FRACTURAS RADICULARES

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4.1. PRESENTACIÓN. PARTICULARIDADES
DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS
Las piezas dentarias son estructuras de elevada dureza y resis-
tencia, capaces de soportar todo tipo de esfuerzos razonables
que actúen sobre las mismas. El diente actúa mecánicamente
como un cuerpo pretensado, con una rigidez considerable y
una elasticidad que le permite soportar importantes deforma-
ciones sin fracturarse. Por otro lado, el aparato periodontal de
sostén permite amortiguar los esfuerzos que recaen sobre los
dientes, ya sea directamente, descomponiendo los puntos de
aplicación de las fuerzas a lo largo del espacio periodontal, o
indirectamente, percibiendo la magnitud de los esfuerzos que
actúan sobre las mismas (percepción propioreceptores) y des-
encadenando arcos neurales de atenuación de dichos esfuerzos.
En suma, los dientes son estructuras perfectamente dotadas
para hacer frente a su función sin problemas, en condiciones
razonables.
Sin embargo, la fisura y la fractura dentarias son even-
tualidades que se muestran con cierta frecuencia en la práctica
profesional. Y la patogenia de estos cuadros hay que buscarla,
ya sea en un sobreesfuerzo funcional o bien en un defecto en
la capacidad del diente de hacer frente a la función, o aún a
una suma de las dos circunstancias.
Una situación en que se muestra alterada la capacidad den-
taria de soportar los sobreesfuerzos es la desvitalización. El dien-
te endodonciado, a pesar de ser una estructura perfectamente
capacitada para seguir ejerciendo su misión, presenta unas carac-
terísticas que lo hacen más proclive a presentar fracturas.
De acuerdo con las consideraciones anatómicas y biológi-
cas de James L. Gutmann, los dientes endodonciados presentan:
a) Considerable reducción del grado de humedad del
tejido calcificado.
b) Posibles defectos arquitectónicos por lesiones cariosas
o por el acceso a los conductos radiculares.
c) Pérdida del comportamiento de cuerpo pretensado
de los dientes íntegros. Los dientes endodonciados
pueden ser deformados en mayor grado que los dientes
íntegros bajo esfuerzos similares y, consecuentemente,
fracturarse con mayor facilidad.
d) Una dentina con una dureza significativamente redu-
cida con respecto a la de los dientes vitales. Alteracio-
nes bioquímicas, estructurales o en magnitud de la
dentina de los dientes endodonciados la hacen más
frágil.
e) Cambios estructurales en los enlaces de las fibrillas
del colágeno de la dentina que pueden explicar una
reducción de su resistencia a la fractura.
Por tanto, los dientes endodonciados están sujetos a unas
particularidades anatómicas, bioquímicas, biomecánicas y
estructurales que los hacen especialmente susceptibles de sufrir
fracturas.
4.2. CAUSAS DE LAS FRACTURAS
Se pueden citar numerosas causas de fractura dentaria.
Los traumatismos accidentales, directos o indirectos,
son recordados frecuentemente por los pacientes como res-
ponsables del incidente. Unas veces por la aparición inespera-
da de elementos duros en el bolo alimentario, otras veces por
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RADICULARES
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contusiones con elementos exteriores a la cavidad oral. No
acostumbran a ser reconocidos por el paciente como causa de
fractura otros traumatismos sobre los dientes como son las
interferencias oclusales o los sobreesfuerzos relacionados
con los hábitos parafuncionales (bruxismo).
La morfología de la pieza dentaria es determinante en
algunos casos: así, los primeros premolares superiores, con
cúspides muy prominentes, presentan fisuras o fracturas verti-
cales con mayor frecuencia que los premolares inferiores (ver
Fig. 4.1).
Los esfuerzos soportados en la preparación biomecánica
de los conductos o en la condensación endodóncica suponen
otra de las causas habitualmente señaladas como responsable
de fracturas verticales.
La restauración de los dientes endodonciados puede
influir en dicho proceso patológico; tanto la preparación como
la colocación de pernos o pins, así como la presión del material
de cementación pueden rebasar los límites de tolerancia de la
pieza dentaria a la fractura.
Posiblemente en la mayoría de casos la patogenia de la
fractura se sirve de más de uno de los mecanismos etiológicos
citados y sólo con el efecto sumatorio se llega a dicha situa-
ción.
4.3. CLÍNICA
El dolor es un síntoma que se presenta sobre todo en casos de
fracturas de dientes vitales, habitualmente desencadenado por
la masticación. En dientes vitales el dolor suele tener carácter
pulpar, ya sea de tipo lesión pulpar aguda o subaguda. En
dientes endodonciados, el dolor acostumbra a ser menos nota-
ble, más localizado en la pieza responsable y con característi-
cas típicas de su relación con una afectación del espacio perio-
dontal.
La incomodidad y la impotencia funcional son citadas a
menudo como síntoma principal. En ocasiones se presentan
síntomas secundarios a dicha impotencia funcional, como los
relacionados con una agudización de disfunciones temporo-
mandibulares explicable por una dinámica masticatoria ten-
dente a evitar el contacto con la pieza fracturada.
La presencia, en fin, de signos relacionados con un proce-
so infeccioso periodontal (absceso periodontal, fístula perio-
dontal,...) es otra de las situaciones más habituales.
4.4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de fractura dentaria puede ser sencillo en casos
claros en que se observan fragmentos independientes pero a
menudo resulta laborioso y sólo se llega al mismo tras el fra-
caso de tratamientos previos.
Se sospechará fractura dentaria ante cuadros de patología
pulpar sin explicación aparente, especialmente en pacientes
que han sufrido traumatismos directos o indirectos, en pacien-
tes bruxistas y sobre todo ante las piezas dentarias más sus-
ceptibles. También se sospechará ante cuadros patológicos
periodontales puntuales (abscesos y fístulas periodontales en
pacientes con situación periodontal controlada).
La exploración clínica deberá incluir la palpación minu-
ciosa y el sometimiento a esfuerzo oclusal selectivo, si es
posible con pieza de goma, de las piezas sospechosas.
En ocasiones la exploración minuciosa de la pieza, espe-
cialmente después de tinción con un colorante o mediante
transiluminación, permite observar el crack. El sondaje
periodontal característico de la fractura vertical consiste en el
hallazgo de una bolsa puntual en la periferia de una pieza que
presenta el resto del sondaje normal (ver Fig. 4.2).
Las Figuras 4.3 y 4.4 corresponden a un caso clínico en
que el único signo de fractura era un sondaje periodontal típico
puntual, con el resto de exploración periodontal normal. Des-
pués de la exodoncia se pudo observar la línea de fisura sobre
la raíz que coincidía en dirección y profundidad con el sonda-
je periodontal.
La radiografía permite sospechar la fractura por la pre-
sencia de signos indirectos como espacio periodontal amplia-
mente ensanchado o lesión radiolúcida no apical (ver Figs.
4.5 y 4.6). Si hay fractura abierta y es visible radiográfica-
mente, el diagnóstico puede hacerse evidente.
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Figura 4.1. Fractura vertical en bicúspide maxilar.
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Figura 4.2. Exploración periodontal típica de fractura radicular
vertical: bolsa periodontal “puntual” con el resto del
sondaje normal.
Figura 4.4. Una vez exodonciada la raíz de la figura anterior,
podemos observar la fisura radicular que permitía
el sondaje periodontal típico.
Figura 4.3. Radiografía en que se observa un sondaje perio-
dontal “puntual” en una raíz fisurada.
Figura 4.5. Imagen radiográfica típica de fractura radicular verti-
cal.
Figura 4.6. Espécimen correspondiente al caso clínico de la figu-
ra n.º 5, tras exodoncia.
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El diagnóstico de seguridad muchas veces no es posible
más que después de exploración quirúrgica diagnóstica,
observando la fisura de la raíz tras levantar un colgajo.
4.5. TRATAMIENTO
Desgraciadamente,los tratamientos propuestos para las frac-
turas radiculares no son posibles más que en un bajo porcenta-
je de casos. Ante fracturas incompletas se han aconsejado acti-
tudes como recubrimiento cuspídeo, recubrimiento coronal
completo, apertura y sellado de la fisura con materiales adhe-
sivos, cerclado de la corona con alambre, etc.
Cuando la pieza es multiradicular y la fractura afecta a una
sola raíz puede solucionarse con una amputación radicular.
Pero en la mayoría de ocasiones no hay alternativas a la
exodoncia. Por ello es especialmente valiosa la actitud pre-
ventiva.
4.6. PREVENCIÓN
La protección cuspídea en piezas susceptibles o frágiles, el
ajuste oclusal en situaciones comprometidas, la planificación
protésica que evite sobrecargas sobre pilares poco sólidos, así
como la manipulación delicada en los tratamientos odontoló-
gicos y la reconstrucción con elementos de diseño lo menos
mutilante y que provoquen esfuerzos de la estructura dentaria
remanente lo menores posible, son actitudes que pueden evitar
un problema de difícil resolución.
4.7. BIBLIOGRAFÍA
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