EL APARATO DE HERBST

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EL APARATO DE HERBST 
El mecanismo de salto de mordida de Herbst fue desarrollado por Emil Herbst a comienzos del siglo XX. 
Este aparato fue uno de los primeros intentos de producir mecánicamente un "salto de la mordida", idea 
que había sido propuesta anteriormente por Kingsley (1880), entre otros. Este mecanismo telescópico 
(Figura 14-1) fomenta la reposición anterior de la mandíbula cuando el paciente cierra la boca. 
El diseño original de este aparato con el uso de bandas fue introducido en el Congreso Internacional 
dental en Berlín por Herbst, en 1905. Herbst publicó muy poco acerca de su aparato, con excepción de un 
texto escrito en 1910 y una serie de artículos escritos en 1934. A pesar de haber alcanzado una 
popularidad inicial, existen muy pocas referencias de la técnica del tratamiento de Herbst en la literatura 
ortodóncica, antes de su reintroducción en 1979 por Hans Pancherz, de Malmó (Suecia). El único artículo 
escrito previo a esta época hacía referencia a un paciente adulto tratado con este método (Held y 
colaboradores, 1963). Este caso reportado describía a una mujer de 30 años de edad, quien fue tratada con 
el mecanismo de salto de mordida de Herbst fijado a un aparato colado. Held y colaboradores reportaron 
haber observado únicamente las adaptaciones dentoalveolares. 
Figura 14-1. Componentes del mecanismo de salto de mordida de Herbst (de McNamara, 1988). 
El interés renovado en el aparato de Herbst se debió a los reportes iniciales de Pancherz (Pancherz, 1979, 
1981; Pancherz y Anchus-Pancherz, 1980). En estos estudios, Pancherz utilizó el diseño del aparato de 
Herbst con bandas (Figura 14-2), el cual involucra la colocación de bandas en los molares superiores y en 
los primeros premolares, conectadas a través de un alambre lingual. En la mandíbula, las bandas fueron 
colocadas en los primeros premolares inferiores y conectadas con un arco lingual inferior. Pancherz 
utilizó bandas que estaban hechas de material de banda pesado diseñadas sobre un modelo de trabajo. La 
fabricación indirecta de las bandas, utilizando este material de banda grueso, es importante debido a que 
el aparato de Herbst diseñado con bandas puede romperse si se utilizan bandas ortodóncicas comunes 
para su fabricación. 
Recientemente, la versión con bandas del aparato ha sido modificada para incorporar unidades 
adicionales de anclaje. Las bandas han sido colocadas en todos los primeros premolares y primeros 
molares, y son conectadas desde el molar al premolar tanto por un alambre bucal como por uno lingual 
(Figura 14-3). 
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Figura 14-2. El diseño M aparato de Herbst con bandas usado por Pancherz (1979). A) Vista lateral derecha. B) Vista lateral 
izquierda. C) Vista oclusal maxilar. D) Vista oclusal mandibular. Obsérvese el material pesado de la banda utilizado en la 
fabricación indirecta de las bandas de los molares y premolares (Aparato cortesía M Dr. Hans Pancherz, Giessen, Alemania). 
 
 
 
El aparato también ha sido fortalecido por la adición libre de soldadura, sin tener que soldar el material de 
las bandas. Goodman y McKenna (1985) y Dischinger (1989) han propuesto la utilización de coronas de 
acero inoxidable sobre los dientes de anclaje. 
 
Otras unidades de anclaje también han sido utilizadas para ajustar este mecanismo de salto de la mordida 
de Herbst a la dentición, incluyendo el aparato de Herbst vaciado en ticomum (Weislander, 1984a), así 
como el aparato de Herbst con bandas, originalmente propuesto por Howe y McNamara (Howe, 1982, 
1983, 1984, 1987; Howe y McNamara, 1983). Este último diseño eventualmente evolucionó en el aparato 
de Herbst con férula acrílica (McNamara, 1988; McNamara y Howe, 1988) que será discutido en detalle 
en este capítulo. 
 
Efectos del Tratamiento Producidos por el Aparato de Herbst 
 
Tal vez, más que cualquier otro tipo de aparato funcional ya sea de diseño fijo o removible, los efectos del 
tratamiento producidos por el aparato de Herbst han sido bien documentados. Esta documentación ha sido 
proporcionada principalmente por Pancherz (1979, 1981, 1982a, 1982b, 1985, 1987, 1991; Pancherz y 
Anchus-Pancherz, 1980, 1982; Pancherz y Fackei, 1990; Pancherz y Hansen, 1986, 1988; Pancherz y 
Haag, 1985; Pancherz y colaboradores, 1989; Haag y Pancherz, 1988). Otros investigadores han 
reportado diseños similares, incluyendo el aparato colado de Herbst (Wieslander, 1984a, 1984) y el 
aparato de Herbst con férula acrílica de McNamara y colaboradores (1990). 
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Figura 14-3. Diseño M aparato de Herbst con bandas. A) Vista lateral derecha. B) Vista lateral izquierda. C) Vista oclusal maxilar. 
D) Vista oclusal mandibular. Obsérvese que han sido añadidos refuerzos linguales 
 
 
 
Uno de los mejores artículos que trata sobre los efectos del tratamiento producidos por el aparato de 
Herbst con bandas es aquel de Pancherz (1982a) que estudió 42 casos de maloclusión Clase II, División 1. 
Veintidós pacientes fueron tratados con el aparato de Herbst por seis meses; los otros 20 pacientes 
sirvieron como controles. Al final del período de tratamiento de seis meses, los 22 pacientes tratados 
tenían una relación Clase I dental. Este cambio fue el resultado tanto de adaptaciones dentales como 
esqueléticas (Figuras 14-4 y 14-5). 
 
McNamara y colaboradores (1990) estudiaron los efectos del tratamiento producidos por el aparato de 
Herbst con férula acrílica (N=45), comparados con un grupo de pacientes tratados con el aparato de 
Fránkel (N=41) y con otro grupo de pacientes no tratados (N=2l); (Figura 14-6). Este estudio proporcionó 
una comparación interesante entre un aparato que es primariamente dento-soportado (el aparato de 
Herbst) y otro que es primariamente muco-soportado (el RF-2 de Fránkel). Los resultados de este estudio 
indican que ambos aparatos influyen en el crecimiento del complejo craneofacial. Se observaron cambios 
esqueléticos significativos en ambos grupos tratados, con ambos grupos mostrando aumento en la 
longitud mandibular y en la altura facial anteroinferior, en comparación con los pacientes control. Los 
efectos dentoalveolares fueron mayores en el grupo que utilizó el aparato de Herbst con férula acrílica 
que en el grupo tratado con el aparato de Fránkel. El mismo tipo de movimiento distal relativo del 
segmento posterior superior y el leve movimiento anterior de la dentición mandibular en el grupo tratado 
con el aparato de Herbst con férula acrílica, fueron similares a aquellos reportados por Pancherz (1982a) 
para el aparato de Herbst con bandas. 
 
La mayor parte de los estudios clínicos con el tratamiento del aparato de Herbst, sin considerar el diseño 
del aparato utilizado, han indicado que existen movimientos dentales que pueden ser anticipados como 
parte del efecto del tratamiento producido por el aparato de Herbst. La distalización de los segmentos 
bucales maxilares es similar a aquella que puede ocurrir luego del uso de tracción extraoral. Los primeros 
molares superiores generalmente están en una posición de 2.5 mm posterior a aquella observada en los 
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Figura 14-4. Cambios dentales maxilares y mandibulares que contribuyeron a la corrección molar sagital en 22 casos Clase U, 
división 1, tratados durante seis meses con el aparato de Herbst (Adaptado de Pancherz, 1982a). 
 
 
 
Figura 14-5. Cambios esqueléticos y dentales maxilares y mandibulares que contribuyeron a la corrección de la sobremordida 
horizontal en 22 pacientes Clase II, división 1, tratados durante seis meses con el aparato de Herbst (Adaptado de Pancherz, 
1982a). 
 
 
 
pacientes no tratados. También se ha observado una inclinación vestibular variable de los incisivos 
inferiores en ambos tipos de tratamientos (con el aparato con bandas o con el aparato de Herbst con férula 
acrílica). 
 
Este último descubrimiento de vestibularizaciónde los incisivos ha mostrado reposicionarse durante el 
tratamiento con aparatología fija en la mayoría de los casos (McNamara, información no publicada). Sin 
embargo, los pacientes que tienen los incisivos inferiores vestibularizados al inicio del tratamiento no son 
buenos candidatos para ese tipo de tratamiento. 
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Figura 14-6. Vista frontal del aparato de Herbst con férula acrílica. Obsérvese que la férula inferior cubre cuando menos un tercio 
de la superficie labial de los incisivos inferiores. Se puede obtener retención adicional de la férula inferior extendiendo el acrílico 
inferiormente en estos dientes. 
 
 
 
MANEJO CLINICO DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA 
 
A pesar que un gran número de diseños del aparato de Herbst han demostrado tener resultados bastante 
satisfactorios en el tratamiento de la maloclusión Clase II, incluyendo el diseño con coronas de acero 
inoxidable y con bandas, nuestra principal experiencia ha sido utilizando el aparato de Herbst con férula 
acrílica (Figura 14-6). Por lo tanto, el énfasis de este capítulo será en el uso clínico de este tipo de aparato. 
 
El aparato de Herbst con férula acrílica está compuesto por un armazón de alambre, sobre el cual ha sido 
adaptada una férula de 2.5-3.0 mm de BiocrylMR (Figuras 14-6, 14-7 y 14-8). Los dientes posteriores 
están cubiertos, desde los caninos hasta los primeros molares, en el arco superior (Figura 14-8A), 
mientras que en el arco inferior existe una cubierta oclusal completa (Figura 14-8B). Las bisagras para el 
mecanismo de salto de mordida de Herbst van soldadas adyacentes a los primeros premolares inferiores y 
a los primeros molares superiores (Figura 14-7). Las variaciones en el diseño del aparato serán discutidas 
en la sección referente a la fabricación del aparato. El manejo clínico de este aparato será discutido en 
detalle a continuación. 
 
Preparación de la Dentición Antes del Tratamiento con el Aparato de Herbst 
 
Como es el caso en la mayoría de las maloclusiones Clase II, se puede necesitar algún tipo de 
descompensación dental al inicio del tratamiento con el aparato de Herbst. Así como con otros aparatos 
funcionales, la preparación del arco dentario para la colocación del aparato de Herbst con férula acrílica 
conceptualmente no deberá ser diferente a la preparación de un caso para cirugía ortognática. Desde una 
perspectiva anteroposterior, los incisivos inferiores vestibularizados deberán ser retraídos y el espacio 
entre los incisivos inferiores deberá ser consolidado antes de tomar la impresión. Igualmente, los incisivos 
superiores que tienen una linguoversión extrema deberán ser vestibularizados, generalmente mediante la 
aparatología fija, antes del inicio del tratamiento con el aparato de Herbst. En los pacientes con una 
inclinación lingual leve de los incisivos superiores, este movimiento puede ser logrado mientras el aparato 
de Herbst está en su lugar. Los incisivos superiores extruídos deberán ser intruidos utilizando un arco 
utilitario o algún otro tipo de arco de intrusión. 
 
Con relación a los problemas de la dimensión vertical, la altura facial anteroinferior inicial del paciente 
deberá ser determinada. En pacientes con una altura facial anteroinferior normal o excesiva, y una curva 
de Spee pronunciada, se deberá emplear algún mecanismo para intruir los incisivos inferiores (por 
ejemplo, un arco utilitario de intrusión). 
 
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Figura 14-7. Aparato de Herbst con férula acrílica. A) Vista sagital derecha. Este dibujo muestra el recubrimiento total del canino 
maxilar, es el diseño recomendado cuando la férula maxilar es removible. B) Vista sagital izquierda. Este dibujo muestra el diseño 
de la férula maxilar sin la cubierta sobre la superficie labial del canino maxilar, siendo el diseño recomendado cuando la férula 
maxilar es adherida directamente. 
 
 
 
 
Sólo en pacientes con una disminución en la altura facial anteroinferior, se deberá evitar la intrusión de 
los incisivos inferiores. Esto puede resultar en una mordida abierta posterior transitoria al final de la fase 
de terapia con el aparato de Herbst, y necesitará un cierre del espacio vertical durante la fase con 
aparatología fija. 
 
La mayor parte de los problemas transversos del maxilar superior pueden ser manejados adecuadamente 
durante la fase con el tratamiento de Herbst, simplemente añadiendo un tomillo de expansión rápida a la 
porción superior del aparato de Herbst (Figura 14-9). Si el aparato está fijado a los dientes, el expansor es 
activado una vuelta diariamente, como con cualquier aparato de expansión rápida del maxilar. Si el 
aparato es removible, como es el caso en el diseño del aparato de Herbst con férula acrílica, el tomillo de 
expansión es activado una vez por semana. 
 
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Figura 14-8. El aparato de Herbst con férula acrílica. A) Vista maxilar. El lado derecho del aparato muestra una cubierta canina 
completa que se utiliza cuando la férula es removible. Del lado izquierdo, el acrílico se extiende sólo hasta el aspecto lingual de los 
caninos superiores. Este diseño es utilizado cuando la férula superior es adherida directamente. B) Vista mandibular. Se observa la 
férula mandibular con cubierta oclusal completa e incisal completa. Si la férula inferior va a ser adherida directamente (lo cual no se 
recomienda), no se utiliza la cubierta sobre los incisivos. 
 
 
 
 
Si existe una inclinación lingual importante de la dentición inferior, se pueden utilizar brackets 
cementados directamente y arcos de alambre para enderezar la dentición en sentido bucal. También se 
puede utilizar un aparato de expansión removible de Schwarz antes de la terapia con el aparato de Herbst 
para enderezar la dentición bucal, en casos de linguoversión de los segmentos posteriores. El objetivo de 
esta primera fase del tratamiento ortodóncico es proporcionar una descompensación dental adecuada, de 
tal forma que no existan interferencias oclusales que inhiban la colocación anterior de la mandíbula 
durante la terapia con el aparato de Herbst. 
 
Impresiones 
 
Todos los aparatos de la fase inicial deberán ser retirados antes de tomar la impresión, excepto los 
brackets colocados en los cuatro incisivos superiores que deben ser mantenidos en su lugar, y se realizará 
una profilaxis con polvo de pómez. 
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Figura 14-9. Incorporación de un tornillo de expansión rápida del maxilar a la porción maxilar del aparato de Herbst. 
 
 
 
Se toman con alginato las impresiones de la dentición y los tejidos blandos asociados con el maxilar y la 
mandíbula, de acuerdo con los procedimientos estándares de toma de impresiones (ver Capítulo 20). Las 
impresiones deberán ser revisadas para asegurarse que se ha obtenido una reproducción anatómica 
adecuada de la dentición y de los tejidos blandos inmediatos asociados. 
 
Si se ha producido un movimiento dental importante durante la fase inicial de la descompensación dental, 
será necesario estabilizar los arcos dentarios durante la etapa de fabricación del aparato de Herbst. Por lo 
tanto, se recomienda el uso de un retenedor transicional, como puede ser un retenedor invisible (Ponitz, 
1971; McNamara y colaboradores, 1985; ver Capítulo 19). Si no se utiliza un retenedor transicional 
durante el intervalo necesario para la fabricación del aparato, pueden ocurrir movimientos dentarios no 
deseados que eviten el ajuste adecuado del aparato durante su entrega. 
 
Registro de Mordida 
 
Se emplean tres barras de cera amarilla en forma de herradura para obtener el registro de mordida. Estas 
barras de cera son puestas en agua caliente y presionadas unas contra otras. Mientras la cera se está 
ablandando, al paciente se le instruye para que practique la posición de la mandíbula hacia adelante, antes 
que la cera sea colocada en su boca. Estasesión de práctica permite al clínico inspeccionar las relaciones 
molares y utilizar la sobremordida incisal como un índice de la cantidad necesaria de reposición anterior. 
Deberá tenerse cuidado en alinear las líneas medias esqueléticas, utilizando la línea media dental como 
punto de referencia. 
 
En contraste con las recomendaciones de Pancherz (1979), quien propone una relación incisal borde a 
borde en el momento de la toma del registro de mordida, nosotros recomendarnos firmemente que la 
mandíbula sea avanzada sólo 3 a 4 mm en sentido anterior y 3 mm verticalmente en la región incisiva, 
para permitir espacio para ajustar las férulas acrílicas. En la mayor parte de los casos, se necesitarán 
activaciones secuenciales subsiguientes para completar la reposición mandibular. Hemos observado que 
los pacientes se adaptan mucho más fácilmente a un avance mandibular gradual, que cuando la mandíbula 
es avanzada a una relación borde a borde en un sólo tiempo. También hemos observado en nuestros 
pacientes substancialmente menos problemas durante la masticación y menos sensibilidad muscular, 
cuando el avance se hace gradualmente. Un avance de la mordida más modesto tiene la ventaja de 
establecer el uso del aparato de Herbst las 24 horas diarias desde el comienzo, sin la necesidad de un 
período de ajuste. 
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Una vez que el paciente ha practicado el alineamiento de las líneas medias esqueléticas y la posición 
anterior de la mandíbula, se puede tomar el registro de mordida. Se debe evitar cubrir con cera los dientes 
anteriores para poder observar la sobremordida horizontal y la relación de la línea media. 
 
Después que se ha tomado el registro de mordida en cera, éste es colocado sobre los modelos de estudio 
originales. Este procedimiento permitirá al clínico determinar visualmente la cantidad de avance de la 
mordida en el registro de la misma, al comparar la relación de las partes posteriores de los modelos que 
previamente han sido recortados iguales, cuando la mordida del paciente fue registrada en oclusión 
céntrica. Claro que este procedimiento no es posible si inicialmente se ha realizado la terapia con aparatos 
fijos. En este caso, es útil un registro de mordida adicional tomado en oclusión habitual, para determinar 
la cantidad de avance de la mordida, con la posición de referencia inicial de los modelos de trabajo. 
 
Preparación de los Modelos de Trabajo 
 
Antes de enviar los modelos de trabajo al laboratorio, las impresiones deberán ser vaciadas y, después que 
el yeso haya fraguado, se deberá retirar cualquier burbuja o imperfección. Entonces, los modelos son 
orientados utilizando un registro de mordida y la parte posterior de los mismos es recortada igual. Los 
modelos y el registro de mordida en cera son revisados cuidadosamente para asegurarse que exista un 
espacio vertical adecuado para la fabricación del aparato y que la mordida no haya sido avanzada 
excesivamente. 
 
Prescripciones de Laboratorio 
 
Las prescripciones para los aparatos de Herbst varían ampliamente, dependiendo del laboratorio 
comercial. En general, los diseños estándares son mostrados en las Figuras 14-6, 14-7 y 14-8. Debido a 
que la férula acrílica inferior es virtualmente siempre removible, se recomienda una cubierta oclusal 
completa (con excepción de los segundos molares). Si la férula maxilar es removible, se deseará una 
cubierta posterior completa, incluyendo a los caninos (Figura 14-7A y 14-6A). Por otro lado, si la férula 
maxilar va a ser adherida directamente a los dientes, sólo se necesitarán extensiones del aparato a las 
superficies linguales de los caninos superiores (Figuras 14-7B y 14-8B). 
 
FABRICACION DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA 
 
Los datos específicos de la fabricación del aparato de Herbst con férula acrílica de Herbst han sido 
publicados previamente (McNamara, 1988). La siguiente sección resume y actualiza esta publicación. 
 
Después que los modelos de trabajo han sido recibidos en el laboratorio, se deben revisar para observar el 
recorte adecuado y retirar el exceso de yeso. Los márgenes gingivales son limpiados con un cuchillo de 
laboratorio y, si existen huecos en los modelos de trabajo, se llenan con yeso. 
 
Estructura de Alambre Maxilar 
 
Un alambre de cromo-cobalto de.045" (por ejemplo, ElgilloyMR o AzurloyMR) es doblado para ajustarse al 
modelo de trabajo superior (Figura 14-10). Se realiza un giro omega (loop) en dirección anterior en el 
centro del alambre palatino. El alambre se extiende lateralmente al primer molar superior y se dobla 
anteriormente, al nivel del margen gingival, hasta tocar la superficie mesial del primer premolar superior. 
 
Luego, el alambre se dobla lateralmente alrededor de los primeros premolares y se extiende 
posteriormente a lo largo de la superficie bucal de estos dientes hasta el aspecto distal de los primeros 
molares superiores. El alambre se dobla alrededor del aspecto posterior de los primeros molares 
superiores y se contornea mesialmente hasta la unión con el alambre palatino (Figura 14-10C). El alambre 
es mantenido aproximadamente a 1 mm de la superficie dental, justo por encima del margen gingival. 
 
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Figura 14-10. Estructura de alambre maxilar. A) Modelo de trabajo maxilar preparado. B) Formación del alambre palatino 
incluyendo un giro en forma de omega. C) Estructura de alambre maxilar completo (De McNamara, 1988). 
 
 
 
Estructura de Alambre Mandibular 
 
La Estructura de alambre para la férula inferior es formada en el modelo de trabajo mandibular utilizando 
un alambre .040" de Elgiloy, el cual se contornea a lo largo de la superficie lingual de los seis dientes 
anteriores (Figura 14-11). Luego, el alambre pasa a través del espacio interproximal distal al canino 
(Figura 14-11C) y distalmente a lo largo de las superficies bucales de los dientes posteriores. El alambre 
se dobla alrededor del aspecto distal del primer molar y sigue el contorno lingual del segmento dental 
posterior (Figura 14-11D). 
 
Articulación de los Modelos de Trabajo 
 
Después que todo la estructura de alambre ha sido completado, éste se retira del modelo de trabajo. Se 
realizan las muescas en la base de los modelos de trabajo y éstos son colocados en la mordida 
constructiva. Se coloca una pequeña cantidad de yeso en la mitad inferior de las platinas del articulador; 
los modelos que siguen relacionándose uno al otro por medio de la mordida constructiva son colocados 
sobre el yeso. Se añade una pequeña porción de yeso al modelo superior y la parte superior del articulador 
es bajada a su posición. Se aprieta el tornillo superior del articulador y los modelos son asegurados con 
más yeso. Antes de abrir el articulador, se ajusta el tornillo inferior para mantener la dimensión vertical, 
una vez que la mordida en cera haya sido retirada. Después, se desarma el articulador. 
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Figura 14-11. Estructura de alambre mandibular. A) Modelo de trabajo mandibular completo. B) y C) Contorneado inicial del marco 
de alambre mandibular. D) Estructura de alambre mandibular terminado. (De McNamara, 1988). 
 
 
 
Colocación de las Bisagras de Herbst 
 
Ambas estructuras de alambre son colocadas en sus respectivos modelos de trabajo y aseguradas en su 
lugar con un compuesto dental o "Mortito." Las bisagras son orientadas en las posiciones horizontal, 
vertical y angular correctas y luego son soldadas en su posición con soldadura de punto. Como Pancherz 
(1985) ha recomendado, se puede utilizar un aditamento para orientar las bisagras, evitando que las partes 
del mecanismo de salto de mordida se traben durante el movimiento. Las bisagras son aseguradas 
definitivamente con soldadura de plata calibre 22 (Figura 14-12A). El alambre palatino deberá ser tratado 
con calor al mismo tiempo (Figura 14-12B). 
 
Colocación de Auxiliares 
 
SI se requieren tubos auxiliares(Figura 14-12C) para la inserción de un arco facial, un escudo labial o un 
arco utilitario, en conjunto con las férulas acrílicas, éstos son soldados en este momento. Cualquier 
aditamento auxiliar será asegurado con soldadura de plata. Los segundos molares son omitidos de las 
férulas acrílicas y las extensiones distales son soldadas al marco para evitar la sobre-erupción de estos 
dientes (Figura 14-12D). Las estructuras de alambre son limpiadas cuidadosamente, pulidas y revisadas 
para observar la precisión del ajuste en los modelos de trabajo. 
 
Colocación del Acrílico 
 
Acrílico Maxilar. El modelo de trabajo superior es sumergido en agua por 30 segundos y después cubierto 
con un medio separador de acrílico (Figura 14-13A). Se utiliza una unidad térmica de vaciado BiostarMR 
(Great Lakes Orthodontics Products, Tonawanda, NY) para fabricar la férula acrílica. El modelo de traba- 
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Figura 14-12. A) Colocación de las soldaduras sobre las bisagras maxilares. B) Tratamiento del alambre palatino con calor. C) 
Colocación de los tubos bucales y las extensiones de alambre sobre los segundos molares superiores. D) Estructura de alambre 
maxilar terminada. (De McNamara, 1988). 
 
 
 
 
jo es colocado, ya sea en una platina de modelos grandes (125 mm) o en una platina pequeña (95 mm), 
con el margen gingival de los modelos dentales orientado horizontalmente (Figura 14-13B y 14-13C). El 
marco de alambre maxilar es asegurado con cera (Figura 14-13D) y las bolitas metálicas son colocadas en 
las áreas en donde el contacto con el acrílico deberá ser evitado (Figura 14-13E). Se aplica una pequeña 
cantidad de acrílico de auto-polimerización alrededor de los alambres para eliminar burbujas en estas 
áreas (Figura 14-13F). Los modelos son rociados con agua mientras están en la platina de modelos. 
 
Dependiendo de la cantidad de apertura de la mordida producida en la mordida constructiva, para la 
construcción de este aparato se utiliza una lámina de BiocrylMR de 2 ó 3 mm de grosor (Great Lakes 
Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Con la cámara de presión en posición abierta, la lámina de 
acrílico es colocada siguiendo las instrucciones del fabricante. 
 
Se mueve la fuente de calor a su posición sobre la cámara de presión, manteniéndose en su lugar por 
aproximadamente 60 segundos para el acetato de 2 mm de grosor ó 70 segundos para la lámina de 
BiocrylMR de 3 mm de grosor. Aproximadamente 20 segundos antes de terminar el ciclo de 
calentamiento, se aplica una capa de acrílico autopolimerizable al marco de alambre. 
 
Después que el elemento de calor es retirado, la cámara de presión es rotada sobre el retenedor del 
modelo y se baja la manija. La presión del aire se utiliza para empujar el acrílico ablandado directamente 
sobre el modelo de trabajo. Después de esperar varios minutos para que el acrílico polimerize, la presión 
es liberada y el modelo que está fijado en el acrílico es retirado del BiostarMR (Figura 14-14A). 
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Figura 14-13. A) Colocación del acrílico maxilar. Primero se coloca un medio separador sobre el modelo de trabajo. B) y C) 
Colocación del modelo en la platina de sostenimiento del modelo del BiostarMR. D) Aplicación de la cera al área palatina para 
asegurar el marco de alambre. E) Colocación de las bolitas de plomo en la región palatina. F) Aplicación de una pequeña cantidad 
de acrílico autopolimerizable alrededor de los alambres. (De McNamara, 1988). 
 
 
 
 
 
La férula es liberada de la lámina de plástico mediante un recorte del contorno con una fresa de fisura 
(Figura 14-14B). Finalmente, se utiliza una fresa en forma de cono para definir los márgenes gingivales, 
dando como resultado la férula maxilar recortada (Figura 14-14C). 
 
Acrílico Mandibular. El acrílico mandibular es fabricado en la misma forma que la férula maxilar (Figura 
14-15). Una vez más, se debe aplicar acrílico de auto-polimerización al alambre, justo antes que el 
acrílico sea presionado sobre el modelo de trabajo. 
 
Mecanismo de Salto de Mordida de Herbst 
 
Las férulas maxilar y mandibular se colocan en los modelos de trabajo; éstos, a su vez, son colocados en 
el articulador. Se revisa la oclusión con papel de articular y se establecen todos los contactos. Si es nece- 
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Figura 14-14. Remoción de¡ modelo de trabajo maxilar fijado al acrílico polimerizado. B) Recorte del aparato maxilar, dejando una 
cubierta completa del canino. Este tipo de diseño se utiliza si la férula acrílica es removible. C) Férula maxilar sobre el modelo de 
trabajo. (De McNamara, 1988). 
 
 
sario, se puede añadir acrílico para construir áreas y establecer contacto vertical, aunque no se recomienda 
la adición excesiva de acrílico interoclusal. 
 
Uno de los principales problemas observados durante la fabricación del aparato de Herbst con férula 
acrílica puede ser evitado con un adecuado registro de la mordida constructiva. Si el registro de mordida 
es tomado de tal forma que exista una dimensión vertical excesiva, el laboratorio automáticamente llenará 
el espacio interoclusal con acrílico adicional. Si el clínico desea un efecto de bloque de mordida posterior, 
este aumento de acrílico es apropiado; sin embargo, el añadir acrílico interoclusal como resultado de un 
mal registro de mordida puede hacer que el uso del aparato sea mucho más difícil para el paciente y, por 
esto, se deberá evitar. 
 
El tubo superior y el vástago inferior (ver Figura 14-1) se colocan sobre los pivotes adecuados. La 
longitud del tubo maxilar (que determina la cantidad de avance mandibular anterior) es medida de tal 
forma que contacte la base del vástago cuando los modelos superior e inferior están articulados de 
acuerdo con la mordida constructiva. El vástago es cortado, ya sea a tope con la terminación distal de la 
apertura del tubo maxilar en los casos en los cuales no hay un segundo molar presente, o al nivel de la 
bisagra del maxilar en los casos en los cuales el segundo molar está presente. Después de una revisión 
final de todos los componentes y una desinfección adecuada, el aparato de Herbst está listo para ser 
entregado al paciente. 
 
ENTREGA DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA 
 
Revisión del Aparato 
 
Después que el aparato ensamblado ha sido regresado del laboratorio, éste se coloca nuevamente en los 
modelos de trabajo y se prueba para la apertura protrusiva y los movimientos laterales. Sí el aparato se 
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Figura 14-15. Fabricación de la férula mandibular. A) Colocación del medio separador sobre el modelo de trabajo mandibular. B) 
Colocación del modelo de trabajo en la platina del Biostar que sostiene el modelo. C) El modelo de trabajo fijado en el acrílico. D) 
Recorte de la férula mandibular. 
 
 
 
traba en cualquiera de estos movimientos, se retiran las partes superiores e inferiores del mecanismo de 
salto de mordida, separándolas del lado izquierdo y las del derecho; se agrandan las cuatro perforaciones 
de conexión para permitir mayor libertad de movimiento. El aparato es re-ensamblado y revisado una vez 
más sobre los modelos de trabajo. A pesar que este procedimiento generalmente se realiza en el 
laboratorio, es importante para el clínico revisar la libertad de movimientos, debido a que la presencia de 
trabas puede desplazar las férulas durante su función. 
 
Colocación del Aparato 
 
Las mitades superior e inferior del aparato colocadas en boca de forma individual para revisar el ajuste de 
cada una de las férulas acrílicas. Se insertan las férulas con los vástagos y los mangos tubulares para 
poder revisar la longitud de los vástagos inferiores cuando salen por el lado distal de los tubos maxilares. 
Siempre que el segundo molar esté presente, el final distal del vástago inferior puede extenderse hacia 
atrás hasta la cara distal de la bisagra maxilar (Figuras14-1 y 14-7). Sin embargo, si los segundos molares 
no están presentes, las terminaciones distales del vástago deberán ser cortadas a tope con la apertura 
posterior del tubo superior. Este recorte se realiza así para evitar que el vástago invada y ulcere la mucosa 
que cubre la rama mandibular que está posicionada hacia adelante por el aparato. Si alguna de las 
extensiones derecha o izquierda se extiende demasiado hacia afuera del final distal de su mango tubular e 
invade la mucosa, ésta se marca, se retira y se acorta a la longitud deseada. Una vez redondeada, se coloca 
y revisa nuevamente. Si este paso se omite y los vástagos invaden la mucosa, se pueden producir 
ulceraciones y lesiones infecciosas senas. 
 
Obviamente, se desea tener un vástago tan largo como sea posible para permitir al paciente la máxima 
apertura. Sin embargo, el clínico debe tener cuidado para evitar dejar la parte mandibular del mecanismo 
de salto de mordida excesivamente largo, debido a su potencial de producir un daño tisular severo. Se ha 
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notado que con un registro de mordida de 3-4 mm propuesto para este tipo de aparato, la incidencia de 
daño tisular debido a invasión del tubo al tejido ha sido reducida considerablemente, comparada a aquella 
observada cuando el registro de mordida es tomado en una relación anterior borde a borde. 
 
Entrega del Aparato 
 
Si todo el aparato es removible, las partes del aparato pueden ser unidas antes de que el paciente lo 
coloque en boca. Si la férula maxilar es cementada (que será discutido en detalle posteriormente), las 
porciones superiores del mecanismo de Herbst se dejan adheridas a la férula. Los tornillos deberán haber 
sido apretados firmemente para evitar que éstos se aflojen durante el uso del aparato. La férula 
mandibular removible es colocada en boca por el paciente. En algunos casos, es posible armar el 
mecanismo de Herbst después de que el aparato está en boca; otras veces, es necesario colocar los 
vástagos de la férula inferior dentro de los tubos de la férula superior antes de colocar el aparato 
mandibular. Se instruye al paciente para que cierre y se revisa la mordida. Si se detecta un efecto de 
"fulcro" de las férulas, el contacto oclusal es ajustado hasta lograr un contacto estable posteriormente. 
 
Con el mecanismo telescópico en boca, se le pide al paciente que mueva la mandíbula en todas las 
direcciones, mientras el clínico le explica que el aparato va a limitar la capacidad de movimiento 
Entonces, el clínico deberá mostrarle al paciente cómo evitar movimientos retrusivos y laterales forzados 
de la mandíbula. 
 
Después, al paciente se le dará un espejo y se le pedirá que abra la boca tan grande como sea posible. 
Durante la apertura máxima, si el vástago y el mango mandibular se desinsertan, al paciente se le muestra 
como reinsertar el vástago inferior dentro del tubo, manteniendo la boca bien abierta, alineando el vástago 
inferior con el tubo superior y, después, cerrando la boca de tal forma que el vástago se reinserte en el 
tubo. También, al paciente se le instruye para que mantenga su mandíbula en una posición anterior, 
evitando el contacto con el mecanismo tubo-vástago durante todo el tiempo. 
 
Cementado de la Férula Maxilar 
 
En algunos casos, será conveniente cementar la porción maxilar del aparato de Herbst. Obviamente, esto 
está indicado en los casos donde la forma anatómica de los dientes (por ejemplo cónicos) es tal que la 
retención de la férula maxilar durante los movimientos mandibulares normales es difícil o imposible. La 
cementación de la férula también es recomendable en los casos de una cooperación dudosa del paciente. 
Además, si se utiliza cualquier tipo de aparato fijo ortodóncico (por ejemplo "el arco utilitario") junto con 
el aparato de Herbst, será necesario cementar la porción maxilar de la férula. El cementado de la férula 
del maxilar es opcional cuando se ha incorporado un tomillo de expansión rápida del maxilar al aparato. 
Si la férula es cementada, el expansor puede ser activado diariamente; si la férula es removible, es 
recomendable un programa de activación de una vez por semana. 
 
Preparación de la Férula para ser Cementada. Antes que el procedimiento de adhesión sea iniciado, la 
férula acrílica maxilar es preparada. Una pequeña capa de activador acrílico (por ejemplo el monómero 
líquido del metil metacrilato, conocido como "primer del bracket plástico") deberá ser aplicado a la parte 
interna de la férula. La aplicación de este líquido aumentará la capacidad de adhesión de la resina al 
aparato. 
 
Pulido de los Dientes con Piedra Pómez. El primer paso en la preparación del paciente para el 
procedimiento de adhesión directa con resina es realizar una profilaxis de los dientes con piedra pómez. 
Se limpian cuidadosamente todos los dientes involucrados en el procedimiento de adhesión utilizando una 
taza de goma rotatoria y piedra pómez no fluorado. El arco dentario maxilar es aislado, utilizando 
retractores de mejillas que tienen extensiones hacia el vestíbulo bucal pero que no cruzan la superficie 
oclusal de los arcos dentarios. Se colocan triángulos absorbentes en el vestíbulo bucal bilateralmente para 
bloquear la secreción de la glándula parótida. 
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Grabado. Los dientes son grabados cuidadosamente con una solución diluida (al 37%) de ácido fosfórico, 
ya sea líquida o en forma de gel. Cuando se está cementando un aparato acrílico grande, sólo se graban 
las superficies linguales y bucales de los dientes, así como la superficie mesial del diente más anterior y la 
superficie distal del molar más posterior. Las superficies oclusales no son grabadas, para facilitar la 
remoción del aparato. En los casos de una retención muy limitada, se puede grabar la superficie oclusal de 
los dientes decíduos. La duración del proceso de grabado es generalmente de 60 a 90 segundos (se 
propone un tiempo mayor en regiones geográficas en las cuales el agua es fluorada). Los dientes decíduos 
pueden requerir hasta 2 minutos para lograr la cantidad de grabado apropiado. La solución grabadora es 
frotada suavemente en su lugar de forma continua, más que friccionada sobre el diente en forma circular, 
para evitar fracturar los prismas del esmalte débiles expuestos durante el proceso de grabado. 
 
Proceso de Enjuague y Secado de los Dientes. Después que el material de grabado ha sido aplicado, el 
área se enjuaga abundantemente con un flujo continuo de agua. Este paso es muy importante, ya que 
muchos fracasos en la adhesión se producen porque el ácido grabador no ha sido retirado de forma 
adecuada de los dientes. Es recomendable que cada diente sea enjuagado aproximadamente entre 10 y 20 
segundos. Los dientes son secados con aire seco y limpio y luego inspeccionados para observar el aspecto 
de tiza uniforme. En casos en los cuales la jeringa triple es utilizada, se recomienda que ésta sea probada 
para establecer que el aire salga completamente seco; ésto se prueba soplando aire sobre una servilleta o 
sobre un kleenex. Cualquier contaminación con agua o aceite en el aporte del aire deberá ser evitada. 
 
Adhesión. Se sugiere un agente de enlace de baja viscosidad y con largo tiempo de trabajo, que se ajuste a 
la adhesión de un aparato grande de acrílico. Hay dos tipos de material de adhesión que pueden ser 
utilizados para cementar la porción maxilar del aparato de Herbst: una mezcla química de dos partes y 
una resina fotocurable. Ambos materiales han probado ser satisfactorios en los procedimientos rutinarios 
de adhesión directa de aparatos grandes. 
 
Es recomendable utilizar la técnica a cuatro manos durante el proceso de adhesión. Si se utiliza el 
adhesivo de dos partes químicas, generalmente el primer paso es colocar un sellador de dos partes sobre 
los dientes. Esta resina no saturada sellará todas las áreas que han sido expuestas durante el proceso de 
grabado. A medida que el selladorestá siendo aplicado por el clínico, un auxiliar pinta la parte interna de 
la férula acrílica con otra capa de activador plástico ("primer", mencionado anteriormente) y después 
empieza a mezclar las dos partes del agente de enlace. 
 
Para el procedimiento de adhesión de un aparato grande de acrílico, un producto en particular es 
recomendable (por ejemplo ExcelMR Reliance Orthodontic Products, Itasca, Illinois). Este material, que ha 
sido formulado específicamente para ser usado en férulas grandes adheridas, tiene una baja viscosidad y 
un largo tiempo de trabajo que permite la limpieza adecuada del aparato. El auxiliar llena la férula acrílica 
con el agente de enlace y se lo entrega al clínico, quien coloca la férula acrílica cargada con la resina 
sobre el arco maxilar y la mantiene en su lugar. Se aplica presión firme inicialmente para forzar el exceso 
de material fuera de la férula. En la mayor parte de los casos, la presión puede ser removida del aparato y 
el clínico puede empezar a limpiar el exceso con aplicadores de algodón (por ejemplo, Q-tips) y un 
excavador. Cuando el material empieza a curar, éste no es viscoso; los aplicadores de algodón son útiles 
para retirar el exceso de material del aparato. El dedo enguantado del clínico también puede ser utilizado 
para limpiar alrededor de la parte externa de la férula. A medida que se acerca la fase de gel del curado 
del agente de adhesión, el material se vuelve mucho más viscoso; entonces, es retirado más fácilmente del 
aparato con un excavador en forma de gancho. Se debe prestar especial atención a la parte distal del 
aparato, en la región de los molares. Una vez que el agente de enlace ha curado, es extremadamente difícil 
retirar el exceso de material. En estos casos, serán necesarias una fresa y una pieza de mano. 
 
Después que el exceso de material ha sido cuidadosamente limpiado, la férula deberá ser revisada para 
establecer si existen burbujas, particularmente a lo largo del margen gingival. Se puede utilizar una 
segunda aplicación de agente de enlace para llenar cualquier burbuja evidente. Si alguna burbuja se deja 
sin llenar, esto puede resultar en la descalcificación de los dientes asociados durante el tratamiento. 
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INSTRUCCIONES PARA EL HOGAR 
 
Una vez que se ha completado la colocación del aparato, se les da la siguiente información al paciente y a 
sus padres. 
El aparato deberá ser utilizado tiempo completo, incluyendo durante las comidas. Las férulas son 
retiradas solamente durante el cepillado y el uso del hilo dental o mientras el aparato está siendo 
limpiado. La mandíbula deberá ser mantenida hacia adelante durante el tiempo en que el aparato no esté 
en boca. 
Acostumbrarse al uso del aparato de Herbst tomará varios días. Durante este período, los músculos 
mandibulares pueden sentirse adoloridos y cansados. Sin embargo, con el tiempo, el paciente se sentirá 
cada vez más cómodo. La cantidad de incomodidad del paciente ha sido minimizada ampliamente al 
limitar el avance inicial a 3-4 mm. Ciertas dificultades en la masticación podrán ser experimentadas, 
particularmente durante las primeras semanas. Se sugiere una dieta blanda hasta que el paciente se 
acomode al aparato y sea capaz de masticar con él. 
La responsabilidad del paciente de cuidar el aparato de Herbst y su higiene oral, incluye la atención que 
mantenga a la dicta, el cepillado dental y el uso de enjuagues fluorados. Al paciente se le pide que evite 
comidas duras y pegajosas que puedan desplazar el aparato. Es especialmente importante para el paciente 
restringir la ingesta de comidas que contengan grandes cantidades de azúcar para evitar que los dientes se 
descalcifiquen y se produzca caries dental. La dieta es particularmente importante cuando el aparato de 
Herbst es utilizado como un aparato removible, como es prácticamente siempre el caso con la parte 
mandibular del aparato. Al paciente se le pide que limpie el aparato y los dientes cepillándose 
cuidadosamente varias veces al día, y que utilice enjuagues fluorados cuando menos dos veces al día. 
La dificultad inicial en el uso del aparato de Herbst generalmente pasa de forma rápida. Sin embargo, si el 
paciente experimenta dolor que aumenta con el tiempo, y éste está acompañado por carrillos calientes e 
inflamados y un mal olor y sabor en la boca, puede estar infectada un área ulcerada de la mucosa y el 
paciente debe ser visto de forma inmediata. La incomodidad también puede ser experimentada si alguna 
de las inserciones de los tomillos roza los carrillos, produciendo irritación. Esta condición es temporal y 
puede ser mejorada al colocar cera blanda sobre las conexiones hasta que la irritación pase. Si existe 
cualquier borde cortante presente en los tomillos de inserción, estos bordes deberán ser redondeados y 
pulidos. 
 
Avance Progresivo 
 
Usualmente, la cantidad inicial de avance mandibular hecha en el aparato de Herbst durante su 
construcción no es suficiente para establecer una relación dental y esquelética aceptable. Por lo tanto, el 
aparato podrá ser reactivado cada dos o tres meses después de su colocación inicial. Esta activación se 
realiza sustituyendo progresivamente tubos más largos en la férula superior o añadiendo mangos tubulares 
sobre el vástago mandibular. Un "juego de avance del aparato de Herbst" (Great Lakes Orthodontic 
Products, Tonawanda, NY) tiene piezas de tubo de 1-5 mm de incremento para facilitar un avance 
secuencial preciso. Estos mangos tubulares son comprimidos sobre el vástago mandibular con unas pinzas 
de corte de alambre pesado (Figuras 14-16 y 14-17). Los avances subsiguientes pueden ser realizados en 
intervalos regulares hasta alcanzar la cantidad deseada de reposición mandibular. La cantidad de avance 
puede diferir bilateralmente en los casos en los cuales hay una desviación de la línea media que necesita 
ser corregida. 
 
Terminación de la Terapia con el Aparato de Herbst 
 
Ha sido nuestra práctica común dejar el aparato de Herbst en su lugar unos cinco o seis meses después de 
la última activación. Esta recomendación concerniente al intervalo de tiempo se hace únicamente en base 
a una observación clínica, no como resultado de pruebas clínicas comparativas. El tiempo total del 
tratamiento con el aparato de Herbst generalmente es de 9 a 12 meses. Este intervalo de tiempo promedio 
es más largo que aquel propuesto por los clínicos que recomiendan un avance incisal inicial de la mordida 
borde a borde. 
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Figura 14-16. Avance del aparato de Herbst. Se utilizan pinzas de corte pesado para comprimir los mangos tubulares sobre el 
vástago mandibular. 
 
 
Figura 14-17. El vástago mandibular después de dos avances, utilizando mangos tubulares de 2 mm. 
 
 
 
 
 
Si el aparato maxilar ha sido cementado directamente, la férula es retirada con un par de pinzas para 
remover bandas anteriores, con una punta de nylon del lado de las Pinzas y un borde afilado del otro lado, 
como por ejemplo una pinza para retirar brackets anteriores 349 (ETM Corporation, Monrovia, CA). 
Generalmente, después de que el sellado acrílico se ha roto, el aparato puede ser retirado, especialmente si 
la superficie oclusal de los dientes posteriores no fue grabada durante el proceso de adhesión directa. Si 
existen zonas de retención que impiden remover el aparato fácilmente, la base del alambre puede ser 
cortada con una pieza de mano de alta velocidad antes de intentar retirar el aparato. Además, el uso de 
anestésico local en la región premolar superior, también puede eliminar la incomodidad sentida por el 
paciente durante la remoción del aparato. Las pinzas para remover el aparato adherido directamente son 
colocadas sobre el aparato con el lado afilado de la pinza en el margen. Un movimiento de vaivén puede 
ser utilizado para desprender el aparato de un lado. Este procedimiento se repite del lado opuesto, hasta 
que la parte maxilardel aparato de Herbst adherido directamente sea aflojada completamente. 
 
Si el aparato es retirado durante la dentición mixta tardía, se pueden extraer dientes deciduos flojos 
durante el proceso de desprendimiento. Se recomienda el uso de anestésico local en estos casos. 
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COMENTARIOS FINALES 
Este capítulo ha descrito el manejo clínico de una de las variaciones en el diseño del aparato de Herbst: el 
Herbst con férula acrílica. El aparato de Herbst ha demostrado ser un dispositivo capaz de producir 
cambios esqueléticos y dentales rápidos, que llevan a la corrección de una maloclusión Clase II. Pancherz 
(1982) y nuestro grupo (McNamara y colaboradores, 1990) han demostrado que este tipo de aparato 
produce tanto adaptaciones esqueléticas como dentales. 
Nuestra experiencia clínica nos ha llevado a tomar las siguientes precauciones con relación al uso del 
aparato de Herbst con férula acrílica. 
1. El aparato deberá ser removible, siempre y cuando esto sea posible. Esto reduce el riesgo de
descalcificación que puede producirse debajo de un aparato de adhesión directa. La parte mandibular del
aparato nunca deberá ser adherida directamente.
2. El aparato deberá ser activado gradualmente con una reactivación de la mandíbula no mayor de 2 a 3
mm por cada sesión. El aparato de Herbst es avanzado fácilmente a través del uso de mangos tubulares en
la porción mandibular del aparato.
3. La porción maxilar del aparato puede ser adherida directamente cuando se utilizan auxiliares. Estos
auxiliares incluyen el uso de tornillos de expansión rápida y tubos bucales para la inserción de arcos de
alambre.
4. Igual que con muchos otros aparatos ortodóncicos, se debe mantener una higiene oral excelente por
parte del paciente.
5. Casi todos los pacientes que son tratados con un aparato de Herbst con férula acrílica se benefician con
una fase final de terapia con aparatología fija. También, muchos pacientes se beneficiarán con una etapa
preliminar de terapia parcial con aparatología fija o con el uso de aparatos removibles para descompensar
los arcos dentarios.
6. Este tipo de aparato puede ser muy efectivo en tratar ciertos casos de maloclusión Clase 11,
particularmente aquellos caracterizados por una retrusión mandibular esquelética; igualmente, puede ser
muy efectivo en los casos Clase 11 en los cuales la altura facial anteroinferior es normal o excesiva. Sin
embargo, el uso del aparato de Herbst con férula acrílica puede estar contraindicado en aquellos pacientes
que tienen una dimensión vertical facial normal o más corta de lo normal, debido a que las férulas
acrílicas inhiben el desarrollo facial vertical.
7. Se recomienda el aparato de Herbst con férula acrílica principalmente para ser utilizado en la dentición
permanente. Mientras que las correcciones oclusales producidas en la dentición permanente han
demostrado ser razonablemente estables, las correcciones oclusales producidas en pacientes con dentición
mixta han mostrado recidivas, especialmente en los casos severos. En estos pacientes, el aparato RF-2 de
Fránkel (ver Capítulo 12) es el aparato de elección debido al efecto de entrenamiento ortopédico que
produce sobre el ambiente de los tejidos blandos.
AGRADECIMIENTOS 
Los autores quieren agradecer a Hans Pancherz por presentamos el aparato de Herbst y a Raymond Howe, 
Scott Huge y J. Michael Dierkes por co-desarrollar con nosotros el diseño del aparato de Herbst con 
férula acrílica. 
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