más allá del ovario al momento del diagnós-
tico.79 La forma pulmonar remeda las células pequeñas (oat cells) del carci-
noma del pulmón. Ocurre en mujeres ancianas (promedio 59 años) y la mitad
de los tumores son bilaterales; la mayoría de éstos son aneuploides.
Tumores metastásicos
Además de las metástasis de otros tumores de localizaciones pelvianas,
como la del ovario contralateral, trompas, endometrio avanzado, el tumor de
Krukenberg es un tumor muy raro, que originalmente se encuentra en el tracto
gastrointestinal, pero es más frecuente en el estómago.
Ginecología oncológica / Primera parte48
Historia natural y patrones de invasión
El cáncer del ovario se disemina usualmente por desprendimiento local
hacia la cavidad peritoneal seguido por implantación en el peritoneo, y por
invasión local del intestino y la vejiga. Se ha informado que la incidencia de
ganglios positivos en la cirugía primaria es tan alta como de 24 % en pacientes
en etapa I, de 50 % en pacientes en etapa II, de 74 % en pacientes en etapa III
y de 73 % en pacientes en etapa IV.80 En este estudio, los ganglios pélvicos
estaban afectados con la misma frecuencia que los ganglios paraaórticos.
Se piensa que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta,
desempeña una función en el desarrollo de ascitis en el cáncer del ovario. Ese
mecanismo se produce al obstruirse los pequeños agujeros que se encuentran
normalmente en el hemidiafragma derecho por donde pasa el líquido peritoneal
normal, que existe en la cavidad abdominal para lubricar las asas intestinales
y recorre la cavidad pasando por el espacio parietocólico derecho, y sale de la
cavidad por esos orificios; de allí llegan hasta el conducto torácico. Cuando
esos agujeros se obstruyen por las metástasis, se produce la ascitis
carcinomatosa; de ahí la importancia de tomar biopsias del peritoneo de esos
lugares. Además, es común que ocurra propagación transdiafragmática a la
pleura.
El cáncer epitelial del ovario nace de la derivación embriológica de la
superficie del epitelio del ovario. En el comienzo de su historia natural per-
manece confinado como crecimiento quístico dentro de las inclusiones
epiteliales dentro del mismo ovario. Después de cierto tiempo, el tumor pe-
netra a través de la cápsula del ovario en la cavidad abdominal, permitiendo
que células exfoliadas del tumor se mezclen con el líquido peritoneal que
normalmente circula, y pasa por los canales parietocólicos y el hemidiafragma
derecho; esos lugares son dianas para los implantes tumorales. El epiplón
también es un sitio frecuente de invasión, así como toda la superficie
intraperitoneal incluyendo las asas intestinales. La otra vía es a los ganglios
retroperitoneales por vía linfática atravesando los canales que drenan del ovario;
a través del ligamento infundíbulo pélvico llegan hasta los ganglios a lo largo
de la arteria aorta y la vena cava. Los canales linfáticos también pasan la-
teralmente a través del ligamento ancho y los canales parametriales para
terminar en los linfáticos de las paredes laterales de la pelvis, incluyendo las
cadenas de los vasos iliacos externos, obturadores e hipogástricos.81,82
La invasión también puede ocurrir a lo largo del ligamento redondo hasta
los ganglios inguinales. Las metástasis a los ganglios se relacionan con la
etapa de la enfermedad y la invasión de los ganglios retroperitoneales; se
encuentran en la mayoría de los cánceres de ovario en etapas avanzadas. La
49Cáncer epitelial de ovario
invasión inicial del cáncer de ovario, por ambas vías, la intraperitoneal y la
linfática, es una invasión clínicamente oculta. La extensión de la enfermedad
puede detectarse solo por el examen histológico y durante el estadiaje quirúr-
gico cuidadoso. Se ha estimado que alrededor de 10 % de los tumores que
aparentemente parecen estar localizados en el ovario, tendrán metástasis en
los ganglios paraaórticos. También muchas pacientes con aparente enferme-
dad localizada, tendrán metástasis ocultas en el lavado peritoneal o en las
biopsias de los espacios parietocólicos, epiplón o hemidiafragma derecho.
Diagnóstico y evaluación clínica
En la mayoría de las pacientes (75 a 85 %) con cáncer epitelial del ovario,
el diagnóstico se realiza al mismo tiempo que la enfermedad ha progresado a
la cavidad peritoneal. Los síntomas que más refieren las pacientes son cierto
malestar abdominal seguido de distensión abdominal, a causa de la presencia
de ascitis o una masa tumoral que paulatinamente está aumentando de tamaño.
También refieren síntomas gastrointestinales como náuseas, dispepsias,
saciedad precoz y constipación. Los síntomas urinarios son menos frecuentes,
al igual que la metrorragia. Estos síntomas tardíos ocurren con más frecuencia
en mujeres premenopáusicas.
El diagnóstico de cáncer del ovario en etapa temprana, o sea, cuando el
tumor está confinado al ovario, se hace por palpación de una masa anexial
asintomática, durante un examen ginecológico de rutina. Sin embargo, la gran
mayoría de las masas anexiales palpables no son malignas y, en mujeres
premenopáusicas, el cáncer de ovario representa menos de 5 % de las
neoplasias anexiales. En esas mujeres el aumento de tamaño del ovario se
debe a un quiste luteínico o folicular. La mayoría de esos quistes funcionales
regresarán en uno a tres ciclos, aunque el manejo de una masa anexial de
aproximadamente 8 cm de diámetro en una mujer premenopáusica obliga a
repetir el examen pélvico en uno o dos meses. En contraste, una masa anexial
en una adolescente o en una mujer posmenopáusica, indica una alta posi-
bilidad de tener un tumor maligno y la exploración quirúrgica está indicada.
El ultrasonido abdominal o preferiblemente el transvaginal, tiene cada
vez más aceptación y ayuda en la evaluación en las masas anexiales de la
pelvis. Algunos de los hallazgos que son más frecuentes en el estudio
ultrasonográfico incluye la irregularidad de los bordes, múltiples patrones
ecogénicos debido a la presencia de elementos sólidos con proyecciones
papilares prominentes, múltiples tabiques irregulares con densidad aumentada
y tumores bilaterales. El ultrasonido también es útil para detectar la presencia
de un tumor de ovario.
Ginecología oncológica / Primera parte50
En la última década se han reportado muchos trabajos en relación con el
Doppler y con su variante a color para ver y evaluar la circulación dentro