01 Fundamentos de ginecología y obstetricia (94)

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HISTORIA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA EN GINECOLOGÍA
La historia clínica en general se trata de un acercamiento entre dos per-
sonas: Un médico, cuyo objetivo será aliviar alguna queja de su paciente, 
la cual puede ser una dolencia física o psicológica, o dar explicación a un 
signo fisiológico el cual la paciente no ha entendido como un proceso nor-
mal. En ese orden de ideas, habrá una serie de preguntas y respuestas bidi-
reccionales que al final le producirán al médico un contexto general acerca 
de qué puede estar afectando la salud de la paciente. Adicionalmente, otros 
hallazgos del interrogatorio específico y del examen físico, lo llevarán a 
una impresión diagnóstica y acorde a ésta se establecerá un plan de ayu-
das diagnósticas y/o de tratamiento1-7. Específicamente en la ginecología y 
obstetricia se tendrá especial cuidado con el abordaje de la sexualidad en la 
paciente o la pareja que consulta, y se deberá tener el máximo de cuidado 
para realizar un examen ginecológico adecuado.
La historia deberá ser completa, ordenada y legible. Teniendo en cuenta 
que no sólo es de gran valor para el ejercicio profesional, sino que debe 
cumplir con los parámetros de ley establecidos. Será el instrumento más 
importante para la defensa en caso de problemas médico-legales, cada vez 
más frecuentes. 
anamnesis
Identificación
• Nombre y apellidos: idealmente como aparece en la cédula.
• Edad: en años.
capítulo 4